Синдромы ограниченного затемнения легочного поля

Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легоч­ной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого ле­гочного поля появляется тень или, как принято говорить, затемнение. По­ложение, величина и форма затемнения зависят, естественно, от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнения.Если патологический процесс захватил все легкое, то на рентгено­грамме в той или иной степени затемнено все легочное поле. Этот синдром обозначают термином «обширное затемнение легочного поля». Обнаружить его не составляет труда — он бросается в глаза при первом взгляде на сни­мок (рис. III. 12). Однако нужно сразу же определить его субстрат. Затемне­ние всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главного бронха и ателектазом соответствующего легкого.

Ателектазированное легкое безвоздушно, поэтому тень его однородна. Кроме того, оно уменьшено, поэтому органы средостения смещены в сторону затемнения. Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ате­лектаз легкого и с помощью томографии и фибробронхоскопии точно уста­новить его происхождение (опухоль главного бронха, его повреждение, инородное тело). Схожая картина может быть получена после удаления лег­кого (пневмонэктомии), но такой вариант ясен из анамнеза.

Другим патологическим процессом, при котором органы средостения смещены в сторону обширного затемнения, является фиброторакс с циррозом легкого. Однако при этой патологии затемнение никогда не бывает однородным: на его фоне различимы участки сохранившейся ле­гочной ткани, вздутые дольки, иногда полости, грубые .фиброзные тяжи и т.д.

Воспалительная инфильтрация очень редко распространяется на все лег­кое. Если это все же произошло, то также наблюдается обширное затемне­ние легочного поля. Его отличают от ателектаза не только по клинической картине, но и по рентгенологическим симптомам. Органы средостения при пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уловить про­светы бронхов, заполненных воздухом.

Наконец, очень важно указать, что затемнение легочного поля может быть обусловлено не только уплотнением легочной ткани, но и жидкостью, скопившейся в плевральной полости. При большом выпоте затемнение стано­вится обширным и однородным, как при ателектазе, но органы средосте­ния при этом смещены в противоположную сторону!

Рис. III. 12. Обширное (тотальное) затемнение легочного поля при разных пато­логических состояниях.

а — ателектаз левого легкого; б — правосторонний выпотной плеврит; в — воспа­ление правого легкого; г — фиброторакс при циррозе левого легкого.

Как видите, столь «ла­коничному» синдрому, как обширное затемнение легочного поля, вполне возможно дать морфологическую интерпретацию.

Неизмеримо чаще патологический процесс поражает не все легкое, а только долю, часть доли, сегмент или даже субсегмент. На рентгенограммах обнаруживают тень, по положению, величине и форме совпадающую с из­мененной долей, сегментом или субсегментом. Этот синдром получил на­именование «ограниченное затемнение легочного поля» (см. рис. III. 11). Суб­стратом его являются инфильтрация легочной ткани (накопление любого экс­судата в альвеолах), ателектаз или склероз легочной ткани, опухолевое раз­растание.

Обнаружив ограниченное затемнение на рентгенограммах, нужно прежде всего установить его топографию, т.е. определить, какая доля, сег­мент или субсегмент уплотнен. Задача по существу простая, если имеются снимки в двух проекциях, поскольку каждая доля и каждый сегмент занимают определенное место в грудной полости (см. рис. III.3).

Рис.13. Ограниченное затемнение правого легочного поля при поражении верхней доли.

а — воспаление; б — ателектаз; в — цирроз.

Сложнее уста­новить субстрат затемнения. Разумеется, данные анамнеза, результаты кли­нического и лабораторного исследований нередко проливают свет на природу уплотнения легочной ткани. Однако, учитывая клинические сведения, рентгенолог всегда составляет собственное мнение, руководствуясь рядом соображений. Их удобно перечислить на примере поражения верхней доли правого легкого. На рис. 13 представлены симптомы наиболее часто вы­явленных патологических состояний этой доли.

При пневмонической инфильтрации затемнение по размерам соответст­вует доле, имеет четкую прямую или выпуклую книзу границу, отделяю­щую ее от средней доли (междолевая плевра). На фоне затемнения могут быть видны просветы бронхов. Положение средостения не изменено. При ателектазе доля уменьшена, нижняя граница втянута, тень однородна, а средостение слегка смещено в сторону затемнения. При пневмосклерозе доля также уменьшена, а средостение перетянуто в ее сторону, но затемне­ние неоднородно: на его фоне видны просветления, соответствующие взду­тым участкам сохранившейся легочной ткани или полостям, а также пере­плетающиеся темные полоски фиброзной ткани. В отличие от ателектаза проходимость бронхов сохранена, что прекрасно отображается на томо­граммах.

Приведенные соображения по дифференциальной диагностике пол­ностью относятся к внутридолевым сегментарным патологическим процес­сам. Однако чем меньше объем поражения, тем обычно труднее разгадать его природу. Наиболее общие соображения здесь таковы. Пневмоническая и туберкулезная инфильтрация имеет вид разлитых или очаговых затемнений с нерезкими очертаниями. Об опухолевом разрастании свидетельствует более или менее отграниченная тень с неровными контура­ми. В ней не прослеживаются просветы бронхов, могут быть видны увели­ченные лимфатические узлы в корне легкого. Уплотнение, обусловленное крупным инфарктом легкого, дает треугольную тень, основанием примы­кающую к грудной стенке или междолевой границе. Конечно, диагностике инфаркта помогают такие факты, как наличие явного источника тромбоэм­болии (например, тромбофлебит нижней конечности), боли в груди, одыш­ка, кровохарканье, перегрузка правых отделов сердца, выявляемые при электрокардиографии.

Читателю, вероятно, уже известно, что затемнение части легочного поля совсем не обязательно связано с уплотнением легочной ткани: опу­холь, растущая из ребра или плевры, плевральная шварта и плевральный выпот также вызовут затемнение легочного поля, поскольку они тоже по­глощают большое количество рентгеновского излучения. Однако с помо­щью рентгенограмм в разных проекциях и тем более компьютерных томо­грамм всегда можно установить краевую локализацию поражения, вне ле­гочной ткани.

Ограниченное затемнение части легочного поля может быть обусловлено диафрагмальной грыжей, т.е. выходом органов брюшной полости в грудную полость через дефект в диафрагме. В этом случае затемнение неотделимо от контура диафрагмы, резко отграничено от легочной ткани. Если в составе грыжи находятся часть желудка или кишечные петли, то затемнение не­однородно из-за наличия просветлений, обусловленных скоплениями газа в этих органах (рис 14). Все сомнения устраняет исследование, прове­денное после приема больным бариевой взвеси, которая последовательно заполняет желудок и кишечник. В этом случае на снимке видно, какая часть пищеварительного канала находится в составе грыжи, и можно уста­новить локализацию грыжевых ворот.

Рис. III. 14. Левосторонняя диафрагмальная грыжа, содержащая левый изгиб тол­стой кишки.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б — рентгенограмма после заполнения толстой кишки контрастной массой: стрелками указаны грыжевые ворота.

В особый синдром круглой тени в легочном поле выделяют ограниченные затемнения легочного поля, при которых тень патологического образо­вания на снимках во всех проекциях имеет форму круга, полукруга или овала диаметром более 1 см. Такую тень обусловливает фо­кус поражения шаровидной или овоидной формы. Субстратом могут быть эозинофильный инфильтрат, туберкулезный инфильтрат или туберкулема, округлый участок пневмонической инфильтрации, инфаркт лег­кого, закрытая киста (бронхиальная, ретенционная, эхинококковая, аль-веококковая), аневризма, доброкачественная опухоль, злокачественная опухоль (первичная или метастатическая) и многие другие патологичес­кие состояния.

Дифференциальная диагностика одиночных и множественных круг­лых теней в легких иногда затруднена. В этих случаях важную роль игра­ют данные анамнеза и клиническая картина заболевания (например, при пневмонии, инфаркте легкого, метастатических опухолях). Кроме того, большую помощь оказывает то обстоятельство, что многие забо­левания, при которых на рентге­нограмме видны круглые тени, встречаются редко. «Что часто, то часто, а что редко, то редко»,— любят повторять старые рентге­нологи. Практически приходится различать главным образом за­крытые кисты, туберкулемы и опухоли легких.

Закрытая киста определяет­ся как тень круглой или овоидной формы, резко отграниченная от окружающей легочной ткани (рис. 16). Контуры ее четкие, дугообразные.

Рис. 16. Синдром круглой тени в легочном поле. Закрытая эхинококковая киста в левом легком (указана стрелками).

Тень абсолютно фиброзной капсуле кисты при эхинококке (выявление этих краевых кальцинации упрощает диагностику). При КТ киста сразу выдает себя, так как, по данным денситометрии, содержимым ее оказывается жид­кость.

Дифференцирование туберкулемы, доброкачественной опухоли и рако­вого узла облегчается, если имеются рентгенограммы, выполненные ранее, поскольку можно установить темп роста образования. В противном случае может возникнуть необходимость в трансторакальной пункционной биопсии, поскольку рентгенологическая картина при этих патологи­ческих состояниях может быть очень схожей. Однако существуют и на­дежные опорные пункты для рентгенологической дифференциальной диа­гностики. Из доброкачественных опухолей легкого наиболее часто наблю­дается гамартома. Она, так же как туберкулема и рак, дает на рентгено­грамме округлую тень с резкими и не совсем ровными очертаниями, но ее легко распознать, если в глубине узла имеются известковые или кост­ные включения. Признаками туберкулемы в известной степени можно считать туберкулезные очаги вокруг нее или в других отделах легких, а также наличие щелевидной полости в том месте, где в туберкулему входит дренирующий бронх. О первичном раке легкого свидетельствуют быстрый рост, появление узких полосок лимфангита к периферии от узла и в на­правлении корня легкого, увеличение лимфатических узлов в корне (по­дробнее см. ниже). При обнаружении в легком одиночного шаровидного об­разования рекомендуется применять следующую диагностическую про­грамму.

Своеобразной формой затемнения является кольцевидная тень в легочном поле — рентгенологическое отображение полости содержащей газ или газ и жидкость. Обязательным требованием д. выделения такого синдрома служит замкнутость кольца на рентген граммах в разных проекциях. Дело в том, что на снимке в какой-либо одной проекции пересекающиеся тени сосудов могут напоминать кольцо. Иногда кольцевидные фигуры на снимке в одной проекции могут быть образованы костными мостиками между ребрами.

С учетом анамнеза и клинической картины, результатов анализа состяния полости и окружающей ее легочной ткани необходимо определить и патологоанатомический субстрат рентгенологического синдрома. Одиночная врожденная киста обусловливает на снимках тонкую кольцевидную теп расположенную на фоне неизмененной легочной ткани. Множественные врожденные кисты, наслаиваясь друг на друга, созда­ют характерную картину «мыль­ных пузырей».

Полость абсцесса содержит газ и жидкость; в ней виден характер­ный горизонтальный уровень жид­кости. Стенки абсцесса толстые, а в окружающей легочной ткани расположена зона инфильтрации с нерезкими расплывчатыми очерта­ниями. Свежая туберкулезная ка­верна имеет вид кольцевидной тени, вокруг которой разбросаны туберкулезные очаги или располо­жен пояс уплотненной легочной ткани. Внутренний контур полости вначале неровный, бухтообразный, затем становится гладким. Размеры каверны колеблются от нескольких миллимет­ров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого отнюдь не редко дает симптом полости. В результате распада некротизированной опухолевой ткани в нем возникает одна или несколько полостей с фестончатыми края­ми. По мере отторжения некротических масс полость может стать округлой с ровными очертаниями, но всегда хотя бы на ограниченном участке остается бугристая масса на стенке полости. Наружные контуры полости неровные и сравнительно резко отграничены от окружающей легочной ткани.

Наиболее часто наблюдающимся видом затемнений являются очаговые тени (рис. III. 18). Этим термином обозначают округлые или непра­вильной формы теневые образования, размеры которых варьируют от 0,5 мм до 1 см. Условно принято считать очаги до 2 мм милиарными, от 2 до 4 мм мелкими, от 4 до 8 мм средними и от 8 до 12 мм крупными. За­метим лишь, что одиночный круглый очаг размером более 1 см обычно относят к синдрому круглой тени в легочном поле.

Число очаговых теней может быть разным. В одних случаях это оди­ночное образование, в других — группа рядом расположенных очагов. Иногда имеется множество очагов. Если они охватывают довольно значи­тельную область, но не большую, чем верхушка легкого и два прилежащих межреберья на прямой рентгенограмме, говорят об ограниченной диссеминации. Большее по территории рассеяние очагов именуют распространен­ной диссеминацией. Встречаются, наконец, случаи диффузной диссеминации, когда очаги густо усеивают оба легких.

При анализе рентгенограмм следует прежде всего учитывать локализа­цию очагов. Расположение их в верхушках и наружных отделах подключич­ной зоны в большинстве случаев указывает на туберкулезную природу забо­левания — очаговый туберкулез легких. Наличие очагов в средних и нижних отделах легких характерно для очаговой пневмонии. С особой тщательностью необходимо анализировать контуры и структуру очагов, а также легочный фон вокруг них. Нерезкие очертания очагов — признак активного воспалительного процесса. Об этом же свидетельствуют усиленный рисунок в той же зоне и склонность очагов к слиянию.

Рис.18. Рентгенограмма верхних отделов легких и схема к ней. В верхушках и наружных частях первых межреберий видны множественные очаги разной плот­ности, местами сливающиеся. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации.

Плотные четко очерченные очаги — свидетельство гранулематозного или же затих­шего воспалительного поражения. Часть туберкулезных очагов в неактив­ную фазу заболевания обызвествляется.

Обычно диагностика и установление природы очаговых образований в легких при должном внимании к клиническим данным больших труднос­тей не вызывают. Сложности возникают главным образом при диффузных диссеминациях (см. далее). Как правило, решение выносят на основании результатов анализа обзорных рентгенограмм легких, но при наличии кли­нических признаков активности туберкулезного процесса или тесно сгруп­пированных очагов целесообразно выполнить томографию с целью выявле­ния полостей, невидимых на обзорных снимках.