Синдромы острого пиелонефрита у детей

Проблема пиелонефрита у детей

Острый пиелонефрит у детей до года чаще регистрируют у мальчиков, так как у них наблюдается высокая частота обнаружения пороков мочевыделительной системы, после года заболевшие у девочек в несколько раз превалируют над мальчиками. Острый пиелонефрит чаще дебютирует в раннем возрасте, но только правильный подход к лечению данного заболевания предопределяет исход: выздоровление, ремиссия, хронизация процесса.

Пиелонефрит может привести к хронической почечной недостаточности.

Актуальность пиелонефрита заключается в том, что заболевание широко распространено. А также хроническая форма заболевания часто является причиной хронической почечной недостаточности, уступая лишь порокам развития мочевой системы и гломерулонефриту.

Причины возникновения заболевания

Вызывает пиелонефрит кишечная палочка более чем в 90% случаев.

Возбудитель пиелонефрита у детей

Пиелонефрит у ребёнка, как правило, вызывается одним видом возбудителя. До 90% случаев заболевания приходится на инфицирование кишечной палочкой. Меньшее значение имеют: клебсиелла, протей, энтерококки, энтеробактерии и стафилококки. У недоношенных, детей с иммунодефицитными состояниями чаще выявляют ассоциацию возбудителей — бактерии и грибы. Безусловно, одного возбудителя в развитии заболевания недостаточно.

Предрасполагающие факторы

Существует ряд предрасполагающих факторов к появлению пиелонефрита:

• наследственная отягощённость;
• незрелость органа и метаболические нарушения в почечной ткани;
• врождённые пороки органов мочевой системы;
• родовые травмы, гипоксия и асфиксия в родах;
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая характеризуется нормальным, регулярным опорожнением органа;
• детский возраст (до 2 лет);
• запоры;
• инфекционно-воспалительные заболевания наружных половых органов;
• катетеризация мочевого пузыря;
• переохлаждение, в результате которого развивается спазм мышц и нарушение гемодинамики.

Механизм развития пиелонефрита

После инфицирования организма ребёнка патогенными микроорганизмами наблюдается проникновение бактерий в органы мочевой системы. Это может происходить 3 путями: восходящим, гемотогенным, лимфогенным. Восходящий — наиболее распространённый путь развития заболевания. Наиболее часто встречается у детей. Источником инфицирования чаще служит прямая кишка. После преодоления пузырно-мочеточникового барьера бактерии быстро размножаются и выделяют токсины, которые действуют на ткань почки. Гематогенный путь наблюдается у детей с иммунодефицитом при развитии сепсиса. Бактерии с током крови разносятся по всему организму, также попадая в почки. Лимфогенный путь изучен недостаточно. При таком виде инфицирования возможна миграция бактерий из кишечника.

Классификация пиелонефрита

По форме:

• первичный (чаще причину развития установить не удаётся, то есть происходит инфицирование абсолютно здорового органа);
• вторичный (развивается на фоне некоторых нарушений и заболеваний).

Вторичный можно разделить на:

• обструктивный (нарушение упродинамики);
• необструктивный (развивается на фоне туболопатий, нейрогенной дисфункции, обменных и метаболических нарушений).

По течению:

• острый (патологический процесс, протекающий менее 6 месяцев);
• хронический (воспалительные изменения сохраняются более 6 месяцев).

Хронический может быть:

• рецидивирующий (частые обострения заболевания);
• латентный (вялотекущий воспалительный процесс, проявляющийся лишь мочевым синдромом).

По активности болезни:

• период разгара;
• стихание;
• ремиссия (частичная или полная клинико-лабораторная ремиссия).

По состоянию функции почек:

• сохранена;
• нарушена (тубулярные, гломерулярные изменения, острая или хроническая почечная недостаточность).

Клиническая картина пиелонефрита у детей

Симптомы пиелонефрита у детей можно разделить на общие интоксикационные, дизурические, а также проявления, включённые в мочевой и болевой синдром.

Общие симптомы острого пиелонефрита

• Интоксикация (головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита, нарушение сна, тошнота, рвота, повышение температуры до высоких цифр);
• бледность кожного покрова;
• повышение артериального давления, анемия при нарушении функции почек;
• изменение со стороны крови (повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов, С-реактивного белка, прокальцитонина, увеличение скорости оседания эритроцитов).

Дизурические симптомы

• Ночной или дневной энурез (недержание мочи);
• при нарушении функции почек никтурия (увеличение выделения мочи в ночное время), полиурия (увеличение количества мочи в течение суток) или, наоборот, олигоурия (снижение выделяемой мочи в течение суток).

Болевой синдром

• Боли в животе;
• боли в поясничной области или положительный симптом поколачивания (появление болезненности при поколачивании поясничной области в проекции почек).

Мочевой синдром

• Повышение числа лейкоцитов, белка в общем анализе мочи;
• появление бактерий в моче.

Особенности пиелонефрита у детей первого года жизни

Симптоматика может изменяться в связи с возрастом ребёнка. Так у новорождённых детей имеются свои особенности.

У детей до года важным клиническим критерием является повышение температуры без простудных проявлений болезни.

Для такого возраста характерно преобладание общих симптомов. На первый план выходят интоксикационные симптомы: лихорадка, отказ от еды, срыгивания, рвота, диарея, снижение температуры (для недоношенных), отсутствие прибавки массы тела или её дефицит, мраморность кожи. Возможно появление неврологической симптоматики, электролитных нарушений.

У детей старшего возраста общие симптомы не столь выражены. Часто можно наблюдать дизурические симптомы пиелонефрита, а также резкий запах мочи. Немаловажное значение имеет появление болей в животе или поясничной области.

Хронический пиелонефрит характеризуется частыми беспричинными подъёмами температуры без катаральных изменений, периодически возникающими болями в животе, дизурическим расстройством (чаще ночным энурезом). Анализ мочи часто выявляет повышение числа лейкоцитов и белка.

Дифференциальная диагностика пиелонефрита

Необходимо исключить другие заболевания, чтобы правильно поставить диагноз.

В первую очередь проводят дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с гломерулонефритом. Последний развивается спустя 3 недели после перенесённой стрептококковой инфекции. Например, является осложнением острого тонзиллита. Гломерулонефрит имеет схожую клиническую картину. Но отличается отсутствием интоксикационного синдрома. Характерным является появление отёков, артериальной гипертензии, что не выявляется при пиелонефрите (только при нарушении функции почек). Олигоурия (снижение количества выделяемой мочи) наблюдается при обоих состояниях, но при пиелонефрите данный симптом появится в начале заболевания, а при гломерунефрите первоначальным дизурическим симптомом будет, наоборот, полиурия. Конечной точкой диагностики служит исследование осадка мочи. При гломерулонефрите наблюдается гематурия (повышение числа эритроцитов в моче), повышение количества белка, снижение плотности мочи и отсутствие признаков воспаления, так как заболевание абактериальное.

Важно в кротчайшие сроки дифференцировать острый пиелонефрит у детей с аппендицитом, но с атипично расположенным отростком (забрюшинным). Трудность диагностики состоит в том, что при таком виде аппендицита наблюдается болезненность в поясничной области и ошибочно расценивается как положительный симптом поколачивания. Но при тщательном осмотре можно почувствовать напряжение поясничных мышц. А также окончательно разобраться поможет проведение ректального осмотра и анализ мочи, который покажет отсутствие изменений при аппендиците. Низкое расположение аппендикулярного отростка проявляется дизурическими расстройствами и диареей. Общий анализ мочи также не выявляет воспалительных изменений.

Схожие признаки пиелонефрита у детей наблюдаются при цистите. Но при изолированном воспалительном процессе мочевого пузыря ухудшения общего состояния больного нет, и отсутствуют признаки интоксикации.

Хронический пиелонефрит следует отличать от рефлюкс-нефропатии. Данное заболевание характеризуется пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Клиническая картина очень схожа с изначальным заболеванием. Правильно поставить диагноз поможет ультразвуковое исследование почек (уменьшение размеров почек, расширение чашечно-лоханочной системы, гипотония, аномалии мочевой системы).

Также по болевому синдрому необходимо дифференцировать хронический пиелонефрит от кишечной инвагинации, опухоли в брюшной полости, почечной колики. Все дети с заболеваниями, проявляющимися болевым синдромом, должны проконсультироваться у хирурга.

Диагностика пиелонефрита у детей

Наиболее важное значение имеет выделение культуры из собранной мочи.

1. Выделение культуры. Перед посевом мочи на стерильность для выделения бактерий необходимо правильно собрать анализ, чтобы не попали бактерии, которые не участвуют в развитии заболевания. Для этого существует несколько методов. Наиболее информативным является надлобковая пункция мочевого пузыря. Но данный метод практически не используется, так как требует достаточно много времени, специального обучения медицинского персонала для проведения процедуры, ну и немаловажным является инвазивность метода, пункция — неприятная манипуляция для ребёнка и его родителей. Взятие мочи путём катетеризации мочевого пузыря также не доставляет удовольствие малышу. Несмотря на то, что существуют методы взятия материала, обладающие высокой точностью результата, в настоящее время наиболее распространён сбор материала в стерильную ёмкость при свободном мочеиспускании. Но нужно учитывать факт, что при данной процедуре резко возрастает риск контаминации другими бактериями. Диагностический титр кишечной палочки должен составлять не менее 100000 КОЕ/мл. Если наблюдаются типичные клинические признаки пиелонефрита, то титр не менее 10000 КОЕ/мл.
2. Общий анализ мочи. Наблюдается повышение числа лейкоцитов более 5 в поле зрения, иногда выявление белка более 0,033 г/л, наличие бактерий.
3. Общий анализ мочи. Позволяет наблюдать общий воспалительный ответ (повышение лейкоцитов, нейтрофилов).
4. Уроцитограмма. Наблюдается нейтрофильная лейкоцитурия (преобладание нейтрофилов 90% и более).
5. Проба Нечипоренко, по Зимницкому, Амбурже, Аддис-Коковскому назначаются по показаниям для определения сохранности функции почек.
6. Консультация гинеколога (для девочек при необходимости лечения воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов), уролога (при выявлении другой урологической патологии).
7. Ультразвуковое исследование почек. Наиболее часто применяющийся метод диагностики патологии мочевой системы. Он позволяет дифференцировать заболевания и помогает в постановке правильного диагноза. При пиелонефрите можно наблюдать увеличение размеров почек, а также возможную обструкцию мочевыводящих путей.
8. Микционная цистография. Позволяет выявить нарушение пассажа мочи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкцию уретры.
9. Экскреторная урография. Определяет признаки пиелонефрита, обструкцию в мочеточниках, пороки развития мочевой системы, снижение функции почек, наличие опухоли в брюшной полости.

Принципы лечения пиелонефрита

• Режимные мероприятия. Постельный режим назначается на 5 — 7 суток, особенно в лихорадочный и болевой период. Важно соблюдать правила личной гигиены, наибольшее внимание следует уделять гигиеническим мероприятиям после каждого акта дефекации. Рекомендуется режим принудительных мочеиспусканий (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 — 3 часа);
• диета. В острый период заболевания назначают диету с ограничением белка и соли. Но наиболее важно употреблять большое количество жидкости (до 3 лет — 1 литр жидкости за сутки, детям 3 — 7 лет рекомендуется выпивать 1,5 литра жидкости, детям старше 7 лет необходимо употреблять 2 литра в сутки);
• нормализация состояния желудочно-кишечного тракта (при запорах рекомендуется употреблять продукты, обладающие слабительным эффектом);
• антипиретики. При повышении температуры выше 38,5°C показаны жаропонижающие препараты на основе парацетамола — Панадол, Эффералган, Цефекон, или на основе ибупрофена — Нурофен. А также возможно правильное проведение физических методов охлаждения (полотенце, смоченное водой комнатной температуры, необходимо положить на лоб ребёнка);
• антибактериальная терапия. Лечение назначается до получения результатов посева мочи, так как анализ довольно длительный. Пиелонефрит у детей лечат, начиняя с защищённых пенициллинов (Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав) или с цефалоспоринов 3-го поколения (Цефиксим, Цефтибутен). При тяжёлом течении заболевания, а также детям с иммунодефицитными состояниями показаны комбинации из антибактериальных препаратов. Курс лечения антибиотиками составляет 7 — 10 дней в зависимости от препарата. Существуют критерии эффективности антибактериальной терапии: улучшение состояние ребёнка появляется в течение первых 24 — 48 часов лечения, моча становится стерильной через 48 часов, снижение числа лейкоцитов наблюдается через 2 — 3 суток от начала лечения;
• противорецидивное лечение. В период стихания острого воспалительного процесса назначают Фурагин или Фурамаг. Также курсами в течение года назначают растительный противовоспалительный препарат — Канефрон.

Прогноз и профилактика пиелонефрита у детей

Острый пиелонефрит у детей заканчивается выздоровлением в 80% случаях. Поэтому при раннем выявлении заболевания, точной постановке диагноза и правильно проведённой дифференциальной диагностике, а также своевременно начатом лечении, прогноз в большинстве случаев благоприятный. Переход в хроническую форму или присоединение осложнений свидетельствует о прогрессирующем поражении почек, возможно наследственной предрасположенности.

Дети, перенёсшие острый пиелонефрит, в течение 3 лет наблюдаются педиатром и нефрологом ежемесячно в течение первого года, затем 1 раз в 3 месяца и далее 1 раз в полгода. Общий анализ рекомендуется контролировать в те же сроки. Консультация стоматолога и оториноларинголога показана 1 раз в 6 месяцев для санации хронических очагов инфекции. Детям ставится III — IV группа здоровья, в зависимости от течения заболевания. Данное заболевание не является противопоказанием от профилактических прививок. Но создаётся для такого ребёнка индивидуальный график, ставятся прививки в период ремиссии.

Заключение

Острый пиелонефрит у детей — наиболее распространённое заболевание почек. Несмотря на то, что часто болезнь заканчивается выздоровлением, под воздействием некоторых неблагоприятных факторов возможно прогрессирование поражающего процесса и развитие хронической почечной недостаточности, что значительно усугубляет прогноз и качество жизни ребёнка и его родственников. Важным компонентом терапии является не только лечение заболевания в острый период, но и применение противорецидивных препаратов, которые значительно снижают риск возникновения обострений. Соблюдение правил личной гигиены, диетические мероприятия, соблюдение питьевого режима, нормализация желудочно-кишечного тракта, санация очагов хронической инфекции — основные профилактические мероприятия, позволяющие избегать серьёзного воспалительного заболевания.