Синдрома мальабсорбции лечение и диета
Синдром мальабсорбции (СМА) – симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения всасывания в тонком кишечнике питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Клинически проявляется диареей, снижением веса, признаками поливитаминной недостаточности.
Синдромом мальабсорбции сопровождается более 70 различных заболеваний и синдромов.
Классификация
По этиологическому признаку
- Первичный (обусловлен врожденными дефектами строения стенки кишки и ферментопатиями).
- Вторичный (развивается на фоне различных заболеваний ЖКТ, при нейроэндокринных нарушениях, на фоне приема некоторых лекарств):
- Энтерогенный (обусловлен органическими и функциональными расстройствами кишечника);
- Панкреатогенный (рак, панкреатит);
- Гастрогенный (атрофический гастрит, состояние после резекции желудка, рак желудка, гастринома);
- Гепатогенный (цирроз печени, синдром холестаза).
По характеру поражения
- Парциальная (селективная) мальабсорбция (нарушено всасывание отдельных нутриентов).
- Тотальная мальабсорбция (нарушено всасывание всех компонентов пищи).
По степени тяжести
| Степень тяжести | Проявления у взрослых | Проявления у детей |
| I (легкая) |
|
|
| II (среднетяжелая) |
|
|
| III (тяжелая) |
|
|
Причины
Синдром мальабсорбции развивается вследствие:
- нарушения всасывания одного или нескольких нутриентов слизистой оболочкой тонкого кишечника;
- нарушения расщепления белков, жиров и углеводов из-за недостаточности пищеварительных ферментов.
К первой группе причин можно отнести:
- нарушения всасывания отдельных аминокислот (болезнь Хартнапа, синдром Лоу, цистинурия);
- нарушения всасывания моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы), жирных кислот (абеталипопротеинемия);
- нарушения всасывания витаминов (фолиевой кислоты, витамина В12);
- нарушения всасывания минеральных веществ (семейный гипофосфатемический рахит, первичная гипомагнезиемия);
- поражение слизистой оболочки тонкой кишки (инфекционные и неинфекционные энтериты, энтероколиты, болезнь Крона, туберкулез, амилоидоз кишечника, дивертикулез, болезнь Уиппла);
- некоторые другие заболевания и состояния с нарушением всасывания (системная патология, опухоли, пострезекционные синдромы, заболевания крови).
Вторая группа причин включает:
- врожденные ферментопатии (целиакия, недостаточность энтерокиназы, недостаточность дисахаридаз – лактазы, изомальтазы, сахаразы);
- заболевания поджелудочной железы (опухоли, панкреатит);
- заболевания печени (цирроз, хронический гепатит);
- заболевания желудка (рак, атрофический гастрит);
- заболевания тонкого кишечника (болезнь Крона, болезнь Уиппла, резекция тонкой кишки, амилоидоз);
- прием некоторых лекарств (цитостатики, антибиотики, слабительные, глюкокортикостероиды).
Симптомы
Клинические проявления синдрома мальабсорбции можно разделить на местные и общие.
Местные симптомы
Диарея с полифекалией
Частота стула 4-20 раз в сутки. Объём каловых масс возрастает до 300 г/сут) и более. Консистенция кала – кашицеобразная или жидкая, цвет – светло-желтый или зеленоватый, имеются патологические включения в виде непереваренных кусочков пищи, мышечных волокон, нередко кал имеет резкий неприятный запах.
При нарушении переваривания жиров стул становится липким, блестящим, плохо смывается, иногда в нем заметны капельки жира (стеаторея).
При активации процессов брожения, каловые массы становятся пенистыми, а реакция смещается в кислую сторону.
Больные зачастую отмечают очень бурные позывы к дефекации, возникающие сразу после еды, а сам процесс дефекации может сопровождаться выраженной слабостью, гипотонией, сердцебиением.
Боль в животе
Болевые ощущения обычно локализуются в правой подвздошной или околопупочной областях. По характеру боль может быть приступообразной или постоянной.
Кишечный дискомфорт (метеоризм, урчание, флатуленция)
Симптомы нарастают в послеобеденное время, и исчезают после отхождения газов и дефекации. При метеоризме больные отмечают заметное увеличение живота в объеме, затруднение дыхания, сердцебиение, боль в области сердца.
Общие симптомы
Общие симптомы обусловлены обменными нарушениями и включают
Похудание (у детей – задержка роста и инфантилизм)
Быстрое похудение обусловлено нарушением всасывания белков и жиров. Снижение массы тела сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью. Из-за нарушения всасывания белков резко снижается мышечная сила, происходит атрофия мышц. Значительный дефицит белка вызывает развитие отеков.
У детей мальабсорбция проявляется выраженным отставанием в росте, физическом и половом развитии.
Общий анемический и сидеропенический синдромы
- железодефицитная микроцитарная анемия (вследствие дефицита железа);
- макроцитарная анемия (вследствие дефицита витамина В12);
- сухость кожи, волос;
- извращение вкуса и обоняния;
- нарушение глотания из-за атрофии слизистой пищевода;
- изменения ногтей (ломкость, отсутствие блеска, ложкообразная деформация ногтевой пластины);
- ломкость и выпадение волос;
- атрофический гастрит.
Нарушение минерального обмена
- гипокальциемия – судороги в конечностях и туловище, боль в костях, патологические переломы.
- нарушение обмена калия, натрия, хлора, магния, фосфора и др. (слабость, снижение мышечного тонуса, тошнота, рвота, нарушения сердечного ритма, снижение артериального давления).
Гиповитаминоз
-
дефицит витамина А – нарушение сумеречного зрения, сухость кожи; - дефицит витамина В12 и В9— макроцитарная анемия, атрофический гастрит, поражение нервной системы;
- дефицит витамина С — кожными кровоизлияния, кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, общая слабость;
- дефицит витамина B1 – периферическая полинейропатия (снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей, парестезии, онемение ног);
- дефицит витамина РР – пигментация открытых участков кожи, дерматит, атрофия сосочков языка, нарушение вкуса;
- дефицит витамина В2 – «заеды» в уголках рта, глоссит;
- дефицит витамина К — гипопротромбинемия, повышение кровоточивости.
Эндокринные нарушения
Возникают на фоне тяжелого синдрома мальабсорбции:
- недостаточность коры надпочечников – выраженная слабость, пигментация кожи и слизистых, гипотензия.
- нарушения функции половых желез – снижение потенции, атрофия яичек у мужчин; гипо- или аменорея у женщин.
- гипотиреоз (при нарушении всасывания йода) – пастозность лица, зябкость, брадикардия, запоры, сонливость, снижение памяти, выпадение волос, сухостью кожи.
Алгоритм диагностики при СМ
Синдром мальабсорбции можно предположить у пациентов с хронической диареей, анемией, быстрым снижением массы тела. При возникновении подобных симптомов необходимо обратиться к терапевту/педиатру или гастроэнтерологу.
Обязательные методы обследования
- Общий анализ крови. Признаки микроцитарной или мегалобластной анемии.
- Биохимический анализ крови. Изменение уровней общего белка, альбумина, глюкозы, триглицеридов, холестерина, кальция, цинка, магния и др.)
- Копрологическое исследование. Соломенно-желтый или зеленоватый цвет кала, рН менее 5,5, вид – пенистый, блестящий, запах – кислый, гнилостный, стеаторея, креаторея, амилорея.
-
D-ксилозный тест для оценки всасывательной способности тонкой кишки. При синдроме мальабсорбции количество выделенной с мочой D-ксилозы менее 5 г. - Эндоскопические методы исследования (ФГДС, колоноскопия, интестиноскопия) с биопсией тканей из проксимальных отделов тонкого кишечника, терминального отдела подвздошной кишки. Позволяют диагностировать болезнь Крона, целиакию, эозинофильный гастроэнтерит, болезнь Уиппла.
- Рентгенологическое исследование тонкого кишечника с применением взвеси сульфата бария. Характерными рентгенологическими признаками мальабсорбции являются расширение тощей кишки и снижение ее тонуса, симптом «слепка» – выпрямление и сглаженность стенок тощей кишки, замедление пассажа сульфата бария по тонкому кишечнику, укорочение и уплощение складок слизистой оболочки тонкой кишки с увеличением расстояния между ними. Кроме того, рентгеноскопия кишечника позволяет выявить заболевания, ставшие причиной развития данного синдрома (межкишечные анастомозы, дивертикулез, лимфома).
Дополнительные методы исследования
Проводятся в зависимости от предполагаемого заболевания, ставшего причиной синдрома мальабсорбции:
- определение в крови уровня витамина В12, фолиевой кислоты, железа, ферритина, проба Шиллинга;
- определение уровня гормонов щитовидной железы, кортизола, половых гормонов;
- ЭРХПГ (для диагностики заболеваний поджелудочной железы и билиарного тракта);
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ, МРТ (для диагностики опухолевых, воспалительных процессов в брюшной полости);
- иммунологические исследования для диагностики целиакии, ВЗК;
- серологические исследования для диагностики инфекционных и паразитарных энтеритов.
Лечение
Адекватная терапия синдрома мальабсорбции возможна лишь после установления причины нарушенного всасывания. При этом лечение основного заболевания значительно улучшает процессы пищеварения и всасывания в кишечнике.
Лечения синдрома мальабсорбции предполагает:
- назначение соответствующей диеты;
- коррекцию нарушений белкового обмена;
- коррекцию нарушений электролитных нарушений;
- заместительную терапию витаминами;
- симптоматическое лечение.
Диета
Общие положения по питанию
Учитывая, что основным проявлением заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, является понос, то питание должно быть направлено на снижение двигательной активности кишечника:
- химическое и механическое щажение слизистой ЖКТ;
- исключение продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике;
- исключение продуктов, насыщенных эфирными маслами (редис, лук, чеснок, редька, щавель, грибы);
- использование продуктов, богатых танином.
Рекомендуется: подсушенный хлеб, несдобное сухое печенье, слизистые супы на обезжиренном мясном и рыбном бульоне, блюда из нежирных сортов мяса, приготовленные на пару или в отварном виде, каши (кроме перловой и пашенной) с добавлением небольшого количества молока, овощи в виде пюре и запеканок, фруктовые кисели, желе, компоты, чай, клюквенный, черничный, яблочный соки, творог, кисломолочные продукты.
Диета модифицируется в зависимости от основного заболевания и выраженности воспалительного процесса. Больным с выраженным синдромом мальабсорбции показана диета с высоким содержанием белка, употребление жиров ограничивается.
Энтеральное питание
При значимом нарушении пищеварения в качестве дополнения к рациону или в качестве основного питания используют специальные деполимеризованные энтеральные смеси.
В более тяжелых случаях применяются синтетические смеси, которые полностью всасываются в проксимальных отделах тонкой кишки. Они состоят из свободных аминокислот, олигопептидов, полиненасыщенных жирных кислот, полимеров глюкозы, витаминно-минеральных комплексов.
Парентеральное питание
Для лечения тяжелого синдрома мальабсорбции используют парентеральное питание. Проводят внутривенные инфузии раствора глюкозы, смесей из аминокислот, жировых эмульсий.
Медикаментозное лечение
- заместительная терапия витаминами и минералами (цианокобаламин, никотинамид, глюконат кальция, Феррум Лек);
- антибактериальная терапия (применяется для лечения инфекционных энтеритов, болезни Крона и др.);
- гормональная терапия (применяется для лечения целиакии, системных заболеваний);
- желчегонные препараты и ферменты применяются при патологии печени и поджелудочной железы;
- противодиарейные препараты (сандостатин, лоперамид);
- спазмолитики – при болевом синдроме (дюспаталин, спазмомен).
Источник
Процесс нарушения всасывания полезных компонентов в тонком кишечнике приводит к мальабсорбции. Синдром включает в себя свыше 70 дегенеративных состояний пищеварительного тракта.
Причиной могут быть заболевания пищеварительного тракта (хронический панкреатит, гастрит, язва желудка, опухоль кишечника, цирроз печени в случае замещения клеток грубой соединительной тканью). Бывает, что состояние спровоцировано наследственностью при передаче от родителей детям.
Что такое мальабсорбция кишечника?
Мальабсорбция – синдром, при котором нарушается процесс всасываемости питательных веществ стенками тонкого кишечника, вызывая расстройства обмена веществ и неприятные появлении у пациентов:
- жидкий стул;
- абдоминальные боли в животе;
- отсутствие аппетита;
- беспричинное снижение веса;
- выпадение волос;
- ломкость ногтей.
Начинает страдать обмен веществ на фоне транспортной, пищеварительной дисфункции в стенках тонкого кишечника.
Справка! Врожденный синдром мальабсорбции проявляется у 10% новорожденных или в первые 8-10 лет жизни. Развивается как следствие ферментопатии при нарушении подачи полезных компонентов в ткани тонкого кишечника, недостаточной выработке ферментов. Именно врожденный синдром нередко приводит к смерти новорожденных по причине быстрого истощения организма, нарушенного всасывания лактазы, изомальтазы, сукразы, трехелазы – полезных компонентов для кишечной микрофлоры.
Питательные вещества начинают расщепляться в верхних отделах пищеварительного тракта, хотя всасывание в кровоток происходит исключительно в стенках тонкого кишечника. В случае частичной неусвояемости организмом отдельные компоненты выходят с мочой, калом.
Расстройство, приводящее к нарушению обмена веществ вследствие ухудшения транспортной и пищеварительной способности тонкого кишечника приводит к синдрому мальабсорбции.
Причины возникновения следующие:
- резекция, уменьшение в объеме эпителия тонкой кишки;
- недостаточная выработка желчных кислот или панкреатических ферментов, вызывающих закупорку желчных путей;
- неактивность ферментов-энтероцитов, приводящих к дисахаридазной недостаточности.
Классификация мальабсорбции
По видам синдром мальабсорбции бывает:
- врожденный, выявляемый у ребенка в первые дни жизни;
- приобретённый на фоне уже имеющихся патологий печени, желудка кишечника у детей и взрослых с последующим прогрессированием.
По степени тяжести и проявления метаболических расстройств при нарушенном всасывании тонкого отдела кишечника синдром различают:
- 1 первой степени с появлением ухудшения работоспособности, слабости по-нарастающей, снижения веса;
- 2 степени с развитием анемии, выраженных симптомов нехватки витаминов, кальция и калия в организме, нарушением функции половых желез;
- 3 степени с проявлением у пациентов резкой потери веса, отечности, остеопороза, анемии, дефицита электролитов, эндокринных расстройств.
Синдром при дефиците того, иного фермента – активных участников в процессах пищеварения подразделяют на:
- альфа-глюкозидазу при нарушении переваривания углеводов;
- энтерокиназу в случае нарушения переваривания белков;
- панкреатические ферменты при полной тотальной нехватке биоактивных веществ;
- бета-галактозидазу в случае нарушения переваривания молочного сахара (лактозы).
Признаки и симптомы мальабсорбции кишечника
Понос, расстройство стула – очевидные, ранние симптомы развития мальабсорбции. Но ложные позывы в туалет при этом отсутствуют, чем и отличается синдром от других кишечных расстройств.
Совместно с калом отходят стеатореи (непереваренные частицы жира) в большом количестве.
Другие признаки:
- повышенное газообразование с отхождением характерного запаха, звонких звуков;
- урчание, вздутие живота;
- абдоминальные боли;
- снижение аппетита, веса;
- сухость покровов кожи;
- ломкость ногтей;
- выпадение волос;
- появление заедов в уголках губ;
- кровоточивость десен;
- быстрая утомляемость;
- апатия.
У мужчин возможно развитие импотенции, у женщин – нарушение менструального цикла.
При мальабсорбции симптомы полностью отражают нарушение метаболизма, расстройство жирового, углеводного, минерального, белкового, водно-солевого обмена веществ в организме. Начинает проявляться метеоризм со зловонными газами, учащается отхождение кашицеобразного неоформленного стула до 6 раз в сутки, по количеству – до 2500 г.
На фоне недостаточного всасывания полезных веществ проявляются признаки стеатореи, деформации костей. В тяжелых случаях при дефиците минеральных веществ атрофируются мышцы, развивается белковая и жировая дистрофия в стенках печени. Резко и без причины снижается масса тела вплоть до степени кахексии.
Справка! Симптомы при мальабсорбции бывают специфические, неспецифические. Явно нарушается моторика кишечника, появляется метеоризм, боли в эпигастрии, урчание в животе. Начинают накапливаться активные вещества в стенках тонкого кишечника, вызывая осмотическую диарею, кашицеобразный водянистый стул со зловонным запахом.
Ухудшается также всасывание жирных кислот, поэтому нередко фекалии обесцвечиваются либо отходят с жирным налетом. На фоне недостаточного поступления в организм минералов, витаминов развивается астеновегетативный синдром, проявляясь у людей в виде быстрой утомляемости, апатии слабости.
Если не хватает витамина К, то кровоточат десна, появляются кровоизлияния под кожей при по причине ломкости сосудов. При дефиците витамина B12 формируется мегалобластная анемия, начинают ныть суставы. При нехватке железа, меди, цинка повышается температура тела, снижается вес, т.к. белки и нутриенты перестают поступать в кровоток. Особое истощение организма и дефицит массы тела испытывают пациенты с целиакией, болезнью Уиппла.
Осложнения мальабсорбции
Недостаточное поступление полезных питательных витаминов, микроэлементов в организм приводит к:
- гиповитаминозу;
- анорексии, резкому снижению веса;
- анемии при сниженном гемоглобине;
- импотенции, половому бессилию у мужчин;
- деформации скелета.
Заметка! Если перестает поступать в кровь достаточное количество витаминов и минералов, то постепенно развивается железодефицитная анемия, фертильность у женщин, импотенция у мужчин. На фоне гиповитаминоза могут проявляться полиорганные заболевания, нейровегетативные расстройства.
Диагностика мальабсорбции
Для выявления синдрома пациентам предстоит пройти ряд лабораторных, инструментальных исследований:
- анализ кала для оценки имеющихся симптомов;
- ректальное исследование с целью определения степени напряжения передней брюшной стенки при болях в животе;
- общий анализ крови на выявление степени снижения гемоглобина, состава кровяных телец (в %);
- анализ крови на биохимию;
- УЗИ;
- копрограмма кала для обнаружения жиров, непереваренной пищи, частиц пищевых волокон в конкрементах;
- МРТ – чувствительный, информативный метод (в отличие от компьютерной томографии) для получения полной информации о состоянии толстой и тонкой кишки, определения повреждений внутренних органов, хотя не проводится при наличии у пациентов в теле магнитных металлических компонентов, штифтов, спиц, пластины;
- КТ с целью детального изучения 12-перстной кишки, желудка на наличие опухоли или патологического состояния внутренних органов;
- ректороманоскопия с обследованием сигмовидной, прямой кишки путем введения эндоскопического аппарата;
- колоноскопия для получения оценки состояния толстой кишки путем введения эндоскопа и с последующим забором фрагмента ткани на биопсию;
- эзофагогастродуоденоскопия, позволяющая оценить состояние пищевода, ЖКТ, 12-пёрстной кишки с ведением эндоскопа.
Для выявления синдрома мальабсорбции в первую очередь пациенты сдают общий анализ кали, крови. Однако, только проведение комплексного обследования даст возможность поставить точный диагноз.
Лечение мальабсорбции
Главная задача врачей при мальабсорбции – выявить истинные причины, провоцирующие развития подобного состояния, оценить степень тяжести и клинические симптомы.
Разработка лечебной программы занимается врач-гастроэнтеролог. Если наблюдается интоксикация и неукротимая рвота у пациентов, то проводится регидратация для восполнения организма утраченной жидкостью.
Назначается диета с введением микроэлементов, белковых смесей, витаминов парентерально. В тяжелых случаях, осложнениях при воспалительном течении в стенках кишечника, прогрессировании болезни Крона, Гиршпрунга, язвенном колите, кишечной лимфангиэктазии показано экстренное проведение операции.
Для коррекции перистальтики кишечника, нормализации водно-электролитного баланса, восполнения белковой и витаминной недостаточности пациентам назначается специальная высокобелковая диета с включением продуктов с высоким содержанием белка, кальция и препаратов с никотиновой, фолиевой кислотой.
Цель лечения:
- восстановить обмен и всасывание плохо усвояемых компонентов;
- устранить проявление дисбактериоза;
- стимулировать транспортные и пищеварительные процессы;
- терапевтически воздействовать на моторику, трофику кишечника.
Для подавления патогенной микрофлоры в кишечнике назначаются стандартные дозы ферментных средств (Фестал, Креон, Панкреатин). Для повышения усвояемости поступающих питательных компонентов, улучшения пищеварения и функций печени — гепатопротекторы (Эссенциале форте Н, Гипатрон).
Если наблюдается обострение диареи, то показаны препараты с антисептическим, вяжущим, абсорбирующим, обволакивающим действием. Также травяные отвары из шалфея, зверобоя, мяты, черёмухи, черники.
Нормализовать процессы ЖКТ помогают адсорбенты (Полисорб, активированный уголь). Улучшить микрофлору, повысить преобладание полезных бактерий в кишечнике – пробиотики (Линекс, Хилак форте, Энтерол). Тяжелобольным пациентам назначается парентеральное питание, если кишечный бласт поражён в полном объёме и повысить либо восстановить усвояемость питательных компонентов практически невозможно при раке кишечника, ожогах слизистой химическими компонентами.
При воспалительном течении в кишечнике показаны:
- антибиотики;
- ферментативные, гормональные средства;
- пробиотики;
- антациды.
При мальабсорбции хорошо помогают согревающие физиопроцедуры с использованием минеральных вод.
Лечение полностью зависит от причины, вызвавшей синдром мальабсорбции. В случае воспаления:
- поджелудочной железы (при панкреатите) дополнительно назначаются спазмолитические, ферментные препараты для нормализации пищеварения;
- желчного пузыря (при холецистите, камнеобразовании, желчнокаменной болезни) – желчегонные, спазмолитические средства
Если выявлена быстрорастущая опухоль в стенках кишечника, то удаляется исключительно хирургическим методом.
Пациентам при мальабсорбции важно придерживаться дробного питания с включением рацион нежирной говядины, курицы, некислых фруктов, бобовых культур, некрепкого чая, компота, обезжиренного творога, овощных супов.
Полностью стоит отказаться от приема алкоголя, черного крепкого кофе, мороженого, горчицы, жирной рыбы, свежего шпината, щавеля. Наряду с диетой дополнительно проводить витаминотерапию. Принимать фолиевую кислоту, витамины группы А, К, Е, Д.
На период лечения стоит оградиться от психоэмоционального, физического перенапряжения. При сильных болях принимать обезболивающие препараты.
Прогноз и профилактика мальабсорбции кишечника
Только своевременное выявление синдрома мальабсорбции позволит уберечься от серьезных метаболических сдвигов в кишечнике.
Прогнозы при легком течении синдрома – положительные, достаточно подкорректировать питание. В других случаях прогноз будет полностью зависеть от течения основного заболевания, выраженности недостаточного поступления и всасывания полезных веществ в кишечник, кровь.
Чтобы не допустить развития синдрома, нередко возникающего на фоне камнеобразования в желчном пузыре, развития воспаления в стенках желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка важно своевременно проводить диагностику и лечить основное заболевание, принимать своевременно витаминно-минеральные комплексы, ферментные препараты.
Не допустить проявления признаков мальабсорбции, значит:
- своевременно выявлять, лечить заболевания ЖКТ (панкреатит, холецистит, энтероколит);
- бороться с наследственными патологиями (целиакия при недостатке важных ферментов, активных участников в процессах пищеварения, муковисцидоз в случае поражения эндокринных желез);
- не реже 1 раза в год проходить УЗИ брюшной полости, зондирование желудка
Синдром адсорбции быстро прогрессирует, приводит к истощению организма на фоне заболеваний ЖКТ (язва, гастрит, дисбактериоз), печеночной недостаточности вплоть до смертельного исхода.
При врождённом синдроме мальабсорбции дети не должны кушать продукты с лактазной непереносимостью.
При приобретенной патологии важно устранять факторы, вызывающие нарушение всасываемости кишечником полезным компонентов, не допуская прогрессирования синдрома мальабсорбции, возникновения терминальных состояний вплоть до летального исхода.
Источник