Синдромы нарушений высших психических функций густов
—
76-
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
Нижегородская
государственная медицинская академия
_________________________________________________________________
А.В.
Густов
Т.В.
Мельникова
Е.В.
Гузанова
СИНДРОМЫ
НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Учебное
пособие
Издательство
НГМА
Нижний
Новгород
2004
УДК
ББК
Г
96
Густов
А.В., Мельникова Т.В. Синдромы нарушений
высших психических функций в неврологии:
Учебное пособие. –
Н.
Новгород: Издательство Нижегородской
государственной медицинской академии,
2004.
ISBN
© Густов А.В.,
Мельникова Т.В., Гузанова Е.В. 2004 г.
©
Издательство Нижегородской
государственной
медицинской
академии,
2004 г.
К
высшим психическим или когнитивным
(познавательным) функциям относят
память, внимание, интеллект, речь,
праксис, гнозис. Нарушение когнитивных
функций часто встречается при различных
неврологических, психических и
соматических заболеваниях.
К
числу неврологических заболеваний, в
клинической картине которых нередко
выявляются нарушения высших психических
функций, относятся острые и хронические
формы сосудистой патологии головного
мозга, опухоли, травматические повреждения
головного мозга, энцефалиты, рассеянный
склероз, болезнь Альцгеймера.
Естественное
старение мозга само по себе также
сопровождается когнитивной недостаточностью.
Легкие
когнитивные расстройства могут возникать
в определенных ситуациях у здоровых
лиц любого возраста, например, при
переутомлении, стрессе, нарушении сна,
употреблении алкоголя или некоторых
лекарственных средств.
Более
1/3 пациентов, обращающихся на приеме к
врачу, имеют те или иные нарушения
когнитивных функций, от легких проявлений
снижения памяти до деменции или глубоких
расстройств речи, праксиса, гнозиса. В
большинстве случаев незначительные
или умеренные нарушения когнитивных
функций, даже если они проявляются в
виде моносимптома, снижают качество
жизни, отрицательно влияют на
профессиональную деятельность, являются
причиной частичной или полной утраты
трудоспособности.
В
настоящее время актуальным является
не только своевременная и точная
диагностика нарушений когнитивных
функций, но и проведение комплекса
реабилитационных мероприятий, включающих
ряд новых методов, в том числе назначение
современных фармакологических средств,
которые нередко оказываются достаточно
эффективными.
Поэтому
совершенно очевидно, что современный
невролог должен в совершенстве владеть
методами изучения когнитивных функций,
уметь правильно их оценить, проводить
восстановительную терапию и оценивать
ее эффективность.
Изучением
высших мозговых (психических) функций
занимается нейропсихология, создателем
которой является отечественный ученый
проф. А.Р. Лурия.
Нейропсихология
– это наука, которая изучает высшие
психические или когнитивные функции,
их локализацию в головном мозге и
разрабатывает методы восстановления
утраченных функций. Она является
симбиозом классической психологии и
патопсихологии с одной стороны и
неврологии и нейрохирургии – с другой.
Идеи
проф. А.Р. Лурия, основоположника
отечественной школы нейропсихологов,
получили дальнейшее развитие в работах
его учеников – Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой,
Н.К. Корсаковой, Э.Г. Симирницкой и др.
В
настоящее время нейропсихология
выделилась в одну из важных нейронаук
и приобрела большое практическое
значение в клинической неврологии.
Однако
до настоящего времени отсутствует
пособие для врачей, где были бы изложены
наиболее распространенные
нейропсихологические методы, дана им
клиническая оценка, определена роль в
изучении эффективности проводимого
лечения.
Многочисленные
работы учеников школы А.Р. Лурия,
собственный опыт применения
нейропсихологических методов в
Нижегородской клинике нервных болезней
в течение 30 лет, обобщенный в 5 кандидатских
и 1 докторской диссертациях, побудили
изложить материалы этой проблемы в виде
учебного пособия, адресованного
врачам-неврологам, интернам, клиническим
ординаторам, аспирантам.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Раздел 7. Психосоматические расстройства.
. . .
1.5. Синдромный анализ нарушения высших психических функций.
В соответствии с теорией системной динамической организации высших психических функций, при локальных поражениях головного мозга нарушается не какая-то одна психическая функция, а их совокупность, составляющая единый нейропсихологический синдром. Под последним А. Р. Лурия предложил рассматривать закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанное с выпадением определенного фактора /22/. Целью синдромного анализа является поиск фактора, который приводит к формированию нейропсихологического синдрома. А под фактором понимают те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых структурах /22, 41/. Нарушение этих факторов и является непосредственной причиной нарушения работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию.
Синдромный анализ в нейропсихологической практике опирается на следующие положения:
— необходимость качественной квалификации возникших нарушений психических функций. Качественный анализ предполагает определение формы нарушения психической функции, ответ на вопрос — какой характер носит дефект и почему он появился;
— необходимость анализа и сопоставления первичных дефектов, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом и поставить топический диагноз;
— необходимость изучения состава не только нарушенных, но и сохранных ВПФ, поскольку, согласно принципу двойной диссоциации Тэйбера, при любом органическом корковом очаге поражения одни функции нарушаются, а другие остаются сохранными.
Е. Д. Хомская выделяет следующие типы факторов, имеющиеся у взрослого человека /41/.
1. Модально-специфические факторы, связанные с работой различных анализаторных систем (зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной). Материальной основой этих факторов являются вторичные зоны коры больших полушарий, составляющих корковые отделы анализаторов.
2. Модально-неспецифические факторы — связаны с работой неспецифических срединных структур мозга (инертности — подвижности нервных процессов, активации — дезактивации, спонтанности — аспонтанности).
3. Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) областей коры. Они отражают процессы взаимодействия различных анализаторных систем, а также работу третичных зон — префронтальных и височно-теменно-затылочных зон.
4. Полушарные факторы, связанные с работой левого и правого полушарий мозга. Они характеризуют работу всего полушария в целом и определяют полушарные стратегии работы: преобладание абстрактных или конкретных способов переработки информации, сукцессивной (последовательной) или симультанной (одномоментной) организации высших психических функций, произвольной или непроизвольной регуляции психической деятельности.
5. Факторы межполушарного взаимодействия. Обеспечивают закономерности совместной работы левого и правого полушария мозга, связаны со структурами мозолистого тела.
6. Общемозговые факторы, связанные с действием различных общемозговых механизмов, обеспечивающих целостную работу всего мозга (кровообращения, лимфообращения, гуморальными, биохимическими процессами) /41/.
Нарушение ВПФ может иметь различные проявления: в форме грубого расстройства функции, в виде ее патологического ослабления или снижения уровня выполнения функции. Основная классификация нейропсихологических синдромов построена по топическому принципу, т. е. на выделении области поражения мозга. В связи с этим их в первую очередь делят на синдромы поражения корковых отделов и синдромы поражения подкорки.
Корковые нейропсихологические синдромы возникают при поражении вторичных и третичных полей коры больших полушарий. В свою очередь их можно разделить на две категории: синдромы, возникающие при поражении задних отделов мозга, и синдромы, связанные с поражением передних отделов больших полушарий.
Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют общие черты. Их основу составляют гностические, мнестические и интеллектуальные расстройства, связанные с нарушением различных модально-специфических факторов. К ним относят:
— синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры больших полушарий. Проявляются в нарушении зрительного гнозиса, зрительной памяти, зрительного пространства, а также в нарушении оптико-пространственного анализа и синтеза;
— синдромы поражения зоны ТРО (третичных височно-теменно-затылочных отделов коры). Данные нарушения приводят к трудностям ориентации во внешнем зрительном пространстве, конструктивной апраксии, расстройству наглядных мыслительных процессов;
— синдромы поражения коры теменной области мозга. В основе этих синдромов лежит нарушение модально-специфических кожно-кинестетических факторов (тактильные агнозии, соматоагнозии);
— синдромы поражения конвекситальной (наружной) коры височной области мозга. Их повреждение приводит к нарушению фонематического слуха, слуховой агнозии, амузии;
— синдромы поражения коры медиобазальных (внутренних) отделов височной области коры больших полушарий. Проявляются в виде модально-неспецифических нарушений памяти, сознания и эмоциональной сферы.
Нейропсихологические синдромы поражения передних отделов коры больших полушарий также не являются однородными и могут проявляться в виде двух синдромов:
— синдром поражения премоторных отделов коры, связанный с нарушением плавности, автоматизированности, последовательности движений;
— синдром поражения коры префронтальной области мозга. Центральными симптомами здесь являются общие нарушения поведения и изменение личности больного.
Что касается синдромов поражения подкорки, то они изучены недостаточно. Но в литературе есть материал о трех типах нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга /41/:
— синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга, проявляющиеся в виде нарушений памяти, внимания и эмоциональных процессов;
— синдромы поражения срединных комиссур мозга. Проявляются в виде нарушения координации движений, затруднения в назывании предметов, попавших в левое поле зрения, а также в форме дископии — дисграфии;
— синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур (базальные ганглии). В него входит широкий спектр нарушений, которые характерны для поражения как передних, так и задних отделов мозга.
Синдромный подход к анализу нарушений психических функций при локальных поражениях мозга является основным в современной нейропсихологии. И исследования в этом направлении приносят все более интересные данные об особенностях взаимосвязи мозга и психики.
Контрольные вопросы
1. Объясните, как вы понимаете основные положения синдромного анализа высших психических функций.
2. Что такое нейропсихологический фактор?
3. Какова причина нарушения работы всей функциональной системы?
4. Как связаны анализ первичных дефектов и топический диагноз?
5. Какие нейропсихологические факторы можно выделить у взрослого человека?
6. Как связаны между собой нейропсихологический фактор и нейропсихологический синдром?
7. Нейропсихологические синдромы поражения передних отделов коры.
8. Основные проявления нейропсихологических синдромов поражения задних отделов коры.
Психология bookap
9. Механизмы нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубинных структур мозга.
10. Каковы задачи синдромного анализа?
Источник
Нейропсихология имеет своей теоретической основой положения психологической теории, разработанные в трудах
11. Зак 21 5
Л. С. Выготского, А. Р. Лурии, А. Н. Леонтьева и др. Важнейшей теоретической предпосылкой нейропсихологии является понимание психической функции как функциональной системы, состоящей из иерархически связанных между собой звеньев. При этом выделяются звенья, инвариантные для выполнения функциональной системой своей роли — цель, результат и вариативные — операции, средства достижения результата.
Такой подход позволил сформулировать теорию мозговой системной динамической локализации психологических функций. Согласно этой теории, всякая психологическая функция обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых структур, каждая из которых вносит свой специфический вклад в реализацию определенного звена функциональной системы.
А. Р. Лурия выделяет три основных структурно-функциональных блока, обеспечивающих интегративную деятельность головного мозга:
• энергетический блок, или блок регуляции тонуса активности головного мозга;
• блок приема, переработки и хранения экстрацептивной информации;
• блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности.
Каждая высшая психологическая функция осуществляется при участии всех трех блоков головного мозга.
Первый блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола, лимбическую систему, медиобазальные отделы лобной и височной коры головного мозга; второй включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую, корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга; третий включает моторные, пре- моторные и префронтальные отделы коры лобных долей головного мозга.
Данная модель деятельности головного мозга объясняет, как аномальное функционирование отдельных его структур в случае поражения может приводить к определенному дефекту психических процессов.
Патология головного мозга обычно приводит к нарушению работы отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психический процесс страдает не глобально, а избирательно. При этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Степень дефицитарности определяется ролью пострадавшего звена в реализации целостной психологической функции.
В основе нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями головного мозга лежит синдромный анализ.
Основные понятия синдромного анализа:
1. Нейропсихологический симптом — понятие, обозначающее нарушение высшей психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга. Нейро- психологические симптомы делятся на первичные, непосредственно связанные с нарушением деятельности головного мозга, и вторичные — возникающие как следствие первичных по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.
2. Нейропсихологический синдром — закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, обусловленное выпадением (или нарушением) определенного мозгового фактора.
3. Под фактором в нейропсихологии понимаются те физиологические процессы (а не сами мозговые структуры), которые протекают в определенных мозговых структурах.
4. Синдромный анализ — анализ нейропсихологических синдромов с целью обнаружения общего мозгового основания, объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов.
Синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию нарушений психических функций, а не просто констатацию того, что функция нарушена. Синдромный анализ включает сопоставление пер-
и*
вичных нарушений, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Синдромный анализ предполагает необходимое изучение состава не только нарушенных, но и сохранных высших психических функций.
5. Нейропсихологическая диагностика — исследование локальных поражений головного мозга с помощью нейропси- хологических методов в целях постановки топического диагноза. Нарушения высших психических функций могут протекать в различных формах:
• грубое расстройство или выпадение функции;
• патологическое ослабление или усиление;
• снижение уровня выполнения функции.
Основная классификация корковых нейропсихологических синдромов построена на топическом принципе. В соответствии с ним выделяют синдромы поражения затылочных, височных, теменных, ассоциативных теменно-затылочно-височ- ных, премоторных и префронтальных отделов коры головного мозга. С этих позиций в коре последнего выделены отделы по функционально-морфологическому принципу.
Задние отделы больших полушарий головного мозга объединяют корковые зоны зрительной,слуховой и кожно-кинестетической анализаторных систем. В коре задних отделов головного мозга выделяют «ядерные зоны анализаторов» и «периферию» (Павлов И. И.), или первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам относят первичные и вторичные поля.
Первичное поле зрительного анализатора — 17, вторичные
— 18,19; первичное поле слухового анализатора —41, вторичные 42,22; первичное поле кожно-кинестетического анализатора — 3, вторичные — 1,2 и частично 5.
В коре первичных полей развит преимущественно четвертый афферентный слой нейронов. Значительная часть их обладает высокой модальной специфичностью. Например, нейроны поля 17 избирательно реагируют на определенные признаки зрительных раздражителей (оттенки цвета, характер линий, и т. п.). Кроме того, в первичных полях имеются нейроны мультимодального типа и нейроны, реагирующие на воздействие неспецифических (лимбико-ретикулярных) систем. Все первичные поля характеризуются топическим принципом организации: каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кортиева органа, кожи) соответствует определенный участок первичной коры. Величина зоны представительства в первичной коре того или иного рецепторного участка зависит от его функциональной значимости. Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров стимулов определенной модальности, на основе которого возникают ощущения.
Вторичные корковые поля по своей цитоархитектонике характеризуются большим развитием второго—третьего слоя клеток. Для этих нейронов характерно детектирование сложных признаков раздражителей, но модальная специфичность сохраняется. Усложнение детекторных селективных свойств нейронов вторичных зон происходит путем конвергенции на них нейронов первичных зон. Вторичные корковые поля осуществляют синтез раздражителей в пределах анализатора и обеспечивают гностические функции психики (восприятие).
Третичные поля коры задних отделов больших полушарий головного мозга занимают верхнетеменную область (поля 7 и 40), нижнетеменную область (поле 39), средневисочную область (поле 21 и частично 37) и зоны перекрытия височной (1ешрогаИ8), теменной (рапе1аИз) и затылочной (ошрйаПз) коры (поле 37частично 39) — зоны ТРО.
Цитоархитектоника этих зон определяется максимальным развитием второго—третьего ассоциативного слоя коры головного мозга. Поля не связаны лишь с другими областями коры. Функциональное значение третичных полей многообразно: конвергенция разномодальной информации, что необходимо для целостного восприятия, создания сенсорной модели мира; осуществление сложных надмодальных видов психической деятельности — символической, конструктивной, речевой, интеллектуальной (особенно зоны ТРО).
Передние отделы больших полушарий включают моторные, премоторные и префронтальные зоны лобных долей.
Моторная (поле 4) и премоторная (поля 6,8) лобная кора имеет агранулярное строение и характеризуется хорошим развитием пятого моторного слоя клеток-пирамид. Это ядерная зона двигательного анализатора.
В первичном поле 4, построенном по соматотопическому признаку, различные участки поля иннервируют различные группы мышц на периферии (поперечно-полосатая и гладкая мускулатура) в зависимости от функциональной значимости. В пятом слое поля 4 содержатся самые крупные клетки ЦНС
— большие пирамидные клетки Беца, дающие начало пирамидному пути, который участвует в реализации точно дозированных и дифференцированных движений, полностью подчиненных произвольному контролю (фазический тип движений).
Вторичные поля (6,8) двигательного анализатора имеют также хорошо развитый пятый слой, но он представлен другим типом двигательных нейронов — малыми пирамидами. Отсюда берет начало экстрапирамидный путь, с функционированием которого связаны регуляция тонуса, коры, настроечные движения, автоматизированные движения, физиологические синергии, мимика, пантомимика. Поле 44 (зона Брока) имеет отношение к управлению оральными движениями и движениями речевого аппарата.
Третичные поля лобных долей головного мозга — префрон- тальная кора (поля 9,12,46,47) целиком состоит из мелких зернистых клеток-гранул (гранулярная кора). Эти нейроны находятся во втором—третьем слое, обладают короткими аксонами и разветвленными дендритами и несут ассоциативные функции.
Префронтальная кора связана многочисленными связями с корой задних отделов больших полушарий головного мозга, а также с неспецифическими системами. Эти отделы по восходящим путям получают активизирующее воздействие от ретику- лярной формации, но и сами оказывают регулирующее влияние на нее, приводя состояние активности в соответствие с различными формами поведения. Префронтальные отделы играют ведущую роль в программировании и контроле за протеканием психических функций, в формировании замыслов и целей психической деятельности, в регуляции и контроле за результатами отдельных действий, деятельности и поведения в целом.
Поражение первичных полей ведет к элементарным расстройствам сенсомоторных и моторных функций. Корковые нейропсихологические синдромы возникают при поражении вторичных и третичных полей при сохранности элементарной чувствительности и элементарных движений.
Локальные поражения коры больших полушарий головного мозга вызывают различные варианты трех основных синдромов:
• агнозии — гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности элементарной чувствительности;
• афазии — нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария головного мозга (у правшей) и представляющие собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарного слуха;
• апраксии — нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами, возникающие при локальных поражениях вторичных и третичных полей двигательного анализатора и не сопровождающиеся элементарными двигательными расстройствами (параличи, парезы, тремор). Систематика НПС производится по двум основаниям —
по клинической структуре и по связи с локализацией поражения (рис. 27).
Рис. 27 Систематика НПС (выпадения высших корковых функций)
В основу дальнейшего описания нейропсихологических синдромов положен принцип локализации поражения, а не клинический (феноменологический).
Еще по теме НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОРЫ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА:
- Нейропсихологические синдромы поражения передних отделов коры больших полушарий головного мозга.
- Раздел II. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
- Нейропсихологические синдромы поражения теменных отделов больших полушарий головного мозга
- Нейропсихологические синдромы поражения височных отделов больших полушарий головного мозга
- Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов больших полушарий головного мозга
- ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
- Глава 7 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КОРЫ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА И РАССТРОЙСТВА ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ
- Нейропсихологические синдромы поражения префронтальных отделов лобной коры головного мозга
- Раздел IV. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
- ГЛАВА 3. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
- Глава 19. Нейропсихологический подход к изучению нарушений сознания при локальных поражениях мозга
- Глава 21. Нейропсихологические синдромы поражения корковых отделов больших полушарий
- Нарушение вкуса при поражении полушарий головного мозга.
Источник