Синдромы нарушения сознания бодрствования и сна
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Почти половина населения США страдает нарушениями сна, между тем хроническое недосыпание приводит к эмоциональным расстройствам, проблемам с памятью, расстройству тонких двигательных навыков, снижению работоспособности и повышенному риску дорожно-транспортного травматизма. Нарушения сна также вносят свой вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Наиболее распространенными видами нарушения сна являются инсомния и патологическая дневная сонливость (ПДС). Инсомния — это нарушение засыпания и поддержания сна или ощущение некачественного сна. ПДС характеризуется тенденцией к засыпанию в дневные часы, т.е. в период бодрствования в норме. Инсомния и ПДС являются не самостоятельными заболеваниями, а симптомами различных заболеваний, связанных с нарушением сна. Термином «парасомнии» обозначают ряд различных состояний, возникающих во сне или связанных с ним.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Физиология сна
Существует две фазы сна: фаза сна без быстрых движений глаз [фаза сна без БДГ, также фаза медленного сна, или NREM (поп rapid eye movements) сна] и фаза сна с быстрыми движениями глаз (фаза сна с БДГ), также фаза быстрого сна, фаза парадоксального сна, или REM (rapid eye movements) сна. Обеим фазам свойственны соответствующие физиологические изменения.
На медленный сон (без БДГ) приходится от 75 до 80 % общего времени сна у взрослых. Он состоит из четырех стадий по нарастанию глубины сна, а стадии циклически повторяются по 4-5 раз за ночь (см. рис. 215-1). На ЭЭГ в I стадии наблюдается диффузное замедление электрической активности с появлением 9 (тета) — ритма частотой 4-8 Гц, а в III и IV стадиях — 5 (дельта) — ритма частотой 1/2-2 Гц. Медленные, вращательные движения глаз, которые характеризуют бодрствование и начало I стадии, исчезают в последующих стадиях сна. Также снижается мышечная активность. Стадии III и IV являются стадиями глубокого сна с высоким порогом пробуждения; пробудившийся на этой стадии сна человек характеризует его как «сон высокого качества». После фазы медленного сна начинается фаза быстрого сна (с БДГ), отличающаяся быстрой низковольтной активностью на ЭЭГ и мышечной атонией. Глубина и частота дыхания в этой фазе сна непостоянны, характерны сновидения.
Индивидуальные потребности в продолжительности сна варьируют в широких пределах — от 4 до 10 ч в течение суток. Новорожденные большую часть дня проводят во сне; с возрастом общее время и глубина сна имеют тенденцию к снижению, и сон становится более прерывистым. У старых людей IV стадия сна может вообще отсутствовать. Подобные изменения нередко сопровождаются патологической дневной сонливостью и утомляемостью с возрастом, но их клиническая значимость неясна.
Обследование
Анамнез. Необходимо оценить продолжительность и качество сна, в частности уточнить время отхода ко сну, ла-тентность сна (промежуток времени от момента укладывания в постель до момента засыпания), время утреннего пробуждения, число пробуждений за ночь, число и продолжительность эпизодов дневных засыпаний. Ведение индивидуального журнала сна позволяет собрать более достоверную информацию. Всегда нужно уточнять обстоятельства перед отходом ко сну (в частности, прием пищи или алкоголя, физическая или умственная активность), а также выяснить, не назначены (или отменены) ли пациенту какие-либо лекарственные препараты, узнать об отношении пациента к алкоголю, кофеину, курению, об уровне и продолжительности физической нагрузки перед сном. Должны быть отмечены психические симптомы, в частности депрессия, тревога, мания и гипомания.
Следует четко разделять затрудненное засыпание и собственно нарушения сна (трудности с поддержанием сна). Затрудненное засыпание характерно для синдрома позднего засыпания (также синдрома отсроченного наступления фаз сна, задержки фазы сна), хронической психофизиологической инсомнии, неадекватной гигиены сна, синдрома «беспокойных ног» или фобий в детстве. Трудности с поддержанием сна обычно сопровождают синдром раннего засыпания, депрессию, синдром центральных апноэ во сне, синдром периодических движений конечностей во сне или старение.
Выраженность патологической дневной сонливости характеризуют, исходя из результатов оценки ситуаций, предрасполагающих к засыпанию. Одним из популярных ситуационных оценочных инструментов является шкала сонливости Эпуорта; сумма баллов 10 свидетельствует о патологической дневной сонливости.
Следует выяснить у пациента специфические симптомы, связанные с нарушением сна (например, храп, прерывистое дыхание, другие респираторные расстройства в ночное время, избыточные движения и подергивание конечностей); возможно, более точную характеристику ночных симптомов пациента дадут супруги или другие члены семьи.
Необходимо узнать, имеются ли в анамнезе такие заболевания, как ХОБЛ или бронхиальная астма, сердечная недостаточность, гипертиреоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, неврологические заболевания (в частности, двигательные и дегенеративные расстройства) и любые заболевания с болевым синдромом (например, ревматоидный артрит), которые могут нарушать сон.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Шкала сонливости Эпуорта
Ситуация
- Вы сидите и читаете
- Вы смотрите телевизор
- Вы сидите в публичном месте
- Вы едете в машине в качестве пассажира в течение 1 ч
- Вы прилегли отдохнуть после обеда
- Вы сидите и разговариваете с кем-то
- Вы спокойно сидите после обеда (без алкоголя)
- Вы сидите в машине, остановившись на несколько минут на дороге
В каждой ситуации вероятность засыпания оценивается пациентом как «нет» — 0, «легкая» — 1, «умеренная» — 2 или «высокая» — 3. Сумма баллов 10 свидетельствует о патологической дневной сонливости.
Физикальное обследование. Физикальное обследование направлено преимущественно на выявление симптомов, характерных для синдрома обструктивного апноэ во сне, в частности ожирения с преимущественным распределением жировой ткани в области шеи или диафрагмы; гипоплазии нижней челюсти и ретрогнатии; заложенности носа; увеличения миндалин, языка, мягкого нёба, гиперплазии слизистой оболочки глотки. Грудную клетку осматривают на наличие кифосколиоза и стридорозного дыхания.
Необходимо обратить внимание на наличие симптомов правожелудочковой недостаточности. Должно быть проведено тщательное неврологическое обследование.
Инструментальные исследования. Дополнительные исследования необходимы, когда клинический диагноз сомнителен или когда эффективность назначенного лечения неудовлетворительна. Пациентам с очевидными проблемами (например, с характерным габитусом, находящимся в стрессовой ситуации, работающим в ночную смену) дополнительные исследования не требуются.
Полисомнография показана для исключения таких нарушений, как синдром обструктивного апноэ во сне, нарколепсия или синдром периодических движений конечностей во сне. Полисомнография охватывает мониторинг таких параметров, как ЭЭГ, движения глаз, ЧСС, ЧД, насыщение крови кислородом, мышечный тонус и активность во время сна. Для регистрации аномальных движений во время сна используют видеозапись. Полисомнография в типичных случаях выполняется в лабораториях сна. Оборудование для использования в домашних условиях пока еще малодоступно.
С помощью множественного теста латентности сна (МТЛС, для оценки сонливости в дневное время) оценивают скорость засыпания при пятикратных полисомнографических исследованиях, разделенных двухчасовыми интервалами. Пациента помещают в темную комнату и просят уснуть; процесс засыпания и стадии сна (включая фазу быстрого сна) регистрируют на полисомнографе. А в тесте на бодрствование пациента, наоборот, просят не засыпать в тихой комнате. Тест на бодрствование, предположительно, является более точным методом оценки склонности пациента к засыпанию в дневное время.
Пациентам с ПДС дополнительно исследуют функцию почек, печени и щитовидной железы.
Лечение нарушения сна и бодрствования
Специфические нарушения подлежат коррекции. В первую очередь нужно обеспечить надлежащую гигиену сна, несоблюдение которой и является причиной нарушений сна, а коррекция — зачастую единственным необходимым лечебным мероприятием для устранения легких нарушений сна.
Снотворные препараты. Общие рекомендации по применению снотворных препаратов направлены на минимизацию злоупотребления, неправильного применения и привыкания.
Все снотворные препараты воздействуют на ГАМК-эргические рецепторы и пролонгируют ингибиторные эффекты ГАМК. Препараты различаются в основном по продолжительности действия (периоду полувыведения) и времени до наступления терапевтического действия. Препараты короткого действия показаны при нарушениях засыпания. Препараты с более продолжительным действием рекомендуются при наличии проблем с поддержанием сна. Последействие этих препаратов в течение дня легче переносится, особенно после продолжительного приема и пожилыми лицами. Если на фоне приема снотворных появляется избыточная седация, нарушение координации и иные симптомы последействия в дневное время, следует избегать деятельности, требующей повышенного внимания (например, вождения), а также снизить дозу препарата, отменить препарат или заменить его на другой по показаниям. Спектр побочного действия снотворных включает амнезию, галлюцинации, расстройство координации и падения.
Снотворные назначают с осторожностью лицам с дыхательной недостаточностью. Следует помнить, что у пожилых любой снотворный препарат, даже в малых дозах, может вызвать дисфорию, возбуждение или усугубление делирия и деменции.
Мероприятия по улучшению сна
Мероприятие | Исполнение |
Регулярный режим сна | Отход ко сну и особенно пробуждение в одно и то же время ежедневно, включая выходные. Не рекомендуется избыточно пребывать в постели. |
Ограничение времени пребывания в постели | Ограничение времени пребывания в постели улучшает сон. Если не удается уснуть в течение 20 мин, следует встать с постели и вернуться, когда вновь появится сонливость. Постель используется только по назначению — для сна, но не для чтения, употребления пищи, просмотра телевизионных программ. |
Отказ, по возможности, от сна в дневное время. Исключения допустимы только для лиц, работающих посменно, пожилых и страдающих нарколепсией | Сон в дневное время усугубляет нарушения ночного сна у страдающих инсомнией. Как правило, дневной сон снижает потребность в стимуляторах у страдающих нарколепсией и улучшает работоспособность улиц, работающих посменно. Дневной сон предпочтителен в одно и то же время, его продолжительность не должна превышать 30 мин. |
Соблюдение ритуалов перед отходом ко сну | Исполнение перед отходом ко сну привычных повседневных действий — чистки зубов, умывания, установки будильника, как правило, способствует засыпанию. |
Обеспечение внешней обстановки, предрасполагающей ко сну | Спальня должна быть темной, тихой и прохладной; она должна использоваться только для сна. Темноту в комнате обеспечивают плотные занавески или специальная маска, тишину — беруши для ушей. |
Подбор удобных подушек | Для большего комфорта можно подкладывать подушки под колени или под поясницу. Большая подушка под колени рекомендуется в ситуациях, когда боль в спине нарушает нормальный сон. |
Регулярные физические упражнения | Физические нагрузки полезны для здорового сна и снятия стресса, но если заниматься фитнесом поздно вечером, эффект может быть обратным: стимуляция нервной системы мешает расслаблению и засыпанию. |
Использование приемов релаксации | Стресс и волнение нарушают сон. Чтение или теплая ванна перед сном могут помочь расслабиться. Можно использовать специальные приемы релаксации, такие как мысленное представление зрительных образов, мышечная релаксация, дыхательные упражнения. Пациенты не должны следить за временем по часам. |
Отказ от приема стимулирующих препаратов и диуретиков | Не рекомендуется употребление алкоголя или кофеина, курение, употребление кофеинсодержащих продуктов (шоколада), прием анорексигенных препаратов и диуретиков незадолго перед отходом ко сну. |
Пользование ярким светом во время бодрствования | Свет во время бодрствования улучшает регуляцию циркадных ритмов |
Длительный прием снотворных не рекомендуется в связи с риском развития привыкания (толерантности) и зависимости (синдрома отмены), когда внезапная отмена препарата может спровоцировать бессонницу, тревожные состояния, тремор и даже эпилептические припадки. Подобные эффекты характерны для отмены бензодиазепинов (в частности, триазолама). Для снижения негативных эффектов в связи с отменой рекомендуется назначать минимальную эффективную дозу на непродолжительное время, постепенно снижая ее перед полной отменой препарата. Препарат нового поколения средней продолжительности действия эсзопиклон (по 1-3 мг перед сном) не вызывает привыкания и зависимости даже при длительном применении (до 6 мес).
Другие седативные препараты. Для индукции и поддержания сна используют широкий диапазон средств, не являющихся классическими снотворными. Популярностью пользуется алкоголь, что не является удачным выбором, поскольку длительный прием алкоголя в высоких дозах приводит к чувству «разбитости» после сна, прерывистому сну с частыми ночными пробуждениями, сонливости в дневное время. Кроме этого, алкоголь нарушает дыхание во сне у лиц с синдромом обструктивного апноэ во сне. Некоторым безрецептурным антигистаминным препаратам (например, доксиламину, дифенингидрамину) также присущ снотворный эффект, однако их действие мало предсказуемо, при этом весьма вероятны такие побочные эффекты, как резидуальная седация в дневное время, состояние спутанности и системные антихолинергические эффекты, которые чаще встречаются у пожилых.
Рекомендации по применению снотворных препаратов
- Определение четких показаний и целей лечения.
- Назначение минимальных эффективных доз.
- Ограничение продолжительности лечения до нескольких недель.
- Подбор индивидуальных доз.
- Снижение доз при одновременном приеме депрессантов ЦНС или алкоголя и улице заболеваниями почек и печени.
- Избегание назначения снотворных лицам с синдромом апноэ во сне, с историей злоупотребления снотворными и беременным.
- Избегание резкой отмены препаратов (вместо этого — постепенное снижение дозы).
- Проведение повторных оценок эффективности и безопасности лечения.
Низкие дозы некоторых антидепрессантов на ночь могут также улучшить сон: например, доксепин 25-50 мг, тразодон 50 мг, тримипрамин 75-200 мг и пароксетин 5-20 мг. Однако к ним прибегают, главным образом, когда стандартные снотворные средства плохо переносятся (редко) или имеется депрессия.
Мелатонин — это гормон эпифиза, секреция которого стимулируется темнотой и подавляется светом. Связываясь с одноименными рецепторами в супрахиазмальном ядре гипоталамуса, мелатонин опосредованно влияет на циркадный ритм, особенно в начальных стадиях физиологического сна. Прием мелатонина (обычно 0,5-5 мг внутрь перед сном) может устранить нарушения сна, связанные с посменной работой, со сбоем биоритмов при перемещении в другой часовой пояс, а также при слепоте, синдроме позднего засыпания и фрагментации сна в пожилом возрасте. Мелатонин нужно принимать только в то время, когда секретируется эндогенный мелатонин, в противном случае можно лишь усугубить нарушения сна. Эффективность мелатонина пока не доказана, при этом имеются экспериментальные сведения об отрицательном действии мелатонина на сердечно-сосудистую систему. Имеющиеся в продаже препараты мелатонина не были одобрены регуляторными органами, следовательно, содержание в них активной субстанции и ее чистота, а также терапевтические эффекты при длительном применении неизвестны. Рекомендуется применять мелатонин под контролем врача.
Источник
Бодрствование. Нарушения сна.Как бодрствование, так и сон представляют собой активные состояния головного мозга. Сон можно разделить на 5 стадий: 4 стадии медленного сна (NREM) и быстрый сон — сон с быстрыми движениями глазных яблок (REM). Состояние бодрствования в течение дня претерпевает значительные колебания. Эти физиологические флуктуации возникают вследствие смены различных влияний, обеспечивающих регуляцию ритма «сон — бодрствование». Под влиянием так называемой гомеостатической регуляции, исходящей из области задних отделов переднего мозга, с увеличением депривации сна активность восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС) и, соответственно, уровень бодрствования постоянно снижается, в то время как активность «центра засыпания» нарастает. Другая, циркадианная, регуляция («внутренние часы»), осуществляемая в надперекрестном ядре, независимо от поведения человека вызывает активацию ВАРС в ранние утренние часы. Засыпание с переходом от бодрствования к медленному сну осуществляется, с одной стороны, путем уменьшения активности ВАРС, а с другой — с помошью увеличения активности нейронов «центра засыпания» в переднем отделе гипоталамуса. Эти влияния приводят, в конце концов, к гиперполяризации таламокортикальных нейронов и в результате — к изменению частоты их разрядов. На ЭЭГ регистрируются замедление основного ритма и появление сонных веретен. Переход от легкого к глубокому медленному сну (стадии 3—4) сопровождается появлением на ЭЭГ дельта-волн. Точные механизмы, регулирующие переход от медленного сна к REM-стадии, до конца не известны. Однако было установлено, что генерирование элементов REM-сна (быстрые движения глаз, атония мышц, активация коры на ЭЭГ) обеспечивается интеграцией холинергических нейронов в покрышке моста. ВАРС и «центры засыпания» представлены на рисунке. На рисунке представлена фотография пациентки, которой в сомнологической лаборатории проводят полисомнографию, а на рисунке 7.3 — нормальная гипнограмма. Сложное анатомо-физиологическое строение различных центров сна и бодрствования обусловливает многообразие нарушений этого цикла, которые иногда бывает очень трудно диагностировать и лечить. Однако у большинства пациентов с расстройствами сна речь идет не о структурном повреждении головного мозга, а о функциональном (в определенных ситуациях генетически детерминированном) нарушении баланса между влияниями, вызывающими сон и поддерживающими бодрствование. Инсомнии обычно бывают обусловлены гиперфункцией ВАРС (гиперактивностью).
Реже, преимущественно при органическом повреждении головного мозга, инсомния (которая в этом случае обозначается как агрипния) может быть вызвана недостаточностью влияний, вызывающих засыпание. Гиперсомнии развиваются в большинстве случаев вследствие усиления этих влияний, которое, как правило, связано с уменьшением объема сна и/или его фрагментацией (например, при синдроме апноэ во сне, см. ниже). Парасомнии представляют собой состояния диссоциации или расторможенности и определяются сочетанием ментальных, двигательных, электроэнцефалографических и вегетативных характеристик трех основных состояний человека: бодрствование, медленный и быстрый сон. При классических парасомниях медленного сна у больного обнаруживаются только элементы бодрствования и медленного сна. Индивидуальная потребность в сне, обусловленная генетическими факторами, составляет в среднем 7—8 ч и может колебаться в пределах от 4 до 11 ч. «Внутренние часы» человека установлены примерно на 24,1—24,2 ч и должны все время сверяться с внешними ориентирами. Лицам 60—80 лет требуется 6—6,5 ч сна ночью, а иногда они спят некоторое время и днем. Кроме того, у пожилых людей удлиняется время засыпания, чаще возникают периоды ночного бодрствования, а 50% лиц старше 70 лет спонтанно просыпаются до 7 часов утра. 60% мужчин и 40% женщин старше 65 лет регулярно храпят. С помощью сомнографии и актиграфии (регистрации мышечной активности во время ночного сна) можно регистрировать ряд аномалий, например, недостаточный сон при вахтовом графике труда или гиперсомнию при стволовом инсульте. Согласно Международной классификации, различают около 80 различных расстройств сна, которые можно объединить в три основные группы. Гиперсомнии проявляются непреодолимой сонливостью днем с повышенной склонностью к засыпаниям. Часто, но не всегда к этим симптомам присоединяется увеличение продолжительности сна свыше 24 ч (гиперсомния в узком смысле слова). Нередко у таких пациентов наблюдаются ошибки при выполнении автоматических действий — поездка на автомобиле не в то место, в которое планировалось, или насыпание соли в кофе, совершаемые в состоянии «полусна» и забываемые в дальнейшем. К возможным последствиям гиперсомнии относятся головная боль, нарушение концентрации внимания и памяти, раздражительность и несчастные случаи. Парасомнии представляют собой ряд феноменов двигательного (например, хождение во сне), ментального (например, ночные кошмары) или вегетативного (например, повышенная ночная потливость) характера, которые развиваются во время сна. Парасомнии классифицируются обычно в зависимости от стадии сна, на которой они появляются (фаза засыпания, медленный сон, быстрый сон, переходные фазы). Нарушения ритма сна и бодрствования представляют собой расстройства циркадианного ритма, вызванные эндогенными или экзогенными факторами, которые проявляются инсомнией ночью, гиперсомнией днем, нарушением концентрации внимания и памяти. — Также рекомендуем «Инсомнии. Синдром беспокойных ног.» Оглавление темы «Нарушение сна и бодрствования. Нарушение речи.»: |
Источник