Синдром задержки внутриутробного развития у новорожденного
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР или ВЗРП) или замедленный рост плода – это термин, используемый для описания состояния, при котором скорость роста плода меньше ожидаемой на протяжении нескольких недель беременности.1 Возможных причин существует много, но чаще всего это плохое материнское питание или кислородное голодание плода.2
Новорожденные с ЗВУР часто имеют массу ниже 10-го процентиля для своего гестационного возраста. Это означает, что они весят меньше, чем 90% всех других плодов того же гестационного возраста . Но не обязательно задержка внутриутробного развития сопровождается малым весом плода для своего, как и наоборот. Поэтому малый размер плода для гестационного возраста и задержка внутриутробного развития плода – это не одно и то же.
Родиться ребенок с ЗВУР может как в срок (после 37 недель беременности), так и преждевременно (до 37 недель).
Новорожденные с задержкой внутриутробного развития часто выглядят худыми, бледными и имеют дряблую, сухую кожу. Пуповина часто тонкая и тусклая, а не блестящая и толстая. Некоторые дети не имеют такой истощенной внешности, но большинство из них маленького размера.3
Отличия ЗВУР от похожих терминов
Малый или маловесный для гестационного возраста
Помимо ЗВУР, существует понятие маленький / маловесный для гестационного возраста (МГВ). Часто в медицинской литературе эти термины используются как синонимы, но между ними существуют небольшие различия.
Определение “маленький для гестационного возраста” применяется к новорожденным, чья масса тела при рождении меньше 10-го процентиля для этого гестационного возраста или на два стандартных отклонения ниже норм конкретной популяции на диаграммах роста. То есть учитывается только вес – без учета внутриутробного роста и физических характеристик при рождении. В то же время понятие «задержка внутриутробного развития» применяется к новорожденным с клиническими признаками недоедания и задержки внутриутробного развития, независимо от их процентиля массы тела при рождении. Поэтому важно иметь в виду, что дети с малой массой тела при рождении (меньше 10-го процентиля) будут отнесены к “маленьким для гестационного возраста”, но не к группе с ЗВУР, если нет признаков недоедания. И, наоборот, у новорожденного с нормальным весом (между 10-м и 90-м процентилями), но с признаками недоедания при рождении, будет диагностирована ЗВУР.
Малая масса тела при рождении
Кроме того, малая масса тела при рождении – это еще одно отдельное понятие, которое не следует путать ни с ЗВУР, ни с МГВ. Так как это определение относится к детям, чья масса тела при рождении менее 2500 г, независимо от гестационного возраста, пола, расы и клинических особенностей (как при МГВ).1.
Сравнение всех трех терминов
| Понятие | Краткое описание | Код МКБ |
| Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) или замедленный рост плода | Замедленный рост плода в утробе матери во время беременности, что обычно имеет свои признаки и после рождения. | — P05.9 Замедленный рост плода неуточненный4 |
| Маленький / маловесный для гестационного возраста (МГВ) | Термин, применяемый для всех новорожденных, чей вес при рождении ниже статистически нормального для их гестационного возраста (и иногда популяции). | — P05.0 – «Маловесный» для гестационного возраста плод; — P05.1 Малый для гестационного возраста. |
| Малая масса / низкий вес тела при рождении | Вес при рождении менее 2500 г, независимо от других факторов, таких как гестационный возраст или популяция. | — P07.0 – Крайне малая масса тела при рождении — P07.1 – Другие случаи малой массы тела при рождении |
Распространенность ЗВУР и виды
Задержка внутриутробного развития встречается приблизительно в 3-7% всех новорожденных5, а статистика заболеваемости в 6 раз выше в слаборазвитых и развивающихся странах, по сравнению с развитыми1.
Существует 2 основных типа ЗВУР:
- Симметричный или первичны: пропорциональное уменьшение всех размеров внутренних органов плода. Этот вид встречается в 20-25% случаев.
- Асимметричный или вторичный: более распространен и характеризуется тем, что голова и мозг нормального размера, но живот меньше. Обычно это не очевидно до третьего триместра.6
Внешние признаки ЗВУР у новорожденных
Новорожденные с задержкой внутриутробного развития могут иметь различные типичные признаки недостаточного питания:
- большая голова по сравнению с остальной частью тела;
- большой и широкий передний родничок;
- отсутствует щечный жир;
- запавший или ладьевидный живот;
- тонкая пуповина;
- сниженная масса скелетных мышц и подкожно-жировой клетчатки;
- обвисшая, сухая и легко отслаивающаяся кожа;
- длинные ногти;
- относительно большие руки и ноги по сравнению с телом;
- повышенная тревожность;
- плохое формирование молочных желез и незрелые женские половые органы.1
Помимо этого, хотя не все новорожденные с задержкой внутриутробного развития являются одновременно и маленькими для своего гестационного возраста, но это также является одним из основных симптомов.7
Причины ЗВУР
Задержка внутриутробного развития возникает, если какая-либо проблема или аномалия препятствует росту клеток и тканей или ведет к уменьшению размера клеток. Такое может произойти в случае, когда плод не получает достаточно питательных веществ и кислорода, необходимых для роста и развития органов и тканей, или из-за инфекции.3
Существует много факторов, которые могут влиять на скорость внутриутробного развития плода, включая нижеперечисленные и их комбинации.
Материнские факторы:
- возраст женщины (менее 16 и более 35 лет);
- высокогорная местность и гипоксия матери;
- низкий социально-экономический статус и проживание в развивающейся стране;
- этническая принадлежность или раса;
- злоупотребление психоактивными веществами (активное и пассивное курение, алкоголь, запрещенные наркотики, такие как марихуана или кокаин);
- лекарственные препараты (варфарин, стероиды, противосудорожные препараты, противоопухолевые препараты, антиметаболиты и антагонисты фолиевой кислоты);
- тяжелая физическая работа;
- рост и вес матери до беременности (ИМТ менее 20, вес менее 45 кг и более 75 кг);
- интервал между беременностями (менее 6 месяцев или 120 месяцев или более);
- рождение в прошлом ребенка маленького для гестационного возраста;
- вспомогательные репродуктивные технологии;
- плохое медицинское сопровождение беременности;
- голодание в период беременности;
- недостаточная прибавка в весе при беременности;
- бронхиальная астма у матери, цианотические врожденные пороки сердца;
- гематологические и иммунологические нарушения (приобретенные тромбофилии, такие как антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт);
- медицинские отклонения (гипертензивные расстройства при беременности и нет, диабет, связанный с васкулопатией, хронические заболевания почек, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, серповидноклеточная анемия);
- патологические состояния при беременности, такие как преэклампсия и диабет, связанные с васкулопатией;
- материнская инфекция, включая TORCH, малярия, туберкулез, инфекции мочевыводящих путей и бактериальный вагиноз.
Плацентарные факторы:
- вес плаценты (менее 350 грамм);
- нарушение маточно-плацентарного кровотока;
- плацентарная дисфункция (гипертензия беременных, преэклампсия);
- тромбофилия, связанная с маточно-плацентарной патологией;
- ограниченный плацентарный мозаицизм;
- аваскулярные ворсины;
- множественные инфаркты;
- частичная молярная беременность;
- синцитиальные узлы;
- хронические воспалительные процессы;
- одиночная пупочная артерия;
- отслойка плаценты;
- оболочечное прикрепление пуповины;
- плацентарная гемангиома;
- плацентарные инфекции (плацентарная малярия);
- инфекционный виллит;
- многоплодная беременность;
- хронический виллит неизвестной этиологии;
- снижение экспрессии тиоредоксина, глутаредоксина.
Фетальные факторы (т. е. связанные с плодом):
- маленький размер (50–70% новорожденных с МГВ, при соответствующем размере матери и этнической принадлежности)
- хромосомные аномалии (трисомии 13, 18, 21, аутосомные делеции, однородительская дисомия;
- генетические синдромы (синдром Блума, синдром Рассела-Сильвера, синдром Корнелии де Ланге, синдром Брахмана-де Ланге, синдром Мулибрея Нанизма, синдром Рубинштейна-Тейби, синдром Дубовица, синдром Секкеля, синдром Йохансона-Близзарда, синдром Фанкони, синдром Робертса и синдром де Санктиса — Каккьоне).
- большинство врожденных аномалий (трахеопищеводный свищ, врожденный порок сердца, врожденная диафрагмальная грыжа, дефекты брюшной стенки, такие как омфалоцеле и гастрошизис, дефект нервной трубки, такие как анэнцефалия и аноректальная мальформация);
- многоплодная беременность;
- врожденные инфекции (TORCH, малярия, врожденная ВИЧ-инфекция, сифилис);
- нарушения обмена веществ (агенезия поджелудочной железы, врожденное отсутствие островков Лангерганса, врожденная липодистрофия, галактоземия, гипофосфатазия, лепреконизм, фенилкетонурия плода, неонатальный сахарный диабет).
Рост плода зависит от различных гормонов, а именно: инсулина, гормонов щитовидной железы, надпочечников и гипофиза. Эти гормоны способствуют развитию ребенка, и любое нарушение в их работе приводит к ЗВУР.
Генетические факторы
В связи с недавними достижениями в области молекулярной биологии и генетики, роль генов матери, плода и плаценты стала важной и в настоящее время считается причиной ЗВУР.1
Чем опасна для ребенка ЗВУР?
Задержка внутриутробного развития может приводить к таким последствиям:
- внутриутробная гибель плода;
- неонатальная смерть плода (вскоре после рождения);
- асфиксия новорожденных;
- гипотермия;
- гипогликемия;
- гипергликемия;
- гипокальциемия;
- полицитемия / гипервязкость крови / нейтропения;
- персистирующая легочная гипертензия;
- легочное кровотечение;
- мекониальная аспирация;
- бронхолегочная дисплазия (БЛД);
- некротический энтероколит;
- проблемы с почками;
- иммунодефицит;
- ретинопатия недоношенных;
- анемия.
Дети с ЗВУР имеют склонность к плохому росту и развитию нервной системы в школьном и старшем возрасте. Они также более подвержены развитию заболеваний, характерных для взрослых людей, уже в младенчестве и юношестве.
Общие неврологические проблемы, наблюдаемые у этих детей, включают следующее:
- более низкий уровень когнитивных способностей;
- трудности в школе или необходимость специального образования;
- серьезные двигательные и в меньшей степени неврологические дисфункции;
- поведенческие проблемы (синдром дефицита внимания и гиперактивности, аутизм);
- отставание в росте;
- пониженный уровень физической выносливости и работоспособности;
- церебральный паралич;
- низкая социальная компетентность;
- плохая успеваемость;
- более низкий уровень интеллекта;
- плохое зрительно-моторное восприятие, моторная некомпетентность, проблемы с обучением чтению и математике.1
Дородовая диагностика и наблюдение при ЗВУР
Во время беременности размер плода можно оценить по-разному. Один из способов – измерение высоты стояния дна матки. Этот параметр в сантиметрах обычно соответствует количеству недель беременности после 20-й недели. Если измерение ниже ожидаемого, необходим ультразвук, чтобы оценить предполагаемый размер плода.
Другие диагностические процедуры могут включать следующее:
- УЗИ. Является более точным методом оценки размера плода. Можно измерить голову и окружность живота ребенка и сравнить ее с диаграммой роста для оценки массы плода. Окружность живота плода является важным показателем питания ребенка.
- Допплерометрия. Еще один способ оценки состояния плода после того, как ЗВУР была диагностирована – это разновидность ультразвукового исследования, которое дает возможность замерить кровообращения в матке и плаценте.
- Прибавка в весе. Увеличение веса матери также может указывать на размер ребенка. Недостаточное увеличение веса матери при беременности может соответствовать маленькому размеру плода, но не всегда.
Контроль за внутриутробной задержкой развития зависит от серьезности отставания роста и от того, насколько рано возникла проблема. Как правило, чем меньше срок, на котором началась задержка развития, и чем больше ее степень, тем выше риск для плода.
Обычно, в добавление к УЗИ и допплерометрии, применяются и некоторые другие способы дородового наблюдения.
- Подсчет шевелений плода. Отслеживание толчков и движений ребенка. Изменение количества или частоты может означать, что плод находится в состоянии стресса.
- Нестрессовое тестирование. Тест, который отслеживает, учащается ли сердцебиение плода при его движении. Если да, то такой результат считают положительным.
- Биофизический профиль плода. Исследование для оценки общего состояния ребенка, который включает в себя нестрессовый тест.3
Лечение во время беременности
Хотя изменить состояние внутриутробной задержки развития нельзя, некоторые процедуры могут помочь замедлить или минимизировать последствия.
Специфическое лечение будет определяться вашим врачом на основании:
- протекания беременности, общего состояния здоровья и истории болезни;
- степени заболевания;
- вашей переносимости определенных медикаментов, процедур или методов лечения.
Лечение может включать в себя:
- Питание. Некоторые исследования показали, что усиленное питание женщины может увеличить прибавку в весе и рост плода.
- Постельный режим. Это может помочь улучшить кровообращение плода.
- Роды. Если ЗВУР ставит под угрозу здоровье ребенка, может потребоваться раннее родоразрешение.3
Профилактика внутриутробной ЗВУР
Внутриутробная задержка развития может возникнуть, даже если у матери хорошее здоровье. Однако некоторые факторы увеличивают риски, это курение и плохое питание женщины во время беременности. Отказ от вредного образа жизни, правильная диета и дородовой уход помогают уменьшить вероятность ЗВУР. Раннее диагностирование может также улучшить результаты лечения.3
Что ожидать после родов?
Более медленное развития плода во время беременности – это не конец света, так как большинство детей с ЗВУР догоняют ровесников после рождения. В случае тяжелой внутриутробной задержки роста могут возникать осложнения подобные тем, с которыми сталкиваются недоношенные дети. Но такие дети также могут жить нормальной жизнью после 3-х летнего возраста. В то время как ЗВУР является состоянием, представляющим риски для ребенка, достижения в современной медицине и накопленные знания позволяют врачам решать большинство проблем, связанных с ним.7
Загрузка…
Источник
I. Определение. Термины задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и маленький к гестационному возрасту (МГВ) довольно часто используют как синонимы. Существует большое разнообразие определений понятия «новорожденный с задержкой развития». Термин «ЗВУР» означет патологию со стороны самого плода, а также результат влияния на его развитие повреждающих факторов. ЗВУР можно определить и как массу тела при рождении менее 10 перцентилей для данного гестационного возраста или более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения для данного гестационного возраста. Весовой индекс, рассчитываемый по формуле:
может быть использован для идентификации новорожденных, у которых масса мягких тканей ниже нормального значения для данной стадии развития скелета. Таким образом, весовой индекс менее 10 перцентилей позволяет выявить новорожденных с ЗВУР.
Доношенные новорожденные с ЗВУР — это дети, родившиеся на 37-й неделе беременности и позже, маленькие к гестационному возрасту.
Недоношенные новорожденные с ЗВУР — это дети, родившиеся преждевременно (до 37 нед), маленькие к гестационному возрасту.
1. Генетические факторы. Потенция к развитию плода в конечном счете определяется генетическими факторами. Расовое и этническое происхождение влияет на размеры ребенка при рождении, независимо от социально-экономического статуса матери. Мальчики имеют массу тела при рождении на 150—200 г больше, чем девочки. Эта разница в весе появляется в последние недели беременности. ЗВУР связана также с генетическими заболеваниями, такими как врожденная хондродистрофия, синдром Расселла— Сильвера, лепречаунизм.
2. Хромосомные болезни. Задержку внутриутробного развития рассматривают как одну из характерных черт трисомии 18, 13 и 21.
3. Врожденные пороки развития. Примерами врожденных пороков развития, приводящих к ЗВУР, являются анэнцефалия, желудочно-кишечная атрезия, синдром Поттера и аплазия поджелудочной железы.
4. Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы (возможно, за исключением транспозиции магистральных сосудов и тетрады Фалло). Нарушения кровообращения считают одной из основных причин ЗВУР.
5. Внутриутробные инфекции. Внутриутробные инфекции часто сопровождаются ЗВУР (см. главу 57). Клиничесские симптомы при различных инфекциях являются неспецифическими и часто совпадают. ЗВУР при краснухе связана с действием повреждающего фактора в период органогенеза и уменьшением количества клеток, в то время как при цитомегалии она является результатом цитолиза и локальных некрозов в организме плода.
6. Врожденные нарушения метаболизма. К ЗВУР приводят транзиторный неонатальный диабет, галактоземия и фенилкетонурия.
II. Частота. ЗВУР встречается в 3—10% беременностей; 20% мертворожденных имеют ЗВУР. Перинатальная смертность среди новорожденных с задержкой развития в 4—8 раз выше по сравнению с детьми с нормальными показателями физического развития; у половины из выживших новорожденных регистрируются тяжелые острые и хронические заболевания. Установлено, что одна треть детей с массой тела при рождении менее 2800 г фактически являются новорожденными с задержкой развития, а не недоношенными детьми. В США главной причиной ЗВУР является маточно-плацентарная недостаточность; 10% зафиксированных случаев обусловлены внутриутробной инфекцией. У 5—15% новорожденных ЗВУР — результат хромосомных заболеваний и других генетических нарушений.
III. Патофизиология. Внутриутробное развитие плода определяется фетальными, материнскими и плацентарными факторами.
А. Фетальные факторы ЗВУР.
Б. Материнские факторы ЗВУР,
Гипертония, индуцированная беременностью (более 140/90 мм рт. ст.)
Прибавка в весе менее 0,9 кг каждые 4 нед
Отставание в увеличении высоты стояния дна матки (менее 4 см для данного гестационного возраста)
Порок сердца синего типа
Курение
Проживание на большой высоте над уровнем моря
Наркомания и токсикомания
Маленький рост
Низкий социально-экономический уровень
Анемия (гематокрит менее 30%)
Масса тела до беременности менее 50 кг
Рождение детей с ЗВУР при предыдущих беременностях
Хроническая гипертония
Болезни почек
Тяжелое недоедание
Многоплодная беременность
Молодой возраст матери
1. Сниженный маточно-плацентарный кровоток. Такие заболевания матери, как преэклампсия-эклампсия, хроническая гипертония и хронический гломерулонефрит часто приводят к снижению маточноплацентарного кровотока и связанной с ним ЗВУР. Недостаточное поступление кислорода и необходимых питательных веществ ограничивает рост внутренних органов и созревание скелета и мускулатуры.
2. Недостаточное питание матери. Недостаточное питание матери ведет к дефициту питательных веществ, поступающих к плоду. Общая энергетическая ценность питательных веществ оказывает большее значение на массу тела ребенка при рождении, чем потребление белков и жиров. Голод приводит к умеренному снижению массы тела при рождении; недостаточное питание матери является ведущей причиной ЗВУР в странах третьего мира. Наиболее неблагоприятное влияние на массу тела ребенка при рождении оказывает голодание матери в последнем триместре беременности.
3. Многоплодная беременность. Задержка роста плода может быть результатом невозможности обеспечить оптимальное питание более чем одного плода. При этом отмечается прогрессивное снижение массы тела детей из двойни или тройни. У парабиотической двойни близнец-донор получает недостаточное количество питательных веществ вследствие изменений плацентарного кровотока, обусловленных наличием артериовенозных шунтов в плацентарной площадке.
4. Наркотики и препараты
а. Сигареты и алкоголь. Несомненной является связь между ЗВУР и потреблением сигарет и алкоголя. Отрицательные эффекты алкоголя и табака зависят от потребляемого количества: степень ЗВУР больше и вероятность ее развития выше при потреблении больших доз алкоголя и никотина.
б. Героин. Прием матерью героина также часто сопровождается развитием ЗВУР у плода.
в. Другие. К другим наркотикам и химическим агентам, вызывающим ЗВУР, относятся известные тератогенные вещества, антиметаболиты и терапевтические препараты, такие как триметадион, варфарин, фенитоин. Каждый из этих агентов приводит к формированию специфических пороков развития.
5. Гипоксемия у матери. У женщин с гемоглобинопатиями, особенно с серповидно-клеточной анемией, часто рождаются дети с ЗВУР. В районах, расположенных высоко над уровнем моря, выражена тенденция к рождению детей, средняя масса тела которых ниже, чем у. детей того же гестационного возраста, родившихся на уровне моря.
6. Другие материнские факторы. Маленький рост матери, низкий вес до беременности, молодой возраст, низкий социально-экономический уровень жизни, первая беременность, множественные беременности в анамнезе являются причинами рождения детей, имеющих массу тела ниже нормы.
В. Плацентарные факторы
1. Плацентарная недостаточность. В первом и во втором триместрах беременности рост плода определяется главным образом наследственной детерминированностью. В третьем триместе ведущее значение в определении роста плода начинают приобретать плацентарные факторы, т. е. факторы, обеспечивающие плод адекватным количеством питательных веществ. Когда длительность беременности начинает превышать возможности плаценты обеспечивать плод питательными веществами, развивается плацентарная недостаточность с последующей задержкой роста плода. Этот феномен встречается преимущественно при переношенной беременности, но может развиться и на любом сроке беременности.
2. Анатомические проблемы. Различные анатомические дефекты, такие как множественные инфаркты, аномальное впадение пуповины, тромбоз пупочных сосудов и гемангиомы, описаны при морфологическом исследовании плаценты в случае ЗВУР. Преждевременная отслойка плаценты приводит к уменьшению площади поверхности, участвующей в обмене веществ между матерью и плодом, обусловливая задержку его развития. Нарушение условий внутриутробного развития отражается как на росте плода, так и на росте плаценты, поэтому новорожденные с ЗВУР обычно имеют маленькую плаценту.
3. Плацентарные факторы ЗВУР
IV. Классификация
А. Симметричная ЗВУР (ОГ=Дл=МТ, все менее 10%). Окружность головы (ОГ), длина (Дл) и масса тела (MT) пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями для данного гестационного возраста. Симметричная ЗВУР обусловлена либо снижением потенциальных возможностей плода к росту (генетические нарушения, внутриутробная инфекция), либо экзогенными факторами, действующими в ранние сроки беременности.
Б. Асимметричная ЗВУР. (ОГ=Дл>МТ, все менее 10%). Масса тела плода уменьшена непропорционально по отношению к длине и окружности головы. Окружность головы и длина ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела. Наиболее частыми причинами являются маточно-плацентарная недостаточность, неполноценное питание матери или экзогенные факторы, действующие в последние недели внутриутробного развития.
V. Диагноз
А. Определение гестационного возраста. Томное определение гестационного возраста является обязательным. Для этого используют сведения о дате первого дня последней менструации, первого шевеления плода, размерах матки, результатах ультразвуковой фетометрии.
Б. Оценка плода
1. Клинический диагноз. Соответствующие данные анамнеза должны насторожить в отношении возможной задержки роста плода. К простым методам клинической оценки относятся повторное измерение высоты стояния дна матки, мануальное определение размеров плода и оценка матерью двигательной активности плода. Неточность и непостоянство результатов не позволяют полностью полагаться на эти методы в клинической практике.
2. Определение уровня гормонов. В одно время для выявления ЗВУР широко применяли определение уровня гормонов в моче, что в настоящее время используется редко. При ЗВУР имеется тенденция к снижению уровней эстриола и человеческого плацентарного лактогена в моче матери, хотя отмечаются их значительные индивидуальные колебания.
3. Ультразвуковое исследование. Сегодня ультразвуковая диагностика открывает широкие возможности для выявления ЗВУР. Следующие параметры, обычно оцениваемые в комплексе, позволяют с высокой степенью точности судить о задержке развития плода:
а. Бипариетальный диаметр (БПД). Если при повторных измерениях БПД получен результат ниже оптимального, вероятность рождения ребенка с низкой массой тела (по отношению к ожидаемой для данного гестационного возраста) составляет 50—80%,
б. Окружность живота. Печень является органом, который страдает первым при задержке роста. Уменьшение окружности живота — ранний симптом асимметричной задержки развития плода и сниженных запасов гликогена.
в. Отношение окружности головы к окружности живота. В норме оно изменяется с увеличением срока беременности. Во втором триместре окружность головы больше, чем окружность живота. В сроке приблизительно 32—36 нед беременности отношение равно 1:1, а после 36 нед окружность живота становится больше. Сохранение отношения более 1 в последние недели беременности свидетельствует об асимметричной ЗВУР.
г. Длина бедра. Длина бедра хорошо коррелирует с длиной тела, измеренной от макушки до пяток, что дает возможность оценивать длину плода на ранних сроках и осуществлять воспроизводимые измерения. Повторная оценка длины бедра так же, как и измерение БПД, эффективна в установлении симметричной ЗВУР.
д. Оценка морфологии плаценты и амниотической жидкости. Она помогает отличить плод с задержкой развития от плода с конституционально обусловленными небольшими размерами. Например, признаки старения плаценты в сочетании с маловодием свидетельствуют о ЗВУР и плохом прогнозе для плода, в то время как нормальная морфология плаценты и нормальное количество околоплодных вод предполагают конституционально обусловленные небольшие размеры плода.
В. Оценка новорожденного
1. Обнаружение сниженного веса при рождении по сравнению с нормальным для данного гестационного возраста — простейший метод диагностики ЗВУР.
2. Карты Любченко. Использование этих карт может привести к недооценке ЗВУР, так как они основаны на наблюдениях, сделанных в регионах, расположенных значительно выше уровня моря.
3. Весовой индекс позволяет выявить новорожденных с ЗВУР, масса тела которых превышает 2500 г.
4. Оценка по Ballard. Гестационный возраст можно также определить по шкале Ballard. Она позволяет с точностью до 2 нед оценить гестационный возраст детей с массой тела более 999 г и дает наиболее точные результаты при гестационном возрасте 30— 42 нед. Новорожденные с ЗВУР имеют более высокую оценку по этой шкале по сравнению с недоношенными новорожденными с той же массой тела.
VI. Осложнения ЗВУР у новорожденных
A. Гипоксия
1. Перинатальная асфиксия. У новорожденных с ЗВУР часто развивается асфиксия в родах вследствие их плохой переносимости родового стресса.
2. Персистирующая легочная гипертензия (синдром персистирующего фетального кровообращения). Многие новорожденные с ЗВУР переносят хроническую внутриутробную гипоксию, приводящую к патологическому утолщению гладких мышц мелких легочных артериол. Это обусловливает снижение легочного кровотока и развитие различных степеней легочной артериальной гипертензии. Поэтому новорожденные с ЗВУР имеют высокий риск развития синдрома персистирующего фетального кровообращения. Болезнь гиалиновых мембран у детей с ЗВУР встречается реже, так как на фоне хронической внутриутрбной гипоксии ускоряется созревание легких.
3. Аспирация мекония. Переношенные новорожденные с ЗВУР входят в группу риска по аспирации мекония.
Б. Гипотермия. Нарушения терморегуляции у детей с ЗВУР обусловлены сниженными запасами подкожного жира, играющего роль теплоизоляционной прослойки. Новорожденные с ЗВУР вследствие недостаточного поступления питательных веществ к плоду в последние недели беременности выглядят костлявыми из-за отсутствия запасов подкожного жира. Обычно они более возбуждены, чем их недоношенные «двойники».
B. Метаболические нарушения
1. Гипогликемия. У новорожденных с ЗВУР, как правило, серьезно нарушен метаболизм углеводов, поэтому они очень предрасположены к развитию гипогликемии, являющейся следствием сниженных запасов гликогена и пониженной способности к глюконеогенезу. Гипотермия может усугублять гипогликемию.
2. Гипокальциемия. У новорожденных с ЗВУР может также иметь место идиопатическая гипокальциемия.
Г. Гематологические нарушения. Полицитемия и повышенная вязкость крови могут быть результатом увеличения уровня эритропоэтина вследствие гипоксии плода, сочетающейся с ЗВУР. Полицитемия может усугублять гипогликемию и приводить к повреждению мозга.
VII. Лечение. Антенатальная диагностика является ключом к успешному лечению ЗВУР.
А. Наличие факторов риска в анамнезе. Наличие в анамнезе женщины факторов риска должно насторожить акушера в отношении вероятности задержки внутриутробного развития плода. Ультразвуковое исследование подтвердит диагноз. Сразу необходимо обратить пристальное внимание на причины задержки развития плода, которые могут быть скорригированы.
Б. Роды и реанимация. Важно определить оптимальные сроки для родоразрешения. Обычно родовозбуждение начинают, когда созревают легкие плода или когда биофизические данные, полученные при мониторинге, свидетельствуют о дистрессе плода. Для плодов с ЗВУР роды являются мощным стрессом. Необходимо обеспечить все условия для проведения квалифицированной реанимации, так как асфиксия в родах часто встречается при ЗВУР.
В. Предотвращение потерь тепла. Большое значение имеет тщательное предотвращение потерь тепла.
Г. Гипогликемия. У новорожденных с ЗВУР необходимо непрерывно контролировать уровень сахара в крови. Гипогликемию следует устранять ранним началом кормлений и парентеральным введением глюкозы, как это указано ранее.
Д. Гематологические нарушения. Для выявления полицитемии необходимо определить центральный гематокрит.
Е. Внутриутробные инфекции. Новорожденные с ЗВУР должны быть обследованы с целью исключения врожденных пороков развития и внутриутробной инфекции. Многие внутриутробные инфекции протекают бессимптомно, поэтому скрининг, направленный на их выявление, должен стать рутинным для детей с ЗВУР.
Ж. Генетические заболевания. Скрининг, направленный на выявление генетических заболеваний, выполняют при наличии показаний, устанавливаемых на основании данных физикального обследования»
VIII. Прогноз. Прогноз психоневрологического развития определяется главным образом причиной ЗВУР.
А. Симметричная против асимметричной ЗВУР. Новорожденные с симметричной ЗВУР, обусловленной пониженной потенцией к росту, обычно имеют более плохой прогноз, в то время как дети с асимметричной ЗВУР, у которых сохранен нормальный рост мозга, как правило, имеют более благоприятный прогноз.
Б. У недоношенных новорожденных с ЗВУР отмечается более высокая частота отклонений от нормы в психоневрологическом развитии, так как эти дети наряду с факторами, приводящими к ЗВУР, испытывают на себе действие факторов, обусловливающих преждевременные роды.
В. Хромосомные нарушения. Частота развития неврологических осложнений у новорожденных с ЗВУР и тяжелыми хромосомными нарушениями составляет 100%.
Г. Внутриутробные инфекции. Новорожденные с внутриутробной краснухой или цитомегалией с микроцефалией имеют плохой прогноз; частота неврологических осложнений превышает 50%.
Д. Способности к обучению. Способности к обучению в шкале у детей с ЗВУР в большой степени определяются принадлежностью к тому или иному социальному классу. Согласно результатам тестирования у детей из семей с более высоким социальным уровнем достижения выше.
Источник