Синдромы и фобии в психиатрии

Фобические расстройства – интенсивный необоснованный страх, возникающий при контакте с определенными объектами, попадании в специфические ситуации или необходимости совершить определенные действия. При этом больные с фобическим расстройством сохраняют критическое восприятие действительности и осознают необоснованность собственных страхов. Точное количество фобий неизвестно, однако существуют перечни, в которых указано более 300 видов этого расстройства. Фобические расстройства широко распространены. Единичную паническую атаку, связанную с попаданием в фобическую ситуацию, переживает каждый десятый житель Земли.

Клинически значимые фобические расстройства выявляются примерно у 1% населения, однако степень их влияния на жизнь пациентов может существенно различаться в зависимости от вида и тяжести фобии, а также от вероятности контакта с объектом страха. Женщины страдают фобическими расстройствами вдвое чаще мужчин. Обычно фобии возникают в возрасте от 15-20 до 30-35 лет, манифестация в возрасте старше 40 лет встречается крайне редко. Лечение данной патологии осуществляют специалисты в области психотерапии, психиатрии и клинической психологии.

Фобические расстройства

Точная причина развития фобий не установлена. Существует несколько концепций, объясняющих возникновение этого расстройства. С биологической точки зрения, фобические расстройства провоцируются наследственно обусловленным или приобретенным нарушением баланса определенных веществ в головном мозге. Установлено, что у людей, страдающих фобическими расстройствами, наблюдается увеличение уровня катехоламинов, блокада рецепторов, регулирующих метаболизм ГАМК, чрезмерная стимуляция бета-адренергических рецепторов и некоторые другие нарушения.

Психоаналитики рассматривают фобическое расстройство как защитный механизм психики, который позволяет контролировать уровень скрытой тревоги и символически отражает определенные табуированные представления пациента. Объект, вызывающий тревогу, но не поддающийся контролю, вместе с самим чувством тревоги вытесняется в бессознательное и переносится на другой объект, чем-то напоминающий первый, что провоцирует развитие фобического расстройства. Например, тревога при ощущении безвыходности собственного положения в отношениях с другими людьми трансформируется в страх закрытых пространств (клаустрофобию).

Специалисты в области поведенческой терапии считают, что фобическое расстройство является результатом закрепления неправильной реакции пациента на раздражитель. Однажды испытав панику в какой-то ситуации, больной связывает свое состояние с определенным объектом, и в последующем этот объект становится стимулом, провоцирующим паническую реакцию. Из этого следует, что для устранения фобического расстройства необходимо «переучиться», выработать новую реакцию на привычный раздражитель.

Иногда взрослые транслируют свои страхи детям. К примеру, если ребенок видит, как мама пугается пауков, в последующем у него тоже может сформироваться арахнофобия. Если родители постоянно говорят ребенку, что собаки опасны, и требуют, чтобы он держался от них подальше, у ребенка повышается вероятность развития кинофобии. У некоторых пациентов просматривается отчетливая связь фобического расстройства с острыми психическими травмами. Например, клаустрофобия может развиться после пребывания в закрытом перевернувшемся автомобиле или под завалом, возникшим при землетрясении или производственной катастрофе.

Различают три группы фобических расстройств: социофобия, агорафобия и специфические (простые) фобии. Психологи и психотерапевты насчитывают несколько сотен простых фобий, в числе которых, как широко известные — клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или аэрофобия (боязнь летать на самолетах), так и достаточно экзотические для большинства людей арктофобия (боязнь плюшевых игрушек), тетрафобия (боязнь числа четыре) или мегалофобия (боязнь больших предметов).

Агорафобия – фобическое расстройство, проявляющееся страхом оказаться в месте или ситуации, из которых невозможно незаметно уйти или в которых невозможно немедленно получить помощь при возникновении интенсивной тревоги. Больные, страдающие этим фобическим расстройством, могут избегать площадей, широких улиц, многолюдных торговых центров, общественного транспорта, театров, вокзалов, учебных аудиторий и других подобных мест. Выраженность фобии может существенно различаться. Одни пациенты сохраняют работоспособность и ведут достаточно активный образ жизни, у других фобическое расстройство настолько ярко выражено, что больные перестают выходить из дома.

Социофобия – фобическое расстройство, характеризующееся сильной тревогой и страхом при попадании в определенные социальные ситуации. Тревога и страх развиваются в связи с опасениями испытать унижение, не оправдав ожиданий окружающих, продемонстрировать другим людям свою слабость и несостоятельность через дрожь, покраснение лица, тошноту и другие физиологические реакции. Больные с этим фобическим расстройством могут бояться выступать публично, пользоваться общественными банями, принимать пищу вместе с другими людьми и т.д.

Специфические фобии – фобические расстройства, проявляющиеся страхом при столкновении с конкретным объектом или ситуацией. Самые распространенные расстройства этой группы – акрофобия (страх высоты), зоофобия (страх животных), клаустрофобия (страх закрытых пространств), авиафобия (страх летать на самолетах), гемофобия (страх крови), трипанофобия (страх боли). Влияние фобического расстройства на жизнь пациента определяется не только выраженностью страха, но и вероятностью столкновения с объектом фобии, например, для горожанина офидофобия (боязнь змей) практически незначима, а для сельского жителя может представлять серьезную проблему.

Общими симптомами фобических расстройств являются интенсивный острый страх при столкновении с объектом фобии, избегание, тревога ожидания и осознание нерациональности собственного страха. Страх при контакте с объектом провоцирует некоторое сужение сознания и обычно сопровождается бурными вегетативными реакциями. Больной с фобическим расстройством полностью сосредотачивается на пугающем объекте, в той или иной степени перестает отслеживать окружающую обстановку и частично утрачивает контроль над собственным поведением. Возможны учащение дыхания, повышенная потливость, головокружение, слабость в ногах, сердцебиение и другие вегетативные симптомы.

Первые столкновения с объектом фобического расстройства провоцируют паническую атаку. В последующем страх усугубляется, истощает пациента, мешает его нормальному существованию. В стремлении устранить неприятные ощущения и сделать жизнь более приемлемой больной с фобическим расстройством начинает избегать пугающих ситуаций. В последующем избегание закрепляется и становится привычным паттерном поведения. Панические атаки прекращаются, но причиной их прекращения служит не исчезновение фобического расстройства, а отсутствие контакта с объектом.

Тревога ожидания проявляется страхом при представлении пугающего объекта или осознании необходимости попасть в ситуацию контакта с этим объектом. Возникают стертые вегетативные реакции, появляются мысли о непереносимости подобной ситуации; пациент, страдающий фобическим расстройством, планирует действия по предотвращению контакта. Например, больной агорафобией при необходимости посетить крупный торговый центр продумывает альтернативные варианты (посещение мелких магазинов, торгующих аналогичными товарами), пациент с клаустрофобией перед визитом в офис, находящейся на верхних этажах здания, узнает, есть ли в этом здании лестницы, которыми можно воспользоваться вместо лифта и т. д.

Больные с фобическими расстройствами осознают иррациональность собственных страхов, однако обычные рациональные аргументы (свои и окружающих) не влияют на восприятие пугающего объекта или ситуации. Некоторые пациенты, вынужденные регулярно пребывать в пугающих ситуациях, начинают принимать спиртное или успокоительные средства. При фобических расстройствах увеличивается риск развития алкоголизма, зависимости от транквилизаторов и других препаратов. Истощающий страх, ограничения в социальной, профессиональной и личной жизни часто провоцируют депрессии. Кроме того, фобические расстройства нередко сочетаются с генерализованным тревожным расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, выясненного со слов пациента. В процессе диагностики фобических расстройств используют шкалу Занга для самооценки тревоги, шкалу тревоги и депрессии Бека и другие психодиагностические методики. При постановке диагноза учитывают критерии DSM-4. Тактика лечения определяется индивидуально с учетом вида, длительности и тяжести фобического расстройства, наличия сопутствующих расстройств, психологического состояния пациента и его готовности к использованию тех или иных методов.

Наиболее эффективной психотерапевтической методикой лечения фобических расстройств считается когнитивно-поведенческая терапия. В процессе лечения используются различные техники. Чаще всего применяется системная десенсибилизация на фоне глубокой мышечной релаксации. Вначале психолог или психотерапевт обучает больного с фобическим расстройством специальным приемам расслабления, а затем помогает ему постепенно погружаться в пугающие ситуации. Наряду с системной сенсибилизацией может использоваться принцип наглядности (наблюдение за другими людьми в пугающих пациента ситуациях) и другие приемы.

Психоаналитики считают, что фобическое расстройство является внешним симптомом, выражением тяжелого внутреннего конфликта. Для устранения фобии необходимо обнаружить и устранить конфликт, лежащий в ее основе. В качестве средств для выявления проблемы, скрывающейся за фобическим расстройством, используются беседы и анализ снов больного. В процессе работы пациент не только обнаруживает и прорабатывает внутренний конфликт, но и укрепляет свое «Я», а также избавляется от привычной реакции патологической регрессии в ответ на травмирующие внешние воздействия.

При необходимости когнитивно-поведенческую терапию и психоанализ при фобических расстройствах проводят на фоне медикаментозного лечения антидепрессантами и транквилизаторами. Лекарственные препараты обычно назначают короткими курсами, чтобы избежать привыкания. Прогноз определяется тяжестью фобического расстройства, наличием сопутствующих заболеваний, уровнем мотивации пациента и его готовностью к активной работе. При адекватной терапии в большинстве случаев удается добиться улучшения или длительной ремиссии.