Синдромы клайнфельтера тернера у человека и аналогичные им у животных

БОЛЕЗНЬ КЛАЙНФЕЛЬТОРА. В 1942 г. Г. Клайнфельтер совместно с другими авторами описал своеобразный синдром мужского гипогонадизма.

Клинически он проявляется евнухоидными признаками: высоким ростом, недоразвитием вторичных половых признаков, высоким голосом, недостаточным развитием оволосения, гинекомастией, атрофией яичек, бесплодием.

Психически характеризуется умственно отсталостью и психической вялостью. Частота синдрома среди населения 1:108. Во вспомогательных школах 0,1% составляют учащиеся с синдромом Клайнфельтера от числа всех учащихся. Помимо умственной отсталости заболевание нередко сопровождается асоциальным поведением в юношеском возрасте.

Гистологически отмечается склерозирующая гиалинизация семенных канальцев, гиперплазия интерстициальных клеток Лейдига, гибель клеток Сертоли и повышенное выделение фолликулостимулирующего гормона.

В 1956 г. Р. Бриге и М. Барр провели исследование кариотипа и полового хроматина у больных и выявили лишнюю Х-хромосому в кариотипе. Таким образом, кариотип этих больных представлен 47 хромосомами (44а + XX Y). В последующем было показано, что бывают случаи болезни Клайнфельтера с тремя и даже четырьмя X—хромосомами: 44а + XXX Y, 44а + XXXX Y. Чем больше выявлено Х-хромосом в кариотипе, тем более тяжело проявляется заболевание фенотипически. Но не у всех больных с болезнью Клайнфельтера определялась лишняя X-хромосома и половой хроматин. Наблюдались больные, у которых был нормальный кариотип. Поэтому в настоящее время выделяют болезнь Клайнфельтера, когда обнаруживается лишняя Х-хромосома или несколько, и синдром Клайнфельтера в тех случаях, где кариотип нормальный.

При синдроме Клайнфельтера клиника заболевания проявляется менее выраженно, чем при болезни Клайнфельтера. При болезни Клайнфельтера сперматогенез не обнаружен, а при синдроме Клайнфельтера обнаруживаются семенные канальцы со сперматогенезом. Больные болезнью Клайнфельтера из-за аспермии бесплодны. В последующем было показано, что примерно 11 % случаев мужского-бесплодия обусловлено болезнью Клайнфельтера.

Больные с болезнью-Клайнфельтера страдают дебильностью разной степени выраженности. Большой процент этих больных встречается среди олигофренов.

Болезнь Клайнфельтера может сочетаться с атрофической миотонией, мозжечковой атаксией, болезнью Дауна.

Этиология  этого заболевания не выяснена.  Полагают,  что имеет значение возраст матери при рождении ребенка. Чем она старше, тем больше опасность рождения больного ребенка. У матери кариотип нормальный, но при гаметогенезе в одну яйцеклетку может попасть две Х-хромосомы. При оплодотворении такой яйцеклетки нормальным спермием рождается ребенок с болезнью Клайнфельтера. Но хромосомная аберрация может произойти и в результате мутации в начале деления зиготы. Это может быть и у молодых матерей. Наследственность при болезни Клайнфельтера не изучена, так как эти больные не оставляют потомства.

Патогенез этого заболевания объясняется активностью лишних Х-хромосом на ранних стадиях развития зародыша, когда происходит развитие гонад, вследствие гибели клеток Сертоли и угнетения выработки ингибина (Х-гормона) тормозящее действие его на гипофиз снижается, вследствие чего выработка им гонадотропинов резко возрастает. Слабоумие обусловлено нарушением генного баланса из-за лишней хромосомы.

Эффективного лечения нет. Применение андрогенов из-за бесплодия к желаемому эффекту не приводит, но может привести к гиперсексуальности и половым эксцессам, так как эти больные олигофрены.

СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО — ТЕРНЕРА. В 1925 г. Н. А. Шерешевский описал заболевание у 20-летней женщины, которое характеризовалось инфантилизмом, недоразвитием гонад, широкой складкой кожи на шее и другими симптомами. Причиной этого заболевания он считал недоразвитие передней доли гипофиза и яичников.

В 1938 г. Г. Тернер опубликовал работу о наблюдении им 7 женщин с подобным синдромом. Он также считал причиной его нарушение функции гипофиза. С этого времени это заболевание получило название синдрома Шерешевского — Тернера. В последующие годы у этих больных было выявлено повышенное выделение гонадотропного гормона, что исключало недостаточность функции гипофиза.

Новое направление в изучении синдрома Шерешевского — Тернера началось с 1949 г. после открытия М. Барром полового хроматина в клетках женских организмов. У женщин, больных синдромом Шерешевского— Тернера, не оказалось полового хроматина. Было высказано предположение, что у них генотип представлен ХY—хромосомами, но под влиянием каких-то причин фенотип пошел по женскому типу. У этих женщин встречаются заболевания, характерные для мужчин, сцепленные с половой хромосомой, такие как цветовая слепота, гемофилия, каорктация аорты и др.

В 1956 г. П. Полани предположил, что у этих женщин генотип не ХY, а Х0, то есть у них нет одной Х-хромосомы и кариотип представлен 45 хромосомами. Это надо было доказать. В 1959 г. это было подтверждено К. Е. Фордом. В дальнейшем по мере совершенствования цитогенетических методов исследования показали, что синдром Шерешевского — Тернера может быть вызван не только моносомией по Х-хромосоме, но и морфологическими ее изменениями (делеция короткого или длинного плеча, кольцевые хромосомы, фрагментация, изохромосомы и др.), наблюдали мозаицизм ХХ/ХО, гинандроморфический мозаицизм, когда одна половина тела женщины содержала нормальный набор хромосом — XX, а вторая — ХО.

Клинически синдром Шерешевского — Тернера представлен многообразными симптомами. Это женщины низкого роста (130—145 см) и реже немного выше. У них половой инфантилизм, недоразвиты наружные половые органы, узкое влагалище, недоразвита матка, гипертрофирован клитор, недоразвиты яичники. На месте их определяется соединительнотканный тяж, редко бывают фолликулы. Месячные отсутствуют или бывают однократные и скудные. Очень скудное оволосение на лобке или оно вовсе отсутствует. Грудные железы отсутствуют, иногда на их месте отмечается скопление жира. Соски недоразвиты, ареолы втянуты, широко расставлены и не пигментированы. Лицо таких больных кажется старше их возраста. Ушные раковины деформированы, расположены низко, шея короткая, волосы на шее растут очень низко, отмечается широкая кожная складка, идущая от сосцевидных отростков к надплечью. Нередко отмечается эпикантус, микро-и ретрогнатия. Твердое небо высокое и узкое.

На нижних конечностях отмечается ряд изменений. Ноги короткие, толстые. 3-й, 4-й и 5-й пальцы укорочены, искривлены и неправильно располагаются над стопой. На рентгенограмме трубчатых костей отмечается задержка окостенения, нет слияния эпифизов и метафизов даже у 25-летних больных, а рост их прекращается в 15—18 лет.

Со стороны внутренних органов отмечается стеноз аорты (каорктация), стеноз легочной артерии, незаращение межжелудочковой перегородки,  аномалия  почек (подковообразная почка), гипертония.

Со стороны нервной системы существенных изменений не определяется, интеллект у этих больных не страдает или нарушается мало с разной степенью умственной отсталости. У этих женщин отмечается повышенное выделение гонадотропина и резко снижено выделение эстрогенов.

Однако не все из указанных симптомов бывают одновременно у одного больного . Их может быть несколько.

 При рождении ребенка не всегда можно установить диагноз. Но нередко у таких детей после рождения отмечается лимфатический отек конечностей и избыток кожи на шее, которая потом превращается в кожную складку. Дети часто рождаются недоношенными, с малым ростом. Но обычно диагноз заболевания устанавливается не сразу, а спустя годы, когда обнаруживается задержка роста и половой инфантилизм. Большое значение у этих детей имеет определение полового хроматина (он у них отсутствует), а также определение кариотипа — 45 хромосом при Х0 или мозаицизм и другие изменения Х-хромосомы.

Причины рождения детей с синдромом Шерешевского—Тернера до настоящего времени окончательно не ясны. Возраст родителей как будто не играет роли. Чаще такие дети рождаются у родителей низкого роста, хотя половой хроматин у них есть и не наблюдается хромосомных аберраций при обычном исследовании кариотипа. Потеря Х-хромосомы происходит, по-видимому, на первых этапах дробления зиготы. Без Х-хромосомы не происходит развития яичников, нарушается синтез структурных белков и ферментов, а это вызывает появление различных аномалий.

Путем определения группы крови XD — ген локализованный в коротком плече Х-хромосомы, у этих больных может быть как материнской, так и отцовской (в случаях, где родители различались по этому гену).

Эффективного лечения этих больных не существует. Назначаемое гормональное лечение направлено на увеличение роста и феминизации. К сожалению, оно назначается уже в возрасте после 12—14 лет, когда обнаруживается аменоррея и отставание в росте. Такое лечение приводило к увеличению роста на несколько сантиметров, увеличению молочных желез, появлению волосяного покрова на лобке, иногда появлению месячных.

К деторождению такие женщины не способны. Неизвестно, какого эффекта можно было бы достигнуть при своевременной диагностике этого заболевания и назначении необходимых гормональных препаратов.

Однако синдром Шерешевского — Тернера описан и у мужчин, у которых наблюдается нормальный кариотип XY, но у них Y-хромосома не активна. Правда, эти сообщения единичны.

Синдром Клайнфельтера — генетическое заболевание, характеризующееся дополнительной женской половой хромосомой Х (одной или даже несколькими) в мужском кариотипе ХY. При этом в мужских половых железах — яичках — образуется недостаточно половых гормонов.

Как известно, генетический набор человека насчитывает 46 хромосом, из которых 22 пары называются соматическими, а 23‑я пара — половая. Женщины имеют пару половых хромосом ХХ, а мужчины — ХY. Для синдрома Клайнфельтера обязательно наличие мужской Y-хромосомы, поэтому, несмотря на дополнительные Х-хромосомы, пациенты всегда являются мужчинами.

Классификация: виды кариотипов при синдроме Клайнфельтера

По количеству дополнительных Х-хромосом различают следующие варианты синдрома Клайнфельтера:

• 47,ХХY — наиболее часто встречающийся
• 48,ХХХY
• 49,ХХХХY

Кроме того, к синдрому Клайнфельтера также относят мужские кариотипы, включающие, помимо дополнительных Х-хромосом, дополнительную Y-хромосому — 48,ХХYY. И, наконец, среди пациентов с этим синдромом встречаются лица с мозаичным кариотипом 46,ХY/47,ХХY (то есть часть клеток имеет нормальный хромосомный набор).

История открытия синдрома

Синдром получил свое название в честь Гарри Клайнфельтера — врача, в 1942 году впервые описавшего клиническую картину болезни. Клайнфельтер с коллегами опубликовали отчет об обследовании 9 мужчин, объединенных общими симптомами, такими как слабое оволосение тела, евнухоидный тип телосложения, высокий рост и уменьшенные в размерах яички. Позднее, в 1956 г., генетики Планкетт и Барр (Е. R. Plankett, М. L. Barr) обнаружили у мужчин с синдромом Клайнфельтера тельца полового хроматина в ядрах клеток слизистой оболочки полости рта, а в 1959 году Полани и Форд (P. E. Polanyi, S. E. Ford) с сотрудниками показали, что у больных в хромосомном наборе имеется лишняя Х-хромосома.

Активные исследования данной патологии велись в 70‑х годах в США. Тогда всех новорожденных мальчиков подвергали кариотипированию, в результате чего удалось достоверно выявить распространенность и генетические особенности синдрома Клайнфельтера.

Любопытно, что мыши также могут иметь синдром трисомии по половым хромосомам XXY, что позволяет эффективно использовать их в качестве моделей для исследования синдрома Клайнфельтера.

Распространенность заболевания

Синдром Клайнфельтера является одним из наиболее распространенных генетических заболеваний: на каждые 500 новорождённых мальчиков приходится 1 ребёнок с данной патологией.

Кроме того, синдром Клайнфельтера — третья по распространенности эндокринная патология у мужчин (после сахарного диабета и патологии щитовидной железы) и наиболее частая причина врожденного нарушения репродуктивной функции у мужчин.

На сегодняшний день около половины случаев синдрома Клайнфельтера остаются нераспознанными. Часто такие пациенты обращаются за помощью по поводу бесплодия, эректильной дисфункции, гинекомастии, остеопороза, анемии и пр. без установленного ранее диагноза.

Этиология и причины нарушения

Синдром Клайнфельтера относится к генетическим заболеваниям, не передающимся по наследству, поскольку больные, за редким исключением, бесплодны. Патология, как правило, возникает в результате нарушения расхождения хромосом на ранних стадиях формирования яйцеклеток и сперматозоидов. При этом синдром Клайнфельтера, возникающий за счет нарушения в женских половых клетках, встречается в три раза чаще. Мозаичные формы обусловлены патологией деления клеток на ранних стадиях эмбриогенеза, поэтому часть клеток у таких пациентов имеет нормальный кариотип. Причины нерасхождения половых хромосом и нарушения деления клеток на самых ранних стадиях эмбриогенеза до сих пор малоизучены. В отличие от других хромосомных заболеваний, влияние возраста родителей отсутствует или выражено незначительно.

Ранние признаки

В отличие от большинства заболеваний, связанных с нарушением количества хромосом, внутриутробное развитие детей с синдромом Клайнфельтера проходит нормально, склонности к преждевременному прерыванию беременности не наблюдается. Так что в младенческом и раннем детском возрасте заподозрить патологию практически невозможно. Более того, клинические признаки классического синдрома Клайнфельтера проявляются, как правило, только в подростковом периоде. Однако есть симптомы, которые позволяют заподозрить наличие синдрома Клайнфельтера в препубертатном периоде:

• высокий рост (пик прибавки роста приходится на период между 5–8 годами);
• длинные ноги (непропорциональное телосложение);
• высокая талия.

У части пациентов наблюдается некоторая задержка в развитии речи.

В подростковом возрасте синдром часто проявляется гинекомастией, которая при данной патологии имеет вид двустороннего симметричного безболезненного увеличения грудных желез. Так как такого рода гинекомастия часто наблюдается у совершенно здоровых подростков, этот симптом часто остается без внимания. В норме подростковая гинекомастия бесследно исчезает в течение нескольких лет, у пациентов же с синдромом Клайнфельтера обратной инволюции грудных желез не происходит. В некоторых случаях гинекомастия может не развиваться вовсе, и тогда патология проявляется признаками андрогенной недостаточности уже в постпубертатный период.

Симптомы андрогенной недостаточности при синдроме Клайнфельтера

Андрогенная недостаточность при синдроме Клайнфельтера связана с постепенной атрофией яичек, что приводит к снижению синтеза тестостерона. Степень недостаточности андрогенов резко варьирует.

В первую очередь обращают на себя внимание внешние признаки гипогонадизма:

• скудная растительность на лице или же полное ее отсутствие;
• рост волос на лобке по женскому типу;
• волосы на груди и других частях тела отсутствуют;
• маленький объем яичек (2–4 мл) и их плотная консистенция (патогномоничный признак).

Поскольку дегенерация половых желез, как правило, развивается в постпубертатный период, у большинства пациентов размеры мужских половых органов, за исключением яичек, соответствуют возрастным нормам.

Пациенты могут жаловаться на ослабление либидо и снижение потенции. У многих мужчин с синдромом Клайнфельтера половое влечение вовсе не возникает, а некоторые — напротив, заводят семью и живут нормальной половой жизнью. Наиболее постоянный признак патологии — бесплодие, именно оно чаще всего становится причиной обращения таких пациентов к врачу. У 10 % мужчин с азооспемией обнаруживают синдром Клайнфельтера.

Всем пациентам с нарушениями сперматогенеза необходимо определять кариотип для исключения или подтверждения диагноза синдрома Клайнфельтера.

Недостаток андрогенов приводит к развитию остеопороза, анемии и слабости скелетной мускулатуры. У трети больных можно наблюдать варикозное расширение вен голеней.

Андрогены влияют на обмен веществ, поэтому больные с синдромом Клайнфельтера склонны к ожирению, нарушению толерантности к глюкозе и сахарному диабету второго типа.

Доказана предрасположенность таких пациентов к аутоиммунным заболеваниям (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и другие).

Психологические особенности

Коэффициент интеллекта у больных с классическим синдромом Клайнфельтера варьирует от значений ниже среднего до показателей, значительно превышающих средний уровень. Однако во всех случаях отмечается диспропорция между общим уровнем интеллекта и вербальными способностями, так что нередко пациенты с достаточно высоким IQ испытывают трудности при восприятии больших объемов материала на слух, а также при построении фраз, содержащих сложные грамматические конструкции. Такие особенности причиняют пациентам много неприятностей в период обучения и нередко продолжают сказываться на профессиональной деятельности.

Данные о психологических особенностях больных с синдромом Клайнфельтера достаточно противоречивы, однако большинство специалистов оценивают пациентов как скромных, робких людей с несколько заниженной самооценкой и повышенной чувствительностью. Есть данные, свидетельствующие о склонности пациентов с синдромом Клайнфельтера к гомосексуализму, алкоголизму и наркомании. Сложно сказать, вызваны ли особенности психики у таких больных непосредственным влиянием хромосомной аномалии, или же это реакция на проблемы в сексуальной сфере.

В отношении разных цитогенетических вариантов синдрома Клайнфельтера справедливо правило, что с увеличением количества дополнительных Х-хромосом увеличивается количество и выраженность патологических симптомов.

Диагностика синдрома Клайнфельтера

Во многих странах синдром Клайнфельтера часто диагностируется ещё до рождения ребёнка, так как многие женщины позднего детородного возраста, в связи с высоким риском генетических дефектов у будущего потомства, используют пренатальную генетическую диагностику плода. Нередко пренатальное выявление синдрома Клайнфельтера является поводом для прерывания беременности, в том числе и по рекомендации врачей. В России анализ кариотипа будущего ребёнка проводится крайне редко.

При подозрении на синдром Клайнфельтера проводят лабораторный анализ крови для определения уровня мужских половых гормонов. Необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, протекающими с проявлениями андрогенной недостаточности. Точный диагноз синдрома Клайнфельтера ставят на основании изучения кариотипа (набора хромосом) больного.