Синдромом истощения яичников стимуляция овуляции

Многих женщин, которые проходят лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), часто интересуют вопросы:

Снижают ли гормональные препараты, используемые в ходе ЭКО, овариальный резерв?
Не заберут ли при пункции яичников все фолликулы?
Не приблизит ли гормональная стимуляция наступление менопаузы?

В рамках этой небольшой статьи мы постараемся ответить на поставленные вопросы. И начнем с теоретической части.

Овариальный (яичниковый) резерв представляет собой внутренний запас яичников, который определяет их способность к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой. Овариальный резерв не только отражает общее количество фолликулов, содержащихся в яичниках, но и их функциональное состояние.

Фолликулярный запас закладывается внутриутробно, в процессе жизни женщины не восполняется, не увеличивается, индивидуален, и в норме к моменту становления менструальной функции у девочки в среднем составляет 270 000-470 000 фолликулов.

В ходе одного менструального цикла растет и доходит до стадии овуляции как правило один фолликул. В среднем за всю жизнь у женщины до овуляции доходят 400-500 фолликулов, а остальные подвергаются атрезии (обратному развитию). Таким образом, с каждым менструальным циклом общее количество фолликулов уменьшается, и при их полном исчезновении наступает менопауза. Механизмы атрезии и апоптоза обеспечивают выживание наиболее сильных фолликулов, в которых вероятнее всего созревают генетически здоровые ооциты.

В естественных условиях к началу очередного менструального цикла у женщины формируется когорта антральных фолликулов, из которых к моменту овуляции выделяется один предовуляторный, тогда как остальные претерпевают обратное развитие.

Синдромом истощения яичников стимуляция овуляции Гормональные препараты, применяемые в ходе программы ЭКО, так называемые, «индукторы овуляции», оказывают влияние практически на все фолликулы, которые дошли до стадии антральных, не затрагивая весь овариальный резерв. Таким образом, в стимулированном цикле есть возможность получить качественные яйцеклетки даже из тех фолликулов, которые в естественных условиях были бы «потеряны» для женщины. Из этого можно сделать вывод, что стимуляция не приводит к преждевременному истощению фолликулярного аппарата, не снижает фертильность и, тем самым, не приближает возраст менопаузы.

Все вышесказанное подтверждает, что важнейшими физиологическими факторами, определяющими овариальный резерв, является генетическая предрасположенность и возраст пациентки.

Проведенные в последние годы исследования показали, что скорость исчезновения фолликулов удваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25000 фолликулов, что в норме соответствует возрасту 37,5 лет. Этот возраст определяется как критический, после которого овариальный резерв сам по себе резко снижается. Однако существуют значительные индивидуальные особенности во времени наступления менархе (10-16 лет), времени наступления менопаузы (45-55 лет), наступление которых определяется только индивидуальным биологическим возрастом женщины.

Правильный подбор схемы стимуляции позволит получить оптимальное количество наиболее качественных яйцеклеток, не принося никакого вреда здоровью.

Источник

Нет такой женщины, которая при назначении стимуляции не волновалась бы, что у нее произойдет истощение яичников. Эта точка зрения нередко разделяется врачами. Есть ли повод для опасений?

Фолликулярный резерв.

Нормальный яичник В яичник зародыша примерно на 60 день после оплодотворения попадают первичные половые клетки, которые активно размножаются и превращаются в оогонии – предшественники ооцитов. Примерно с 210 дня жизни плода оогонии увеличиваются в размере и превращаются в первичные ооциты, которые находятся в первичных (или примордиальных) фолликулах. Часть первичных фолликулов незамедлительно вступает в стадию роста, часть дегенерирует, но большинство остается в «спящем» состоянии до полового созревания. Пул таких «молчащих» фолликулов и составляет фолликулярный резерв яичника, который к моменту рождения девочки составляет от 250 000 до 500 000 фолликулов. Этот резерв непрерывно расходуется и уменьшается, начиная с внутриутробного периода и на протяжении всей жизни женщины, снижаясь почти в 10 раз к моменту полового созревания. К началу менопаузы количество фолликулов составляет около 1000.

Ежедневно какое-то количество примордиальных фолликулов активируется и вступает в фазу роста, характеризующуюся увеличением ооцита и количества окружающих его клеток гранулезы. Фаза роста определяется по началу образования и увеличению полости фолликула, который происходит за счет поступления в него плазмы крови из капилляров ткани яичника. Так образуются сначала преантральные, а затем еще большие антральные фолликулы (антрум – полость). До достижения антральными фолликулами величины 2 мм они являются гормоно-нечувствительными, то есть их рост нельзя стимулировать гормонами.

С момента достижения величины 2-5 мм фолликулы становятся чувствительными к ФСГ и вступают в фазу гормонозависимого роста. В нормальном менструальном цикле в ходе гормонзависимой фазы роста антральные фолликулы имеют различное количество рецепторов к ФСГ и ЛГ. Из многих фолликулов происходит отбор 5-11 фолликулов, несущих достаточное количество гормональных рецепторов. Эти фолликулы составляют когорту потенциально овуляторных фолликулов.

Фолликул, клетки которого несут наибольшее количество рецепторов к ФСГ, становится доминантным и получает шанс к дальнейшему развитию и формированию зрелого овуляторного ооцита. Каждый цикл рекрутируется (начинает расти) множество фолликулов (до 8 000), среди них выбирается один доминантный, развитие которого заканчивается овуляцией, а остальные подвергаются атрезии.

Что определяет величину фолликулярного резерва?

— Первичные ооциты наиболее чувствительны к повреждению. Чаще всего именно в них возникают гибельные для ооцитов мутации – ошибки в строении ДНК. Наличие большого количества ошибок приводит к тому, что огромное количество ооцитов становятся нежизнеспособными, а фолликулы, их содержащие, дегенерируют, то есть аномалии первичных ооцитов, возникшие в результате мутаций являются одним из механизмов расходования резерва.

— атрезия рекрутированных в данном цикле фолликулов, кроме доминантного

— генетические факторы

Как оценивают фолликулярный резерв?

Для оценки фолликулярного резерва подсчитывают с помощью УЗИ количество антральных фолликулов диаметром 2-3 мм, а также ориентируются на некоторые биохимические показатели – ФСГ и АМГ. Наиболее надежным является АМГ, так как он вырабатывается в клетках гранулезы, выстилающих фолликул, а значит, его уровень впрямую зависит от количества фолликулов, то есть фолликулярного резерва.

Механизм рекрутирования, то есть момент перехода молчащих фолликулов в стадию растущих, до конца непонятен. Несомненно, пул «молчащих» фолликулов тесно связан с пулом антральных и пополняет последний по мере его расходования.

До полового созревания низкий уровень ФСГ на фоне очень высокого уровня АМГ у девочек приводят к тому, что все фолликулы, начавшие превращаться в антральные, дегенерируют. К периоду зрелости количество примордиальных фолликулов уже значительно уменьшилось, благодаря чему повышается уровень ФСГ и снижается АМГ. Новый гормональный баланс позволяет примордиальным фолликулам перейти в фазу роста и созревания, которая завершается образованием овуляторного фолликула и овуляцией.

С возрастом происходит закономерное уменьшение «молчащего» пула фолликулов, среди них встречается большое количество аномальных «возрастных» фолликулов, что приводит к существенному снижению уровня АМГ и повышению уровня ФСГ, что может привести к множеству овуляций (полиовуляции) в пременопаузе и большому числу ооцитов плохого качества, имеющих сниженную способность к оплодотворению.

Источник

Истощение яичников – это состояние, при котором половые железы прекращают работу раньше установленного природой срока. Первые признаки женщины замечают в 30-40 лет. У пациенток с таким диагнозом возникает сомнение, можно ли забеременеть при истощении яичников. Обычно зачатие проблематично, но у каждого правила есть исключения.

Симптомы

Синдром истощенных яичников проявляют себя нарушениями менструальной функции. Диагноз ставят женщинам, у которых раньше было своевременное менархе и стабильный цикл.

СИЯ и беременность

Развитие патологии начинается задолго до появления первых признаков. На протяжении 10-15 лет происходят изменения в организме, вызывающие нарушения гормонального фона. Кульминацией становится вторичное бесплодие. Прогрессирующий синдром раннего истощения яичников имеет выраженную клиническую картину и не остается незамеченным.

Нарушение овуляторной функции – первый признак патологии. Изменение количественных показателей половых гормонов приводит к сбою менструального цикла. Пациентки в возрасте до 40 лет жалуются на то, что у них длинные циклы с короткими кровотечениями или вовсе отсутствует менструация.
СИЯ сопровождается менопаузой (климаксом). У пациенток возникает ощущение жара, повышенная потливость, тахикардия, нарушается сон.
Характерны для синдрома истощения яичников симптомы эмоциональной неустойчивости. Вспышки гнева возникают внезапно, быстро сменяются депрессивным состоянием и подавленными эмоциями.
Недостаток эстрогенов приводит к снижению либидо и появлению сухости во влагалище. Интимные контакты для женщин становятся неприятны и даже мучительны. Отсутствие половых гормонов приводит к растрескиванию тканей наружных половых органов.
Внешние изменения замечают все женщины со сниженным овариальным резервом. Теряется упругость кожи, появляется сухость, пигментация. Волосы и ногти становятся сухими и ломкими, перестают блестеть и хуже растут.

Женщинам нужно обратиться к врачу-гинекологу и получить назначения. Если не лечиться, симптомы усилятся, женщине грозит раннее старение, ухудшение качества жизни, разногласия с половым партнером и другие проблемы.

Причины раннего климакса

Фолликулярный резерв закладывается еще задолго до рождения девочки и насчитывает более одного миллиона фолликулов. К пубертатному периоду данный запас значительно сокращается и достигает 400 тысяч. С каждым циклом наблюдается уменьшение овариального резерва. К 45-50 годам запас заканчивается, и наступает менопауза. На фолликулярный резерв влияют внутренние заболевания, внешние факторы, образ жизни, прием лекарств, оперативные вмешательства.

Причины истощения яичников делят на физиологические, ятрогенные, генетические, наследственные и аутоиммунные. Иногда определить их не позволяет даже дифференциальная диагностика. В этом случае говорят о раннем истощении гонад неустановленного генеза.

Причинами преждевременной потери функции яичников считаются:

резекции – удаление части органа (при апоплексии, кистах доброкачественного происхождения);
овариовариэктомия с одной стороны (при злокачественных опухолях, тяжелых воспалительных процессах, внутреннем кровотечении, внематочной беременности);
воспалительные заболевания (ткань половой железы заменяется соединительной);
внутриутробные нарушения (некоторые вирусные и инфекционные заболевания, прием токсичных веществ приводит к нарушению формирования овариального резерва у еще не рожденной девочки);
вредные привычки (алкогольная интоксикация, наркотики вызывают необратимое изменение работы репродуктивной системы);
генетическая предрасположенность (если в роду были поздние менархе, случаи снижения овариального резерва);
стимуляции суперовуляции (созревание более 20 фолликулов за цикл провоцирует снижение количества антральных);
нарушение обмена веществ (провоцирует гормональные сбои и гипоталамо-гипофизарную дисфункцию).

Реже причиной раннего климакса становится дисгенезия гонад – состояние, при котором половые органы отсутствуют или не могут развиваться. У девочки отсутствует менархе, нет овуляции. Такая форма бесплодия называется первичной.

Виды диагностики

Диагностика бесплодия включает в себя лабораторные, аппаратные, инструментальные методы обследования. Перед тем, как назначить анализы, специалист собирает акушерский анамнез. Важно узнать, были ли ранее стабильные менструации, своевременно ли происходило половое созревание, реализована ли репродуктивная функция, выполнялись ли оперативные вмешательства.

При синдроме преждевременного истощения яичников рекомендуется:

бимануальное обследование – врач оценивает размеры матки и придатков, анализирует состояние слизистой влагалища, взять мазок;
УЗ-сканирование – сонологическое обследование дает информацию о размере органов малого таза и количестве антральных фолликулов;
определение гормонального статуса – необходимо установить соотношение ЛГ и ФСГ, узнать показатели АМГ, эстрадиола, прогестерона;
лапароскопия – позволяет максимально точно определить состояние внутренних органов, взять биопсию для дальнейшей диагностики.

бимануальное обследование размеров и формы матки

Результаты исследований и анализов необходимо оценивать в совокупности. Если у женщины обнаружено эндокринное бесплодие, диагностика дополняется определением функции щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарной системы, рентгеном турецкого седла, МРТ.

Вероятность зачатия

Беременность при истощении яичников возникает исключительно редко. Если нарушена работа половых желез, изменен гормональный фон, отсутствует овуляция, зачатие невозможно. Но на практике иногда происходят необъяснимые вещи.

С наступлением естественной менопаузы прекращается менструация, не созревают яйцеклетки. Женщины, надеясь на природный контрацептивный эффект, начинают вести половую жизнь без предохранения. В определенный момент в половых железах вырастает фолликул и выпускает зрелую гамету. Этот процесс объясняет, почему после 40 лет случается беременность. О стойком бесплодии можно говорить только если менструация отсутствует более 3 лет, но не раньше. Пациенткам с синдромом раннего снижения овариального резерва тоже необходимо использовать контрацептивы, так как у них сохраняется риск спонтанной овуляции.

Если женщина планирует беременность, необходимо подобрать метод терапии. Лечить истощенные яичники можно консервативным, хирургическим или нетрадиционным методом. Схема действий будет зависеть от причины нарушений и показателей других гормонов.

При отсутствии эффекта врачи рекомендуют прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям с применением донорской яйцеклетки.

донорская яйцеклетка для ЭКО

Принципы лечения

Методика лечения синдрома истощения яичников выбирается в соответствии с результатами проведенной диагностики. Если причинами ановуляторных циклов стало истощение организма, гормональный сбой, влияние негативных факторов или поражение токсинами, то коррекция поможет. У пяти женщин из ста стимуляция истощенных яичников с предварительной терапией эстрогенами приводит к успеху.

Если пациентка не планирует реализовать в будущем детородную функцию, при синдроме истощенных яичников лечение принимает другую схему. Врачи назначают гормональную терапию (ЗГТ), позволяющую избавиться от неприятных признаков раннего климакса и продлить молодость.

При истощении яичников лечение народными средствами не помогает. Употребление травяных настоев, спринцевания и подобные манипуляции не могут нормализовать гормональный фон. Рецепты нетрадиционной медицины – только вспомогательное средство, которое поможет ослабить неприятные проявления климакса.

Комментарий акушера-гинеколога

Созинова Анна Синдром истощения яичников действительно является серьезной проблемой для женщины и практически лишает ее шансов на беременность, — объясняет акушер-гинеколог Анна Созинова. — Но хочется посоветовать таким больным не отчаиваться, вероятность забеременеть очень низкая, но она существует.

Медицине известны случаи, когда у пациентки был регулярный цикл, и изредка происходила овуляция. В таких ситуациях женщина может забеременеть без дополнительных мер, лишь ведя здоровый образ жизни и регулярную половую жизнь.

Сложнее всего пациенткам с полным отсутствием овуляции. Стимуляция созревания фолликулов нецелесообразна и даже небезопасна для женщин. Фолликулы все равно «пустышки», яичники не работают в гормональном плане и созревание собственной яйцеклетки невозможно.

В таких случаях врачи предлагают пациентке ЭКО с использованием донорской яйцеклетки и спермы мужа. Конечно, потом будущая мама будет подвергаться тщательному наблюдению и, возможно, гормональной поддержке. Но шансы выносить беременность и родить здорового ребенка у нее имеются.

Самым худшим вариантом является атрофия эндометрия на фоне отсутствия выработки половых гормонов, то есть имплантация зародыша заведомо невозможна. Но и в этом случае имеется решение проблемы – суррогатное материнство (донорская яйцеклетка и сперма мужа). Поэтому женщинам с данным диагнозом не следует опускать руки и продолжать свои попытки завести ребенка.

Источник

Наш эксперт

Лариса Андреевна Марченко, д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова».

Здесь вы можете познакомиться с мнением профессора Л.А. Марченко, представленным на XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве.

В современном мире женщины нередко откладывают рождение ребенка «до лучших времен». Сначала надо сделать карьеру, заработать денег, купить квартиру. Есть немало примеров, когда женщина рожает первенца после 40 лет. Но иногда случается, что к этому возрасту естественная беременность наступить уже не может. Происходит это по причине преждевременной недостаточности яичников.

Почему так происходит?

Синдром преждевременного истощения яичников встречается в среднем не более, чем у 3 % женщин. Еще до рождения у девочки в организме закладывается определенное количество (около 400 тысяч) примордиальных фолликулов. До наступления пубертатного периода они спокойно «спят», дожидаясь своего часа. В период полового созревания, женщина начинает постепенно входить в репродуктивный возраст, и у нее меняется гормональный фон. Повышается уровень лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ). Под их влиянием примордиальные фолликулы (от 5 до 15 пузырьков за один менструальный цикл), находясь внутри яичника, начинают расти. Один из них, достигнув зрелости, выпускает яйцеклетку. Происходит овуляция, и женщина получает свой шанс забеременеть. Эта история повторяется ежемесячно на протяжении 35 – 37 лет. Именно столько в среднем составляет репродуктивный возраст.

При функционировании фолликулярный аппарат яичника производит женские половые гормоны – эстрогены. Именно они отвечают за женские половые признаки. После овуляции, оболочка пузырька превращается в желтое тело и синтезирует прогестерон – гормон беременности. Поскольку количество фолликулов ограничено, рано или поздно они заканчиваются. И тогда наступает климакс. Иногда это происходит раньше, чем хотелось бы. Точные причины данной патологии назвать сложно. Это часто бывает связано с наследственностью. Могут повлиять и другие факторы:

заболевания,
операции,
травмы,
отравления,
воздействия сильных лекарственных препаратов.

Истощение яичников: как это бывает?

Проявления климакса, в том числе и раннего – очень неприятны. Прежде всего, это выражается в нарушении менструального цикла. Поскольку угасающие яичники заметно снижают выработку эстрогенов, изменения гормонального фона сказываются на общем самочувствии и внешнем виде. Меняется психоэмоциональное состояние. Женщина может стать раздражительной, нервной, плаксивой, склонной к тревожности и депрессии. Могут возникать вспышки гнева. В некоторых случаях развиваются заболевания, связанные с нарушением обмена веществ. Начинают явственнее проявляться возрастные изменения. Кожа становится менее упругой, волосы и ногти – тусклыми и ломкими. Во влагалище появляются зуд и сухость. Хорошо известными признаками климакса являются приливы и потливость.

Диагностика этого состояния, как правило, включает в себя:

гормональное исследование крови (уровень ФСГ и ЛГ, эстрогенов и прогестерона, простагландина Е2),
УЗИ (матки, эндометрия, яичников)
лапароскопическое вмешательство (биопсия гонад).

Мнение эксперта:

Для раннего выявления преждевременного истощения яичников в британских клинических рекомендациях 2017 года сказано, что необходимо обратить внимание на снижение уровня Антимюллерового гормона (АМГ). Исследования показали, что он падает примерно за четыре года до того, как повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Это означает, что, обращая внимание на АМГ, мы имеем возможность обнаружения неполной патологии. Ведь у молодых женщин часто бывает так, что показатели уровня ФСГ держатся на нормальном уровне, а АМГ уже демонстрирует низкие показатели.

Синдром истощения яичников: лечение

Терапия обычно заключается в приеме препарата (содержащего эстроген и прогестерон), помогающего поддерживать нормальный гормональный фон. Однако ответить на вопрос пациентки с истощением яичников «Как лечить данное заболевание?» врач сможет не сразу – правильно подобрать препарат возможно лишь после проведения лабораторных исследований крови. Такое лечение позволит нормализовать самочувствие и уменьшить неблагоприятные проявления раннего климакса. Однако самая серьезная проблема, которая может беспокоить женщин с этим заболеванием – невозможность наступления беременности. К сожалению, угасание функции яичников делает невозможным естественное зачатие. Но это не значит, что от беременности придется отказаться. Современные методы позволяют провести процедуру ЭКО с использование донорской яйцеклетки.

Мнение эксперта:

Один из главных вопросов, который интересует пациенток: «Может ли наступить беременность при этом заболевании?». К сожалению, не существует таких методов восстановления функции яичников, чтобы естественное зачатие стало возможным. Для достижения беременности в данном случае терапией первого выбора является использование донорских яйцеклеток или эмбрионов. Следует учитывать, что если брать яйцеклетку от родной сестры пациентки с преждевременной недостаточностью яичников, повышается риск неудачи ЭКО. Женщинам при планировании беременности или перед стимуляцией овуляции рекомендуется заместительная гормональная терапия или монотерапия эстрадиолом (Е2). Это способствует повышению частоты спонтанного наступления беременности.

Поскольку беременность после донации ооцитов представляет высокий акушерский риск, ведение такой пациентки должно осуществляться в высококвалифицированном учреждении. Bрач должен быть обязательно проинформирован о ее диагнозе.

Узнайте больше о развитии малыша во время беременности с календарем на официальном сайте +Мама

Источник