Синдром зависимости от опиоидов по мкб 10
[четырехзначные подрубрики см. выше]
F11.0
Острая интоксикация
Состояние, вызванное применением психоактивного вещества, проявляющееся в нарушениях сознания, познавательной способности, восприятия, эмоций и поведения или других психофизиологических функций и реакций. Эти нарушения непосредственно связаны с острым фармакологическим действием вещества и через некоторое время полностью исчезают, за исключением случаев, когда имеют место повреждения тканей и другие осложнения. В числе осложнений могут быть травма, аспирация рвотных масс, делирий, кома, судороги. Характер осложнений зависит от фармакологического класса вещества и способа его введения. Острое опьянение при алкоголизме Bad trips (наркотическое опьянение) Алкогольное опьянение БДУ Патологическая интоксикация Расстройства в виде транса и одержимости при интоксикации, вызванной психоактивными веществами
F11.1
Пагубное употребление
Сам способ употребления психоактивного вещества является причиной ущерба здоровью. Ущерб может быть физическим (как, например, случаи гепатита, вызванного самостоятельными инъекциями психоактивных веществ) или психическим (как, например, эпизоды депрессивного расстройства, вторичного по отношению к тяжелому алкогольному опьянению). Злоупотребление психоактивным веществом
F11.2
Синдром зависимости
Комплекс поведенческих, познавательных и физиологических симптомов, который возникает после повторного использования вещества и обычно включает сильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления психоактивного вещества в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления и иногда состояние абстиненции. Синдром зависимости может быть по отношению к определенному веществу (например, табаку, алкоголю или диазепаму), классу веществ (например, опиоидным наркотикам) или к широкому ряду фармакологически различных психоактивных веществ. Хронический алкоголизм Дипсомания Наркомания
F11.3
Абстинентное состояние
Группа симптомов различного характера и различной тяжести, возникающих в результате полного или частичного удаления из организма психоактивного вещества после постоянного употребления. Время начала и продолжительность абстинентного состояния зависят от типа психоактивного вещества и его дозы, принятой непосредственно перед прекращением или уменьшением дозы приема. Абстинентное состояние может осложняться судорогами.
F11.4
Абстинентное состояние с делирием
Состояние, при котором абстиненция, охарактеризованная выше (общий четвертый знак .3), осложнена делирием, охарактеризованным в рубрике F05.-. Это состояние может также сопровождаться судорогами. Если в этиологии расстройства играет роль органический фактор, такое состояние следует классифицировать рубрикой F05.8. Белая горячка (алкогольная)
F11.5
Психотическое расстройство
Комплекс психотических симптомов, возникающих во время или после употребления психоактивного вещества, которые, однако, не могут быть объяснены только острой интоксикацией и которые не являются составной частью абстинентного состояния. Расстройство характеризуется галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто и нескольких видов), расстройствами восприятия, бредом (часто параноидного характера или мании преследования), психомоторными расстройствами (возбуждением или ступором), ненормальной аффектацией, колеблющейся от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, однако может иметь место некоторая степень его помрачения, но без тяжелой спутанности. Алкогольный(ая): . галлюциноз . бред ревности . паранойя . психоз БДУ Исключены: алкогольные или вызванные употреблением другого психоактивного вещества резидуальные и отсроченные психотические расстройства (F10-F19 с общим четвертым знаком .7)
F11.6
Амнестический синдром
Синдром, характеризующийся выраженным хроническим снижением памяти на недавние и отдаленные события. Непосредственное воскрешение в памяти событий обычно не нарушено. Память на недавние события обычно нарушена сильнее, чем на отдаленные. Обычно явно выражено нарушение ощущения времени и последовательности событий и имеются трудности в освоении нового материала. Конфабуляция возможна, но не обязательна. Другие познавательные функции обычно относительно хорошо сохранены, и амнестические расстройства непропорциональны выраженности других нарушений. Амнестическое расстройство, обусловленное алкоголем или наркотиком Корсаковский психоз или синдром, обусловленный алкоголем или другим психоактивным веществом или неуточненный Исключен: неалкогольный корсаковский психоз или синдром (F04)
F11.7
Резидуальные и отсроченные психотические расстройства
Расстройство, при котором нарушения познавательных функций, эмоций, личности или поведения, вызванные приемом алкоголя или психоактивного вещества, могут сохраняться после периода, в течение которого проявляется непосредственное влияние психоактивного вещества. Начало расстройства должно быть непосредственно связано с употреблением психоактивного вещества. Случаи, при которых нарушения возникают после эпизода (эпизодов) употребления психоактивного вещества, должны кодироваться вышеуказанным четвертым знаком только тогда, когда есть убедительные доказательства причастности остаточных явлений воздействия психоактивного вещества к расстройству. Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния отчасти по их эпизодичности, преимущественно очень короткой продолжительности, дублированию предшествующих алкогольных или наркотических проявлений. Алкогольная деменция БДУ Хронический алкогольный церебральный синдром Деменция и другие легкие формы стойких нарушений познавательных функций «Флэшбэк» Отсроченное психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивного вещества Нарушение восприятия после употребления галлюциногена Резидуальное: . эмоциональное [аффективное] расстройство . расстройство личности и поведения Исключены: алкогольный или наркотический: . корсаковский синдром (F10-F19 с общим четвертым знаком .6) . психотическое состояние (F10-F19 с общим четвертым знаком .5)
F11.8
Другие психические расстройства и расстройства поведения
F11.9
Психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное
Источник
Рубрика МКБ-10: F11.2
МКБ-10 / F00-F99 КЛАСС V Психические расстройства и расстройства поведения / F10-F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ / F11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов
Определение и общие сведения[править]
Этиология и патогенез[править]
Клинические проявления[править]
Синдром зависимости, вызванный употреблением опиоидов: Диагностика[править]
Диагностика опиоидной зависимости. Для постановки диагноза физической зависимости необходимы данные анамнеза (употребление опиоидов), а также развитие абстинентного синдрома после внезапной отмены опиоидов. Основы диагностики физической зависимости изложены в гл. 12, п. II.
Диагностика опиоидной зависимости у новорожденных. Если у матери имеется героиновая или метадоновая зависимость, то у новорожденного может развиться абстинентный синдром: повышение мышечного тонуса, тремор, повышенные реакции на раздражители, рвота, гипертермия, дыхательные нарушения, пронзительный крик, гипербилирубинемия, судороги. Синдром развивается обычно в первые 48 ч после рождения.
Дифференциальный диагноз[править]
Синдром зависимости, вызванный употреблением опиоидов: Лечение[править]
Плановая отмена. При физической зависимости опиоиды отменяют постепенно; для смягчения абстинентного синдрома назначают метадон или клонидин внутрь. Чтобы снизить риск рецидива, отмену лучше всего проводить в рамках комплексной программы лечения наркомании.
1. Минимальное обследование при первом обращении (поступлении в стационар): общий и наркологический анамнез, физикальное исследование, анализ мочи на наркотики.
2. Выяснить привычные для больного дозы наркотиков, как правило, не удается. Больные могут намеренно давать неправильные сведения; кроме того, содержание героина в «уличных» препаратах обычно не известно, так что точный пересчет на метадон в большинстве случаев невозможен. При метадоновой зависимости дозу определить проще, так как количество препарата в таблетке известно. Прежде чем перевести больного на метадон и приступить к снижению дозы, необходимо точно установить, когда и в каком количестве наркотик был принят в последний раз. В первый день метадон целесообразно дать в несколько приемов, чтобы избежать передозировки: если выдать сразу всю суточную дозу, то больной может принять ее одномоментно. Если точно установить привычные дозы наркотика невозможно, то наиболее безопасна схема лечения, указанная в гл. 13, п. III.В.4.
3. Проводить отмену можно как в стационаре, так и амбулаторно. Стационарное лечение показано в следующих случаях: 1) физическая зависимость от двух и более препаратов; 2) намерение больного после выписки лечиться в доме выздоровления или вступить в коммуну-общежитие бывших наркоманов; 3) зависимость от метадона в высоких дозах; 4) психоз или выраженная депрессия. Однако стационарное лечение при желании может пройти любой наркоман. Отмену проводят обычно с использованием метадона в сочетании с альфа2-адреностимуляторами или без них.
4. Начальная доза метадона — 10 мг внутрь. Ее дают после появления первых проявлений абстинентного синдрома, таких, как 1) увеличение ЧСС на 15 мин–1 по сравнению с исходной либо тахикардия свыше 100 мин–1; 2) диастолическое АД больше 100 мм рт. ст., систолическое больше 160 мм рт. ст. либо повышение того или другого на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным; 3) отчетливый мидриаз. Прежде чем определять все эти показатели, врач должен убедиться, что больной не менее 5 мин находился в покое (некоторые больные специально прибегают к физическим нагрузкам, чтобы повысить ЧСС и АД). При однократном приеме метадона максимальная сывороточная концентрация достигается примерно через 30 мин; препарат предотвращает развитие абстинентного синдрома в течение 24—36 ч. Если после первого приема метадона развивается интоксикация (сонливость и другие проявления), значит, доза велика. В следующие 24 ч, если возникают проявления абстинентного синдрома, дают каждый раз по 5 мг метадона, но так, чтобы общая доза за 12 ч не превышала 20 мг (исключение — подтвержденная толерантность к суточной дозе метадона 40 мг и более). Первую суточную дозу можно дать одномоментно или в несколько приемов. В первые несколько дней лечения подбирают такую дозу метадона, на фоне которой проявлений абстинентного синдрома нет. Для амбулаторных больных разработаны относительно стандартные схемы приема метадона, слегка отличающиеся друг от друга. Некоторые предпочитают повышенные разовые дозы (начальная — 20 мг, затем добавляют по 5—15 мг), однако они чаще вызывают эйфорию.
5. После того как состояние больного стабилизировано (проявления абстинентного синдрома исчезли), приступают к отмене наркотика. Большинство схем отмены предусматривает ежедневное снижение суточной дозы на 5 мг (но не более чем на 20% исходной) с полной отменой за 7—10 дней; в некоторых случаях возможна более постепенная отмена. Больные хорошо переносят следующую схему: вначале суточную дозу убавляют на 5 мг ежедневно, по достижении 15 мг/сут — на 5 мг через день. Больных предупреждают о возможности легких абстинентных симптомов (гриппоподобное состояние). Во время отмены больные иногда тайком вводят себе наркотики, поэтому необходимо периодически определять содержание наркотиков в моче. Вне комплексного плана лечения отмена наркотика редко излечивает от наркомании.
6. Карбамазепин, фенобарбитал, рифампицин и фенитоин усиливают метаболизм метадона (хотя такие сочетания препаратов встречаются редко), повышая тем самым риск абстинентного синдрома; в этих случаях могут потребоваться повышенные дозы метадона.
7. Клонидин — стимулятор пресинаптических альфа2-адренорецепторов — ослабляет многие симптомы перевозбуждения симпатической нервной системы, столь характерные для абстинентного синдрома. Он обладает также некоторым анальгетическим действием, уменьшая боли в костях и мышцах. Поскольку клонидин может вызывать артериальную гипотонию и выраженную сонливость, в первые 24—36 ч лечения больным предписывают постельный режим. Однако клонидин с успехом применяют и в амбулаторных условиях. Начальная доза — 0,1—0,3 мг внутрь каждые 6—8 ч (в зависимости от тяжести симптоматики), но не более 2,5 мг/сут. После нормализации симпатической активности суточную дозу клонидина убавляют — на 0,1—0,2 мг/сут. В некоторых случаях отмену проводят только под прикрытием клонидина, не назначая метадон. Оптимальный же способ отмены, применимый при наличии времени и средств, состоит в следующем: устраняют абстинентные симптомы с помощью метадона и приступают к снижению его дозы; если на этом фоне симптомы возобновляются, то для их устранения назначают клонидин (см. гл. 23, п. IV.Б.4.а).
Вместо клонидина иногда используют гуанабенз — альфа2-адреностимулятор, производное аминогуанидина. Эффект гуанабенза развивается несколько медленнее, чем у клонидина; доза — 4 мг 2—3 раза в сутки, с постепенной отменой по мере уменьшения абстинентных симптомов. Наиболее частый побочный эффект — сонливость.
8. Другой подход к лечению абстинентного синдрома: 1) вызывание и поддержание сна с помощью бензодиазепинов (например, мидазолам в/в); 2) во время сна — вызывание абстинентного синдрома введением налоксона; 3) последний этап — пробуждение с помощью антагониста бензодиазепинов флумазенила.
9. После отмены наркотика необходима длительная реабилитация в условиях специального санатория или амбулаторно, цель которой — предотвратить рецидив наркомании. Многие полагают, что амбулаторные больные должны не менее 3 мес ежедневно приходить к врачу для консультаций и сдачи анализов мочи.
10. При метадоновой зависимости (особенно если суточная доза метадона превышает 50 мг) отмену проводят дольше (в некоторых клиниках — за 4 нед и более). Суточную дозу снижают ежедневно на 5 мг, пока не достигнут 20 мг/сут, затем дозу снижают медленнее. Некоторые считают, что от 20 мг/сут дозу надо снижать в стационаре. Больным, принимавшим умеренные дозы метадона, иногда для уменьшения абстинентных симптомов назначают клонидин в сочетании с налтрексоном (см. гл. 13, п. IV.Г.1), также в стационаре.
11. Лечение смешанной зависимости от опиоидов и снотворных — см. гл. 12, п. III.Б.
12. У новорожденных, родившихся от матерей с опиоидной зависимостью, следует ожидать абстинентный синдром. Если он развился, назначают настойку опия, хлорпромазин, метадон и фенобарбитал.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
1. Harding-Pink D. Methadone: One person’s maintenance dose is another’s poison. Lancet 341:665—666, 1993.
2. Jasinski, D. R., Johnson, R. E., Kocher, T. R. Clonidine in morphine withdrawal: Differential effects on signs and symptoms. Arch. Gen. Psychiatry 42: 1063—1066, 1985.
3. Johnson, R. E., Jaffe, J. H., Fudala, P. J. A controlled trial of buprenorphine for the treatment of opioid dependence. J.A.M.A. 267:2750—2755, 1992.
4. Kleber, H. D., Riordan, C. E., et al. Clonidine in outpatient detoxification from methadone maintenance. Arch. Gen. Psychiatry 42:391—394, 1985.
5. Lerner, A. G., Sigal, M., et al. Naltrexone abuse potential. J. Nerv. Ment. Dis. (Israel) 180:734—735, 1992.
6. Mello, N. K., Mendelson, J. H., Kuehnle, J. C. Buprenorphine effects on human heroin self-administration: An operant analysis. J. Pharmacol. Exp. Ther. 223:30—39, 1982.
7. Pasternak, G. W. Opioid receptors. In H. Y. Meltzer (ed.), Psychopharmacology: The third generation of progress. New York: Raven, 1987, pp. 281—288.
8. Peachy, J. E. The role of drugs in the treatment of opioid addicts. Med. J. Australia 145:395—399, 1986.
9. Rosen, M. I., Kosten, T. R. Buprenorphine: Beyond methadone? Hosp. Comm. Psychiatry 42:347—349, 1991.
10. Rounsaville, B. J., Glazer, W., et al. Short-term interpersonal psychotherapy in methadone-maintained opiate addicts. Arch. Gen. Psychiatry 40:629—636, 1983.
11. Rounsaville, B. J., Kleber, H. D. Untreated opiate addicts. Arch. Gen. Psychiatry 42:1072—1077, 1985.
12. Senay, E. C. Methadone maintenance treatment. Int. J. Addict. 20:803—821, 1985.
13. Stimmel, B., Goldberg, J., et al. Ability to remain abstinent after methadone detoxification: A six-year study. J.A.M.A. 237:1216—1220, 1977.
14. Woods, J. H., Winger, G. Opioids, receptors, and abuse liability. In H. Y. Meltzer (ed.), Psychopharmacology: The third generation of progress. New York: Raven, 1987, pp. 1555—1564.
15. Woody, G. E., McLellan, A. T., et al. Twelve-month follow-up of psychotherapy for opiate dependence. Am. J. Psychiatry 144:590—596, 1987.
Действующие вещества[править]
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Опиоидная зависимость.
Описание
Использование опиоидов в медицинских целях, но без наблюдения со стороны работников здравоохранения и любое использование по немедицинским показаниям может привести к тяжелым последствиям с развитием зависимости. Она характеризуется крайне сильным побуждением к продолжению приема опиоидов, развитием толерантности, когда необходимо повышение дозы для достижения первоначального эффекта, и физической зависимостью, выраженность которой усиливается с повышением дозировки и продолжительности применения.
Зависимость от опиоидов быстро возрастает. Героин является наиболее часто употребляемым веществом, использование опиума встречается редко. Частота зависимости от выписываемых врачами опиоидных анальгетиков, таких как морфин и оксикодон, нарастает, с определенным повышением доли людей, применяющих их в легальных медицинских целях. Кроме того, многие люди обнаруживают, что употребление опиоидов позволяет им переносить то, что они считают непереносимым жизненным стрессом.
Физическая зависимость неизбежно приводит к продолжению употребления того же опиоида или родственного ему для предупреждения отмены. Отмена наркотика или назначение антагониста вызывает развитие характерного синдрома отмены.
Терапевтическая доза, принимаемая регулярно на протяжении 2-3 дней, может привести к определенной толерантности и зависимости, а когда прием препарата прекращается, у человека могут возникнуть легкие симптомы отмены, которые едва заметны или напоминают грипп.
Пациенты с хронической болью, нуждающиеся в длительном применении, не должны считаться аддиктами, хотя у них могут быть некоторые проблемы с толерантностью и физической зависимостью. Опиоиды вызывают перекрестную толерантность, поэтому пациенты могут заменять один препарат другим. У людей с развившейся толерантностью симптомы употребления наркотика могут быть выражены незначительно, они способны нормально действовать в повседневной жизни, но получение наркотика является для них постоянно существующей проблемой. Толерантность к различным эффектам этих препаратов часто развивается неравномерно. Например, потребители героина могут быть высокотолерантными к эйфорическому и летальному эффектам героина, но у них сохраняются суженные зрачки и запор.
Симптомы
Острая интоксикация (передозировка) характеризуется эйфорией, приливом, зудом (особенно для морфина), миозом, дремотой, снижением частоты и глубины дыхания, гипотензией, брадикардией, снижением температуры тела.
Предположить наличие физической зависимости можно, если пациент производит 3 и более инъекций опиоидов в день, меются свежие следы от инъекций, присутствуют симптомы и признаки отмены или в моче определяется морфина глюку-ронид (героин биотрансформируется в морфин, конъюгируется с глюкуронидом и выводится). Так как героин часто вдыхается, может быть перфорирована носовая перегородка.
Синдром отмены обычно включает симптомы и признаки гиперактивности ЦНС. Тяжесть синдрома увеличивается с возрастанием дозы опиоидов и продолжительности зависимости. Симптомы отмены начинают проявляться через 4 ч после приема наркотика, и для героина достигают пика через 72 На фоне тревоги, связанной с желанием наркотика, следует учащение дыхания в покое (>16 дыханий в минуту), обычно с зевотой, потливостью, слезотечением и ринореей. К другим симптомам относятся мидриаз, пилоэрекция (гусиная кожа), тремор, мышечные подергивания, приливы жара и холода, мышечные боли, анорексия. Синдром отмены у пациентов, принимающих метадон (имеет более длинный период полувыведения), развивается медленнее и внешне менее тяжело, чем при отмене героина, хотя пациенты могут описывать его как более тяжелый.
Возможные осложнения
Осложнения героиновой адцикции связаны с антисанитарным введением наркотика, характерными особенностями препарата, передозировкой или поведением в состоянии наркотической интоксикации. Основные осложнения касаются легочной, костной и нервной систем; возможны развитие гепатита, иммунологические изменения.
Могут наблюдаться аспирационный пневмонит, пневмония, абсцесс легкого, септическая легочная эмболия, ателектазы. Может развиваться легочной фиброз из-за талькового гранулематоза, если таблетированные опиоидные анальгетики вводятся в виде инъекций. Хроническая героиновая аддикция приводит к снижению жизненной емкости легких и легкому или умеренному снижению диффузионной емкости. Эти эффекты отличаются от отека легких, который может развиться при инъекции героина. Многие пациенты, употребляющие героин, курят 1 пачку сигарет в день и более, что делает их особо восприимчивыми к различным легочным инфекциям.
Могут возникать вирусные гепатиты А, В, С. Сочетание вирусных гепатитов и часто значительного потребления алкоголя может иметь значение в большой встречаемости печеночной дисфункции.
Наиболее частым костно-мышечным осложнением является остеомиелит (особенно поясничного отдела позвоночника), возможно, в результате гематогенного распространения микроорганизмов в результате нестерильных инъекций. Могут встречаться инфекционный спондилит и сакролит. При оссифицирующем миозите (введение наркотика в локтевые вены) плечевая мышца повреждается при неправильных манипуляциях иглой, за чем следует замещение мышечных связок кальцифицирующей массой (внекостная метаплазия).
Гипергаммаглобулинемия, как IgG, так и IgM, наблюдается примерно у 90 %ад-диктов. Причины этого не ясны, но, вероятно, отражают повторяющуюся антигенную стимуляцию из-за инфекций и ежедневных парентеральных введений инородных субстанций. Гипергаммаглобулинемия снижается при поддерживающей терапии метадоном. Пациенты, употребляющие героин и другие внутривенные наркотики, имеют крайне высокий риск ВИЧ-инфицирования и СПИДа. В сообществах, где пользуются общими иглами и шприцами, распространение СПИДа принимает угрожающие масштабы.
Неврологические расстройства у пациентов, употребляющих героин, обычно являются неинфекционными осложнениями комы и церебральной аноксии. Могут наблюдаться токсическая амблиопия (вероятно, вследствие замены с целью фальсификации героина на хинин), поперечный миелит, различные мононейропатии и полинейропатии, синдром Жулиана-Барре. Церебральные осложнения включают также вторичные вследствие бактериального эндокардита (бактериальный менингит, микотическая аневризма, абсцесс мозга, субдуральный и эпидуральный абсцесс), вследствие вирусного гепатита или столбняка, а также острой церебральной малярии falciparum Некоторые неврологические осложнения могут быть связаны с аллергическими реакциями на смесь героина и примесей.
Могут наблюдаться поверхностный кожный абсцесс, целлюлит, лимфангиит, лимфаденит и флебит из-за загрязненных игл. Многие пациенты, употребляющие героин, начинают с подкожных инъекций и могут возвращаться к этому способу введения, когда выраженные рубцовые изменения делают вены недоступными. Когда наркоманы доходят до состояния безысходности, могут обнаруживаться кожные изъязвления в нетипичных местах. Контаминированные иглы и наркотик могут служить причиной бактериального эндокардита, гепатита и ВИЧ-инфекции. Эти осложнения сопровождают частые инъекции. Так как сила героина в последнее время возрастает, все больше людей начинают вдыхать и курить героин, что может снизить проблемы, связанные с микробной контаминацией.
Осложнения, связанные с употреблением героина, часто передаются плоду от матерей, употребляющих героин. Так как героин и метадон легко проходят через плацентарный барьер, ребенок быстро становится физически зависимым. Матери, инфицированные ВИЧ или гепатитом В, могут передавать инфекцию ребенку. Рано выявляемым беременным пациенткам необходимо предлагать переход на поддерживающую терапию метадоном. Воздержание от наркотиков, несомненно, лучше для ребенка, но такие матери обычно возвращаются к употреблению героина и отказываются от пренатальной помощи. Поздняя отмена героина или метадона у беременных может вызвать преждевременные роды, поэтому беременных на большом сроке беременности лучше стабилизировать метадоном, чем рисковать при попытке отмены опиоидов. Матери, находящиеся на поддерживающей терапии метадоном, могут вскармливать своего ребенка без заметных клинических проблем у младенца, так как концентрация наркотика в молоке минимальна.
У младенцев, рожденных от матерей, страдающих зависимостью от опиоидов, могут наблюдаться тремор, громкий плач, дрожь, судороги (редко), тахипноэ.
Лечение
Острое употребление. Передозировка обычно лечится опиоидным антагонистом налоксоном (от 0,4 до 2 мг внутривенно), так как у него нет свойства подавлять дыхание. Он быстро выводит из бессознательного состояния, вызванного опиоидами. Так как некоторые пациенты становятся возбужденными, агрессивными, после того как они выходят из коматозного состояния, может потребоваться физическое ограничение, которое необходимо применить до использования антагонистов. Все пациенты с передозировкой должны госпитализироваться и находиться под наблюдением как минимум 24 ч, так как действие налоксона относительно короткое. Также на протяжении нескольких часов может повторно возникнуть подавление дыхания, особенно при использовании метадона, что может потребовать повторного назначения метадона на этот период в соответствующей дозе. Выраженный отек легких, который может привести к смерти из-за гипоксии, обычно не купируется налоксоном и связь его с передозировкой неясна.
Хроническое употребление. Клиническое лечение зависимых от героина наркоманов является крайне тяжелым. Эпидемия СПИДа спровоцировала движение по снижению вреда, поиск соответствующих способов снизить ущерб, приносимый наркотиками, без прекращения употребления. Например, обеспечение чистыми иглами и шприцами для инъекций позволяет снизить распространение ВИЧ-инфекции. Несмотря на эти данные о снижении вреда, федеральное финансирование США не предусматривает обеспечение шприцами и иглами наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно. Другие стратегии по уменьшению вреда, такие как легкий доступ к программам замещения метадоном или бупренорфином, альтернативные поддерживающие стратегии, снижение ограничений на выписку психоактивных веществ, более распространены в некоторых европейских странах, чем в США, где эти программы расцениваются как подстрекающие к употреблению наркотиков.
Врач должен быть полностью осведомлен по поводу федерального, регионального и местного законодательства. Лечение осложняется необходимостью справляться с отношением общества к лечению зависимых пациентов (включая отношение сотрудников правоохранительной системы, других врачей, работников системы здравоохранения). В большинстве случаев врач должен направить такого пациента на лечение в специализированный центр, а не пытаться лечить его самостоятельно.
Для легального применения опиоидных препаратов в лечении аддикции врач должен убедиться в существовании физической зависимости от опиоидов. Однако многие пациенты, ищущие помощи, используют низкосортный героин, который может не вызывать физической зависимости. Зависимость от низкосортного героина (может наблюдаться у людей, принимающих опиоидные анальгетики длительное время) можно лечить медленным снижением дозы, замещением слабыми опиоидами (например, пропоксифеном) или применением бензодиазепинов (у которых нет перекрестной толерантности с опиоидами) в снижающихся дозах.
Синдром отмены прекращается самостоятельно, и, хотя крайне неприятен, угрозы для жизни не представляет. Небольшие метаболические и физические эффекты отмены могут сохраняться до 6 мес. Способствует ли такой затянувшийся синдром отмены обострению, не ясно. Поведение пациента по поиску наркотика обычно начинается с первыми симптомами отмены, и персоналу больницы необходимо быть настороже в связи с тем, что пациент будет пытаться достать наркотики. Визиты посетителей должны быть ограничены. Многие пациенты с симптомами отмены имеют сопутствующие медицинские проблемы, которые необходимо диагностировать и лечить.
Замена метадоном является предпочтительным методом отмены опиоидов у тяжело зависимых пациентов из-за длительного периода полувыведения метадона и менее выраженных седации и эйфории. Метадон назначается внутрь в минимальных количествах (обычно 15- 40 мг 1 раз в день), что предупреждает тяжелые симптомы отмены, но не обязательно все. Более высокие дозы назначаются, если наблюдаются доказательства синдрома отмены. Дозы 25 мг и выше могут приводить к потере сознания, если у пациента не развилась толерантность. После установления соответствующей дозы, она должна прогрессивно снижаться, но не более чем на 20 % в день. Пациенты обычно становятся раздраженными и просят дополнительных назначений. Синдром отмены, вызываемый метадоном, похож на таковой у героина, но начало более постепенное и позднее, через 36-72 ч после прекращения употребления наркотика. Острые проявления отмены обычно стихают за 10 дней, но пациенты часто говорят о глубоких мышечных болях. Слабость, инсомния, распространенная тревога часто встречаются на протяжении нескольких месяцев. Отмена метадона у зависимых, входящих в программу заместительной терапии метадоном, может быть особенно сложной, так как доза метадона может достигать 100 мг/сут. В общем детоксикация должна начинаться со снижения дозы до 60 мг 1 раз в сутки за несколько недель перед попыткой полной детоксикации.
Центральный адренергический препарат клонидин может остановить практически все признаки опиоидной отмены. Вероятно, он снижает центральный адренергический обмен вторично через стимуляцию центральных рецепторов (по схожему механизму клонидин снижает артериальное давление). Однако клонидин может вызывать гипотензию и сонливость, и его отмена может спровоцировать беспокойство, инсомнию, раздражительность, тахикардию и головную боль. Клонидин может помочь пациентам с отменой героина или метадона, до того как они начнут пероральное лечение налтрексоном. Смешанный опиоидный агонист-антагонист бупренорфин также может успешно использоваться при отмене.
Программа поддерживающего лечения:
Не существует консенсуса в отношении долговременной терапии зависимых от опиодов пациентов. В США тысячи пациентов, зависимых от опиоидов, находятся в метадоновой заместительной программе, которая призвана контролировать решение проблем пациентов, обеспечивая их большими дозами перорального метадона, давая возможность быть социально продуктивными. Метадон блокирует эффекты инъекционного героина и облегчает страстное желание наркотика. У многих пациентов эта программа работает. Однако широкое использование метадона провоцирует социальное и политическое недовольство, и многие люди сомневаются в полезности такого лечения.
Бупренорфин, агонист-антагонист, доступен для поддерживающего лечения зависимых от опиоидов пациентов и становится более предпочтительным, чем метадон. Он блокирует рецепторы, в связи с этим препятствует нелегальному употреблению героина или других опиоидных анальгетиков. Бупренорфин может назначаться специально обученными врачами, сертифицированными федеральным правительством. Обычная доза составляет 8 или 16 мг в таблетке 1 раз в день. Для многих опиоидных наркоманов этот вариант предпочтительнее метадоновой программы, так как избавляет от необходимости посещения клиники, занимающейся заместительной метадоновой терапией.
Левометадил ацетат (LAAM) является длительно действующим опиоидом, близким метадону. У некоторых пациентов, принимающих LAAM, обнаруживаются нарушения интервала QT. Поэтому его применение не одобрено, и пациентов, получающих его, лучше переводить на метадоновую терапию. LAAM применяется 3 раза в неделю, что снижает стоимость и проблему ежедневных визитов клиента или приема лекарств дома. Доза в 100 мг 3 раза в неделю сопоставима с метадо-ном в дозе 80 мг один раз в день.
Налтрексон, биодоступный при приеме внутрь опиоидный антагонист, блокирует эффекты героина. Обладает слабыми свойствами агониста, и большинство пациентов, зависимых от опиоидов, добровольно его не принимают. Обычная доза составляет 50 мг 1 раз в день или 350 мг/нед, разделенных на 2 или 3 приема.
Концепция терапевтического сообщества, пионерами которой были Daytop Village и Phoenix House, включает немедикаментозное лечение при проживании в общественных центрах, где употребляющие наркотики люди обучаются и переориентируются, что позволяет им строить новую жизнь. Проживание в центре обычно длится 15 мес. Эти сообщества помогают, даже преобразуют некоторых пациентов. Однако уровень первоначального выбытия очень высок. Насколько хорошо работают эти сообщества, как много их должно быть открыто, насколько их должно субсидировать общество, остается неясным.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|