Синдромы поражения центральной нервной системы при менингите

Менингит

Инфекционные заболевания центральной нервной систе­мы — одна из основных проблем клинической медицины. Они составляют 34-38 % от общей патологии нервной системы, а ме­нингит и менингоэнцефалит — около 27-29 %.

Менингит — это острое инфекционное заболевание с преоб­ладающим поражением мягкой оболочки головного и спинного мозга. Первичную диагностику менингита, как правило, осу­ществляет врач общего профиля. Поэтому от его знаний и про­фессиональных навыков прежде всего зависит прогноз заболе­вания.

Менингит известен давно, но подробно клиника заболевания описана лишь в конце XIX в. До выделения этого заболевания в самостоятельную нозологическую форму были сделаны откры­тия, которые имели большое значение для детального описания этой патологии. В 1810 г. студент-медик X. Стронг впервые опи­сал ригидность мышц затылка в результате воспалительного по­ражения оболочек головного мозга. В 1882 г. доктор медицины из Санкт-Петербурга В.М. Керниг описал ранний объективный симптом воспаления мозговых оболочек симптом контракту­ры коленных суставов, ныне известный как симптом Кернига. В 1899 г. В.М. Бехтерев описал скуловой оболочечный симптом, который относится к реактивным болевым феноменам и в ми­ровой литературе известный как скуловой симптом Бехтерева. Позднее польский врач И. Брудзинский описал другие менингеальные знаки. В 1881 г. немецкий терапевт Г. Квинке предложил проводить поясничный прокол для прижизненного исследова­ния спинномозговой жидкости, а позже (1883 г.) — для эндолюмбального введения лекарственных препаратов.

Классификация. В настоящее время не существует еди­ной общепринятой классификации менингитов. В соответствии с этиологической классификацией различают следующие виды менингитов: бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др.); вирусные (паротитный, энтеровирусный и др.); вы­званный грибами (кандидозный) и протозойный.

Практическое значение имеет деление менингитов на гнойный, сероз­ный, серозно-фибринозный и геморрагический в зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках и состава спинномозговой жидкости. При гнойном менингите в спинномозговой жидкости выявляют преимуще­ственно нейтрофильный плеоцитоз, при серозном — лимфоцитарный. Эту классификацию широко используют в клинической практике.

По патогенезу различают первичный и вторичный менингит. Первичный менингит возникает без предыдущей общей инфекции или инфекционного поражения какого-либо органа и считается самостоятельным заболеванием. Первичным является менингококковый и энтеровирусный менингит. Вто­ричный менингит возникает как осложнение общего или локального инфек­ционного заболевания. В этом случае возбудитель проникает через ГЭБ и обусловливает менингит. Таким образом возникает туберкулезный, стафилококковый, пневмококковый и другие виды менингита.

В зависимости от локализации, различают церебральный и церебро­спинальный менингит. Церебральный, в свою очередь, разделяют на конвекситальный и базисный (базальный) менингит. Так, менингококковый менингит является преимущественно цереброспинальным, туберкулезный и сифилитический — базальным.

В соответствии с клинической классификацией по течению различают менингит молниеносный, острый, подострый, хронический, а по степени тя­жести — крайне тяжелый, тяжелый, средней тяжести, легкий.

Патогенез. Различают три пути инфицирования мозговых оболочек:

• контактное (периневральное и лимфогенное) распространение воз­будителя на мозговые оболочки в случае гнойных процессов в области но­совых пазух, среднего уха, сосцевидного отростка, остеомиелита лицевого черепа и т.п.;
• непосредственное инфицирование спинномозговой жидкости вслед­ствие открытой черепно-мозговой или спинальной травмы, которая сопрово­ждается повреждением твердой мозговой оболочки с развитием ликвореи;
• гематогенное распространение возбудителя, которое приводит к воз­никновению вторичного гнойного менингита. Возможно также гематоген­ное бактериальное инфицирование венозных путей в случае бактериального тромбофлебита вен лица, головы, черепных венозных пазух. Менингит мо­жет также быть проявлением бактериемии.

Клиника. Патологические симптомы, которые возникают при менин­гите, обусловлены следующими причинами:

• воспалением и отеком мозговых оболочек, а также близлежащих тка­ней мозга;
• дисциркуляторными нарушениями в мозговых и оболочечных сосудах;
• гиперсекрецией спинномозговой жидкости и задержкой ее резорбции, которая приводит к развитию водянки головного мозга и повышению вну­тричерепного давления;
• общей интоксикацией.

• раздражением оболочек мозга, черепных нервов или спинномозговых корешков;

Клиника разных форм острого менингита имеет много общего. Первич­ный, этиологически недифференцированный менингит можно диагности­ровать на основании сочетания таких проявлений:

• синдрома инфекционного заболевания;
• менингеального (оболочечного) синдрома;
• синдрома воспалительных изменений в спинномозговой жидкости.

В этой триаде синдромов решающее значение имеют воспалительные из­менения в спинномозговой жидкости. Отсутствие их практически исключа­ет диагноз менингита.

Общеинфекционные симптомы при менингите разнообразные. Это по­вышение температуры тела, лихорадка, ощущение жара, общая слабость, ломотная боль в мышцах, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ и т. п.). Ха­рактерным признаком являются так называемые ножницы между степенью повышения температуры тела и частотой пульса.

При гнойном менингите общеинфекционные симптомы резко выражены с первых часов и дней заболевания. У больных с вирусным менингитом эти признаки также появляются с первых дней заболевания, но быстро исчеза­ют. В случае туберкулезного менингита в начале заболевания они выражены слабо, но в дальнейшем постепенно нарастают.

Менингеальный синдром — это комплекс симптомов, обусловленных раздра­жением или воспалительным процессом в мозговых оболочках. Он наблюдается при всех видах менингита и состоит из общемозговых и оболочечных (менингеальных) симптомов. К общемозговым симптомам относят головную боль, рвоту, психомоторное возбуждение, которое периодически сменяется вялостью, на­рушение сознания, судороги. Головная боль и рвота в сочетании с лихорадкой составляют патогномоническую триаду начальных проявлений менингита. Вы­явление их у больного обязывает врача любой специальности заподозрить ме­нингит и проверить наличие у него собственно менингеальных симптомов.

Головная боль наиболее распространенное клиническое проявление менингита. Она чаще имеет диффузный характер, хотя иногда может быть локальной, но всегда резкая и интенсивная. Больные стонут, держатся за го­лову руками, громко вскрикивают — это так называемый гидроцефальный вопль. Разные раздражители (световые, голосовые и др.) усиливают боль. Боль возникает вследствие раздражения окончаний тройничного и блуждающего нервов и симпатических волокон, которые иннервируют мозговые оболочки и оболочечные сосуды. Раздражение рецепторов этих нервов, вы­званное воспалительным процессом в мозговых оболочках и явлениями внутричерепной гипертензии, и приводит к возникновению боли.

Рвота возникает внезапно, без предыдущей тошноты, не связана с при­емом пищи, чаще на высоте головной боли, и характеризуется интенсивно­стью: рвота фонтаном — так называемая мозговая рвота. Она обусловлена токсическим или механическим (вследствие внутричерепной гипертензии) раздражением рвотного центра в продолговатом мозге и вегетативных цен­тров дна IV желудочка. Могут наблюдаться генерализованные судороги. Тяжелое течение менингита может сопровождаться нарушением сознания разной степени, бредом, галлюцинациями.

Собственно оболочечные симптомы (менингеальные знаки) разделяют на три группы: общая гиперестезия и гиперестезия органов чувств; реактивные болевые феномены; тонические напряжение мышц (контрактуры). Важ­ным диагностическим признаком менингита является общая гиперестезия (болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная): больные уси­ленно реагируют на любые внешние раздражители. Примером тактильной гиперестезии может быть симптом одеяла: больной лежит раскрытый и не может укрыться из-за гиперестезии кожи. Общая гиперестезия возникает вследствие раздражения задних корешков спинного мозга и клеток спинно­мозговых узлов, а также рецепторов мозговых оболочек, что ведет к сниже­нию порога чувствительности к различным раздражителям. К гиперестезии органов чувств относят оптическую, акустическую, обонятельную и др. В этом случае больные не переносят света, звука, шума, запахов и т. п. Они вынуждены лежать с закрытыми глазами, в тишине, затемненной комнате. Для выявления реактивных болевых феноменов используют специальные приемы: пальпацию или перкуссию определенных точек, резкое сгибание или разгибание головы. Примером может быть симптом Куимова — болез­ненность при надавливании на глазные яблоки, симптом Керера — болез­ненность точек выхода ветвей тройничного нерва и затылочных нервов, симптом Менделя — резкая болезненность при надавливании изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода, скуловой симптом Бехте­рева — болевая гримаса на лице при постукивании по скуловой дуге.

Тоническое напряжение мышц (контрактуры) является одним из важ­ных менингеальных симптомов. Генез его возникновения неоднозначный. Считают, что в его развитии принимают участие несколько факторов: раз­дражение спинномозговых корешков воспалительным процессом и рефлек­торное защитное напряжение мышц, которое предотвращает механическое растяжение корешков (рефлекс защиты); усиление пирамидных влияний; раздражение вегетативных центров в области III—IV желудочков головного мозга, которые являются центрами регуляции мышечного тонуса. К прояв­лениям тонического мышечного напряжения относят ригидность затылоч­ных мышц, симптом Кернига и симптомы Брудзинского.

Одним из ранних и постоянных признаков менингита является выяв­ление ригидности затылочных мышц. Ригидность определяется сле­дующим образом: врач кладет свою руку на затылок больного и старается пассивно пригнуть голову к груди. Вследствие напряжения мышц, которые разгибают голову (а не из-за боли), это сделать невозможно. Расстояние между подбородком и грудной клеткой определяет степень выраженно­сти этого симптома. При значительном напряжении мышц затылка может появиться ригидность длинных мышц спины, которая предопределяет ха­рактерную позу больного — лежа на стороне с запрокинутой назад головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу нижними конечностями. Такое вынужденное положение больного называется «менингеальная поза», «поза взведенного курка», «поза легавого пса».

Симптом Кернига наблюдается несколько реже. Для выявления этого симптома больному, который лежит на спине, сгибают под прямым углом нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах, а потом делают попытку пассивно разогнуть ее в коленном суставе. Это не удается из-за рефлекторного защитного напряжения задней группы мышц бедра (в отличие от симптома Ласега, где разгибанию препятствует боль). У детей до 4 мес этот симптом считают физиологическим.

У грудных детей при менингите также наблюдается напряжение и вы­пячивание переднего (большого) родничка. Во время перкуссии черепа воз­никает так называемый «звук кувшина, который треснул» или «звук зрелого арбуза». Эти симптомы свидетельствуют о выраженной внутричерепной ги­пертензии. Можно обнаружить также симптом подвешивания Лесажа: если ребенка взять руками подмышки и немного поднять, возникает непроиз­вольное подтягивание нижних конечностей к животу за счет сгибания в та­зобедренных и коленных суставах.

К менингеальным симптомам относят также симптомы Брудзин­ского (верхний, средний, нижний). В клинической практике чаще всего проверяют лишь верхний. Он состоит в появлении пассивного сгибания бедра и голени при попытке наклонить голову больного кпереди, когда он лежит на спине. Нижний симптом Брудзинского проявляется сгибанием контралатеральной нижней конечности при проверке симптома Кернига на другой нижней конечности.

Степень проявления менингеальных симптомов может быть разной. Иногда они слабо проявляются на начальных этапах заболевания в случае молниеносного развития болезни, у детей, лиц преклонного возраста. Вме­сте с тем появление менингеального синдрома не всегда свидетельствует о наличии менингита. Такие заболевания, как субарахноидальное кровоиз­лияние, паренхиматозный геморрагический инсульт, объемные процессы головного мозга, черепные травмы сопровождаются менингеальным син­дромом. Поэтому всегда с целью уточнения диагноза необходимо проводить исследование спинномозговой жидкости.

Синдром воспалительных изменений в спинномозговой жидкости имеет решающее значение в постановке диагноза менингита. В случае наимень­шего подозрения на менингит следует проводить поясничную пункцию и исследование спинномозговой жидкости. По результатам исследования спинномозговой жидкости можно делать вывод о клинической форме ме­нингита, его течении, эффективности лечения и выздоровлении.

У больных менингитом спинномозговая жидкость вытекает под по­вышенным давлением (200 мм вод. ст.), имеет разную окраску: серозный менингит дает прозрачный или опалесцирующий, гнойный — мутный, молочно-белый, желтовато-зеленый цвет. Обычно изменяется и состав спинномозговой жидкости: увеличивается количество клеток (плеоцитоз). Для гнойного менингита характерным является выраженный (высокий) плеоцитоз — тысячи или десятки тысяч клеток в 1 мкл (преимущественно нейтрофильные гранулоциты), для серозного — плеоцитоз лимфоцитарный, десятки или сотни клеток в 1 мкл. Плеоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе в спинномозговой жидкости, его остроте, динамике забо­левания, эффективности лечения. Количественное содержание белка также увеличивается, но незначительно. Возникает клеточно-белковая диссоциа­ция. В острой стадии гнойного менингита увеличение количества клеток и белка идет параллельно, во время выздоровления — параллельно уменьша­ется. Если с уменьшением цитоза происходит нарастание содержания бел­ка, это свидетельствует об инкапсуляции процесса и образовании абсцесса мозга.

Большое значение имеет определение содержания глюкозы в спинно­мозговой жидкости. Резкое его уменьшение характерно для туберкулезного менингита, но наблюдается также в случае гнойного и грибкового менинги­та.

Результаты исследования спинномозговой жидкости, ее клеточного со­става, уровня белка и глюкозы имеют решающее значение для диагностики и назначения этиотропной терапии. Заключительный этиологический диа­гноз устанавливают по результатам бактериологического, серологического и вирусологического исследования спинномозговой жидкости. Исполь­зуют также посев возбудителя на питательные среды для определения их чувствительности к антибиотикам. Более быструю диагностику этиологии менингита обеспечивают иммунологические экспресс-методы (метод поста­новки реакции встречного иммуноэлектрофореза или радиоиммунологиче­ские методы), которые позволяют обнаружить в спинномозговой жидкости антитела возбудителей менингита.

Больные с менингеальными симптомами и с подозрением на менингит должны как можно быстрее быть госпитализированы, однако на догоспи­тальном этапе проводить им поясничную пункцию нецелесообразно. Не­обходимо учитывать, что менингит может протекать и без оболочечных симптомов. Последние чаще всего возникают при менингитах с тяжелым течением. А вместе с тем менингеальные симптомы не всегда указывают на менингит. Они могут наблюдаться при общих инфекционных, сосудистых и других заболеваниях. В таком случае менингеальные симптомы расценива­ют как явления менингизма. Это признак раздражения мозговых оболочек с клиническим проявлением менингеального синдрома, который возникает без воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Как правило, возникновение явлений менингизма обусловлено повышением внутриче­репного давления или отеком (набуханием) ткани мозга. Основным крите­рием в дифференциальной диагностике менингизма и менингита являются результаты исследования спинномозговой жидкости.

В этом разделе:

— Менингококковый

— Пневмококковый

— Стафилококковый и стрептококковый

— Серозный

— Острый лимфоцитарный хориоменингит

— Энтеровирусный

— Герпетический

— Туберкулезный

— Сифилитический