Синдром жильбера боль в правом боку

Синдром Жильбера (простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия, идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, негемолитическая семейная желтуха) — пигментный гепатоз, характеризующийся умеренным интермиттирующим повышением содержания свободного билирубина в крови вследствие нарушения внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах к месту его соединения с глюкуроновой кислотой, уменьшением степени гипербилирубинемии под действием фенобарбитала и аутосомно-рецессивным[1] типом наследования.
Эта доброкачественная, хронически протекающая болезнь была впервые диагностирована в 1901 году французским гастроэнтерологом Огюстеном Николя Жильбером. Нарушаются синтез белков: лигандин и протеин z

Эпидемиология[править | править код]

Самая частая форма наследственного пигментного гепатоза, которая выявляется у 1-5 % населения. Синдром распространён среди европейцев (2-5 %), азиатов (3 %) и африканцев (36 %).
Заболевание впервые проявляется в юношеском и молодом возрасте, в 8-10 раз чаще у мужчин.

Патогенез[править | править код]

В патогенезе синдрома лежит нарушение захвата билирубина микросомами васкулярного полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-S-трансферазой, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также неполноценность фермента микросом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами. Особенностью является увеличение содержания неконъюгированного билирубина, который не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах, поэтому может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, в особенности головного мозга, чем объясняется его нейротоксичность.
Существует не менее двух форм синдрома Жильбера. Одна из них характеризуется снижением клиренса билирубина в отсутствии гемолиза, вторая на фоне гемолиза (часто скрытого).

Морфология[править | править код]

Морфологические изменения в печени характеризуются жировой дистрофией гепатоцитов и накоплением желтовато-коричневого пигмента липофусцина в печёночных клетках, чаще в центре долек по ходу жёлчных капилляров.

Лечение[править | править код]

1. Индукторы ферментов монооксидазной системы гепатоцитов: фенобарбитал и зиксорин (флумецинол) в дозах от 0,05 до 0,2 г в сутки в течение 2 – 4 нед. Под их влиянием снижается уровень билирубина в крови и исчезают диспептические явления. В процессе лечения фенобарбиталом иногда возникают вялость, сонливость, атаксия. В этих случаях назначаются минимальные количества препарата (0,05 г) перед сном, что позволяет принимать его длительное время. При приёме зиксорина отмечаются хорошая переносимость препарата, отсутствие каких-либо побочных действий. По поводу Зиксорина есть сомнения: с 1998 г. его распространение в России запрещено, а компания производитель (Гедеон Рихтер) его больше не производит. Можно применять кордиамин по 30-40 капель 2-3 раза в день в течение недели. В связи с тем что у значительной части больных наблюдается развитие холецистита и жёлчнокаменной болезни, рекомендуются приём настоев из желчегонных трав, периодическое проведение тюбажей из сорбита (ксилита), карловарской соли и соли «Барбара». Если билирубин достигает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, то возможен приём фенобарбитала коротким курсом (30-200 мг/сут. в течение 2-4 недель). Фенобарбитал входит в состав таких препаратов, как барбовал, корвалол и валокордин, поэтому некоторые предпочитают применять эти капли (20-25 капель 3 раза в день), хотя эффект от такого лечения отмечается лишь у малой части пациентов.
2. Выведение конъюгированного билирубина (усиленный диурез, активированный уголь как адсорбент билирубина в кишечнике);
3. Связывание уже циркулирующего билирубина в крови (введение альбумина в дозе 1 г/кг массы в течение 1 часа). Особенно целесообразно введение альбумина перед заменным переливанием крови;
4. Разрушение билирубина, фиксированного в тканях, тем самым освобождаются периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращается его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Достигается это посредством фототерапии. Максимальный эффект наблюдается при длине волны 450 нм. Лампы с синим светом более эффективны, однако они затрудняют наблюдение за кожей ребёнка. Фотоисточник помещают на расстоянии 40 — 45 см над телом. Глаза необходимо защитить.
5. Стремление избежать провоцирующих факторов (инфекции, физические и психические нагрузки, употребление алкоголя и гепатотоксичных лекарств)
6. Противопоказана инсоляция
7. Диета с ограничением тугоплавких жиров и продуктов, содержащих консерванты.
8. Витаминотерапия — особенно витамины группы В.
9. Санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей.
10. В критических случаях — обменное переливание крови.
11. Возможен курсовой приём гепатопротекторов: Бонджигар, карсил, легалон, хофитол, ЛИВ-52.
12. Желчегонные средства в период обострений
13. Для снижения уровня свободного билирубина целесообразно применять препараты урсодезоксихолиевой кислоты[2][3]

Диагностика[править | править код]

Клинически проявляется не ранее, чем в возрасте 20 лет. Часто больной не подозревает о том, что страдает желтухой, пока она не обнаружится при клиническом осмотре или при проведении лабораторных исследований.

Физикальные методы обследования[править | править код]

• опрос — указание в анамнезе на периодические эпизоды умеренной желтухи, возникающей чаще после физического перенапряжения или инфекционного заболевания, в том числе гриппа, после продолжительного голодания или соблюдения низкокалорийной диеты, однако у больных с гемолизом уровень билирубина при голодании не повышается;
• осмотр — субиктеричность (лёгкая желтизна) слизистых и кожных покровов.

Лабораторные исследования[править | править код]

Обязательные:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• уровень билирубина в крови — повышение уровня общего билирубина за счёт непрямой фракции;
• проба с голоданием — повышение уровня билирубина на фоне голодания — В течение 48 часов больной получает питание энергетической ценностью 400 ккал/сутки. В первый день пробы натощак и спустя двое суток определяют билирубин сыворотки крови. При подъёме его на 50 — 100 % проба считается положительной.
• проба с фенобарбиталом — снижение уровня билирубина на фоне приёма фенобарбитала за счёт индуцирования конъюгирующих ферментов печени;
• проба с никотиновой кислотой — в/в введение вызывает повышение уровня билирубина за счёт уменьшения осмотической резистентности эритроцитов;
• анализ кала на стеркобилин — отрицательный;
• молекулярная диагностика: анализ ДНК гена УДФГТ (в двух аллелях обнаруживается мутация — увеличение количества ТА повторов больше 6ТА/6ТА);
• ферменты крови: АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ — как правило, в пределах нормальных значений или незначительно повышены.

При наличии показаний:

• белки сыворотки крови и их фракции — может наблюдаться увеличение общего белка и диспротеинемия;
• протромбиновое время — в пределах нормы;
• маркеры вирусов гепатита B, С, D — отсутствие маркеров;
• бромсульфалеиновая проба — снижение выделения билирубина на 20 %.

Инструментальные и другие методы диагностики[править | править код]

Обязательные:

• УЗИ органов брюшной полости — определение размеров и состояние паренхимы печени; размеров, формы, толщины стенок, наличие конкрементов в желчном пузыре и жёлчных протоках.

При наличии показаний:

• чрескожная пункционная биопсия печени с морфологической оценкой биоптата — для исключения хронического гепатита, цирроза печени.

Консультации специалистов
Обязательные:

• терапевт.

При наличии показаний:

• клинический генетик — с целью верификации диагноза.

Дифференциальная диагностика[править | править код]

(синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора), вирусным гепатитом, механической и гемолитической желтухой. Отличительным признаком синдрома Жильбера является семейная, неконъюгированная, негемолитическая гипербилирубинемия. Дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим исключить вирусный гепатит, служит отсутствие в сыворотке крови маркеров репликативной и интегративной стадии развития вирусов гепатитов B, С и дельта. В некоторых случаях для разграничения синдрома Жильбера и хронического гепатита с мало выраженной клинической активностью необходима пункционная биопсия печени. В пользу механической желтухи свидетельствуют конъюгированная гипербилирубинемия, наличие опухоли, калькулеза, стриктур желчевыделительной системы и ПЖ, которые подтверждаются путём проведения УЗИ, ЭГДС, КТ и т. д.

Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора:

• Боли в правом подреберье — редко, если есть — ноющие.
• Зуд кожи — отсутствует.
• Увеличение печени — типично, обычно незначительно.
• Увеличение селезёнки — нет.
• Повышение билирубина в сыворотке крови — преимущественно непрямой(несвязанный)
• Билирубинурия — отсутствует.
• Повышение копропорфиринов в моче — нет.
• Активность глюкуронилтрансферазы — снижение.
• Бромсульфалеиновая проба — чаще норма, иногда незначительное снижение клиренса.
• Холецистография — нормальная.
• Биопсия печени — нормальная или отложение липофусцина, жировая дистрофия.

Профилактика[править | править код]

Соблюдение режима труда, питания, отдыха. Следует избегать значительных физических нагрузок, ограничения жидкости, голодания и гиперинсоляций. В рационе больным, особенно в период обострений, рекомендуется ограничение жирных сортов мяса, жареных и острых блюд, пряностей, консервированных продуктов.

Прогноз[править | править код]

Прогноз благоприятный, зависит от того как протекает болезнь. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается повышением смертности. Прогрессирующие изменения в печени обычно не развиваются. При страховании жизни таких людей относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом или кордиамином уровень билирубина снижается до нормы. Необходимо предупредить больных, что желтуха может появиться после интеркуррентных инфекций, повторных рвот и пропущенного приёма пищи. Отмечена высокая чувствительность больных к различным гепатотоксическим воздействиям (алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, жёлчнокаменной болезни, психосоматических расстройств.
Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, собирающейся иметь детей, диагностирован синдром.

Примечания[править | править код]

Синдром Жильбера, он же идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия – разновидность врождённой желтухи, не сопровождающейся распадом эритроцитов. Является наследственной доброкачественной гипербилирубинемией, наследуется по аутосомно-доминантному типу, т.е. наличие этого гена хотя бы у одного из родителей приводит к тому, что каждый второй ребёнок в семье (в среднем) рождается с наследственной гипербилирубинемией.

Особенности синдрома Жильбера

Синдром Жильбера – болезнь наследственная

Нарушен синтез одного из генов, отвечающего за обмен желчного пигмента билирубина, который образуется при распаде гемоглобина кровяных клеток.  Результатом генетического дефекта является то, что печень из-за отсутствия глюкуронилтрансферазы не может связывать билирубин, из-за чего увеличивается концентрация билирубина в крови, что и приводит к характерной для синдрома Жильбера клинике.

Т.е. с печенью и кровяными тельцами всё в порядке, однако выделяющиеся при распаде эритроцитов вещества не связываются печенью и попадают в кровь, несколько повышая уровень билирубина, что может проявляться желтухой.

Вещества, выделяемые при распаде эритроцитов, попадают в кровь. минуя печень 

Встречается чаще у мужчин (в 3 раза) и проявляется, начиная с 3х лет.

Кроме увеличения билирубина (до 100 мкмоль/л) никаких особенных изменений обмена при синдроме Жильбера не наблюдается.

Симптомы заболевания в той или иной степени периодически проявляются в течение всей жизни пациента.

Основные симптомы заболевания

Достаточно часто синдром Жильбера протекает бессимптомно или его проявления настолько незначительны, что считать это состояние заболеванием можно далеко не во всех случаях. Часть клиницистов вообще рассматривают синдром Жильбера как вариант нормы.

Единственное проявление синдрома – не слишком выраженная желтуха склер, кожи, слизистых оболочек.

Это, кстати, далеко не всегда заметно на азиатах и негроидах, т.е. для того, чтобы у вас обнаружили синдром Жильбера надо принадлежать к белой расе и столкнуться с достаточно опытным гематологом или гастроэнтерологом.

Симптомы синдрома Жильбера на фото

Со стороны нервной системы в период обострения может наблюдаться слабость, головокружение, снижение работоспособности.

У людей с синдромом Жильбера может наблюдаться повышенная раздражительность (что, собственно, не всегда связано с самим синдромом).

В некоторых случаях наличие идиопатической неконъюгированной гипербилирубинемии приводит к нарушению сна, и головным болям преимущественно у женщин. Очень неудачно для пациента, когда у него сочетается синдром Жильбера и склонность к мигреням. Эти два состояния прекрасно «дополняют» друг друга, и в результате частота и интенсивность головных болей может значительно увеличиваться.

Проявления со стороны пищеварительной системы

В некоторых случаях, гипербилирубинемия проявляет себя в виде нарушений работы пищеварительной системы по типу диспепсии.

Симптомы со стороны ЖКТ (фото)

: изжога, тошнота, потеря аппетита, запоры

Боль в правом подреберье – один из признаков синдрома Жильбера

Наблюдаются следующие явления:

• Появляется изжога, отрыжка горечью после еды. У пациентов с синдромом Жильбера значительно чаще развивается ГЭРБ (гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь), формируются эрозии пищевода;
• Появляются приступы тошноты, иногда заканчивающиеся рвотой;
• Во рту может длительно сохраняться горький привкус;
• Пропадает аппетит, некоторые блюда вызывают отвращение;
• Могут развиваться стойкие запоры (до нескольких недель), особенно при сочетании синдрома Жильбера и долихосигмы. Поносы бывают несколько реже;
• Кроме этого, пациенты периодически жалуются на ощущение переполненности желудка, вздутие и боли в правом подреберье.

Боли справа, как правило, тупые, тянущего характера, продолжительные. Могут быть связаны с погрешностями в диете, особенно при переизбытке жирной пище. Печень при этом несколько увеличивается, может быть болезненной при пальпации.

Вообще, синдром Жильбера «в чистом виде» обнаруживается редко. Как правило, он дополняет какую-либо патологию, усугубляя её.

Факторы, провоцирующие проявления синдрома

Стойкие нарушения режима питания – голодание или переедание, дисбаланс животной и растительной пищи в меню, избыточное количество животных жиров.

Желтуху при синдроме Жильбера могут спровоцировать анаболические стероиды и другие гормональные препараты, антибиотики и противовоспалительные препараты.

Гипербилирубинемия часто возникает на фоне приёма алкоголя и чрезмерного физического напряжения.

Что способствует синдрому Жильбера (фото)

Иногда пожелтение склер у таких пациентов наблюдается на фоне ОРВИ, в т.ч. гриппа.

Словом, всё, что создаёт дополнительную нагрузку на печень, приводит к проявлению данного синдрома.

Кроме этого, желтуху может спровоцировать сильный стресс или психическое заболевание, а также любые хирургические манипуляции.

Отдельно стоит сказать о гепатитах. Синдром Жильбера значительно усиливает клинику гепатита, из-за чего больной выглядит значительно хуже чем должен. Тем не менее – ситуация имеет некоторый позитивный момент, т.к. даже незначительное поражение печени при синдроме Жильбера становится очевидным, что позволяет своевременно начать лечение и избежать осложнений.

Итак – синдром Жильбера не относится к тяжким  генетическим патологиям, проявляется лёгкой желтухой и диспепсией, а также позволяет быстро диагностировать начинающийся гепатит (своеобразная «сигнализация»).

Если у вас обнаружили это состояние – постарайтесь не переедать, уменьшите количество животных жиров и не злоупотребляйте алкоголем.

Видео: Синдром Жильбера