Синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013;
проверки требуют 8 правок.
Синдро́м Пархо́на (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, синдром неадекватной продукции вазопрессина, СНПВ, синдром гиперсекреции АДГ, гипергидропексический синдром, несахарный антидиабет) — гиперфункция гипоталамуса и задней доли гипофиза с повышенной продукцией вазопрессина[2]. Эта редкая патология названа по имени автора, выделившего в 1938 году симптомокомплекс, обусловленный избыточной секрецией вазопрессина (АДГ), при снижении онкотического и осмотического давления плазмы крови, при наличии гипонатриемии. В западной литературе синдром неадекватной продукции вазопрессина был детально описан в 1957 году В. Швартцем и Ф. Бартером[3].
Определение[править | править код]
Избыточная продукция вазопрессина (АДГ) может быть адекватной (возникать в результате физиологической реакции задней доли гипофиза в ответ на соответствующие стимулы) и неадекватной. Адекватная гиперсекреция вазопрессина (в ответ на кровопотерю, приём диуретиков, гиповолемию, гипотензию и так далее) самостоятельного клинического значения не имеет и направлена на сохранение водно-солевого гомеостаза при его нарушениях[4].
Синдром Пархона (несахарный антидиабет) характеризуется гипонатриемией, гипосмолярностью плазмы крови и выведением достаточно концентрированной мочи (осмолярность мочи обычно превышает 300 мОсм/кг). Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ (не зависящей от осмотических и неосмотических стимулов) или усилением действия АДГ на клетки дистальных отделов нефрона. Повышенный уровень АДГ отмечен у 95% пациентов с гипонатриемией[5] (самая частая причина гипонатриемии).
Этиология[править | править код]
Синдром неадекватной продукции вазопрессина может быть обусловлен патологией нейрогипофиза или быть эктопическим[4].
Причины, способствующие развитию синдрома Пархона[5]:
- опухоли, особенно мелкоклеточный рак лёгкого;
- неопухолевые заболевания лёгких: пневмония, туберкулёз, бронхиальная астма, пневмоторакс, каверна или абсцесс, дыхание под постоянным положительным давлением, эмпиема плевры, муковисцидоз;
- любые поражения ЦНС, включая объёмные процессы, инфекции, травмы, сосудистые и метаболические нарушения;
- некоторые лекарственные средства могут вызвать синдром, стимулируя секрецию АДГ или усиливая его действие на собирательные канальцы.
Патогенез[править | править код]
Гипонатриемия при синдроме гиперсекреции АДГ обусловлена увеличением объёма внеклеточной жидкости и сильно зависит от потребления воды — при нормальном или пониженном потреблении жидкости даже весьма интенсивная секреция вазопрессина не приводит к гипонатриемии. С другой стороны, повышенное потребление жидкости на фоне самого незначительного нарушения механизма регуляции секреции вазопрессина или механизма регуляции концентрирования мочи может вызвать синдром неадекватной секреции АДГ. У большинства пациентов постоянно секретируются АДГ или АДГ-подобные пептиды, несмотря на гипоосмолярность внеклеточной жидкости[5].
Постоянная секреция АДГ или повышение чувствительности клеток почек к действию АДГ вызывают задержку потребляемой жидкости, гипонатриемию и некоторое увеличение объёма внеклеточной жидкости, приводящее к торможению абсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах и к натрийурезу. Кроме того, увеличение ОЦК стимулирует секрецию предсердного натрийуретического гормона, который также способствует натрийурезу. В случае выраженной гипонатриемии может выделяться максимально разведённая моча. Усиливается экскреция мочевой кислоты — развивается гипоурикемия, часто наблюдаемая при синдроме гиперсекреции АДГ[5].
Клиническая картина[править | править код]
Характеризуется гипонатриемией, гипоосмолярностью плазмы крови и выведением достаточно концентрированной мочи (осмолярность мочи > 300 мОсм/кг). Ведущими являются симптомы водной интоксикации, степень выраженности которых зависит от степени и скорости развития гипонатриемии и гипергидратации. Концентрация АДГ в плазме крови превышает уровень, в норме соответствующий измеренной осмоляльности плазмы. Функция надпочечников и щитовидной железы не нарушена, часто выявляется гипоурикемия[2].
Пациенты предъявляют жалобы на скудное мочевыделение на фоне обычного питьевого режима и увеличение массы тела. При этом периферические отёки, как правило, отсутствуют либо незначительны в связи с потерей натрия. Значительное снижение концентрации натрия в плазме крови (до 125 ммоль/л и ниже) приводит к развитию симптомов водной интоксикации: вялость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, депрессивное состояние, нарушение сна или сонливость, мышечная слабость, спазмы мышц, судороги. Дальнейшее снижение концентрации натрия (ниже 120 ммоль/л) и осмолярности плазмы ниже 250 мОсмоль/л ведёт к спутанности сознания, дезориентации, психозам, сомноленции, судорогам, снижению температуры тела, потере сознания, коме — перечисленные симптомы свидетельствуют в пользу развившегося отёка мозга. Степень гипонатриемии не всегда коррелирует с клинической симптоматикой — тяжесть состояния в большой степени зависит от скорости и интенсивности нарастания гипоосмолярности в церебральной жидкости[3].
Диагностика[править | править код]
Основывается на клинической симптоматике (олигурия с высоким удельным весом мочи, увеличение массы тела, отсутствие жажды, наличие симптомов интоксикации) и выявлении у пациента гипонатриемии (ниже 130 ммоль/л) и гипоосмолярности плазмы (ниже 275 мОсмоль/л), при этом осмолярность мочи превышает осмолярность плазмы крови. Тем не менее, следует исключить причины, способные вызывать подобные биохимические нарушения (приём диуретиков, длительная рвота и диарея, тяжёлые ожоги, острый панкреатит, сердечно-сосудистая недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени). Определение уровня вазопрессина в плазме крови самостоятельной диагностической ценности не имеет — гораздо доступнее и информативнее проведение пробы с водной нагрузкой (приём в течение 20—30 минут воды из расчёта 20 мл/кг массы тела). В норме пациент, находящийся в положении лёжа, за 4—5 часов выделяет до 80% объёма выпитой жидкости, а при синдроме Пархона выделяется не более 40% выпитого объёма[3]. Функция надпочечников и щитовидной железы не нарушена, часто определяется гипоурикемия[5].
Дифференциальная диагностика[править | править код]
Диагноз синдрома Пархона верифицируется наличием гипонатриемии на фоне выделения мочи с низким удельным весом. При этом следует исключить патологию[5]:
- щитовидной железы;
- надпочечников;
- печени;
- сердца;
- почек и
- гиповолемию.
Лечение[править | править код]
Основой терапии синдрома является купирование симптомов основного заболевания, осложнившегося развитием синдрома Пархона[3].
Различают острую гипонатриемию (или обострение хронической) и бессимптомную хроническую гипонатриемию. Цель лечения — нормализация осмоляльности плазмы и устранение гипергидратации. Лечебная тактика зависит от скорости нарастания гипонатриемии (острая или хроническая), концентрации натрия в плазме крови и состояния пациента[5].
Количество поступающей в организм жидкости должен быть ограничен и не превышать 500-1000 мл в день. При быстром введении физраствора могут развиться нарушение сознания или судороги.
Должны быть отменены медикаменты, которые могут быть причиной этого синдрома (опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, циклофосфамид, антидепрессанты, антипсихотические препараты, карбамазепин, хлорпропрамид, клофибрат).
Можно давать мочегонные (петлевые диуретики).
Неконтролируемое введение физраствора может только ещё больше уменьшить содержание натрия в сыворотке крови!
В качестве нового средства для специального лечения этого синдрома была разработана в Европе группа препаратов — ваптаны. С августа 2009 разрешен к лечению толваптан, в качестве первого антагониста вазопрессина. Он применяется перорально, блокирует действие вазопрессина в почке и способствует выведению жидкости из организма, свободную от электролитов.
См. также[править | править код]
- Гормоны аденогипофиза
- Несахарный диабет
Примечания[править | править код]
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ 1 2 Симптомы и синдромы в эндокринологии / Под ред. Ю. И. Караченцева. — 1-е изд. — Х.: ООО «С.А.М.», Харьков, 2006. — С. 123-124. — 227 с. — (Справочное пособие). — 1000 экз. — ISBN 978-966-8591-14-3.
- ↑ 1 2 3 4 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 323-325. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
- ↑ 1 2 Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 101—103. — 576 с. — («Спутник Врача»). — 4000 экз. — ISBN 5-272-00314-4.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — 2-е изд. Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 127—131. — 1128 с. — 10 000 экз. — ISBN 5-89816-018-3.
Ссылки[править | править код]
Источник
Рубрика МКБ-10: E22.2
МКБ-10 / E00-E90 КЛАСС IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ / E20-E35 Нарушения других эндокринных желез / E22 Гиперфункция гипофиза
Определение и общие сведения[править]
Синдром неадекватной секреции вазопрессина
Синонимы: синдром Пархона, несахарный антидиабет, гиперпексический синдром
Синдром неадекватной секреции АДГ — заболевание, характеризующееся постоянной избыточной секрецией АДГ (вазопрессина), не соответствующей изменению осмоляльности крови, что приводит к чрезмерной задержке воды и развитию гипонатриемии.
Этиология и патогенез[править]
• Заболевания ЦНС: опухоли, воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, оперативные вмешательства на головном мозге.
• Болезни легких: туберкулез, аспергиллез, пневмонии, эмпиема, саркоидоз, бронхиальная астма, бронхиолит, абсцесс легкого.
• Эктопическая секреция АДГ: овсяно- и мелкоклеточный РЛ, мезотелиома, лимфосаркома, тимома, рак ПЖ, простаты, мочеточника.
• ЛС: карбамазепин, винкристин, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидазы, нейролептики, фенотиазины, хлорпропамид, тиазидовые диуретики, лизиноприл, циклофосфамид.
• Активирующая мутация в гене рецептора вазопрессина II типа (нефрогенный вариант синдрома неадекватной секреции АДГ).
Патогенез
Повышение секреции АДГ центрального или эктопического генеза, так же как и активирующая мутация рецептора вазопрессина II типа, приводит к его практически постоянной активации независимо от осмоляльности крови и физиологических потребностей организма. При этом происходит избыточная реабсорбция воды в почках, что приводит к водной интоксикации и гипонатриемии, степень выраженности которых зависит от интенсивности синтеза АДГ и объема потребляемой пациентом жидкости.
Клинические проявления[править]
Увеличение массы тела и образование отеков, обусловленные задержкой воды вследствие олигурии, обычно выражены незначительно. Ведущие проявления болезни — симптомы нарушения сознания, выраженность которых напрямую зависит от степени гипонатриемии.
• При концентрации натрия в крови менее 120 ммоль/л (при норме 120-150 ммоль/л) пациентов беспокоят головная боль, увеличение массы тела, анорексия, тошнота, рвота, депрессия, мышечная слабость, сонливость, спазмы мышц, судороги.
• При содержании натрия в крови менее 110 ммоль/л отмечают спутанность сознания, снижение сухожильных рефлексов вплоть до арефлексии, психозы, дезориентацию, спазмы мышц вплоть до общих судорог, снижение температуры тела, псевдобульбарный паралич.
• При дальнейшем снижении концентрации натрия в крови развивается кома и наступает смерть.
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона: Диагностика[править]
Диагностические критерии.
• Гипонатриемия, сопровождающаяся соответствующим снижением осмоляльности крови.
• Осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы крови.
• Почечная экскреция натрия составляет более 20 ммоль/л.
• Отсутствие артериальной гипотензии, гиповолемии и выраженного отечного синдрома.
• Нормальные функции почек, надпочечников, ЩЖ.
Анамнез
Следует выяснить, какие ЛС пациент принимает (мочегонные, психотропные, слабительные и др.). Необходимо уточнить, соблюдает ли он низкосолевую диету, ее эффективность.
Лабораторные исследования
Исследуют концентрацию натрия в крови, осмоляльность крови и мочи и почечную экскрецию натрия.
Инструментальные исследования
МРТ головного мозга, КТ грудной клетки и брюшной полости, УЗИ внутренних органов для исключения опухолевого генеза синдрома неадекватной секреции АДГ, а также динамические тесты состояния функций почек.
Дифференциальный диагноз[править]
Нормоволемическую гипонатриемию при синдроме неадекватной секреции АДГ следует дифференцировать от других видов гипонатриемии: псевдогипонатриемии (гиперпротеинемии, гиперлипидемии), гипонатриемии перераспределения (при СД), гиповолемической гипонатриемии (потери жидкости через ЖКТ и ожоговые поверхности,), гиперволемической гипонатриемии (ХСН, избыточного парентерального введения жидкостей, нефротического синдрома, цирроза печени).
Для этого назначают пробу с водной нагрузкой, которую проводят утром натощак. Положение больного при пробе должно быть лежачим или полулежачим. Противопоказаниями к проведению пробы являются: нарушение выделительной функции почек, гипонатриемия, выраженные отеки, тяжелое соматическое состояние пациента. В начале пробы определяют осмоляльность мочи и крови, содержание натрия в крови, АД, массу тела, отмечают отсутствие или выраженность отеков, общее самочувствие пациента. Далее в течение 15-20 мин больной должен выпить жидкость (негазированную столовую воду) из расчета 20 мл/кг массы тела, но не более 1,5 л, или данный объем жидкости вводят внутривенно в виде 0,9% раствора хлорида натрия. В течение последующих пяти часов каждый час измеряют объем и осмоляльность выделенной мочи, АД, массу тела, отеки и самочувствие. На пятом часу пробы дополнительно исследуют осмоляльность крови и концентрацию натрия в ней.
Критерии синдрома неадекватной секреции АДГ:
• Отсутствие снижения осмоляльности мочи менее 100 мОсм/кг через 2 ч после введения жидкости.
• Выделение менее 65% выпитой жидкости через 4 ч после ее введения.
• Выделение менее 80% выпитой жидкости через 5 ч после ее введения.
• Развитие гипонатриемии и снижение осмоляльности крови ниже нормы через 5 ч после введения жидкости.
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона: Лечение[править]
Цели — нормализация осмоляльности и концентрации натрия в крови, устранение гипергидратации.
При острой выраженной гипонатриемии назначают гипертонический раствор хлорида натрия (3%) в сочетании с фуросемидом. Рекомендуют повышать концентрацию натрия со скоростью 0,5-1,0 ммоль/л в час до достижения концентрации 125 ммоль/л. Быстрое повышение содержания натрия в крови до уровня, превышающего 125 ммоль/л, опасно, поскольку возможно развитие повреждения ЦНС (например, центральный понтинный миелинолиз).
Самый эффективный способ лечения легкой хронической гипонатриемии — ограничение потребления жидкости до 800-1000 мл/сут. Если больному трудно выдерживать такой режим, можно назначить демеклоциклин в дозе 0,6-1,2 г/сут внутрь в несколько приемов или препараты лития, которые вызывают обратимую или частично обратимую форму нефрогенного несахарного диабета с максимальным развитием эффекта через 2-3 нед.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза
Определение и общие сведения
Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза является редким генетическим расстройством водного баланса, очень похожего на более часто встречающийся синдром неадекватной секреции АДГ и характеризуется эуволемической, гипотонической гипонатриемией, вследствие нарушения свободной экскреции воды и неопределяемого или низкого уровня в плазме вазопрессина.
На сегодняшний день описан 21 случай патологии, большинство сосредоточено в 5 семьях. Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза поражает в основном мужчин.
Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза является Х-сцепленным заболеванием, поражающим, в основном, мужчин, в то время, как женщины являются бессимптомными носителями (описано только 3 случая симптоматической гипонатриемии у женщин).
Этиология и патогенез
Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза возникает вследствие функциональной мутации в гене AVPR2 (Xq28), который кодирует рецептор АДГ (AVP 2-го типа), соответственно, нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза представляет собой зеркальный образ нефрогенного несахарного диабета. Данная мутация приводит к постоянной активации рецептора AVPR2 коллекторных канальцевых клетках почек, что приводит к повышению реабсорбции свободной воды и концентрации мочи. Идентифицированы три мутации этого гена, 2 из которых были описаны только у одного пациента.
Клинические проявления
Возраст при установке диагноза варьирует в диапазоне от одного дня жизни до свыше 70 лет. Если начало болезни проявляется в детстве, то в большинстве случаев, гипонатриемическими судорогами. Описаны бессимптомные случаи у женщин-носителей. Симптоматика нефрогенного синдрома неадекватного антидиуреза представлена классическими симптомами гипонатриемической энцефалопатии (церебральный отек), такими как тошнота, рвота, головокружение и нарушение походки. Симптомы, угрожающие жизни при острой и тяжелой гипонатриемии никогда не были описаны при данном заболевании, но теоретически могут возникать.
Диагностика
Первым шагом для диагностики нефрогенного синдрома неадекватного антидиуреза является диагностика синдрома неадекватной секреции АДГ. Диагностические критерии: эуволемическая гипотоническая гипонатриемия, повышенная осмолярность мочи (>100 мОсм/кг), повышение уровня натрия в моче (>30 ммоль/л), нормальные тиреоидная, надпочечниковая, сердечная и почечная функции, неиспользование диуретиков. Заболевания, при которых проводится скрининг мутации гена AVPR2: идиопатический синдром неадекватной секреции вазопрессина с низким или неопределяемым уровнем вазопрессина, семейный анамнез нефрогенного синдрома неадекватного антидиуреза или необъясненный синдром неадекватной секреции вазопрессина в детстве. Обнаружение мутации в гене AVPR2 подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз
В основном, дифференциальная диагностика проводится с синдромом неадекватной секреции вазопрессина
Лечение
Лечение нефрогенного синдрома неадекватного антидиуреза продолжается всю жизнь. Ограничение потребления жидкости является краеугольным камнем лечения. В большинстве случаев достаточно избегать развития гипонатриемии. Имеется проблема в ограничении жидкости у грудных детей, связанная с риском недоедания. Пероральный прием мочевины является вторым шагом в лечении и действует путем повышения клиренса свободной воды (осмотический диурез). Это безопасный и хорошо переносимый детьми и взрослыми метод лечения, даже в условиях длительного применения. Для некоторых пациентов возможен прием мочевины не каждый день. Мочевина может таже быть использована для коррекции острой гипонатриемии. Не пептидный антагонист рецептора вазопрессина (ваптанс), который был зарегистрирован для лечения синдром неадекватной секреции вазопрессина оказался неэффективен при лечении им пациента с мутацией R137C-V2R, но мог бы быть полезен у пациентов с недавно описанной мутацией F229V-V2R, основываясь на данных, полученных in vitro. Пациенты должны находиться под наблюдением при ожидаемом увеличении потребления воды (занятия спортом, сильная жара) или в случае послеоперационных перфузий.
Прогноз
Прогноз при нефрогенного синдрома неадекватного антидиуреза благоприятен, если избегать эпизодов тяжелой гипонатриемии.
Источники (ссылки)[править]
Эндокринология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / Абрамова Н.А., Александров А.А., Андреева Е.Н. / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424711.html
https://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник