Синдром желудочно кишечного кровотечения пропедевтика
Êëàññèôèêàöèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, îñëîæíÿþùèõ òå÷åíèå ìíîãèõ çàáîëåâàíèé ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà è ñëóæàùèå âîçìîæíîé ïðè÷èíîé ëåòàëüíîãî èñõîäà. Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì, èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÓÐ
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Èæåâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ»
Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé ñ êóðñîì ñåñòðèíñêîãî äåëà
ÐÅÔÅÐÀÒ
«Ñèíäðîì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ»
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ïðîôåññîð Âàõðóøåâ ß. Ì.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò, ê. ì. í. Çåëåíèí Â. À.
Âûïîëíèëà: Ñòóäåíòêà 314 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà Òàðàñîâà È.Ë.
Èæåâñê 2014
Âñòóïëåíèå
Ñèíäðîì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ îñëîæíÿåò òå÷åíèå ìíîãèõ çàáîëåâàíèé ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà è ìîæåò ïîñëóæèòü ïðè÷èíîé ëåòàëüíîãî èñõîäà. Âñå êðîâîòå÷åíèÿ ðàçäåëÿþòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü íà êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ, íèæíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ÆÊÒ) è êðîâîòå÷åíèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè. Íàèáîëåå ÷àñòî äàííûé ñèíäðîì îñëîæíÿåò çàáîëåâàíèÿ âåðõíåãî îòäåëà ÆÊÒ (âûøå ñâÿçêè Òðåéòöà). ÆÊÊ îáíàðóæèâàåòñÿ âäâîå ÷àùå ó ìóæ÷èí. Êðîâîòå÷åíèÿ èç íèæíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà â öåëîì âñòðå÷àþòñÿ çàìåòíî ðåæå. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â ñâÿçè ñ ïîâñåìåñòíûì âíåäðåíèåì ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ äîëÿ êðîâîòå÷åíèé íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè ñîêðàòèëàñü ñ 20-25% äî 1-3%, à ïî äàííûì äðóãèõ àâòîðîâ, äî 5-10%. Ñðåäè ïðè÷èí êðîâîòå÷åíèé èç âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ íà ïåðâîì ìåñòå ñòîÿò ýðîçèâíî-ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÄÏÊ), ïðè÷åì äåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû â ÄÏÊ â äâà ðàçà ÷àùå ïðèâîäÿò ê ãåìîððàãè÷åñêèì îñëîæíåíèÿì.  ðàçâèòèè ëþáîãî êðîâîòå÷åíèÿ ðàçëè÷àþò äâà ïåðèîäà: ëàòåíòíûé, ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ êðîâè â ïèùåâàðèòåëüíûé òðàêò, è ãåíåðàëèçîâàííûé, ïðîÿâëÿþùèéñÿ òàêèìè ÿâíûìè ïðèçíàêàìè êðîâîïîòåðè, êàê øóì â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, õîëîäíûé ïîò, ñåðäöåáèåíèå, ïàäåíèå ÀÄ, îáìîðîê. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïåðâîãî ïåðèîäà çàâèñèò îò òåìïîâ è îáúåìà êðîâîòå÷åíèÿ è êîëåáëåòñÿ îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî ñóòîê.
Êëàññèôèêàöèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé
 çàâèñèìîñòè îò îòäåëà ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ÿâëÿþùåãîñÿ èñòî÷íèêîì ãåìîððàãèè, ðàçëè÷àþò êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ (ïèùåâîäíûå, æåëóäî÷íûå, äóîäåíàëüíûå) è íèæíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ (òîíêîêèøå÷íûå, òîëñòîêèøå÷íûå, ãåìîððîèäàëüíûå). Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ñîñòàâëÿþò 80-90%, èç íèæíèõ — 10-20% ñëó÷àåâ.
 ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêèì ìåõàíèçìîì âûäåëÿþò ÿçâåííûå è íåÿçâåííûå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïî äëèòåëüíîñòè ãåìîððàãèè ðàçëè÷àþò îñòðûå è õðîíè÷åñêèå êðîâîòå÷åíèÿ; ïî âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ — ÿâíûå è ñêðûòûå; ïî êîëè÷åñòâó ýïèçîäîâ — îäíîêðàòíûå è ðåöèäèâèðóþùèå.
Ïî òÿæåñòè êðîâîïîòåðè âûäåëÿþò òðè ñòåïåíè êðîâîòå÷åíèé. Ëåãêàÿ ñòåïåíü æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ×ÑÑ — 80 â ìèí., ñèñòîëè÷åñêèì ÀÄ — íå íèæå 110 ìì ðò. ñò., óäîâëåòâîðèòåëüíûì ñîñòîÿíèåì, ñîõðàííîñòüþ ñîçíàíèÿ, ëåãêèì ãîëîâîêðóæåíèåì, íîðìàëüíûì äèóðåçîì. Ïîêàçàòåëè êðîâè: Er — âûøå 3,5õ1012/ë, Hb — âûøå 100 ã/ë, Ht — áîëåå 30%; äåôèöèò ÎÖÊ — íå áîëåå 20%.
Ðàçëè÷àþò ñêðûòûå, êàê ïðàâèëî, õðîíè÷åñêèå, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ è ÿâíûå (ìàññèâíûå è óìåðåííûå) ãåìîððàãèè. Èñòî÷íèêè êðîâîòå÷åíèÿ: àðòåðèè, âåíû, êàïèëëÿðû.
Êðîâîïîòåðÿ èç êàïèëëÿðîâ per diapedesin ìîãóò áûòü âûÿâëåíû õèìè÷åñêèìè ïðîáàìè â ñîäåðæèìîì æåëóäêà è â êàëîâûõ ìàññàõ (ñêðûòîå êðîâîòå÷åíèå). Ïðè íåáîëüøèõ (ìàëûõ) êðîâîïîòåðÿõ (ìåíüøå 50 ìë) îôîðìëåííûå êàëîâûå ìàññû èìåþò ÷åðíóþ îêðàñêó. Ïðè ïîòåðÿõ êðîâè áîëåå 50 ìë æèäêèå ÷åðíîãî öâåòà èñïðàæíåíèÿ ïðèíèìàþò äåãòåîáðàçíûé âèä (ìåëåíà).
Õðîíè÷åñêèå êðîâîòå÷åíèÿ ñ ïîòåðåé íåáîëüøèõ êîëè÷åñòâ êðîâè ïîñòåïåííî âåäóò ê ðàçâèòèþ àíåìèè, ïðîÿâëÿþùåéñÿ îáùèìè ñèìïòîìàìè, ñíèæåíèå ãåìîãëîáèíà è êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ.
Ïðè îñòðîì êðîâîòå÷åíèè ñòåïåíü êðîâîïîòåðè ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé.  ñëó÷àå ìàññèâíîé êðîâîïîòåðè ïàäàåò îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè, îòìå÷àåòñÿ íåñîîòâåòñòâèå åãî ñîñóäèñòîìó ðóñëó, ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ó÷àùåíèå ïóëüñà, óìåíüøåíèå ìèíóòíîãî îáúåìà êðîâîîáðàùåíèÿ, ÷òî âûçûâàåò ðîñò îáùåãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ çà ñ÷åò êîìïåíñàöèîííîãî, ãåíåðàëèçîâàííîãî ñïàçìà ñîñóäîâ. Äàííûé êîìïåíñàòîðíûé ìåõàíèçì êðàòêîâðåìåíåí, è ïðè ïðîäîëæàþùåéñÿ êðîâîïîòåðå â îðãàíèçìå ìîãóò íàñòóïèòü íåîáðàòèìûå ãèïîêñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ.  ïåðâóþ î÷åðåäü ñòðàäàåò ôóíêöèÿ ïå÷åíè, â êîòîðîé ìîãóò âîçíèêàòü î÷àãè íåêðîçà.
Êëèíèêà
Êëèíèêà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ìàíèôåñòèðóåò ñ ñèìïòîìîâ êðîâîïîòåðè, çàâèñÿùèõ îò èíòåíñèâíîñòè ãåìîððàãèè. Êðîâîòå÷åíèå èç ÆÊÒ ñîïðîâîæäàåòñÿ ñëàáîñòüþ, ãîëîâîêðóæåíèåì, áåäíîñòüþ êîæè, ïîòëèâîñòüþ, øóìîì â óøàõ, òàõèêàðäèåé, àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèåé, ñïóòàííîñòüþ ñîçíàíèÿ, èíîãäà — îáìîðîêàìè.
Ïîçæå âîçíèêàåò êðîâàâàÿ ðâîòà ïðè ïåðåïîëíåíèè æåëóäêà êðîâüþ, à çàòåì ìåëåíà.
Õàðàêòåð ðâîòíûõ ìàññ ïðè èñòî÷íèêå êðîâîòå÷åíèÿ èç ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà ïðè ýòîì êðîâîòå÷åíèå îáèëüíîå è íåïðîäîëæèòåëüíîå: êðîâü àëîãî öâåòà è ñãóñòêè òåìíî-âèøíåâîãî öâåòà. Ïðè äëèòåëüíîì êðîâîòå÷åíèè â æåëóäêå îáðàçóåòñÿ ñîëÿíîêèñëûé ãåìàòèí, è êðîâü ïðèîáðåòàåò âèä êîôåéíîé ãóùè. Êðîâàâàÿ ðâîòà ìîæåò îòñóòñòâîâàòü ïðè íåáîëüøîì êðîâîòå÷åíèè èç æåëóäêà, êîãäà êðîâü óñïåâàåò ýâàêóèðîâàòüñÿ èç æåëóäêà.
Êðîâàâàÿ ðâîòà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è ïðè ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèå â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå âñëåäñòâèå çàáðîñà äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî â æåëóäîê.
Ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà ñ ïðèñîåäèíåíèåì â ïîñëåäñòâèè äåãòåîáðàçíîãî ñòóëà íàáëþäàåòñÿ ïðè ìàññèâíîì êðîâîòå÷åíèè. Ðâîòà, ïîâòîðÿþùàÿñÿ ÷åðåç êîðîòêèå ïðîìåæóòêè âðåìåíè, ïîêàçàòåëü ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Äëèòåëüíûå ïðîìåæóòêè ìåæäó ðâîòîé — ïðèçíàê âîçîáíîâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ.
Ïðè îáèëüíîì êðîâîòå÷åíèè êðîâü ñïîñîáñòâóåò áûñòðîìó ðàñêðûòèþ ïðèâðàòíèêà, óñêîðåíèþ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà è íåïðîèçâîëüíîìó àêòó äåôåêàöèè êðîâüþ èëè êàëîâûìè ìàññàìè ñ ïðèìåñüþ ìàëîèçìåíåííîé êðîâè.
Ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ ñ ìîìåíòà íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ óìåíüøåíèå èëè èñ÷åçíîâåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ïîñêîëüêó êðîâü ÿâëÿåòñÿ áóôåðîì è ñâÿçûâàåò ñîëÿíóþ êèñëîòó (ïðèçíàê êëåòî÷íîé äåãèäðàòàöèè).
Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè áîëüíîé íàïóãàí, áåñïîêîåí. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå è öèàíîòè÷íûå, âëàæíûå è õîëîäíûå. Îòìå÷àåòñÿ ñóõîñòü ÿçûêà, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè ðòà, ó÷àùåíèå äûõàíèÿ, ïóëüñà. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ìîæåò áûòü íîðìàëüíûì, ïîíèæåííûì, íèçêèì. Øîêîâûé èíäåêñ (îòíîøåíèå ïóëüñà ê ñèñòîëè÷åñêîìó àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ) áîëüøå 0,5 — ïîêàçàòåëü ñíèæåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Äèóðåç ñíèæåí.
Êðîâîòå÷åíèÿ èç íèæíèõ ýòàæåé ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ïðîÿâëÿþòñÿ ïðèìåñüþ êðîâè â êàëå èëè âûäåëåíèåì êðîâè ñòðóéêîé ïðè äåôåêàöèè (ãåìîððîé). Ïðè õðîíè÷åñêèõ êðîâîòå÷åíèÿõ ó áîëüíûõ ïîÿâëÿþòñÿ æàëîáû, õàðàêòåðíûå äëÿ àíåìèè.
Ñèìïòîìû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ïðèçíàêàìè îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïðèâåäøåãî ê îñëîæíåíèþ. Ïðè ýòîì ìîãóò îòìå÷àòü áîëè â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ ÆÊÒ, àñöèò, ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè, òîøíîòà, äèñôàãèÿ, îòðûæêà è ò. ä. Ñêðûòîå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü âûÿâëåíî òîëüêî íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ — àíåìèè è ïîëîæèòåëüíîé ðåàêöèè êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü.
Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ïèùåâàðèòåëüíîå
Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì íà÷èíàþò ñ òùàòåëüíîãî âûÿñíåíèÿ àíàìíåçà, îöåíêè õàðàêòåðà ðâîòíûõ ìàññ è èñïðàæíåíèé, ïðîâåäåíèÿ ïàëüöåâîãî ðåêòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ. Îáðàùàþò âíèìàíèå íà îêðàñêó êîæíûõ ïîêðîâîâ: íàëè÷èå íà êîæå òåëåàíãèýêòàçèé, ïåòåõèé è ãåìàòîì ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ãåìîððàãè÷åñêîì äèàòåçå; æåëòóøíîñòü êîæè — î íåáëàãîïîëó÷èè â ãåïàòîáèëèàðíîé ñèñòåìå èëè âàðèêîçíîì ðàñøèðåíèè âåí ïèùåâîäà. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà ïðîâîäèòñÿ îñòîðîæíî, âî èçáåæàíèå óñèëåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ.
1.  îáùåì àíàëèçå êðîâè âûÿâëÿåòñÿ àíåìèÿ, ñíèæåíèå ãåìàòîêðèòà, ëåéêîöèòîç, òðîìáîöèòîïåíèÿ, ïîâûøåíèå ÑÎÝ.Äëÿ ïðîãíîçà èñõîäà êðîâîòå÷åíèÿ èññëåäóåòñÿ êîàãóëîãðàììà.
2. Ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà: ïðè ïàòîëîãèè ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîãî êèøå÷íèêà êàë ÿðêî-êðàñíûé èëè öâåòà ìàëèíîâîãî æåëå. Ïðè ïîðàæåíèè äèñòàëüíûõ (ïðÿìàÿ êèøêà) — ñ ïðèìåñüþ êðîâè íà ïîâåðõíîñòè êàëîâûõ ìàññ. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ýðèòðîöèòû è çàâèñèò îò ïðè÷èíû, âûçâàâøåé êðîâîòå÷åíèå. Ïîëîæèòåëüíàÿ áåíçèäèíîâàÿ ïðîáà.
3. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ôèáðîãàñòðîäóýäåíîñêîïèÿ, êîëîíîñêîïèÿ, ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ) — íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûé ìåòîä, ïîçâîëÿåò âûÿâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîâåñòè ëîêàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ (äèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ, ëàçåðíàÿ êîàãóëÿöèÿ, âîçäåéñòâèå ãåìîñòàòè÷åñêèìè è ñîñóäîñóæèâàþùèìè ïðåïàðàòàìè, ïðèìåíåíèå ïëåíêîîáðàçóþùèõ àýðîçîëüíûõ ïðåïàðàòîâ è áèîëîãè÷åñêîãî êëåÿ).
4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå — äîïîëíèòåëüíûé ìåòîä, ïîçâîëÿþùèé äèàãíîñòèðîâàòü ïàòîëîãèþ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ è îöåíèòü èõ ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå.
5. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è âûÿâëåíèÿ åãî òî÷íîé ëîêàëèçàöèè èñïîëüçóþòñÿ ðàäèîèçîòîïíûå èññëåäîâàíèÿ (ñöèíòèãðàôèÿ ÆÊÒ ñ ìå÷åíûìè ýðèòðîöèòàìè, äèíàìè÷åñêàÿ ñöèíòèãðàôèÿ ïèùåâîäà è æåëóäêà, ñòàòè÷åñêàÿ ñöèíòèãðàôèÿ êèøå÷íèêà è äð.), ÌÑÊÒ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ëå÷åíèå
Ïðè âûáîðå ìåòîäà ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü äàííûå ýíäîñêîïèè (ñòàäèÿ êðîâîòå÷åíèÿ íà ìîìåíò ýíäîñêîïèè ïî Ôîððåñò), èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ, åãî äëèòåëüíîñòü, ðåöèäèâû, îáùåå ñîñòîÿíèå è âîçðàñò ïàöèåíòà. Êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ äîëæíû áûòü íàïðàâëåíû íà ïðîôèëàêòèêó è ëå÷åíèå øîêà, ïîäàâëåíèå ïðîäóêöèè ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì áëîêàòîðîâ Í2-ðåöåïòîðîâ — ðàíèòèäèíà (è åãî àíàëîãîâ — ãèñòàê, ðàíèòàë), ôàìîòèäèíà (êâàòåìàë). Ïðè âîçìîæíîñòè ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü áîëåå ýôôåêòèâíûå ïðè êðîâîòî÷àùåé ÿçâå áëîêàòîðû ïðîòîííîé ïîìïû — îìåïðàçîë, õîëèíîëèòèêè (ãàñòðîöåïèí), àíòàöèäû è ïðåïàðàòû, óìåíüøàþùèå êðîâîñíàáæåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (âàçîïðåññèí, ïèòóèòðèí, ñîìàòîñòàòèí). Ïðè ýíäîñêîïèè êðîâîòå÷åíèå ìîæíî îñòàíîâèòü ââåäåíèåì â ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó âáëèçè ÿçâû âåùåñòâ, ñïîñîáñòâóþùèõ îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ (æèäêèé ôèáðèíîãåí, äåöèíîí è äð.), âûïîëíèòü àïïëèêàöèþ òðîìáèíà èëè ìåäèöèíñêîãî êëåÿ, êîàãóëèðîâàòü êðîâîòî÷àùèé ñîñóä (äèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ, ëàçåðíàÿ ôîòî êîàãóëÿöèÿ).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (îêîëî 90%) îñòðîå êðîâîòå÷åíèå ìîæíî îñòàíîâèòü êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè. Èíôóçèîííóþ òåðàïèþ ïðîâîäÿò ñ öåëüþ íîðìàëèçàöèè ãåìîäèíàìèêè, îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé ïåðôóçèè òêàíåé. Îíà âêëþ÷àåò âîñïîëíåíèå ÎÖÊ, óëó÷øåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè, ïðåäóïðåæäåíèå âíóòðèñîñóäèñòîé àãðåãàöèè, ìèêðîòðîìáîçîâ, ïîääåðæàíèå îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû, êîððåêöèþ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ, äåçèíòîêñèêàöèþ. Ïðè èíôóçèîííîé òåðàïèè ñòðåìÿòñÿ äîñòè÷ü óìåðåííîé ãåìîäèëþöèè (ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà äîëæíî ñîñòàâëÿòü íå ìåíåå 100 ã/ë, à ãåìàòîêðèò áûòü â ïðåäåëàõ 30%), êîòîðàÿ óëó÷øàåò ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè, ìèêðîöèðêóëÿöèþ, óìåíüøàåò ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå òîêó êðîâè, îáëåã÷àåò ðàáîòó ñåðäöà. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ äîëæíà íà÷èíàòüñÿ ñ ïåðåëèâàíèÿ ðàñòâîðîâ ðåîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ, óëó÷øàþùèõ ìèêðîöèðêóëÿöèþ. Ïðè ëåãêîé êðîâîïîòåðå ïðîèçâîäÿò èíôóçèþ ðåîïîëèãëþêèíà, ãåìîäåçà â îáúåìå äî 400— 600 ìë ñ äîáàâëåíèåì ñîëåâûõ è ãëþêîçîñîäåðæàùèõ ðàñòâîðîâ. Ïðè ñðåäíåòÿæåëîé êðîâîïîòåðå ââîäÿò ïëàçìîçàìåùàþùèå ðàñòâîðû, êîìïîíåíòû äîíîðñêîé êðîâè. Îáùèé îáúåì èíôóçèé äîëæåí ðàâíÿòüñÿ 30—40 ìë íà 1 êã ìàññû òåëà áîëüíîãî. Ñîîòíîøåíèå ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ è êðîâè â ýòîì ñëó÷àå äîëæíî áûòü ðàâíî 2:1. Íàçíà÷àþò ïîëèãëþêèí è ðåîïîëèãëþêèí äî 800 ìë, óâåëè÷èâàþò äîçó ñîëåâûõ è ãëþêîçîñîäåðæàùèõ ðàñòâîðîâ. Ïðè òÿæåëîé êðîâîïîòåðå è ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå ñîîòíîøåíèå ïåðåëèâàåìûõ ðàñòâîðîâ è êðîâè 1 : 1 èëè 1 : 2 . Îáùàÿ äîçà ñðåäñòâ äëÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè äîëæíà ïðåâûøàòü êîëè÷åñòâî ïîòåðÿííîé êðîâè â ñðåäíåì íà 200-250%. Äëÿ ïîääåðæàíèÿ îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ êðîâè èñïîëüçóþò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àëüáóìèíà, ïðîòåèíà, ïëàçìû. Îðèåíòèðîâî÷íûé îáúåì èíôóçèé ìîæíî îïðåäåëèòü ïî âåëè÷èíå ÖÂÄ è ïî÷àñîâîìó äèóðåçó (ïîñëå òåðàïèè îí äîëæåí áûòü áîëåå 50 ìë/÷). Êîððåêöèÿ ãèïîâîëåìèè óëó÷øàåò öåíòðàëüíóþ ãåìîäèíàìèêó è àäåêâàòíóþ ïåðôóçèþ òêàíåé ïðè óñëîâèè óñòðàíåíèÿ äåôèöèòà êèñëîðîäíîé åìêîñòè êðîâè. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. Ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ ïîêàçàíà áîëüíûì ñ àêòèâíûì êðîâîòå÷åíèåì (Ôîððåñò 1), êîòîðîå íå óäàåòñÿ îñòàíîâèòü ýíäîñêîïè÷åñêèìè è äðóãèìè ìåòîäàìè; åå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â ðàííèå ñðîêè îò íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ, òàê êàê ïðîãíîç ïðè ïîçäíèõ âìåøàòåëüñòâàõ ðåçêî óõóäøàåòñÿ. Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå è ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè îïåðàöèþ ïðîâîäÿò íà ôîíå ìàññèâíîãî ïåðåëèâàíèÿ êðîâè, ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ è äðóãèõ ïðîòèâîøîêîâûõ ìåðîïðèÿòèé. Ñðî÷íàÿ îïåðàöèÿ ïîêàçàíà áîëüíûì, ó êîòîðûõ êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ è ïåðåëèâàíèå êðîâè (äî 1500 ìë çà 24 ÷) íå ïîçâîëèëè ñòàáèëèçèðîâàòü ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ (Ôîððåñò 2—3) îïåðàöèÿ ïîêàçàíà áîëüíûì ñ äëèòåëüíûì ÿçâåííûì àíàìíåçîì, ðåöèäèâèðóþùèì êðîâîòå÷åíèåì, êàëëåçíîé è ñòåíîçèðóþùåé ÿçâîé, ïðè âîçðàñòå ïàöèåíòà ñâûøå 50 ëåò. Ðåøàòü âîïðîñ î âûáîðå âàðèàíòà îïåðàöèè íåîáõîäèìî ñ ó÷åòîì ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ìîãóò óâåëè÷èòü ðèñê êàê ðàííåãî, òàê è ïîçäíåãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðè êðîâîòî÷àùåé ÿçâå æåëóäêà ðåêîìåíäóþòñÿ ñëåäóþùèå îïåðàöèè: ñòâîëîâàÿ âàãîòîìèÿ ñ ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà è ãàñòðîåþ-íàëüíûì àíàñòîìîçîì ïî Ðó èëè Áèëüðîò-I. Ó îñëàáëåííûõ áîëüíûõ ïðåäïî÷òèòåëüíåå ìàëîòðàâìàòè÷íàÿ îïåðàöèÿ — ñòâîëîâàÿ âàãîòîìèÿ, ãàñòðîòîìèÿ ñ èññå÷åíèåì ÿçâû è ïèëîðîïëàñòèêîé. Íàêîíåö, ïðè êðàéíå òÿæåëîì îáùåì ñîñòîÿíèè äîïóñòèìû ãàñòðîòîìèÿ ñ ïðîøèâàíèåì êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà èëè èññå÷åíèå ÿçâû ñ ïîñëåäóþùèì íàëîæåíèåì øâà. Ïðè êðîâîòî÷àùåé ÿçâå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðîèçâîäÿò ñòâîëîâóþ èëè ñåëåêòèâíóþ ïðîêñèìàëüíóþ âàãîòîìèþ ñ ïðîøèâàíèåì êðîâîòî÷àùèõ ñîñóäîâ è ïèëîðîïëàñòèêîé; ïðè ñî÷åòàííûõ ÿçâàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è æåëóäêà — ñòâîëîâóþ âàãîòîìèþ â ñî÷åòàíèè ñ àíòðóìýêòîìèåé è àíàñòîìîçîì ïî Ðó. Åñëè êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ áûëà ýôôåêòèâíà, êðîâîòå÷åíèå íå âîçîáíîâèëîñü, òî áîëüíûõ îïåðèðóþò â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ïîñëå ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè, ïðîâîäèìîé â òå÷åíèå 2—4 íåä â öåëÿõ çàæèâëåíèÿ ÿçâû èëè óìåíüøåíèÿ ïåðèóëüöåðîçíîãî âîñïàëåíèÿ. Ëåòàëüíîñòü ïîñëå îïåðàöèé êîëåáëåòñÿ îò 5 äî 15%. Ïðè ñèíäðîìå Ìýëëîðè—Âåéñà ïðèìåíÿþò ëå÷åíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé â âèäåòàìïîíàäó çîíäîì Áëåéêìîðà. Ïðè áåçóñïåøíîñòè òàìïîíàäû ïðîèçâîäÿò îïåðàöèþ ãàñòðîòîìèè ñ óøèâàíèåì äåôåêòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Êðîâîòå÷åíèå èç ýðîçèé (ýðîçèâíûé ãàñòðèò) è ñòðåññîâûõ ÿçâ ìîæåò èìåòü óãðîæàþùèé õàðàêòåð. Ýðîçèè, ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé ìåëêèå ïîâåðõíîñòíûå ìíîæåñòâåííûå äåôåêòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðàçìåðîì 2—3 ìì, ðàñïîëàãàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå æåëóäêà. Ïîÿâëåíèþ ýðîçèé è ñòðåññîâûõ ÿçâ ïðåäøåñòâóåò òÿæåëàÿ ìåõàíè÷åñêàÿ òðàâìà, îáøèðíûå îæîãè, øîê, ãèïîêñèÿ, òÿæåëàÿ îïåðàöèîííàÿ òðàâìà, ýêçîãåííàÿ è ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ýðîçèâíîãî ãàñòðèòà ÿâëÿåòñÿ ãèïîêñèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, îáóñëîâëåííàÿ íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè, ïîâûøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðîâ è èøåìèåé ñòåíêè æåëóäêà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà îòå÷íàÿ, îáû÷íî ïîêðûòà ìíîæåñòâåííûìè ïåòåõèÿìè è êðîâîèçëèÿíèÿìè. Íà ôîíå îñëàáëåíèÿ çàùèòíîãî ñëèçèñòî-áèêàðáîíàòíîãî áàðüåðà âîçíèêàåò ïîâðåæäåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñîëÿíîé êèñëîòîé è ïåïñèíîì. Âàæíóþ ðîëü â íàðóøåíèè ìèêðîöèðêóëÿöèè è ïîâðåæäåíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èãðàåò îáðàòíàÿ äèôôóçèÿ âîäîðîäíûõ èîíîâ. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò ïî êëèíè÷åñêèì è òèïè÷íûì ýíäîñêîïè÷åñêèì äàííûì. Ëå÷åíèå, êàê ïðàâèëî, êîíñåðâàòèâíîå. Íàçíà÷àþò àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû: îìåïðàçîë, èíãèáèòîðû Í2-ðåöåïòîðîâ (ðàíèòèäèí, ôàìîòèäèí), ñóêðàëüôàò, àíòàöèäû, ñðåäñòâà, óìåíüøàþùèå êðîâåíàïîëíåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (ñåêðåòèí, îêòàïðåññèí), ðàñòâîð àäðåíàëèíà âíóòðü äëÿ ìåñòíîãî âîçäåéñòâèÿ íà êàïèëëÿðû. Æåëóäîê ïåðèîäè÷åñêè ïðîìûâàþò õîëîäíîé âîäîé (ïðè òåìïåðàòóðå îêîëî 4°Ñ) äëÿ óäàëåíèÿ ñãóñòêîâ êðîâè è îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Ïî ïîëíîé ïðîãðàììå ïðîâîäÿò èíòåíñèâíóþ òåðàïèþ. Êðîâîòî÷àùèå ýðîçèè è ÿçâû êîàãóëèðóþò ÷åðåç ýíäîñêîï. Óñïåøíîñòü ëå÷åíèÿ 90%. Íåîáõîäèìîñòü â îïåðàöèè âîçíèêàåò ðåäêî. Ïðèìåíÿþò ñåëåêòèâíóþ ïðîêñèìàëüíóþ âàãîòîìèþ, èíîãäà óøèâàíèå äåôåêòîâ, ïåðåâÿçêó àðòåðèé, ïèòàþùèõ æåëóäîê, è ñîâñåì ðåäêî — ðåçåêöèþ æåëóäêà.
Çàêëþ÷åíèå
Êðîâîòå÷åíèÿ èç ÆÊÒ ÿâëÿþòñÿ ÷àñòûì ïîâîäîì äëÿ îáðàùåíèÿ çà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è âàæíåéøåé ïðè÷èíîé ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè. ÆÊÊ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ÷àñòûõ ñìåðòåëüíûõ îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè, ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, îñòðûõ è äåêîìïåíñèðîâàííûõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñåðäöà è ñîñóäîâ, àëêîãîëüíîé áîëåçíè ïå÷åíè, çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé æåëóäêà èëè ðàêà äðóãîé ëîêàëèçàöèè. Íåñìîòðÿ íà óìåíüøåíèå çàáîëåâàåìîñòè ÿçâåííîé áîëåçíüþ, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÆÊÊ â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äåñÿòèëåòèé íå òîëüêî íå óìåíüøàåòñÿ, íî è âîçðàñòàåò âñëåäñòâèå îáùåãî ñòàðåíèÿ íàñåëåíèÿ è óâåëè÷åíèÿ ÷àñòîòû, îñòðûõ ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÄÏÊ) ïðè òåðàïèè íåñòåðîèäíûìè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè (ÍÏÂÏ), àíòèàããðåãàíòàìè è àíòèêîàãóëÿíòàìè, èíãèáèòîðàìè îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà. Âàæíåéøåé ïðè÷èíîé ñòàáèëüíî âûñîêîé ëåòàëüíîñòè ÿâëÿþòñÿ òðóäíîñòè â ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå ÆÊÊ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ ñ îòÿãîùåííûì êîìîðáèäíûì ôîíîì íà ýòàïå ïåðâè÷íîãî çâåíà çäðàâîîõðàíåíèÿ, ïðåæäå âñåãî, âñëåäñòâèå òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ è îòñóòñòâèÿ ñïåöèôè÷íûõ ïðîÿâëåíèé.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. «Âíóòðåííèå áîëåçíè» ïîä ðåäàêöèåé ß. Ì. Âàõðóøåâà, Èæåâñê «Ýêñïåðòèçà», 2000
2. «Ïàòîëîãèÿ. Êóðñ ëåêöèé» ïîä ðåäàêöèåé Ì. À. Ïàëüöåâà, Ìîñêâà «Ìåäèöèíà», 2007
3. «Ôàðìàêîëîãèÿ» ïîä ðåäàêöèåé Ä. À. Õàðêåâè÷, Ìîñêâà «ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà», 2010
4. «Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû ïðè çàáîëåâàíèÿõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ» ïîä ðåäàêöèåé ïðîôåññîðà ß. Ì. Âàõðóøåâà, Èæåâñê, 2012
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Желудочно-кишечное кровотечение – истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника желудочно-кишечного кровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник желудочно-кишечного кровотечения устанавливается в ходе данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка желудочно-кишечного кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Желудочно-кишечное кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Причины желудочно-кишечного кровотечения
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Желудочно-кишечные кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими желудочно-кишечное кровотечение, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития желудочно-кишечного кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация желудочно-кишечных кровотечений
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта составляют 80-90%, из нижних — 10-20% случаев.
В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные кровотечения. По длительности геморрагии различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие.
По тяжести кровопотери выделяют три степени кровотечений. Легкая степень желудочно-кишечного кровотечения характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er — выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При желудочно-кишечном кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%.
О тяжелой степени желудочно-кишечного кровотечения следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Кровотечение из ЖКТ сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками.
При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет. Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечать боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика желудочно-кишечного кровотечения
Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике желудочно-кишечных кровотечений могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика.
При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика при желудочно-кишечном кровотечении является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов.
В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок.
Источник