Синдромы лайелла и стивенса джонсона
Синдром Стивенса-Джонсона/Лайелла: определение
Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз – эпидермолитические лекарственные реакции (ЭЛР) – острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.
Этиология и эпидемиология
Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается. Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса-Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пироксикам, хлормазанон, пенициллины. Реже развитию синдрома способствует прием цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина, рифампицина, этамбутола, теноксикама, тиапрофеновой кислоты, диклофенака, сулиндака, ибупрофена, кетопрофена, напроксена, тиабендазола.
Заболеваемость ЭЛР оценивается как 1–6 случаев на миллион человек. ЭЛР могут возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от ЭЛР составляет 5–12%.
Для заболеваний характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 недель), необходимый для формирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки.
Классификация
В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:
- синдром Стивенса-Джонсона (ССД) – менее 10% поверхности тела;
- токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла) – более 30% поверхности тела;
- промежуточная форма ССД/ТЭН (поражение 10–30% кожи).
симптомы синдрома Стивенса-Джонсона/Лайелла
При синдроме Стивенса-Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Стивенса-Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами:
высокой температурой тела (38…40°С), головной болью, коматозным состоянием, диспепсическими явлениями и др. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища. Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей («эпидермальный воротник»).
Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.
Синдром Лайелла
Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание.
Симптом Никольского
Диагностика синдрома Стивенса-Джонсона/Лайелла
Диагноз синдрома Стивенса-Джонсона основывается на результатах анамнеза заболевания и характерной клинической картине.
При проведении клинического анализа крови выявляется анемия, лимфопения, эозинофилия (редко); нейтропения является неблагоприятным прогностическим признаком.
При необходимости проводят гистологическое исследование биоптата кожи. При гистологическом исследовании наблюдаются некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме воспалительная инфильтрация выражена незначительно или отсутствует.
Дифференциальная диагностика
Синдром Стивенса–Джонсона следует дифференцировать с вульгарной пузырчаткой, синдромом стафилококковой ошпаренной кожи, токсическим эпидермальным некролизом (синдромом Лайелла), для которого характерна отслойка эпидермиса более чем 30% поверхности тела; реакцией «трансплантат против хозяина», многоформной экссудативной эритемой, скарлатиной, термическим ожогом, фототоксической реакцией, эксфолиативной эритродермией, фиксированной токсидермией.
Лечение синдром Стивенса-Джонсона/Лайелла
Цели лечения
- улучшение общего состояния пациента;
- регресс высыпаний;
- предупреждение развития системных осложнений и рецидивов заболевания.
Общие замечания по терапии
Лечение синдрома Стивенса-Джонсона проводит врач-дерматовенеролог, терапию более тяжелых форм ЭЛР осуществляют другие специалисты, врач-дерматовенеролог привлекается в качестве консультанта.
При выявлении эпидермолитической лекарственной реакции, врач, независимо от его специализации, обязан оказать больному неотложную медицинскую помощь и обеспечить его транспортировку в ожоговый центр (отделение) либо в реанимационное отделение.
Немедленная отмена приема препарата, спровоцировавшего развитие ЭЛР, увеличивает выживаемость при коротком периоде его полувыведения. В сомнительных случаях следует отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, и в особенности тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель.
Необходимо учитывать неблагоприятные прогностические факторы течения ЭЛР:
- Возраст > 40 лет – 1 балл.
- ЧСС > 120 в мин. – 1 балл.
- Поражение > 10% поверхности кожи – 1 балл.
- Злокачественные новообразования (в т.ч. в анамнезе) – 1 балл.
- В биохимическом анализе крови:
- уровень глюкозы > 14 ммоль/л – 1 балл;
- уровень мочевины > 10 ммоль/л – 1 балл;
- бикарбонаты < 20 ммоль/л – 1 балл.
Вероятность летального исхода: 0-1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), >5 баллов (90%).
Показания к госпитализации
Установленный диагноз Синдрома Стивенса-Джонсона / токсического эпидермального некролиза.
Схемы лечения синдром Стивенса-Джонсона/Лайелла
Системная терапия
Глюкокортикостероидные препараты системного действия:
- преднизолон 90–150 мг
- дексаметазон 12–20 мг
Инфузионная терапия (допустимо чередование различных схем):
- калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 мл
- натрия хлорид 0,9% 400 мл
- кальция глюконат 10% 10 мл
- тиосульфат натрия 30% 10 мл
Также является оправданным проведение процедур гемосорбции, плазмафереза.
При возникновении инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты с учетом выделенного возбудителя, его чувствительности к антибактериальным препаратам и тяжести клинических проявлений.
Наружная терапия
Заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов.
Для наружной терапии используют растворы антисептических препаратов: раствор перекиси водорода 1%, раствор хлоргексидина 0,06%, раствор перманганата калия.
Для обработки эрозий применяют раневые покрытия, анилиновые красители: метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый.
При поражении глаз требуется консультация офтальмолога. Не рекомендуется использовать глазные капли с антибактериальными препаратами в связи с частым развитием синдрома «сухого глаза». Целесообразно использовать глазные капли с глюкокортикостероидными препаратами (дексаметазоном), препараты искусственной слезы. Требуется механическая деструкция ранних синехий в случае их формирования.
При поражении слизистой оболочки полости рта проводят полоскания несколько раз в день антисептическими (хлоргексидин, мирамистин) или противогрибковыми (клотримазол) растворами.
Особые ситуации
Лечение детей с синдромом Стивенса-Джонсона/Лайелла
Требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия педиатров, дерматологов, офтальмологов, хирургов:
- контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и артериальным давлением;
- асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на месте);
- микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках;
- уход за глазами и полостью рта;
- антисептические мероприятия, для обработки эрозий у детей применяют анилиновые красители без спирта: метиленовый синий, бриллиантовый зеленый;
- неадгезивные раневые повязки;
- помещение больного на специальный матрац;
- адекватная обезболивающая терапия;
- осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.
Требования к результатам лечения
- клиническое выздоровление;
- предупреждение развития рецидивов.
Профилактика синдрома Стивенса-Джонсона/Лайелла
Профилактика рецидивов синдрома Стивенса–Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших синдром Стивенса–Джонсона.
Если у Вас возникли вопросы по данному заболеванию, то обратитесь к врачу дерматовенерологу Адаеву Х.М.:
Whatsapp 8 (989) 933-87-34
Email: has-ad@mail.ru
Instagram @dermatolog_95
Источник
Синдром
Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла
Синдромы Стивенса—Джонсона и Лайелла характеризуются
обширным поражением кожи и слизистых. Они проявляются эритемой и болезненностью
с последующей отслойкой поверхностных слоев кожи и слизистых. Из-за поражения
многих внутренних органов возможен смертельный исход. Оба синдрома относятся к
самым тяжелым формам лекарственной токсидермии, но могут быть обусловлены и
другими причинами.
Синонимы: синдром Лайелла — токсический эпидермальный
некролиз, токсический острый эпидермолиз; синдром Стивенса—Джонсона —
дерматостоматит Бадера, злокачественная экссудативная эритема.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Любой; чаще болеют люди старше 40 лет.
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Частота
Синдром Стивенса—Джонсона: 1,2—6 случаев на 1 000 000 в год.
Синдром Лайелла: 0,4—1,2 случая на 1 000 000 в год.
Факторы риска
Системная красная волчанка, наличие ал-леля HLA-B12, ВИЧ-инфекция.
Этиология
• Синдром
Стивенса—Джонсона: 50% случаев обусловлены лекарственными средствами, нередко
причину выявить не удается.
• Синдром Лайелла:
установлено, что 80% случаев обусловлены лекарственными средствами, а у 5%
больных синдром развивается в отсутствие медикаментозного лечения. Другие
причины: химические соединения, микоплазменная пневмония, вирусные инфекции,
вакцинация.
Препараты, вызывающие синдромы Стивенса— Джонсона и Лайелла
• Чаще всего: сульфаниламиды
(сульфадок-син, сульфадиазин, сульфасалазин, три-метоприм/сульфаметоксазол);
аллопури-нол, гидантоины (фенитоин), карбамазе-пин, фенилбутазон, пироксикам,
хлорме-занон, тиоацетазон, аминопенициллины (ампициллин и амоксициллин).
• Другие: цефалоспорины,
фторхинолоны, ванкомицин, рифампицин, этамбутол, фенбуфен, теноксикам,
тиапрофеновая кислота, диклофенак, сулиндак, ибупро-фен, кетопрофен, напроксен,
тиабенда-зол.
Определения
Четких определений синдромов Стивенса— Джонсона и Лайелла до
сих пор нет. Большинство считают синдром Стивенса—Джонсона тяжелой формой
полиморфной экссу-дативной эритемы, а синдром Лайелла — наиболее тяжелым
вариантом синдрома Стивенса—Джонсона. Оба синдрома могут начинаться с
эритемы-радужки (то есть с появления мишеневидных элементов сыпи), однако у половины
больных с синдромом Лайелла сразу развивается распространенная эритема, которая
быстро переходит в некроз и отслойку эпидермиса.
Синдром Стивенса—Джонсона. Отслойка эпидермиса на 10%
поверхности тела и менее. Сочетание признаков обоих синдромов. Отслойка
эпидермиса на 10—30% поверхности тела. Синдром Лайелла. Отслойка эпидермиса на
30% поверхности тела и более.
Анамнез
Время от назначения препарата до появления высыпаний
От 1 до 3 нед (при повторном назначении препарата — меньше,
чем при первом).
Продромальный период Лихорадка, гриппоподобный синдром
(слабость, головная боль, боль в мышцах) за 1—3 сут до высыпаний. Легкая или
умеренная болезненность кожи, жжение или зуд конъюнктив.
Жалобы
• Поражение кожи:
боль, жжение, повышенная чувствительность, парестезии.
• Поражение слизистых:
болезненные эрозии слизистой рта.
Общее состояние
Боль при глотании, отказ от еды, светобоязнь, болезненное
мочеиспускание, тревожность.
Рисунок 22-8. Синдром Стивенса—Джонсона. Генерализованная
сыпь: сначала ее элементы напоминали мишень, в последующем они слились, стали
ярко-красными, образовались пузыри. У этого больного выявлено тяжелое поражение
слизистых и трахеобронхит
Лекарственные средства
В первую очередь следует заподозрить препарат, назначенный
последним.
Физикальное исследование
Кожа Элементы сыпи
• Продромальный
период. Пятнисто-папулезная (кореподобная) сыпь, полиморфная экссудативная
эритема, распространенная эритема.
• Ранние стадии. Участки
некротизирован-ного эпидермиса сначала выглядят как пятна с «гофрированной»
поверхностью, впоследствии они увеличиваются и сливаются (рис. 22-8 и 22-9).
• Поздние стадии. Образование
вялых пузырей и отслойка эпидермиса большими пластами (рис. 22-8 и 22-9). Симптом
Никольского: легкое надавливание пальцем на кожу сбоку от пузыря приводит к
увеличению его площади. При травмах нек-ротизированный эпидермис отслаивается
полностью, обнажая красную мокнущую поверхность дермы.
• Выздоровление. Восстановление
эпидермиса начинается через несколько суток и заканчивается через 3 нед.
Участки, подверженные давлению и прилежащие к естественным отверстиям тела, заживают
дольше. Некротизированный, но не отслоившийся сразу эпидермис слущивает-ся
целыми пластами, особенно на ладонях и подошвах. Возможен онихолиз.
Цвет. Сначала — розовый, ярко-красный (рис. 22-9), позже —
темно-красный, багровый (рис. 22-8). Лишенная эпидермиса поверхность красная и
блестящая (рис .22-10). Пальпация. Болезненность, даже на ранних стадиях.
Локализация. Эритема сначала возникает на лице и
конечностях; через несколько часов или суток становится сливной. Отслойка
эпидермиса может быть генерализованной, с обнажением больших участков дермы,
как при ожоге II степени. Особенно страдают участки кожи, подверженные
давлению. Волосистая часть головы, ладони и подошвы либо не поражены, либо страдают
в меньшей степени. Синдром Стивенса—Джонсона: преимущественное поражение
туловища и лица. Синдром Лайелла: генерализованное поражение (рис. 22-10).
Слизистые
У 90% больных — эритема и болезненные эрозии губ, слизистой
щек, конъюнктив, кожи и слизистых половых органов и пе-рианальной области.
Глаза. У 85% больных — гиперемия конъюнктив, пленчатый
конъюнктивит, образование спаек между веками и конъюнктивой, кератит, эрозии
роговицы.
Осложнения
Кожа. Рубцы, дисхромия, приобретенные не-воклеточные невусы,
нарушение роста ногтей.
Глаза. Из-за недостатка муцина в слезной жидкости состояние
напоминает синдром Шегрена. Заворот века, трихиаз, ороговение эпителия,
разрастание сосудов конъюнктив и роговицы, симблефарон (сращение конъюнктивы
века с конъюнктивой глазного яблока), точечный кератит, рубцы роговицы,
светобоязнь, резь в глазах, ухудшение зрения, слепота. Осложнения встречаются
часто. Половые органы. Фимоз, синехии влагалища.
Другие органы
Лихорадка (при синдроме Лайелла — всегда высокая,
температура выше 38°С). Тревожность. Выраженный болевой синдром. Острая
почечная недостаточность (острый ка-нальцевый некроз), изъязвление слизистой
трахеи, бронхов, ЖКТ.
Дифференциальный диагноз
Ранние стадии
Пятнисто-папулезная или пустулезная лекарственная сыпь,
полиморфная экссудативная эритема, скарлатина, фототоксическая реакция,
токсический шок, реакция «трансплантат против хозяина». Поздние стадии
Полиморфная экссудативная эритема (характерны мишеневидные
элементы сыпи — эритема-радужка, в основном на конечностях), реакция
«трансплантат против хозяина» (иногда напоминает синдром Лайелла, но слизистые
поражены в меньшей степени), термический ожог, фототоксическая реакция, синдром
ошпаренной кожи (обычно болеют дети младшего возраста, редко — взрослые),
эксфолиативная эритродермия, фиксированная токсидермия.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови
Анемия, лимфопения, изредка эозинофи-лия. Нейтропения —
плохой прогностический признак.
Рисунок 22-9. Синдром Лайелла. Генерализованная сыпь:
отдельные элементы, напоминающие мишень, постепенно сливаются, появляются
везикулы. Над ключицами видны пузыри. Остальные симптомы: эрозии слизистых рта,
носа и влагалища, конъюнктивит, отслойка ногтей и выпадение волос
Патоморфология кожи
Ранние стадии. Вакуолизация и некроз кера-тиноцитов
базального слоя, некроз отдельных клеток в толще эпидермиса. Поздние стадии.
Некроз всех слоев эпидермиса. Образование щели над базальной мембраной и
отслойка эпидермиса. Воспалительная инфильтрация дермы незначительна или
отсутствует. Иммунофлюоресцент-ное окрашивание применяют для исключения других
заболеваний, сопровождающихся образованием пузырей.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии
кожи.
Патогенез
Неизвестен. По-видимому, важную роль играют иммунные
механизмы, в частности ци-тотоксическое действие лимфоцитов на клетки
эпидермиса. Наблюдается инфильтрация эпидермиса активированными лимфоцитами (в
основном Т-супрессорами — CD8)
и макрофагами. Активированные лимфоциты и кератиноциты выделяют цитоки-ны,
которые вызывают гибель клеток, лихорадку и недомогание.
Течение и прогноз
Как правило, заболевание прогрессирует в течение 1—3 сут.
Далее течение во многом сходно с течением ожоговой болезни. Прогноз зависит от
распространенности некроза. Чем больше площадь поражения (отслойки эпидермиса),
тем выше потери жидкости через кожу и тем сильнее электролитные нарушения.
Часто развиваются прере-нальная почечная недостаточность, бактериальные
инфекции и сепсис. Другие осложнения: кахексия (из-за усиленного катаболизма) и
диффузная интерстициальная пневмония. Летальность при синдроме Лай-елла
достигает 30% (в основном умирают пожилые), при синдроме Стивенса—Джонсона —
менее 5%. Причины смерти: сепсис, желудочно-кишечное кровотечение,
водно-электролитные нарушения.
У перенесших синдром Стивенса—Джонсона или синдром Лайелла
повторное назначение того же препарата нередко вызывает рецидив. Реакция
развивается быстрее (через несколько часов или суток) и по тяжести значительно
превышает первую.
Лечение и профилактика
Лечение
• Крайне важно быстро
выявить и отменить препарат, вызвавший токсидермию.
• Лечение проводят в
ожоговом отделении или в отделении реанимации.
• Инфузионная
терапия: потери воды и электролитов возмещают так же, как при термических
ожогах III степени.
• Эффективность
кортикостероидов (в/в или внутрь) пока не изучена. Скорее всего, они не влияют
на прогноз. По мнению некоторых специалистов, назначение больших доз кортикостероидов
на ранних стадиях болезни значительно улучшает состояние.
• Сообщалось об
эффективности в/в ин-фузии пентоксифиллина на ранних стадиях заболевания
(механизм действия препарата в данном случае абсолютно неясен).
• На конъюнктивы
накладывают эритромициновую мазь.
• При поражении
ротоглотки регулярно отсасывают содержимое трахеи для профилактики аспирационной
пневмонии.
• Полностью
некротизированную кожу удаляют.
• Выявляют и лечат
инфекционные осложнения, в том числе сепсис (первые симптомы — лихорадка,
артериальная гипотония, нарушения сознания).
Профилактика
Больному нужно рассказать, что у него повышенная
чувствительность к определенному препарату и, возможно, к другим препаратам той
же группы. Повторно назначать такое лекарственное средство ни в коем случае
нельзя. Рекомендуют носить опознавательный браслет.
Рисунок 22-10. Синдром Лайелла. Генерализованная
пятнистая сыпь сопровождается образованием пузырей, некрозом и отслойкой
эпидермиса. При малейшем надавливании эпидермис слущивается пластами (симптом
Никольского). Оголенная дерма быстро изъязвляется. Причиной заболевания
послужил триметоприм/сульфаметоксазол
Источник