Синдрома дебре де тони фанкони

Синдро́м (болезнь) де То́ни — Дебре́ — Фанко́ни (перви́чный изоли́рованный синдро́м Фанко́ни, глюко́зо-фосфа́т-ами́новый диабе́т) — врождённое заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу[1]. Комплекс биохимических и клинических проявлений поражения проксимальных почечных канальцев с нарушением канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната[2]. Одно из рахитоподобных заболеваний.

История[править | править код]

Данная тубулопатия была идентифицирована швейцарским педиатром Фанкони среди ранее описанных другими исследователями отдельных частей заболевания. В 1931 году он описал у ребёнка с карликовостью и рахитом глюкозурию и альбуминурию, два года спустя де Тони добавил к клинической картине гипофосфатемию, а вскоре Дебре описал аминоацидурию.

Этиология[править | править код]

Патология 15-хромосомы (15q15.3) наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Чаще всего синдром является компонентом других наследственных болезней: цистиноз, тирозинемия типа I, галактоземия, болезнь Вильсона, непереносимость фруктозы. Семейные варианты синдрома наследуются аутосомно-рецессивно, аутосомно-доминантно либо сцепленно с X-хромосомой[2].

Тип наследования — аутосомно-рециссивный, выделена также аутосомно-доминантная форма с локализацией гена на хромосоме 15q15.3. Экспрессивность мутантного гена в гомозиготном состоянии значительно варьирует. Встречаются спорадические случаи, обусловленные свежей мутацией. Считается, что в основе болезни лежат генетически обусловленные дефекты ферментативного фосфорилирования в почечных канальцах (комбинированная тубулопатия), дефицит ферментов 2-го и 3-го комплексов дыхательной цепи — сукцинатдегидрогеназного и цитохромоксидазного. Учёные относят заболевание к разряду митохондриальных болезней[источник не указан 3295 дней].

Патогенез[править | править код]

Патологические изменения представляют собой один из вариантов вторичного гиперпаратиреоза. Основное звено патогенеза — митохондриальный ферментный дефект в цикле Кребса, ферментная тубулопатия, характеризующаяся нарушением реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбонатов в канальцах почек[1]. Потеря аминокислот и бикарбоната способствует развитию метаболического ацидоза, на фоне которого усиливается резорбция костной ткани и снижается реабсорбция калия и кальция в канальцах почек, что приводит к развитию гипокалиемии и гиперкальциурии. Потеря фосфора ведёт к развитию рахита, а у детей старшего возраста и взрослых — к остеомаляции[2].

Таким образом, митохондриальный ферментный дефект в цикле Кребса ведёт к нарушению процессов энергообеспечения реабсорбции фосфатов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах и повышенной их экскреции с мочой — нарушается кислотно-основное равновесие, а метаболический ацидоз и недостаток фосфатов способствуют разрушению костной ткани по типу рахитоподобных изменений скелета и остеомаляции.

Клиническая картина[править | править код]

Первые признаки заболевания появляются во втором полугодии жизни — дети вялые, гипотрофичные, аппетит резко снижен, наблюдаются рвота, субфебрилитет, гипотония, жажда, полиурия, дегидратация[1]. Развёрнутый симптомокомплекс формируется ко второму году жизни. Если заболевание манифестирует в 5—6 лет, то первыми признаками являются симптомы остеомаляции, деформация костей и гипокалиемические параличи[2]. Со второго года жизни выявляют отставание физического и интеллектуального развития, происходит генерализованная декальцификация[1], проявляющаяся костными деформациями ног (вальгусные или варусные), грудной клетки, предплечий и плечевых костей, снижение мышечного тонуса. Рентгенологически выявляют деформации костей, позвоночного столба, переломы[1], системный остеопороз различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста, отставание темпов роста костной ткани от паспортного возраста ребёнка. Кости становятся ломкими.

При лабораторном обследовании выявляют нормо- или гипокальциемию, гипофосфатемию, повышенный уровень щелочной фосфатазы. В результате снижения реабсорбции бикарбонатов в канальцах почек наблюдается гиперхлоремический ацидоз на фоне избытка паратгормона и нормо- или гипокальциемии. В биохимическом анализе мочи обнаруживают аминоацидурию, глюкозурию (при нормальных уровнях гликемии), натрийурию, гипокальцийурию на фоне гиперфосфатурии[1].

В зависимости от тяжести клинических проявлений и метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта болезни:

Первый характеризуется значительной задержкой физического развития, тяжёлым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, резкой гипокальциемией (1,6—1,8 ммоль/л), снижением абсорбции кальция в кишечнике.
При втором варианте отмечают умеренную задержку физического развития, лёгкое течение с незначительными костными деформациями, нормокальциемию и нормальное усвоение кальция в кишечнике.

Биохимические нарушения[править | править код]

снижение уровня кальция в крови;
снижение уровня фосфора в крови;
повышение уровня щелочной фосфатазы;
развитие метаболического ацидоза (рН: 7,35…7,25; ВЕ: −10…-12 ммоль/л) за счёт дефекта реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах;
нормальная экскреция кальция с мочой;
повышение клиренса фосфатов мочи, всасывание фосфатов в кишечнике не страдает;
развитие глюкозурии (20-30 г/л и выше);
развитие генерализованной гипераминоацидурии;
нарушение функций аммониоацидогенеза — снижение титрационной кислотности, повышение рН мочи больше 6,0;
развитие гипокалиемии.

Исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности[1].

Дифференциальный диагноз[править | править код]

Дифференциальную диагностику синдрома де Тони-Дебре-Фанкони проводят с рахитом и рахитоподобными заболеваниями у детей[1]. Также дифференцируют со вторичным синдромом, развивающимся на фоне других наследственных и приобретённых заболеваниях:

синдроме Лоу,
ювенильном нефронофтизе,
цистинозе,
тирозинемии,
галактоземии,
гликогенозах,
наследственной непереносимости фруктозы,
Rod-cone дистрофии,
гепатобилиарной дистрофии,
миеломной болезни,
амилоидозе,
синдроме Шегрена,
нефротическом синдроме,
почечной трансплантации,
гиперпаратиреозе, поражении почек солями тяжёлых металлов,
отравлении лекарственными веществами, в том числе витамином D, лизолом и т. д.).

Лечение[править | править код]

Основные принципы — коррекция электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-щелочном равновесии, устранение дефицита калия и бикарбонатов. Увеличивают потребление фосфора с пищей, ограничивают потребление продуктов, включающих серосодержащие аминокислоты, назначают большие дозы витамина D. Для лечения цистиноза с целью подавления накопления цистина в тканях и проксимальных почечных канальцах применяют меркаптамин[2]. Назначают препараты кальция и витамина D, при хронической почечной недостаточности проводится гемодиализ[1].

См. также[править | править код]

Тубулопатии
Синдром Барттера
Fanconi Syndrome[en]
Zespół Fanconiego[pl]

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 340. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
↑ 1 2 3 4 5 Симптомы и синдромы в эндокринологии / Под ред. Ю. И. Караченцева. — 1-е изд. — Х.: ООО «С.А.М.», Харьков, 2006. — С. 165—166. — 227 с. — (Справочное пособие). — 1000 экз. — ISBN 978-966-8591-14-3.

Литература[править | править код]

Е. В. Туш — Рахит и рахитоподобные заболевания, Н.Новгород, 2007, с.63-66

Источник

ДЕ ТОНИ-ДЕБРЕ-ФАНКОНИ СИНДРОМ (G. de Toni, итал. педиатр, род. в 1895 г.; R. Debre, франц. педиатр, род. в 1882 г.; G. Fanconi, швейцарский педиатр, род. в 1892 г.; синдром; син. глюкоаминофосфатдиабет) — наследственное заболевание, связанное с нарушением процессов реабсорбции в почечных канальцах глюкозы, аминокислот, фосфора и бикарбонатов, характеризующееся рахитоподобными изменениями костной системы. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Заболевание описано Дж. de Тони (1933), Р. Дебре (1934) и Г. Фанкони (1936).

Де Тони—Дебре —Фанкони синдром встречается в популяции с частотой 1 : 40 000.

Этиология и патогенез

Заболевание обусловлено дефектом ферментных систем проксимального отдела канальцев почек, обеспечивающих процессы реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфора и бикарбонатов. Потеря аминокислот ведет к постепенному развитию дистрофии, замедлению динамики веса и роста. Вследствие выведения больших количеств фосфора происходит нарушение процессов минерализации костной ткани, усиление резорбции кости. В отдельных случаях возникает гиперкальциемия (см.). Обеднение организма аминокислотами, фосфором и бикарбонатами приводит также к развитию метаболического ацидоза, который усиливает процессы резорбции костной ткани, уменьшает реабсорбцию калия и кальция в почечных канальцах и увеличивает выведение их. Гликозурия постепенно приводит к нарушению регуляции углеводного обмена. В результате потери с мочой калия развивается мышечная гипотония, появляется склонность к коллаптоидным состояниям.

Патологическая анатомия

Морфол, изменения в почках характеризуются уплощением эпителия проксимальных канальцев, сужением их просвета. В некоторых случаях обнаруживается вакуолизация эпителия и укорочение проксимального отдела почечных канальцев.

Клинические симптомы

Клинические симптомы появляются в возрасте 4—6 мес.; к концу 1-го и началу 2-го года жизни они становятся достаточно выраженными. Вначале ухудшается самочувствие ребенка, он становится вялым, адинамичным, отказывается от еды, отстает в весе. Иногда бывает рвота. В дальнейшем появляются полидипсия и полиурия, мышечная и артериальная гипотония, гипорефлексия. Возможно обезвоживание. Дети повышенно чувствительны к инфекциям. Часто отмечаются интеркуррентные заболевания (отиты, синуситы, пневмонии и др.). Изменения со стороны скелета — искривления трубчатых костей, спонтанные переломы — обнаруживаются, когда ребенок начинает ходить.

Диагноз

Диагноз основывается на клин, признаках, лабораторных и рентгенологическом исследованиях. При биохимическом исследовании мочи обнаруживается массивная аминоацидурия (в норме до 2 мг/кг аминоазота в сутки), гликозурия (в норме до 132 мг в сутки), фосфатурия (в норме до 20 мг/кг в сутки). Содержание фосфора, сахара и азота аминокислот в крови снижено. Кроме того, отмечается гипохлоремия, метаболический ацидоз с низким содержанием бикарбонатов и выраженным дефицитом оснований, в ряде случаев — снижение содержания калия в сыворотке крови. Активность щелочной фосфатазы резко повышена.

Заболевание дифференцируют с приобретенными повреждениями проксимальных канальцев антибиотиками (напр., тетрациклином), солями тяжелых металлов, лизолом, цистином, а также с цистинозом (см.), гликогенозами (см.), галактоземией (см.), синдромом Лоу (см. Лоу синдром), от которых оно отличается сочетанием характерных изменений в моче с рахитоподобными преобразованиями скелета.

При рентгенол, обследовании костной системы выявляется генерализованный остеопороз.

Лечение

Лечение включает диетотерапию — увеличение содержания белка до 6 г на 1 кг веса ребенка, ограничение углеводов, введение продуктов, богатых калием (морковный суп Моро, изюм, курага и т. п.). Назначается витамин D от 25 000 до 150 000 ME в сутки вместе с препаратами фосфора, 4—6 г цитрата натрия.

Терапевтический эффект оценивается по содержанию в крови фосфора и активности щелочной фосфатазы. О коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена можно говорить при нормализации активности щелочной фосфатазы и уровне фосфора в крови не менее 3,5 мг% . Для улучшения процессов остеогенеза применяются анаболические гормональные препараты. В случаях метаболического ацидоза и обезвоживания проводится симптоматическая терапия. При выраженных деформациях костей показано оперативное лечение.

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный; отмечается постепенное восстановление нарушений в углеводном, аминокислотном и фосфорно-кальциевом обмене, улучшение функционального состояния почек, исчезновение симптомов интоксикации и рахита, что может обеспечивать нормальное развитие ребенка.

См. также Тубулопатии наследственные.

Библиография: Джавадзаде М. Д. и Мамедова Я. А. К клинике синдрома де Тони — Дебре — Фанкони, Педиатрия, № 2, с. 82, 1972; Игнатова М. С. и Вельтищев Ю. Е. Болезни почек у детей, с. 261, М., 1973, библиогр.; D e b r e R. e. a. Rachitisme tardif coexis-tant avec une nephrite chronique et une glycosurie, Arch. Med. Enf., t. 37, p. 597, 1934; De T o n i G. Remarks on relations between renal rickets (renal dwarfism) and renal diabetes, Acta paediat. (Uppsala), y. 16, p. 479, 1933; он же, Renal rickets with phosphogluco-amino renal diabetes (De Toni—Debre—Fanconi syndrome), Ann. paediat. (Basel), v. 187, p. 42, 1956; Fanconi G. Der frtihinfantile nephro-tisch glykosurische Zwergwuchs mit hypo-phosphatamischer Rachitis, Jb. Kinder-heilk., Bd 147, S. 299, 1936.

В. П. Лебедев, М. Ф. Логачев.

Источник

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони

Ведущие специалисты в области нефрологии

Автор проекта — Профессор Круглов Сергей Владимирович — Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Подробнее Запись к врачу

Бова Сергей Иванович — Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий урологическим отделением — рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Бова Сергей Иванович — Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением — рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Подробнее Запись к врачу

Профессор Летифов Гаджи Муталибович нефролог

Летифов Гаджи Муталибович — зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Подробнее Запись к врачу

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони

Перейти в оглавление

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони. Наиболее тяжелой формой тубулопатии проксимального типа является болезнь де Тони — Дебре — Фанкони. Клинические проявления значительно варьируют у разных больных. Тяжесть состояния определяется поражением не только тубулярного аппарата, но и клубочков почек. Тубулярные дисфункции зависят от снижения реабсорбции воды, фосфатов, натрия, калия, гидрокарбонатов, глюкозы, аминокислот и других органических кислот в канальцах.

Нарушение реабсорбции воды обычно сопровождается характерными для рассматриваемой болезни симптомами: полиурией, полидипсией, гипостенурией и рецидивами лихорадки без видимых причин, возможно, представляющей собой результат дегидратации. Заболевание обычно проявляется в течение первых лет жизни. Потеря фосфатов с мочой становится причиной возникновения гипофосфатемического рахита, резистентного к обычным дозам витамина D.

Усиленное выведение калия и гидрокарбонатов приводит к гипокалиемии и хроническому метаболическому ацидозу. У детей обычно отмечается резкая задержка роста. При отсутствии отложения цистина в тканях болезнь протекает благоприятно для жизни, в противном случае смерть наступает до 10—20-летнего возраста от нарастающей почечной недостаточности.

Генетика. Болезнь де Тони — Дебре — Фанкони наследуется по аутосомно-рецессивному типу, однако экспрессивность мутантного гена в гомозиготном состоянии значительно варьирует. Морфология. Характерны следующие признаки: проксимальные канальцы, истонченные в виде «лебединой шеи», атрофия, склероз клубочков, дегенеративные изменения в канальцах, фиброз интерстициальной ткани, гиперплазия и гипертрофия ЮГК.

При цистинозе всегда выявляются кристаллы цистина, главным образом в интерстициальных клетках, а также в гломерулярном и тубулярном эпителии. Для почек больных с поздним проявлением цистиноза характерно наличие поликариоцитоза висцеральных гломерулярных клеток. Микроскопические исследования почек и других тканей 23-недельного плода при цистинозе (световая и ЭМ) выявили многочисленные кристаллы цистина на фоне резко выраженного повышения уровня свободного цистина в биологических жидкостях и тканях.

Клиническая характеристика. Основные признаки болезни де Тони — Дебре — Фанкони:

1) отставание в физическом и умственном развитии;
2) рахитоподобные изменения скелета, боли в костях;
3) снижение сопротивляемости по отношению к инфекциям;
4) гипераминоацидурия, фосфатурия, глюкозурия. полиурия;
5) метаболический ацидоз. Заболевание проявляется в конце 1-го и на 2-м году жизни.

На первом плане — отставание в физическом и умственном развитии, изменения скелета, проявления гипотрофии и отставание в росте. Сопротивляемость по отношению к инфекции значительно понижена: дети подвержены частым заболеваниям пневмонией, отитами.

У детей первых двух лет жизни не всегда обращает на себя внимание полиурия, у более старших возникает чувство жажды и начинают отмечаться признаки обезвоживания. Потери калия с мочой ведут к развитию гипокалиемии с соответствующей клинической симптоматикой (мышечная гипотония, гипорефлексия, пониженное АД, изменения ЭКГ).

У всех больных обнаруживается метаболический ацидоз, обусловленный нарушением реабсорбции гидрокарбонатов. С ним связаны признаки интоксикации: вялость, раздражительность, бледность кожных покровов и др. При биохимическом исследовании мочи, как правило, выявляются генерализованные гипераминоацидурия, гиперфосфатурия, глюкозурия, повышенная экскреция гидрокарбонатов.

У большинства больных в моче имеется белок, относящийся к а2- или b-глобулинам. Гипо- и изостенурия выявляются у детей старше 2 лет. Нередко первым признаком заболевания является глюкозурия, тогда как гипераминоацидурия и фосфатурия присоединяются позднее.

При нормальном уровне сахара в крови реабсорбция глюкозы в почечных канальцах составляет 45 — 95%, при исследовании глюкозы у части больных удается установить тип А, у другой части — тип В глюкодиабета (см. раздел «Почечная глюкозурия»). У ряда больных в моче обнаруживаются кетоновые тела, главным образом ацетоуксусная кислота.

Причины фосфатурии до сих пор не установлены, хотя имеются основания считать, что она обусловлена снижением канальцевой реабсорбции фосфатов. Содержание кальция в крови и его экскреция с мочой в большинстве случаев не выходят за пределы нормы, однако при наличии ацидоза выведение кальция с мочой возрастает.

В начальных стадиях в плазме крови значительно повышена активность щелочной фосфатазы. Ацидоз является одной из существенных причин остеомаляции [Trivedi В., Tannen S., 1986]. Гипераминоацидурия выражена у всех больных и имеет генерализованный неселективный характер.

Содержание свободных аминокислот в плазме крови находится в пределах нормы, следовательно, усиленная экскреция аминокислот связана с нарушением всех систем мембранного транспорта в почках, при этом повышена экскреция более 10 аминокислот (аланина, глицина, аргинина, глутаминовой кислоты, пролина и др.).

Рентгенологически изменения костей характеризуются грубоволокнистой структурой, разрыхлением эпифизов и даже эпифизеолизом. Остеопороз выражен в мегафизах длинных трубчатых костей. В дистальных отделах бедра и в проксимальной части большеберцовых костей обнаруживаются ячеистая структура ткани и образования, подобные шпорам.

Однако остеопороз, искривления трубчатых костей, кифоз и другие проявления остеопатии определяются не сразу; этим изменениям предшествует период интоксикации, и только комплексное биохимическое обследование позволяет заподозрить развитие болезни де Тони —Дебре —Фанкони. Дифференциальный диагноз проводится с рахитом, остеопатиями на почве ХПН, ПТА.

Кроме того, большое значение имеет дифференцирование первичной болезни де Тони — Дебре — Фанкони от вторичного синдрома, который обычно наблюдается при цистинозе, поражении почек солями тяжелых металлов, а также (иногда) при галактоземии, гликогенной болезни, синдроме Лоу. Цистиноз является наиболее частой причиной синдрома де Тони —Дебре-Фанкони.

Наличие этого синдрома обнаруживается также при других наследственных и приобретенных заболеваниях. К ним относятся синдром Лоу, тирозинемия, галактоземия, гликогеноз, наследственная непереносимость фруктозы, болезнь Вильсона — Коновалова.

Он может развиться при почечной трансплантации, миеломной болезни, амилоидозе, синдроме, НС, гиперпаратиреоидизме, отравлении солями тяжелых металлов, лекарственными веществами, витамином D, лизолом и т. д. Лечение. Рациональная терапия несколько уменьшает влияние избыточных потерь с мочой различных субстанций.

Основным в лечении болезни де Тони — Дебре — Фанкони является, как и при других тубулопатиях, соблюдение диетического режима с ограничением введения ацидогенных (серосодержащих) аминокислот, увеличением введения богатых фосфатами и подщелачивающих продуктов. Более всего эффективна картофельная или картофельно-капустная диета.

Особенно важна при цистинозе картофельная диета. Однако необходимо помнить о высокой потребности этих детей в белке и не ограничивать общее количество вводимых с пищей белков, избегая излишка углеводов. Нельзя ограничивать введение жидкости.

Во всех случаях необходимо тщательно следить за КОС. При резко выраженном ацидозе (снижение уровня pH плазмы, сывороточных бикарбонатов) показано введение щелочных растворов — 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно или в виде микстуры для питья, содержащей 2 г лимонной кислоты, 3 г натрия цитрата, 3,3 г калия цитрата на 100 мл воды (1 мл раствора содержит 1 ммоль натрия и 1 ммоль калия), которую следует принимать в количестве 45 — 60 мл в день.

В комплексную терапию должны быть также включены средства, направленные на устранение дефицита калия (морковный суп Моро, препараты калия, сухофрукты и т. д.). Кроме диеты и подщелачивающего питья, ежедневно назначают витамин D2 до 10000 — 15 000 МЕ в день под контролем за экскрецией почками кальция.

Некоторые авторы предлагают применять анаболические гормоны (метиландросгенолон, назначают по 0,1 — 0,3 мг/кг). Это улучшает состояние, уменьшает аминоацидурию, способствует прибавкам массы тела. Однако, если имеются нарушения обмена электролитов, в проведении указанных мероприятий необходима осторожность.

Рекомендуются также средства, повышающие активность тиолзависимых энзимов, введение димеркапрола (унитиол, БАЛ) или D-пеницилламина (Pi-диметилцистеин, купренил). Внутривенное введение растворов глюкозы противопоказано вследствие гипокалиемии и возможности развития сосудистого коллапса. В последние годы при цистинозе был отмечен благоприятный эффект от длительного применения дитиотрейтола (ДТТ) по 25 мг/кг массы каждые 8 ч.

Препарат не вызывает повреждений желудочно-кишечного тракта, а также изменений в содержании дисульфидсодержащих белков — гемоглобина и инсулина. В период его приема снижается нарастание уровня цистина в крови и лейкоцитах, а также прекращается прогрессирующее ухудшение почечных функций.

После отмены препарата последние быстро снижались. С успехом был применен и другой тиол — цистеамин, который в концентрации 0,1 мл у больного цистинозом удалял в течение 1 ч весь свободный цистин из культивируемых фибробластов. Не отмечено токсического влияния цистеамина и при пероральном введении терапевтических доз — 90 мгДкг • сут).

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони…

Источник