Синдромы поражения конуса спинного мозга и конского хвоста
Синдром эпиконуса (от L4 до S2). Область, называемая эпиконусом, изображена на рисунке. В эпиконусе же (сегменты L4-S2) локализуются клетки, иннервирующие мышцы каудальных отрезков тела, по существу мышцы, иннервируемые седалищным нервом и его ветвями. При поражении эпиконуса возникает парез стопы, ягодичных мышц, выпадает ахиллов рефлекс. Расстройства чувствительности при синдроме конуса ограничиваются аногенитальной областью, при синдроме же эпиконуса они распространяются на зону «штанов наездника». Рассмотрим более подробно синдром эпиконуса. Синдром эпиконуса относительно редок. В отличие от синдрома конуса высота уровня поражения при этом синдроме определяет, разовьется ли парез или вялый паралич. Полностью или частично нарушаются наружная ротация (от L4 до S1) и тыльное сгибание в тазобедренных суставах (L4, L5), а также сгибание в коленных суставах (от L4 до S2) и сгибание и разгибание в суставах стоп и пальцев (от L4 до S2). Ахилловы рефлексы отсутствуют, коленные сохранены (L3 — интактен). Имеются чувствительные нарушения в дерматомах L4 — S2. Опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки происходит только рефлекторным путем. Иногда наблюдается приапизм, хотя потенция отсутствует. Возможен преходящий паралич вазомоторов и отсутствие потоотделения. При патологии эпиконуса к симптомам поражения его серого вещества присоединяются симптомы проводников, могут появляться и соответствующие нарушения со стороны сфинктеров типа задержки мочи с последующим периодическим недержанием мочи и кала.
Синдром конуса (от S3 до С). Часть спинного мозга, называемая конусом, изображена на рисунке. Синдром также встречается довольно редко и может быть вызван такими патологическими процессами, как интрамедуллярная опухоль, метастазы рака или недостаточность кровоснабжения. Таким образом, в конус входят нижние 3-4 крестцовые сегменты (S3 – S4) и копчиковый отдел (Co), т.е. сегменты, которые обеспечивают вегетативную иннервацию тазовых органов, но уже не содержат двигательных клеток для мышц ног. Симптомы изолированного поражения конуса следующие:
- Вялый паралич мочевого пузыря в сочетании с недержанием мочи (непрерывное выделение мочи по каплям – истинное недержание мочи).
- Недержание прямой кишки (недержание кала).
- Импотенция.
- Анестезия в области «седла» (S3 – S5).
- Отсутствие анального рефлекса.
- Отсутствие паралича в ногах и сохранность ахилловых рефлексов (L5 — S2).
Опухоль, ограниченная вначале областью конуса, в дальнейшем распространяется на соседние поясничные и крестцовые корешки. Поэтому на исходную симптоматику поражения одного лишь конуса накладываются симптомы поражения конского хвоста, включающие парез и более интенсивные чувствительные расстройства. Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S2-S5) характеризуется нарушением чувствительности в аногенитальной области и дисфункцией тазовых органов по периферическому типу. У этих больных процент восстановления ходьбы наибольший. К признакам, благоприятным в отношении восстановления ходьбы, относят возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность мышечных функций таза, сохранность функции мышц разгибателей бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие чувствительности в голеностопных и тазобедренных суставах; при этом слабость разгибателей и приводящих мышц бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих активные движения в голеностопном суставе, – с помощью фиксирующих аппаратов для данного сустава.
Синдром конского хвоста (рисунок). Конский хвост образуется нижнепоясничными, всеми крестцовыми и копчиковыми корешками, которые направляются почти вертикально вниз, располагаясь в дуральном мешке весьма плотно. Субъективные и объективные и симптомы поражения длинных нервных корешков, образующих конский хвост, наиболее часто вызываются опухолями, такими, как эпендимома и липома. Вначале возникают радикулярные боли в зоне иннервации седалищного нерва и сильные боли в области мочевого пузыря, усиливающиеся при кашле и чихании. Позднее в различной степени нарушаются все виды чувствительности по радикулярному паттерну вниз от уровня L4. Если поражаются ростральные отделы конского хвоста, чувствительные расстройства из области «седла» распространяются вниз на ноги. При более каудальной локализации поражения вовлекается только область «седла» (S3 – S5). Ростральное поражение может также вызвать вялый паралич ног с утратой рефлексов, недержание мочи и кала и нарушение потенции. В отличие от опухолей конуса, опухоли конского хвоста вызывают медленное и нерегулярное развитие симптоматики, так как корешки прежде, чем начинается их дисфункция, некоторое время толерантны к смещению. Кроме опухолей наиболее частой причиной синдрома конского хвоста или конуса, или сразу двух этих синдромов является выпадение межпозвонкового диска. Это заболевание чаще всего вызывает развитие спинальных радикулярных синдромов.
Дифференциально-диагностические критерии. Обычно приводят следующие дифференциально-диагностические критерии между поражением конуса и конским хвостом: при поражении хвоста заболевание развивается сравнительно медленно, чаще в течение месяцев, в клинической картине преобладает односторонность расстройств, боли выражены резко, явления выпадения в сенсорной сфере непостоянны, часто односторонни, с выпадением как болевой и температурной чувствительности, так и сложных видов ее. Парестезии часто отсутствуют, тазовые расстройства выражены слабо и вообще не обязательны. Т.к. все эти признаки все же не патогномоничны («чаще», «реже»), М.Б. Кроль придавал большое значение рентгенологическим и другим симптомам поражения позвоночника на уровне конуса или ниже, на уровне конского хвоста. По неврологической картине же «…дифференциальный диагноз между поражением конского хвоста и конуса является педантизмом и пустым занятием, лишенным всякого практического смысла».
Повреждение конского хвоста возникает при переломе поясничных позвонков (чаще L3 и L4). Симметричность клинических проявлений не характерна, так как редко все корешки страдают в одинаковой степени. При тяжелом повреждении всех элементов конского хвоста отмечается периферический паралич нижних конечностей с утратой сухожильных рефлексов и атрофией мышц, выпадение всех видов чувствительности в соответствующих зонах иннервации, недержание мочи и кала. Кроме того, характерна постоянная, иногда чрезвычайно интенсивная боль, которая возникает сразу вслед за травмой или спустя некоторое время и локализуется в области нижних конечностей, промежности, половых органов, часто — в зоне полного отсутствия чувствительности. При неполном повреждении конского хвоста параплегии не наблюдается, в нижних конечностях сохраняются отдельные виды движений. Отмечается неравномерное расстройство чувствительности, когда участки анестезии чередуются с участками гипестезии или нормальной чувствительности. При повреждении только крестцовых корешков, которое возникает при травме S3 — S5 крестцовых позвонков, двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях отсутствуют. Основными признаками являются выпадение чувствительности в области промежности, боль, нередко интенсивная, в области ягодиц, в прямой кишке, половом члене или влагалище, расстройство функции тазовых органов по периферическому типу (синдром крестцовой елочки).
Признаки поражения многих корешков (конского хвоста) ниже уровня L2 – признаки «синдрома конского хвоста»:
Литература:
1. Петер ДУУС «Топический диагноз в неврологии» (Анатомия. Физиология. Клиника) 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера, Перевод Анны Беловой, Веры Григорьевой, Болеслава Лихтермана; Под научной редакцией профессора Леонида Лихтермана; ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО»,Москва; 1997;
2. Руководство для врачей «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)» Попелянский Я.Ю.; Москва, изд. «МЕДпресс-информ», Издание: 3-е издание, переработанное и дополненное, 2003;
3. Руководство по оценке, классифиуации и дифференциальной диагностике неврологических симптомов «Дифференциальный диагноз в неврологии» Марко Мументалер, Клаудио Бассеттти, Кристоф Дэтвайлер; перевод с немецкого, 2-е издание, Москва, изд. «МЕДпресс-информ», 2010;
4. Медицинский справочник (med-tutorial.ru); раздел «Нейрохирургия» — «Позвоночно-спинномозговая травма».
Источник
Синдром конского хвоста — совокупность клинических признаков, возникающих при сдавлении нервных волокон, расположенных в нижних сегментах позвоночного столба и иннервирующих таз, ягодицы и нижние конечности. Патология развивается у мужчин среднего возраста несколько чаще, чем у женщин. Это связано с подъемом тяжести и чрезмерным физическим перенапряжением. У детей синдром встречается редко. Его причинами являются травмы или врожденные аномалии строения позвоночника.
Конский хвост — это пучок из 10 спинномозговых нервов, отходящий от терминального отдела спинного мозга и напоминающий по своему строению хвост лошади. Эти нервы контролируют работу толстого кишечника, органов мочеполовой системы, ног. При сужении позвоночного канала или сдавлении корешков нервные волокна отекают и перестают нормально функционировать.
Поражение конского хвоста сопровождается клинически однородными симптомами, объединенными в синдром, который вертебрологи и невропатологи выделили в отдельную нозологию. Синдром проявляется болью в нижней части спины, парестезией в паху и промежности, ощущением «ватных» ног, двигательными расстройствами, дисфункцией органов малого таза. Лечебно-диагностическими мероприятиями при данном синдроме занимаются невропатологи и нейрохирурги. Они проводят общий осмотр с определением неврологического статуса, направляют больного на томографическое исследование и люмбальную пункцию с последующим анализом ликвора.
Синдром конского хвоста возникает редко, но его появление осложняет жизнь человека, нанося тяжкий вред здоровью. Лечение патологии комплексное, включающее медикаментозное, физиотерапевтическое и оперативное воздействие, а также реабилитационные мероприятия. Синдром конского хвоста – экстренное хирургическое заболевание, несвоевременное лечение которого может привести к необратимым процессам в организме. В результате паралича ног и стойкой дисфункции мочевого пузыря больные полностью утрачивают трудоспособность и даже становятся инвалидами.
Причинные факторы
Основная причина развития практически любого заболевания позвоночника — его перегруженность, возникающая при подъеме тяжестей, длительном сидении или неправильной осанке.
Существует целый ряд причин, которые вызывают сдавление и поражение терминального нервного пучка, а также заболеваний, приводящих к развитию синдрома.
- Окостенение хряща межпозвоночного диска и потеря его амортизирующих свойств наблюдается при остеохондрозе. Нервные окончания сдавливаются жестким соединением и защемляются, что проявляется болью. При отсутствии лечения дегенеративные и дистрофические процессы в межпозвоночных дисках приводят к их пролабированию и развитию тяжелого осложнения болезни – межпозвоночной грыже, которая еще больше сдавливает нервные волокна. Эта патология является наиболее распространенной причиной синдрома.
- Подвывихи позвонков, переломы крестца и копчика обычно сопровождаются повреждением нервных стволов. Образующиеся после травмы гематомы вызывают их компрессию. К этой же группе причин относится ятрогенное травмирование, являющееся осложнением эпидуральной анестезии, нейрохирургической операции или спинальной диагностической пункции.
- Доброкачественные опухоли сдавливают нервные корешки, а злокачественные новообразования прорастают нервные пучки, вызывая их разрушение. Спровоцировать синдром также могут метастазы при злокачественных опухолях других органов.
- Врожденное сужение нижних сегментов позвоночного столба – причина компрессии нервных пучков.
-
Спондилез и спондилоартроз – приобретенные деформации позвоночника, обусловленные возрастными изменениями в организме человека. - Инфекционно-воспалительные процессы — нейроинфекции, остеомиелит и эпидуральный абсцесс. Источником инфекции являются хронические очаги в организме человека: кариес, отит, тонзиллит, синусит, фарингит, фурункулез.
- Спондилолистез – соскальзывание одного позвонка с другого.
- Демиелинизация нервных волокон — последствие рассеянного склероза.
- Патология сосудов, питающих спинной мозг и кровоточащих при некоторых обстоятельствах, может вызвать сдавление нервов.
Поражение спинальных нервов сначала вызывает их раздражение и гипервозбудимость, что сопровождается болью. Постепенно функция нервных стволов ослабевает. Под непрекращающимся воздействием причинного фактора она полностью угасает, что приводит к двигательным и сенсорным нарушениям в зоне иннервации.
Факторы риска, способствующие развитию патологии:
- Пол. У мужчин риск развития синдрома выше, чем у женщин. Это связано с более быстрым изнашиванием хрящевой и костной ткани.
- Травмы. Возникновению патологии способствуют операции на позвоночнике, его травмы, резкие повороты и падения на спину.
- Ожирение. Жировые отложения увеличивают нагрузку на спину, что отрицательно сказывается на состоянии межпозвоночных дисков. У лиц, страдающих ожирением, снижается мышечный тонус, а позвоночник постепенно утрачивает свою гибкость.
- Курение. Токсины нарушают кровоснабжение межпозвоночных дисков и увеличивают риск развития заболевания во много раз.
- Сидячий образ жизни. У офисных работников, водителей и продавцов вероятность появления синдрома намного выше, чем у лиц других специальностей.
- Наследственная предрасположенность — наличие у близких родственников заболеваний позвоночника и периферической нервной системы.
- Подъем тяжестей и вибрация отрицательно воздействуют на позвоночник.
Симптомы
Патология проявляется признаками болевого синдрома, двигательными нарушениями, сенситивными расстройствами, дисфункцией органов мочеполовой системы и кишечника.
- Болевой синдром – первое проявление болезни. Это основной и постоянный признак, интенсивность и характер которого могут изменяться с развитием патологии. Пациенты жалуются на болезненные ощущения в пояснице, иррадиирующие в ноги, ягодицы, крестец и пах. Вначале заболевания боль локализуется в проекции поврежденного диска. Она тупая, ноющая, усиливающаяся при движении и поднятии тяжестей. В покое болевые ощущения обычно исчезают. По мере прогрессирования патологии боль усиливается. Она сопровождает наклоны головы и подъемы выпрямленных ног. При отсутствии эффективного лечения боль становится острой, стреляющей и постоянной.
- Мышечная слабость всегда сопровождает болевой синдром. Она развивается в ногах и заставляет больного делать остановки при движении, чтобы отдохнуть. Некоторые пациенты не могут подняться по лестнице, перешагнуть ступеньку и даже стоять прямо. Постепенно развивается атрофия мышц. Возникает позвоночный синдром, который проявляется ограничением подвижности поясницы, сутулостью, нарушением осанки, неуверенной и неустойчивой походкой.
- Сенситивные расстройства — сначала возникают парестезии на стороне поражения, а затем гиперчувствительность уменьшается вплоть до полного онемения. Чувствительность нарушается по типу «брюк наездника»: покалывающие ощущения появляются в промежности, на мошонке, в межъягодичной складке и на внутренней поверхности бедер. Это так называемая «седловидная анестезия», которая асимметрично распространяется сверху вниз на ноги в виде вертикальных полос. У больных немеют пальцы ног, появляется ощущение «ползания мурашек».
- Двигательные нарушения проявляются слабостью в ногах и быстрой утомляемостью при ходьбе. Развивается двусторонний парез, при котором затрудняется самостоятельное передвижение. Парезы сгибателей стоп, пальцев и голеней обычно асимметричны.
-
Дисфункция органов мочевыделительной системы возникает не сразу. У больных появляются трудности в начале акта мочеиспускания, происходит задержка мочи, исчезают позывы к опорожнению мочевого пузыря. В запущенных случаях снижается тонус мочевого сфинктера, и развивается недержание мочи. - Нарушение работы пищеварительного тракта проявляется отсутствием позывов к дефекации, задержкой газов и кала. При снижении тонуса анального сфинктера больные перестают контролировать процесс каловыделения.
- Нарушения в сексуальной сфере — у женщин в виде снижения либидо и аноргазмии, а у мужчин в виде эректильной дисфункции вплоть до импотенции.
- Трофические и вегетативные расстройства — сухость, шелушение и истончение кожи на ногах, дисгидроз, гиперемия или цианоз, нарушение роста волос и их выпадение, ломкость ногтей, образование трофических язв. Когда причиной синдрома является межпозвоночная грыжа, ноги «усыхают», появляется дряблость мышц конечности и их уменьшение в объеме.
- Отсутствие коленного и ахиллова рефлексов. Этот признак очень важен для диагностики синдрома.
Симптоматика синдрома конского хвоста вариабельна и склонна к медленному прогрессированию. Именно поэтому диагностика недуга вызывает определенные трудности у специалистов.
Осложнения патологии, возникающие при отсутствии своевременных лечебных процедур:
- Инвалидизация больного вследствие нарушения ходьбы,
- Дивертикул мочевого пузыря в результате его переполнения,
- Инфицирование мочи из-за застоя и развитие бактериального воспаления уретры, мочевого пузыря, почек,
- Интоксикационный синдром, причиной которого является запор и скопление продуктов гниения в кишечнике.
Диагностические мероприятия
Диагностика патологии заключается в сборе жалоб и анамнеза болезни, проведении неврологического осмотра и дополнительных инструментальных исследований. Предположить наличие у больного данного синдрома позволяет сочетание основных клинических признаков и особенностей неврологического статуса. Во время осмотра невропатологи определяют наличие пареза, гипотонуса мышц, трофических изменений, гипестезии и парестезии, гипо- или арефлексии нижних конечностей.
Результаты комплексного лабораторно-инструментального обследования пациента подтверждают или опровергают предполагаемый специалистами диагноз.
диагностический снимок: грыжа диска – причина конского хвоста у пациента
Рентгенография позволяет определить дегенеративные изменения в костной ткани позвоночника, сужение межпозвоночного пространства, наличие костных разрастаний, а также место и степень сжатия нервных корешков.
- КТ — метод определения аномалий костных структур и сужения позвоночника, позволяющий достоверно оценить анатомические особенности спинного мозга.
- Миелография – инвазивная методика с введением через прокол контрастного вещества в подпаутинное пространство. Ее целью является изучение структурных особенностей позвоночника и определение давления на спинной мозг и нервы. Полученное изображение показывает детальную картину изменений.
- МРТ – выявление новообразований, гематом, межпозвоночных грыж и протрузий, визуализация нервных корешков и определение степени их компрессии. Компьютерная томография плохо визуализирует мягкотканные структуры, а магнитно-резонансная — костную ткань. Именно поэтому данные методы дополняют друг друга. Томографическое исследование позволяет точно поставить диагноз и выявить сопутствующие патологические изменения.
- Отсутствие спинномозговой жидкости при проведении спинальной пункции – признак полной блокировки ликворного пространства, обусловленной его перекрытием опухолью или грыжей. Если обнаруживают геморрагический ликвор, значит имеет место кровоизлияние в спинной мозг. Повышение белка в спинномозговой жидкости характерно для онкопатологии. При арахноидите и миелите в ликворе повышается число лимфоцитов и лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов.
- Гистологический анализ биоптата проводится с целью определения вида опухоли и степени злокачественности. Микроскопическое изучение образца тканей, полученных при биопсии – высокоточный способ, позволяющий оценить состояние и структуру клеток, чтобы поставить верный диагноз.
На основе результатов описанных методик нейрохирург выбирает тактику лечения.
Лечебный процесс
Лечение патологии комплексное и этиотропное, включающее консервативные и оперативные методики. Чтобы восстановить функцию пораженных нервных пучков, необходимо устранить причину их повреждения.
Больным назначают лекарственные препараты:
- Анальгетики – «Баралгин», «Кеторол»,
- НПВС – «Диклофенак», «Мовалис», «Кетопрофен»,
- Глюкокортикостероиды – «Кеналог», «Дипроспан»,
- Миорелаксанты – «Мидокалм», «Баклофен»,
- Хондропротекторы – «Алфлутоп», «Хондроитин сульфат»,
- Антиоксидантные препараты – «Актовегин», «Пирацетам»,
- Сосудистые средства – «Трентал», «Циннаризин», «Винпоцетин»,
- Антибиотики при наличии инфекционного процесса.
В отдельных случаях проводят лечебные новокаиновые или лидокаиновые блокады с введением анестетиков или гормонов. При дисфункции мочевого пузыря выполняют его катетеризацию, а при запорах ставят очистительные клизмы.
Хирургическое лечение показано больным, у которых недуг быстро прогрессирует и существенно ухудшает качество жизни. При отсутствии эффекта от консервативной терапии нейрохирурги приступают к операции.
- При остеохондрозе заменяют поврежденный межпозвоночный диск на силиконовый имплант, что позволяет увеличить расстояние между позвонками и снизить давление на нервные корешки.
- Хирургическим путем удаляют новообразования, гематомы, грыжи.
- Экстренные операции проводят при выраженной дисфункции органов таза, острой травме с компрессией нервных корешков и при нарастающем нижнем парапарезе.
- Врожденные аномалии строения позвоночника можно устранить только с помощью оперативного вмешательства.
оперативное лечение межпозвоночной грыжи
Исход операции зависит от времени ее проведения. Чем раньше будет устранено сдавление, тем выше шансы больного на выздоровление.
Реабилитационный период при данном синдроме длительный. Больным для восстановления утраченных функций и улучшения общего состояния организма назначают сосудистые и нейрометаболические препараты, а также массаж, физиотерапию, ЛФК, кинезиотерапию, мануальную терапию, иглорефлексотерапию, гидротерапию, разгрузочное лечение на основе вытяжения позвоночника, магнито-, электро- и вибростимуляцию, ультразвуковую и лазерную терапию, психотерапию.
Специалисты рекомендуют больным полноценно питаться во время лечения и реабилитации, исключив из рациона все вредные блюда: жареные, копченые, острые, жирные, соленые, сладкие. Питание должно быть рациональным и сбалансированным по количеству основных нутриентов – белков, жиров и углеводов. Рацион полезно обогащать свежей зеленью, овощами и фруктами. Пить желательно чистую воду, травяные чаи, овощные и фруктовые соки, морсы, витаминизированные коктейли. Необходимо полностью отказаться от приема алкогольных напитков и бороться с табакокурением.
Профилактика и прогноз
Прогноз синдрома конского хвоста неоднозначный. Исход болезни определяется временем сдавления нервного волокна и стадией патологии. Чем дольше нерв был сжат, тем хуже прогноз на выздоровление. В запущенных случаях даже после терапевтического воздействия в зоне поражения может возникать боль.
Если синдром не лечить, он прогрессирует и приводит к инвалидности больных. Постепенно симптомы болезни усиливаются, происходит потеря трудоспособности.
Мероприятия, позволяющие избежать развития патологии:
- Своевременное лечение межпозвоночный грыж,
- Занятия ЛФК,
- Диета с достаточным количеством кальция и фосфора,
- Предупреждение травматизма,
- Исключение онкогенных воздействий,
- Профилактический прием хондропротекторов.
Синдром конского хвоста в настоящее время является актуальной проблемой медицины. Такие тяжелые симптомы, как боль в пояснице, онемение в паху, дисфункция органов мочевыделительной системы и кишечника, должны насторожить любого человека. При малейшем подозрении на заболевания следует немедленно обратиться к врачу, чтобы исключить синдром конского хвоста. При отсутствии адекватной терапии в пораженных нервных стволах произойдут необратимые изменения, устранить которые просто невозможно.
Видео: синдром конского хвоста в программе “Жить здорово!”
Источник