Синдромы нарушения чувствительности при поражении спинного мозга
Клиническая картина поражения спинного мозга зависит от уровня локализации патологического процесса и его протяжения но длиннику и поперечнику. Она складывается из симптомов поражения передних, задних и боковых рогов, белой спайки (сегментарные расстройства), канатиков (проводниковые расстройства) и корешков (корешковые расстройства) спинного мозга (рис. 2.6).
Поражение передних рогов характеризуется периферическим парезом/ параличом и атрофией мышц, иннервируемых поврежденными мотонейронами, имеют место фасцикулярные подергивания, выпадают глубокие рефлексы. Избирательное поражение передних рогов бывает при нейровирус- ных инфекциях, в том числе при полиомиелите, в связи с чем указанный симтомокомплекс определяется как полиомиелитический синдром, а также при нейродегенеративных (боковой амиотрофический склероз), сосудистых, опухолевых или наследственных заболеваниях (спинальная амиотрофия).
Поражение задних рогов проявляется диссоциированным расстройством чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой) на стороне очага поражения в зоне своего дерматома. Глубокие рефлексы исчезают, часто появляются так называемые
Рис. 2.6. Локализация поражений спинного мозга по поперечнику
заднероговые боли — ноющие, ломящие — в области соответствующих дер- матомов, корешковые боли отсутствуют. Наблюдается при сирингомиелии.
Поражение боковых рогов характеризуется вазомоторными и трофическими нарушениями в зоне сигментарной иннервации. При поражении на уровне Св-Т] возникает синдром Горнера.
Поражение передней белой спайки — симметричное двустороннее расстройство болевой и температурной чувствительности при сохранности суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности (диссоциированный тип). Дуга глубокого рефлекса не нарушается, рефлексы сохранены.
Поражение боковых канатиков — спастический паралич ниже уровня поражения на гомолатеральной стороне, расстройство болевой и температурной чувствительности (на противоположной) на 2-3 сегмента ниже очага поражения. При двустороннем поражении боковых канатиков, помимо спастической параплегии или тетраплегии, двусторонних расстройств чувствительности, нарушается функция тазовых органов по центральному тину (задержка, периодическое недержание мочи).
Поражение задних канатиков — снижение или утрата суставно-мышечного чувства, вибрационной чувствительности и частично тактильной на стороне поражения книзу от уровня поражения, сенситивная атаксия. При поражении тонкого пучка эти расстройства наблюдаются в ноге, а клиновидного — в руке. Описанная симптоматика встречается при нейросифилисе, фуникуляриом миелозе.
Поражение половины поперечника спинного мозга (синдром Броун- Секара) проявляется преимущественно симптомами повреждения бокового и заднего канатиков спинного мозга, что выражается центральным параличом, расстройством суставно-мышечного чувства, вибрационной и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения (рис. 2.7). Расстройство болевой, температурной и частично тактильной чувствительности но проводниковому типу на противоположной стороне на 2-3 сегмента ниже уровня поражения. В зоне пораженных сегментов на стороне поражения развиваются сегментарные расстройства чувствительности, периферические нарезы или параличи мышц соответствующих миотомов, исчезают рефлексы. Встречается при ранениях спинного мозга, экстрамедуллярных опухолях, ишемических спинальных инсультах в сулько-комиссуральной артерии, кровоснабжающей половину поперечника спинного мозга.
Поражение вентральной половины поперечника спинного мозга характеризуется спастической тетраплегией, нижней спастической параплегией,
Рис. 2.7. Расстройства чувствительности при броун-секаровском параличе:
1 — линия повреждения, проходящая через правую половину спинного мозга. Поперечными линиями обозначена область проводниковой болевой и температурной анестезии на противоположной очагу стороне; над ней — узкий пояс гиперестезии. На стороне поражения — центральный паралич, утрата суставно-мышечной и тактильной чувствительности; над ней очень узкий поясок кожной анестезии периферическим параличом соответствующего миотома, расстройством всех видов чувствительности, нарушением функции тазовых органов, вегетативно- трофическими расстройствам и.
Поражение задних корешков — боли (стреляющие, опоясывающие, стягивающие), расстройство всех видов чувствительности (понижение, утрата), снижение или исчезновение рефлексов в зоне пораженных корешков. Болезненность паравертебральных точек, напряженность мышц, ограничение движения позвоночника в области поражения. Усиление болей при кашле, чихании, сгибании головы.
Поражение передних корешков — периферический паралич, атрофия мышц, снижение или утрата рефлексов, фасцикулярные подергивания мышц в зоне иннервации заинтересованных корешков.
Поражение спинномозговых узлов — боли (опоясывающие, стягивающие, стреляющие), расстройство всех видов чувствительности, снижение или исчезновение рефлексов, болезненность паравертебральных точек. Характерно появление на коже высыпаний типа herpes zoster в зоне проекции пораженных узлов.
Полное поперечное поражение спинного мозга, как правило, возникает при травматическом повреждении. Ниже приведены особенности клинических проявлений этого вида поражения на различных уровнях спинного мозга.
Поражение верхнего шейного отдела (Cj-C/,) — паралич дыхательных мышц, диафрагмы, спастический тетрапарез или тетраплегия, расстройство всех видов чувствительности (по проводниковому типу) книзу от уровня поражения с соответствующими изменениями рефлексов, характерных для центральных парезов и параличей, расстройства функций тазовых органов (задержка, периодическое недержание мочи и кала). При остроразвиваю- щемся поражении этого отдела наблюдается вялая тетраплегия с арефлек- сией, мышечной гипотонией, обусловленная диашизом (спинальный шок). Спустя несколько дней или недель она сменяется спастической тетраплегией.
Поражение нижнего шейного отдела (шейного утолщения) (С5-Т1) — смешанная тетраплегия: периферический паралич рук, спастический паралич ног. Расстройства всех видов чувствительности книзу уровня поражения по проводниковому типу, задержка мочеиспускания и дефекации, синдром Горнера.
Поражение верхнегрудного отдела (Т2-Т4) — нижняя спастическая параплегия, отсутствие брюшных рефлексов, расстройство всех видов чувствительности книзу от уровня поражения. Расстройство функций тазовых органов (задержка мочи и кала).
Поражение нижнегрудного отдела (Т8-Т)2) — аналогичные изменения, как и при поражении верхнегрудного отдела, однако уровень чувствительных расстройств ниже. При поражении Т8-Т|2 сегментов исчезают нижние, средние и снижаются верхние брюшные рефлексы. Поражение спинного мозга на уровне Тц-Т|2 сегментов вызывает исчезновение брюшных рефлексов.
Поражение поясничного отдела (— вялые параличи мышц проксимальных отделов ног, исчезновение коленных и повышение ахилловых рефлексов, появление патологических стопных рефлексов и расстройства всех видов чувствительности книзу от паховых складок.
Поражение эпиконуса (81-82) — атрофические параличи мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп), утрата ахилловых рефлексов, расстройства всех видов чувствительности по наружным поверхностям голеней, бедер и в области промежности.
Поражение мозгового конуса (83-85) — выпадение всех видов чувствительности в области промежности и нижнезадних отделов ягодиц, нарушение мочеиспускания и дефекации (истинное недержание мочи), утрата анального рефлекса, трофические нарушения, чаще в виде пролежней в области крестца.
Рис. 2.8. Поражение конского хвоста грыжей межпозвонкового диска (аксиальный срез в режиме Тз?):
1 — грыжа межпозвонкового диска, компримирующая корешки спин- ного мозга и дуральный мешок; 2 — тело позвонка; 3 — межпозвонковый диск; 4 — дуральный мешок; 5 — остистый отросток
Поражение конского хвоста — боли в области пораженных корешков (задний проход, промежность, крестец, ягодицы, ноги), расстройства всех видов чувствительности в зоне корешковой иннервации, периферический паралич мышц ног и промежности, снижение или утрата рефлексов (коленных, ахилловых, подошвенных, анальных), «свивающиеся» или «болтающиеся» стопы, расстройства походки (иаретичная, «степпаж»), нарушение мочеиспускания и дефекации (недержание мочи и кала). Характерна асимметрия симптомов, отсутствие трофических расстройств и меньшая выраженность тазовых расстройств по сравнению с таковыми при поражении мозгового конуса. Данный вид поражения чаще связан с образованием грыж межпозвонковых дисков (рис. 2.8).
Источник
Синдромы поражения спинного мозга. Признаки поражения спинного мозга
В состав спинного мозга входят следующие анатомические структуры:
• С одной стороны, собственный ганглионарный аппарат в сером веществе спинного мозга, который содержит:
— двигательные клетки передних рогов для поперечнополосатой мускулатуры конечностей туловища;
— а также второй нейрон вегетативной иннервации в боковых рогах;
— вставочные нейроны.
• С другой стороны, в белом веществе располагаются проводящие пути, по которым проходят импульсы:
— по направлению от коры больших полушарий, ствола мозга и мозжечка и по направлению к стволу мозга и к мозжечку.
Предполагается, что анатомия спинного мозга, его взаимоотношения с окружающими тканями и кровоснабжение в целом знакомы читателю. Однако они еще раз представлены на рисунках.
Синдромы поражения спинного мозга характеризуются в зависимости от уровня и объема повреждения сочетанием симптомов.
Поперечное поражение спинного мозга
В данном случае речь идет об очаге поражения, занимающем по высоте один или несколько сегментов и охватывающем большую часть поперечного среза спинного мозга. При этом во всех случаях происходит перерыв афферентных и эфферентных проводящих путей. Возможное нарушение функций связочного аппарата и корешков также ограничено одним или несколькими сегментами, клинические проявления такого нарушения не выходят на первый план.
Если развивается поражение всего поперечника спинного мозга на шейном или грудном уровне, наблюдаются:
• полный спастический паралич всех конечностей (тетрапарез) или только ног (парапарез), которые, в конце концов, приходят в состояние сгибатель-ной контрактуры;
• полное выпадение всех видов чувствительности от определенного уровня по направлению вниз; соотношение сегментов спинного мозга, с одной стороны, с позвонками, а с другой стороны, с чувствительной иннервацией кожи, представлено на рисунке; сверху зона нарушений чувствительности иногда граничит с зоной гипералгезии;
• перерыв центрального симпатического пути, проходящего в боковых столбах спинного мозга кпереди от кортико-спинального пути, что приводит к вазомоторному параличу, нарушению «эмоционального» потоотделения и трофическим изменениям кожи (возможно развитие пролежней);
• развитие паралича кишечника мочевого пузыря, у мужчин — импотенции:
• вялый парез с атрофией мышц в результате повреждения передних рогов и корешков (на протяжении одного или нескольких сегментов);
• некоторые особые проявления при поперечном поражении на уровне самых нижних отделов спинного мозга.
Синдром эпиконуса (L4 — S2):
• сохраняются сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах;
• обнаруживаются выраженные в той или иной степени нарушения разгибания бедра и его ротации кнаружи, сгибания колена, движений стопы и пальцев;
• сохраняется коленный рефлекс;
• отсутствует ахиллов рефлекс;
• нарушается чувствительность книзу от дерматома L4;
• нарушаются функции мочевого пузыря и кишечника (рефлекторный мочевой пузырь).
На рисунке представлены примеры поперечного поражения спинного мозга с характерными двигательными расстройствами, выпадением рефлексов и нарушением чувствительности.
Синдром конуса (S3—С) часто (при травме, опухоли, грыже диска) сопровождается нарушением функции проходящих на уровне поражения корешков в составе конского хвоста (L3 и более нижние).
При изолированном поражении конуса наблюдаются:
• седловидная анестезия;
• вялый парез мочевого пузыря и анального сфинктера (недержание кала);
• отсутствие анального и бульбокавернозного рефлексов при нормальных сухожильных рефлексах и отсутствии пирамидных знаков;
• отсутствие двигательных нарушений в нижних конечностях.
— Также рекомендуем «Одностороннее поперечное поражение спинного мозга. Синдром Броун-Секара.»
Оглавление темы «Поражения головного и спинного мозга.»:
1. Синдромы поражения головного мозга. Синдромы поражения двигательных и чувствительных путей.
2. Поражение теменной доли. Поражение височной доли.
3. Поражение затылочной доли. Синдромы поражения ствола мозга.
4. Синдромы поражения базальных ганглиев. Экстрапирамидные синдромы.
5. Синдромы поражения промежуточного мозга. Признаки патологии промежуточного мозга.
6. Синдромы поражения варолиева моста. Синдромы поражения продолговатого мозга.
7. Синдромы поражения мозжечка. Признаки поражения мозжечка.
8. Синдромы поражения спинного мозга. Поперечное поражение спинного мозга.
9. Одностороннее поперечное поражение спинного мозга. Синдром Броун-Секара.
10. Центромедуллярное поперечное поражение спинного мозга. Частичные поперечные поражения спинного мозга.
Источник
:
а — спинномозгового узла (опоясывающий лишай); б — заднего корешка (утрата всех видов чувствительности); в — заднего рога (выпадение болевой и температурной чувствительности); г — задних столбов (1 — утрата глубокой чувствительности — потеря суставно-мышечного чувства, 2 — сенситивная атаксия); д — половины поперечника спинного мозга (/ — выпадение болевой и температурной чувствительности, 2 — спастический паралич, 3 — вялый паралич, 4 — нарушение всех видов чувствительности, 5 — выпадение суставно-мышечного чувства)
Синдромы поражения тройничного нерва
При раздражении тройничного нерва (той или иной его ветви) возникают очень сильные боли, которые иррадиируют во все веточки нерва.
Они выражены в области лба, волосистой части головы, глаза, уха, щеки, нижней челюсти, отдает в зубы. Для определения локализации основного поражения выявляют болевую точку в местах выхода ветвей нерва.
Поражение узла тройничного нерва и чувствительного корешка тройничного нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне иннервации всех веточек нерва, а также высыпание пузырьков на лице по ходу отдельных нервных стволов.
Поражение одной из ветвей тройничного нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности, иннервируемой этой ветвью, к появлению болей и к угасанию соответствующих рефлексов (при поражении глазной ветви исчезают надбровный, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы; при поражении нижнечелюстной ветви — нижнечелюстной рефлекс).
76. Синдромы поражения глубокой чувствительности.
Ход проводников глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационного, а также частично тактильного) имеет ряд важных отличий от хода путей поверхностной чувствительности: попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна клеток спинального ганглия (первый нейрон) не заходят в задние рога, а направляются к задним столбам, в которых располагаются на одноименной стороне.
Волокна, несущие раздражения от проприоцепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних столбов, образуя клиновидный пучок или пучок Бурдаха (fasciculus cuneatus, s. fasciculus Burdachi).
Волокна, идущие от нижележащих отделов (нижние конечности) располагаются более медиально, образуя нежный пучок, или пучок Голля (fasciculus gracilis, s. fasciculus Golli). В составе пучков Голля и Бурдаха волокна доходят до продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах задних столбов где начинаются вторые нейроны путей глубокой чувствительности.
Поскольку в пучке Бурдаха проходят волокна от верхних конечностей, то этот путь формируется лишь на уровне верхних грудных и шейных сегментов спинного мозга.
Пути глубокой чувствительности совершают перекрест на уровне продолговатого мозга, образуя медиальную петлю, к которой на уровне передних отделов варолиева моста присоединяются волокна спиноталамического тракта и волокна, идущие от чувствительных ядер черепно-мозговых нервов.
Как правило, подобное расстройство является следствием заболевания проводящих путей спинного мозга с преимущественным поражением задних канатиков. Это наблюдается
• с острым началом — при недостаточности витамина В12 (не всегда сопровождается гематологическими нарушениями, иногда сочетается с признаками полиневропатии);
• с хронически прогрессирующим течением — при спинной сухотке;
• с относительно быстрым прогрессированием — при поражении канатиков в рамках паранеопластического синдрома (в большинстве случаев сопровождается пирамидными знаками, а иногда и другими пара неопластическими синдромами нервной системы);
• выраженное хроническое нарушение глубокой чувствительности — при некоторых наследственных спиноцеребеллярных дегенерапиях, например при атаксии Фридрейха (сопровождается арефлексией, полой стопой, иногда нистагмом и атрофией зрительного нерва).
При одностороннем расстройстве возникает подозрение на астереогнозию. Она наблюдается прежде всего при центральном поражении в области теменной доли на противоположной стороне, реже при одностороннем процессе в шейном отделе спинного мозга. Собственно чувствительность при этом сохранена. Двустороннее расстройство (наблюдается чаще) характерно для полиневропатии. При некоторых формах (наследственной) сенсорной полиневропатии этот симптом выходит на первый план и вызывает значительное ограничение жизнедеятельности («слепая рука»). Однако патологические процессы (миелопатии) в шейном отделе спинного мозга также могут быть причиной диффузного расстройства чувствительности в обеих руках («синдром онемевшей, неловкой руки»). Изредка наблюдается двусторонний синдром запястного канала. Подобное нарушение чувствительности обсуждается в данной главе только в качестве ведущего симптома в клинической картине. Если наблюдается синдром поперечного поражения спинного мозга с потерей всех видов чувствительности ниже определенного уровня, анализировать его не имеет смысла, так как на первом плане при этом стоит параплегия. Для проведения дифференциального диагноза мы разделили нарушение чувствительности на следующие виды: Потеря всех видов чувствительности без других нарушений. В подобной ситуации возможно изолированное поражение: • чисто чувствительного периферического нерва или ветви;
• заднего корешка или зоны вхождения заднего корешка в спинном мозге;
• очень редкое очаговое поражение (например, ишемический инфаркт) вторичной соматической коры;
• психогенное расстройство. Диагностика осуществляется в первую очередь на основе топической классификации:
• Нарушение чувствительности охватывает относительно большую часть тела. Поражение локализуется во вторичной соматосенсорной коре или ее афферентных связях.
• Нарушение чувствительности соответствует зоне иннервации чувствительного периферического нерва, его границы достаточно четкие. Секреция потовых желез и пилорические реакции в этой области также отсутствуют. Этиологическим фактором служит практически всегда механическое повреждение, например, внешняя травма или сдавление, либо компрессионный синдром в анатомически узком канале (например, фасциальный канал). В последнем случае нарушения чувствительности нередко сопровождаются болью и парестезией (см., например, выше — парестетическая мералгия). Другим примером служит повреждение от сдавления чувствительных конечных ветвей на стопе тесной обувью.
• Нарушение чувствительности соответствует зоне иннервации чувствительного черепного нерва. Чаще всего наблюдается поражение одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Обычно оно обусловлено механическими причинами, но может быть и следствием сосудистого поражения, например, при коллагенозах (системный склероз). Изредка патологический очаг в варолиевом мосту (например, очаг рассеянного склероза) может приводить к нарушению чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.
Проводники глубокой чувствительности (суставно-мышечная, вибрационная, частично тактильная, а также чувства положения и давления), минуя серое вещество спинного мозга, входят в задний столб своей стороны и поднимаются в составе пучков Голля и Бурдаха до продолговатого мозга и заканчиваются в ядрах задних столбов. Аксоны вторых нейронов от клеток ядер задних столбов Голля и Бурдаха направляются вперед к средней линии и перекрещиваются на уровне олив. После перекреста они переходят на противоположную сторону, присоединяются к пути поверхностной чувствительности и в составе медиальной петли подходят к вентро-латеральному ядру зрительного бугра (третий нейрон). Отсюда через задний отдел заднего бедра внутренней капсулы волокна направляются к задней центральной извилине и верхней теменной дольке, оканчиваясь у корковых клеток (четвертый нейрон).
Глубокая (проприоцептивная) чувствительность – мышечно-суставная, вибрационная, чувство давления, массы тела, определения движения кожной складки. Глубокая чувствительность исходит из глубоких тканей тела: мышц, связок, сухожилий, суставов и костей.
Пути глубокой чувствительности объединяют три нейрона: один периферический и два центральных.
Первый нейрон (периферический) берет начало от псевдоуниполярных (Т-образных) клеток спинномозговых узлов, периферические отростки которых начинаются в синовиальных оболочках суставов, в связках, сухожилиях, мышцах. Центральные отростки этих клеток длинные, идут в составе задних корешков, не заходя в задние рога, направляются в задние канатики, поднимаясь к нижним отделам продолговатого мозга, и заканчиваются в клиновидном и тонком ядрам. К клиновидному ядру, расположенному снаружи, подходят одноименные пучки, проводящие глубокую чувствительность от верхних конечностей и верхней части туловища своей стороны. К тонкому ядру, расположенному внутри, подходят одноименные пучки, проводящие глубокую чувствительность от нижних конечностей и нижней части туловища своей стороны.
Второй нейрон (центральный) начинается от ядер продолговатого мозга, в межоливном слое, совершает перекрест, переходя на противоположную сторону, и заканчивается в наружных ядрах зрительного бугра.
Третий нейрон (центральный) идет через заднюю ножку внутренней капсулы, подходит к постцентральной извилине и верхней теменной дольке.
Во втором и третьем нейронах представлена глубокая чувствительность противоположных конечностей и туловища.
Клиника (в зависимости от уровня поражения)
Поражение ствола периферического нерва – нарушение всех видов чувствительности, т.к. волокна всех видов проходят вместе. Проявляется болями и парестезиями.
Поражение стволов сплетений – анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исходят из пораженного ствола сплетения. Характерно также наличие боли.
Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга – дает утрату или понижение всех видов чувствительности. Боли. При одновременном вовлечении в процесс межпозвонкового ганглия возможно высыпание пузырьков herpes zoster в областисоответствующихсег ментов.
Поражение заднего рога спинного мозга – волокна тактильного и суставно-мышечного чувства минуют задний рог. Поэтому при поражении заднего рога подвергаются перерыву только пути для проведения из данного сегмента болевой и температурной чувствительности. Возникает болевая и температурная анестезия при сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Боли.
Поражение передней серой спайки спинного мозга – выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной. Участки анестезии носят сегментарный характер, они двусторонни и симметричны (типа «бабочки»).
Поражение заднего столба спинного мозга – где проходят пучки Голля и Бурдаха, вызывает утрату суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа. Появляются гиперпатии при нанесении болевых и температурных раздражений.
Поражение бокового столба спинного мозга – вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа. Выпадение происходит на противоположной стороне.
Поражение половины спинного мозга – дает на стороне очага: нарушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня поражения, на противоположной стороне: проводниковую болевую и температурную анестезию. (Симптом Броун-Секара).
Поражение всего поперечника спинного мозга – анестезия всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Двусторонний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.
Поражение медиальной петли – вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне и сенситивную атаксию в противоположных конечностях за счет утраты суставно-мышечного чувства (гемианестезия и гемиатаксия).
Поражение зрительного бугра – «синдром трех геми» (гемианестезия всех видов чувствительности и гемиатаксия на противоположной стороне, гемианопсия противоположных полей зрения). Таламические боли в противоположной половине тела, т.е. гемиальгии – мучительное чувство холода или жжения, боли расплывчатые.
Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле – «синдром трех геми», гемиплегия центральноготипа.Затронут ы все виды чувствительности.
Поражение задней центральной извилины – выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Раздражение задней центральной извилины обусловливает появления, обычно в виде приступов, парестезий в противоположной половине тела, на территории соответствующей «раздраженной» области. Далее парестезии «расплываются» в соседние области и могут закончиться судорогами и общим эпилептическим припадком.
Очаги в области лучистого венца – расстройства чувствительности либо моно-, либо гемианестетического типа. Гиперпатия.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник