Синдром задержки фетальной жидкости у новорожденного

Рубрика МКБ-10: P22.1

МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P20-P29 Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода / P22 Дыхательное расстройство у новорожденного дистресс

Определение и общие сведения[править]

Транзиторное тахипноэ новорожденных

Синонимы: задержка резорбции фетальной жидкости, синдром «влажных легких».

Транзиторное тахипноэ новорожденных — заболевание, возникающее в первые часы после рождения и характеризующееся транзиторным отеком легких, связанным с задержкой резорбции фетальной жидкости.

Эпидемиология

Транзиторное тахипноэ новорожденных встречается у 1% новорожденных. В 43% всех случаев дыхательных расстройств у новорожденных в их основе лежит преходящее тахипноэ. Может возникать как у доношенных, так и у недоношенных детей.

Этиология и патогенез[править]

Развитие заболевания связано с нарушением механизма клиренса фетальной жидкости (при экстравагинальном родоразрешении без начала родовой деятельности, перегрузке жидкостью и др.).

Факторы риска развития заболевания:

• кесарево сечение;

• преждевременные роды;

• мужской пол новорожденного;

• астма у матери;

• быстрые роды.

Патогенез

Процесс клиренса фетальной жидкости из легких начинается за 2-3 дня до начала родовой деятельности. До и во время вагинальных родов из легких удаляется примерно две трети находящейся там фетальной жидкости. Кроме того, происходит перестройка функции легочного эпителия: прекращается секреция хлоридионов, в результате активации натриевых каналов и действия Na+, К+-АТФазы начинается адсорбция натрия и жидкости. В дополнение к этому за счет низкого содержания белков жидкость легко переходит из альвеолярного в интерстициальное пространство и далее в лимфатическую систему.

При нарушении нормального физиологического механизма клиренса фетальной жидкости интерстициальное легочное пространство у новорожденного переполняется. В результате снижается растяжимость легких, сохраняется частичная обструкция мелких дыхательных путей. Функциональная остаточная емкость может быть при этом сниженной или нормальной. За счет пониженной растяжимости уменьшается дыхательный объем и компенсаторно повышается частота дыхания. Возможно развитие умеренной гипоксемии и ацидоза.

Клинические проявления[править]

В первые 2-6 ч после рождения появляются:

• тахипноэ (60-120 в 1 минуту);

• втяжения податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, экспираторное «хрюканье»;

• цианоз при дыхании воздухом;

• хрипы в легких (не всегда).

Обычно преходящее тахипноэ новорожденных протекает благоприятно. При неосложненном течении тахипноэ и рентгенологические изменения исчезают обычно через 24-72 ч.

Транзиторное тахипноэ у новорожденного: Диагностика[править]

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины и данных рентгенологического обследования.

Инструментальные исследования

На рентгенограмме органов грудной клетки появляется усиление бронхо-сосудистого рисунка, может быть подчеркнута междолевая плевра. Часто отмечают воздушную бронхограмму и увеличенную тень сердца.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися дыхательными нарушениями, возникаю-
щими сразу после рождения: РДС (респираторный дистресс-синдром) , врожденной пневмонией, сепсисом, синдромом аспирации мекония.

Транзиторное тахипноэ у новорожденного: Лечение[править]

Немедикаментозное лечение

Потребность в дополнительном кислороде наибольшая в начале заболевания, однако редко требуется FiO2 >0,4. При нарастании дыхательных расстройств (>3 баллов по шкале Даунса) рекомендуют применение метода CPAP.

Медикаментозное лечение

Специфической медикаментозной терапии не существует, проводят симптоматическое лечение.
При проведении инфузионной терапии в первые 48 ч лучше ограничить объем вводимой жидкости до 60 мл/кг в сутки.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

При данном заболевании прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Источники (ссылки)[править]

Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Н. Володина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424438.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

С греческого языка тахипноэ переводится, как учащенное дыхание. По медицинскому определению – это респирация со значительным ускорением, что по времени может длиться 10-ть и более минут. Число циклов, то есть выдохов-вдохов, в большинстве своем определяется возрастом пациента. У грудных малышей оно может доходить до 85 и более раз. При вдохе глубина остается незначительной. 

Такие проявления называют по-другому инспираторной одышкой, «дыханием по-собачьи», влажными легкими. У только что родившихся детей эта болезнь в большинстве случаев наступает из-за недостаточного объема кислорода в кровяном русле.

Расстройство дыхания у младенцев возникает после их появления на свет. Проблема присуща как доношенным, так и недоношенным поздним малышам. Более подробно о каждом виде проблемы расскажем здесь и сейчас!

Транзиторное тахипноэ у новорожденных

Транзиторный характер проблемы, значит, переходной, он указывает на то, что состояние это недолговечно. Правда, изначально считалось, что данное заболевание часто наступает у доношенных младенцев, и только иногда у недоношенных. Но, после проведенного в Италии исследования, было выявлено, что болезни одинаково подвержены все новорожденные.  В группу риска входят дети, появившиеся на свет посредством кесарева сечения, обмотанные пуповиной и с прочими проблемами:

• Избыточное потребление матерью жидкости;
• Вес плода при рождении ниже 2,5 килограммов;
• Длительные роды или рождение двойни;
• Применение вакуума;

Кроме того, болезнь вероятна для крох, что появились на свет до 36-38 недель или от матери, у которой диабет.

Для сравнения

В утробе легкие плода наполняются жидкостью. Она помогает им расти. При родах у малыша выделяются вещества, что препятствуют выработке этой жидкости. В этот момент легкие младенца в норме удаляют жидкость. Но они могут ее и поглощать. Тогда ребенку трудно освободится от жидкости. Большая ее часть остается и развивается ускоренное дыхание.
В таких случаях и появляются затруднения в дыхании, хрипы, хрюканье, шум. Между ребрами наблюдаются движения. Из-за нехватки кислорода кожа приобретает синюшный оттенок.

Лечение транзиторного тахипноэ

Ничем не осложненное состояние проходит быстро, обычно через день-два. Лечение при этом только поддерживающее: ограничение жидкости, СРАР, дополнительный кислород. Ребенок приходит в норму, поскольку неблагоприятные факторы исчезают.

Если же проявления более тяжелые с легочной и сердечной недостаточностью, с сепсисом, асфиксией, тогда врач принимает решение согласно заболеванию и индивидуальным особенностям. При инфекции бактериального типа назначаются антибиотики.

Преходящее тахипноэ новорожденного

Сразу следует отметить, что этот вид нарушения отличается доброкачественным и достаточно легким течением. Все новорожденные выздоравливают. В медицине данное состояние имеет название дистресс-синдром респираторного генеза второго типа. Так как у детей, что появились на свет посредством кесарева сечения, количество жидкости внутри легких было несколько больше, а воздуха в груди меньше, то преходящее тахипноэ характерно родившимся обычным путем.

• Если случай типичный, то, как правило, отсутствует асфиксия, а тахипноэ объясняется участием мускулатуры и созданием шумного выдоха.
• Если отмечается цианоз, то умеренный, а уровень гипоксемии — легкий, что быстро устраняется при кислородовдыхании.
• О легочной недостаточности речь не идет. Жидкость может сохраняться исключительно несколько часов. Сетчатозернистый рисунок в большинстве случаев отсутствует, воздушные бронхограммы тоже.
• Дыхание нарушается в течение 12-ти или менее часов.

Лечение преходящего тахипноэ

Так как данное расстройство носит нозологический характер и имеет легкие рентгенологические и клинические проявления, проходящие самостоятельно, лечить его не нужно. Для данной патологии, протекающей доброкачественно, вполне достаточно применение концентрированного кислорода. Если же корригирование гипоксемию не устраняет, что бывает крайне редко при таком расстройстве, успеха можно достичь путем расширения легочных сосудов.

Вам может быть интересно

Нарушения дыхания (Часть 1)

Вернуться к списку публикаций…

Для того, чтобы подготовить младенца к существованию во внешней среде, при рождении происходят большие изменения сердечно-легочных функций. Жидкость в легких плода быстро замещается воздухом. В связи с раздуванием легких и увеличением оксигенации сопротивление в легочных сосудах заметно падает, вследствие чего увеличивается легочный кровоток и происходит закрытие артериального протока, овального отверстия и венозного протока. В результате легкие младенца принимают на себя дыхательную функцию, прежде проводимую плацентой. В эту нормальную цепь событий может вмешаться много патофизиологических процессов. Расстройства дыхания у новорожденных проходят тремя путями:

1. респираторный дистресс;
2. апноэ и брадикардия (см. след. публикации)
3. обструкция верхних дыхательных путей (см. след. публикации)

Респираторный дистресс

Респираторный дистресс является общим термином, используемым для описания респираторных симптомов и не является синонимом респираторного дистресс-синдрома (РДС) или болезни геалиновых мембран новорожденных. Это состояние оценивается клинически по следующим признакам:

1. тахипноэ – частота дыхания больше, чем 60 в минуту;
2. хрип при выдохе – младенец выдыхает против закрытой глотки, что поддерживает более высокий остаточный объем легких, следовательно, предотвращает коллапс альвеол, в результате чего улучшается газовый обмен. Это наблюдается, в частности, у рожденных прежде срока младенцев с РДС;
3. ретракция и рецессия грудной клетки – может быть межреберная, нижне-реберная, грудинная и загрудинная;
4. выпячивание ala nasae – это свидетельствует об использовании младенцем добавочных дыхательных мышц;
5. цианоз при дыхании воздухом – цианоз является центральным и его необходимо отличать от периферического цианоза, связанного с недостаточным кровообращением, обусловленным ознобом, полицитемией или шоком.

Диагноз

Наличие двух и более перечисленных выше признаков, наблюдающихся в течение 4 или более часов позволяет предположить респираторный дистресс. Причины респираторного дистресса у новорожденных многообразны (Таблица 10.1). Необходимо всегда критически оценить причины респираторного дистресса. Диагноз будет поставлен в результате изучения полной истории болезни, физического обследования и соответствующих исследований, включая рентген грудной клетки. Перинатальная история должна включать срок беременности матери, наличие многоводия, аномалии, обнаруженные на ультразвуковом исследовании, факторы риска развития сепсиса, пассаж мекония, депрессию при рождении и продолжительность после разрыва плодного пузыря. Физическое обследование включает осмотр ребенка, оценку жизненно важных признаков, пальпацию, с целью выявить или исключить декстрокардию и гепатомегалию, аускультацию легких на прохождение воздуха, симметрию и добавочные звуки дыхания.

Таблица 10.1. Общие причины острого респираторного дистресса

Исследования для подтверждения респираторного дистресса

1. Бактериологические культуры крови, мочи, спинномозговой жидкости (СМЖ) и желудочного содержимого.
2. Вирусные культуры и иммунологические тесты, результаты которых можно получить быстро.
3. Гематокрит и полное исследование крови.
4. Отношение лецитин/сфигномиелин или тест пенообразования амниотической жидкости.
5. Трансиллюминация (диафаноскопия) грудной клетки с помощью источника холодного света, если подозревается пневмоторакс.
6. Пассаж назогатральных катетеров на наличие хоанальной или эзофагеальной атрезий.
7. Тест вымывания азота для дифференцированного диагноза цианотической конгенитальной сердечной патологии (см. след. публикации).

Лечение респираторного дистресса

Поддерживающий уход

Поддерживающий уход за младенцем с респираторным дистрессом является простым независимо от этиологии.

У младенцы с легким респираторным дистрессом требуются частое регистрация частоты дыхания и частоты сердечных сокращений, температуры, артериального давления и наблюдение за признаками респираторного дистресса, тогда как младенцам с более тяжелым респираторным дистрессом необходим непрерывный мониторинг этих параметров с соответствующими сигналами тревоги. Чрезвычайно важна точная регистрация в карте баланса жидкости. Адекватная терморегуляция может быть обеспечена в закрытом инкубаторе или в открытом инкубаторе с источником лучевого подогрева.

Кислород

Кислород является полезным и поддерживающим жизнь терапевтическим агентом, но в то же время он может быть потенциально опасным, в особенности у недоношенных детей, так как он может оказывать повреждающее воздействие на глаза (ретинопатия недоношенных) и легкие (бронхопульмонарная дисплазия). При подаче кислород должен подогреваться до 34-37°С и увлажняться до 90-100%. Окигенотерапия обсуждается в след. публикациях.

Жидкости

Младенцы с респираторным дистрессом нельзя кормить грудью или из бутылки. У младенцев с легким респираторным дистрессом может быть адекватным кормление через желудочный зонд, но в случае тяжелого респираторного дистресса необходимо вводить жидкости внутривенным путем и/или через артерию. Обычно применяется 10%-й раствор декстрозы, а другие электролиты добавляются спустя 24 часа, в зависимости от их уровней в плазме.

Исследования кислотно-основного состояния

При умеренном или тяжелом респираторном дистрессе необходима оценка кислотно-основного состояния в артериальной крови. Для этого проводится забор проб крови из внутриартериального катетера или путем отдельной пункции радиальной или брахиальной артерий. Непрерывный транскутанный мониторинг РО2 и РСО2 уменьшает необходимость забора крови и позволяет быстро отслеживать колебания клинического состояния ребенка. Если респираторный ацидоз является тяжелым (рН меньше 7.20 с рСО2 более 60 мм рт.ст., 8 кПа), может потребоваться вспомогательная вентиляция. При тяжелом метаболическом ацидоза может быть назначена инфузия бикарбоната натрия. Когда есть необходимость быстрого забора крови на анализ газов, показана катетеризация артерии. Она также используется для прямого мониторинга артериального давления (см. след. публикации).

Вспомогательная вентиляция

В более тяжелых случаях может быть необходима респираторная поддержка, но дальнейшее ведение зависит от размеров ребенка.

ЛЕГКИЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС

1. Цвет – наличие центрального цианоза
2. Рецессия грудной клетки
3. Хрип и выпячивание ala nasae .
4. Частота сердечных сокращений – регистрируется каждый час
5. Частота дыхания — регистрируется каждый час
6. Температура – измерение каждые 4 часа
7. Артериальное давление — измерение каждые 4 часа. Если наблюдается ухудшение с увеличением частоты дыхания, наступлением цианоза или падением артериального давления, необходим более интенсивный мониторинг.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС ОТ УМЕРЕННОГО ДО ТЯЖЕЛОГО

1. Мониторинг частоты сердечных сокращений с аларм-системой на брадикардию
2. Мониторинг частоты дыхания с аларм-системой на апноэ
3. Транскутанный мониторинг РО2 и РСО2 или пульсоксиметрия.
4. Регулярный мониторинг газов артериальной крови (каждые 4 часа)
5. Ежечасное измерение артериального давления
6. Диаграмма (карта) баланса жидкости 24 часа

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПУПОЧНОЙ АРТЕРИИ

Эта методика полезна у младенцев, которым необходима регулярная оценка газов крови. Она также может быть использована для прямого аортального мониторинга артериального давления. Показания для введения в пупочную артерию катетера включают следующие признаки:

1. младенцы весом < 1000 г;
2. младенцы, требующие интенсивного ухода и вентиляционной поддержки;
3. младенцы с нарастающим респираторным дистрессом;
4. младенцы с тяжелым рецидивирующим апноэ.

Методика введения катетера в пупочную артерию будет описана в след. публикациях.

ТЕРАПИЯ КИСЛОРОДОМ

Кислород жизненно необходимый терапевтический агент, но он может вызывать тяжелые изменения сетчатки, приводящие к ретинопатии недоношенных (см. след. публикации), если не проводить внимательный мониторинг. Кислородная терапия всесторонне обсуждается в след. публикациях.

ИНКУБАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ

См. след. публикации.

БАЛАНС ЖИДКОСТИ И ВСКАРМЛИВАНИЕ

См. след. публикации.

МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

См. след. публикации.

Транзиторное тахипноэ новорожденных (синдром задержки фетальной жидкости, синдром легочной адаптации)

Это состояние наблюдается примерно у 1-2% новорожденных младенцев. Тахипноэ в общем случае является его характерной чертой. Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) является обычно легким и непродолжительным, сопровождающимся симптомами, редко продолжающимися дольше 48 часов.

Патогенез

Большинство фетальной легочной жидкости выдавливается во время прохождения через родовые пути или в течение первых нескольких вдохов после родов, но некоторое количество реабсорбируется в легочные капилляры и лимфу. Иногда имеет место избыток жидкости или механизмы клиренса неэффективны. В этих случаях остаточная жидкость обуславливает респираторный дистресс.

Факторами, предрасполагающими к ТТН, являются недоношенность (34-36 недель), глубокая анальгезия матери, родовая асфиксия, кесарево сечение, наличие тазового предлежания, мужской пол ребенка, гипопротеинемия и избыточное введение жидкости матери во время родов. Полицитемия может давать схожую клиническую картину, вытекающую из повышенной вязкости, что в результате приводит к легочной гиперволемии.

Диагноз

Диагноз ТТН подтверждается рентгеном грудной клетки и клиническим течением. Если респираторный дистресс прошел в течении 48 часов, это ретроспективно подтверждает клинический диагноз. На рентгене грудной клетки можно видеть полосы. Такое полосатое изображение обусловлено интерстициальной жидкостью, жидкостью в легочных фиссурах и образованием скопления лейкоцитов вокруг кровеносных сосудов. Также иногда можно наблюдать плевральные выпоты и кардиомегалию.

Лечение

ТТН обычно не требует респираторной поддержки, кроме увеличения содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси. В первые часы заболевания необходимо проводить регулярные измерения газов крови. В более тяжелых случаях излечению может способствовать непрерывное положительное давление в дыхательных путях. Если показатели газов крови ухудшаются, диагноз должен быть пересмотрен, а также принята во внимание вероятность развития таких осложнений, как легочная гипертензия или пневмоторакс. Иногда типичная картина ТТН через несколько дней эволюционирует в один их видов РДС.