Синдром зависимости от сочетанного употребления психоактивных веществ

Под синдромом зависимости от психоактивных веществ (Flx.2) понимают сочетание психических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивида. Синдром зависимости, по определению ВОЗ, представляет собой «состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества». Зависимость характеризуется следующими признаками:

• 1) овладевающее желание или неодолимое влечение (компульсия) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями;
• 2) тенденция увеличивать дозу, обнаруживая рост толерантности;
• 3) возникновение «индивидуальных и социальных проблем», обусловленных злоупотреблением.

Общие закономерности развития синдрома зависимости

К синдрому зависимости относятся заболевания, традиционно определяемые в отечественной психиатрии и наркологии как алкоголизм, наркомании и токсикомании.

Алкоголизм, наркомании и токсикомании – это прогредиентные заболевания, возникающие в результате систематического злоупотребления алкоголем (при алкоголизме), наркотическими (при наркомании) или другими ПАВ, не включенными в список наркотиков (при токсикомании), и характеризующиеся формированием психической и физической зависимости от употребляемого вещества, патологическим влечением к его приему, изменением реактивности организма, абстинентными нарушениями и специфическими изменениями личности.

Для установления диагноза зависимости в любом ее варианте (алкоголизм, наркомания, токсикомания) необходимо наличие одного и более из следующих признаков:

• 1) синдром измененной реактивности организма к действию данного ПАВ (исчезновение защитных реакций, изменение толерантности, формы потребления и формы опьянения);
• 2) синдром психической зависимости (обсессивное влечение, ощущение психического комфорта в интоксикации);
• 3) синдром отмены (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).

Толерантность к ПАВ определяется его минимальной дозой, способной вызвать желаемый психофизический эффект (состояние одурманивания, купирование абстинентных нарушений). Для синдрома зависимости характерно повышение толерантности к ПАВ, что проявляется в необходимости увеличения его доз для достижения прежнего эффекта или в необходимости вводить данное вещество все большее число раз в течение суток. В связи с этим выделяют толерантность разовую (количество ПАВ, способного вызвать ожидаемый психофизический эффект при однократном приеме) и суточную (общее количество ПАВ, принятого в течение суток для поддержания желаемого психофизического состояния). Изменение разовой и суточной толерантности зависит от стадии заболевания. На первой стадии формирования синдрома зависимости отмечается рост и разовой, и суточной толерантности. На второй стадии – либо нарастает разовая при стабилизации суточной толерантности, либо, наоборот, стабилизируется разовая при значительном росте суточной (зависит от вида ПАВ). Для третьей стадии развития данного синдрома, независимо от употребляемого ПАВ, отмечается снижение разовой толерантности и лишь затем суточной. Толерантность, как правило, снижается и после длительного периода воздержания от приема ПАВ (так называемое омоложение наркомании).

Различные ПАВ обладают неодинаковой способностью повышать толерантность, что необходимо учитывать при выявлении синдрома зависимости. При опиомании, употреблении амфетаминов и галлюциногенов отмечается быстрое наращивание доз, причем в первом случае (опиомания) переносимые дозы могут значительно превышать летальные для интактных индивидуумов. При употреблении кокаина рост толерантности отсутствует, при употреблении марихуаны он незначителен, при гашишемании толерантность возрастает в результате длительного применения [Пятницкая, Найденова, 2002].

Психическая зависимость от ПАВ – это такое состояние, когда психический комфорт возможен только в состоянии опьянения, а вне опьянения возникает раздражительность, снижается настроение, преследуют мысли об употребляемом ПАВ. Субъективным проявлением индивидуальной психической зависимости является постоянное стремление больного к повторному употреблению ПАВ, что некоторыми авторами трактуется как обсессивное влечение. В отличие от невротических обсессий подобное влечение с овладевающим желанием не тяготит больных, они не стараются от него избавиться.

Синдром отмены – это группа симптомов, возникающих при полном или частичном прекращении употребления ПАВ, а также при неадекватной его замене. Он включает: физическую зависимость, физическое (компульсивное) влечение и абстинентный синдром.

Физическая зависимость от ПАВ проявляется следующим образом: вне состояния опьянения возникают тягостные физические ощущения, грубые соматические и неврологические расстройства, которые легко проходят при введении алкоголя, наркотика или любого другого ПАВ.

Физическое (компульсивное) влечение выражается в неодолимом стремлении к наркотизации, по своей интенсивности достигает степени витальности, способно вытеснять другие витальные влечения (голод, жажду), определяет умонастроение, аффективный фон, поведение, устраняет все противоречащие мотивы и контроль, заполняет собой все содержание сознания на момент своего появления. Компульсивное влечение может возникать вне интоксикации (так называемая сухая абстиненция), в состоянии опьянения и в структуре абстинентного синдрома. Для диагноза синдрома отмены имеет значение компульсивное влечение в рамках абстинентного синдрома.

Абстинентный синдром возникает после прекращения употребления ПАВ и включает психические, вегетативные и соматоневрологические нарушения, которые часто являются антиподами аналогичных проявлений в период острой интоксикации. Вместо эйфории возникает тревога, вместо усиления активности – апатия и бездеятельность, вместо релаксации – беспокойство и бессонница, вместо миоза – мидриаз и т.д. Соотношение психических и вегетативноневрологических нарушений, равно как и время развития абстинентных нарушений после прекращения приема ПАВ, определяется его видом. Наиболее быстро абстиненция появляется при употреблении алкоголя (спустя несколько часов), наибольший интервал времени между спадом действия ПАВ и абстинентными симптомами – при опиомании и гашишизме (20–24 ч).

Время полного формирования абстинентного синдрома определяется видом употребляемого ПАВ. Более медленно он формируется при алкоголизме, скорее – при гашишизме, еще быстрее – при употреблении стимуляторов и снотворных средств, в наиболее короткие сроки – при употреблении опиатов.

Абстинентный синдром развивается не при всех видах нарко- и токсикоманий. При употреблении некоторых психоделических средств синдром отмены ограничивается только компульсивным влечением.

Для больных алкоголизмом и наркоманией характерно формирование специфических изменений личности: морально-этическая деградация, эгоизм, эгоцентризм с фиксацией интересов только на употреблении психоактивного средства, игнорирование интересов семьи, морально-нравственных ценностей и социально-ограничительных представлений. На отдаленных этапах хронического алкоголизма и наркомании в результате хронической интоксикации ПАВ появляются признаки органического (интоксикационного) поражения головного мозга с формированием в итоге органического слабоумия.

Сам факт употребления респондентом какого-либо ПАВ не является основанием для констатации синдрома зависимости. Из всех возможных мотивов употребления ПАВ к синдрому зависимости относятся только патологические мотивы, связанные с наличием абстинентного синдрома и патологического влечения к ПАВ (купирование абстиненции, наличие патологического влечения к употреблению определенного ПАВ, мотив самоповреждения). Все другие мотивы употребления ПАВ – традиционные, социально обусловленные, субмиссивные (подчинение давлению со стороны других людей или референтной группы), гедонистические (стремление испытать чувство эйфории), псевдокультуральный тип мотива (стремление приспособиться к определенной группе лиц), мотив гиперактивации поведения и попытка купирования с помощью ПАВ различных субъективно неприятных и тягостных психофизических расстройств (например, тревоги, депрессии, бессонницы) – к синдрому зависимости отношения не имеют.

Идентификация употребляемого ПАВ осуществляется на основе анамнестических данных, полученных как от самого лица, так и из других источников. Однако независимые от искренности респондента результаты можно получить лишь при биохимических исследованиях мочи, крови, которые проводятся для определения содержания в них алкалоидов алкоголя и других ПАВ. Подобные анализы проводятся методами газожидкостной хроматографии, с помощью радиоиммунохимических методов и др. Определенное значение имеет характерная для опийных наркоманов почти постоянная легкая гипергликемия, а для курильщиков гашиша, наоборот, гипогликемия. Тем не менее следует помнить, что лабораторные методы исследования имеют лишь вспомогательное значение, поскольку сам факт обнаружения в организме респондента ПАВ не является основанием для постановки диагноза зависимости. Основным в диагностике синдрома зависимости остается метод клинического обследования пациента. В отечественной психиатрии и наркологии традиционно используется клинико-динамический принцип при описании заболеваний, связанных с зависимостью от ПАВ.