Синдром wpw тип а и тип в

содержание   .. 

30 

31 

32 

33 

34 

35  
..

ТИПЫ СИНДРОМА
WPW

Тип А синдрома
WPW — выражение преждевременного возбуждения
левого желудочка

Изучение сердечного потенциала при многочисленных отведениях
непосредственно от эпикарда позволило более точно определить место локализации
дополнительного пучка проводящей ткани и на основании этого обособить
четыре формы синдрома WPW: 1. Преж­девременное возбуждение передне-базальной
части правого желудочка с электрокардиограм­мой, указывающей на наличие
типа В синдрома WPW (желудочковый комплекс, преимуще­ственно отрицательный в
отведениях V1 и V2).
2. Преждевременное возбуждение задне-базальной части правого желудочка с
электрокардиограммой, сходной с ЭКГ типа В синдрома WPW (желудочковый комплекс
преимущественно отрицательный в V1, но пре­имущественно положительный в V2). 3. Преждевременное возбуждение
задне-базальной час­ти левого желудочка с электрокардиограммой, указывающей
на наличие типа А синдрома WPW (желудочковый комплекс преимущественно
положительный в V1, а в периферичес­ких отведениях — II, III aVF
устанавливается отрицательная волна дельта с патологи­ческим зубцом Q). 4. Преждевременное возбуждение
боковой части левого желудочка с нехарактерной электрокардиограммой, на
которой видны немного укороченный интервал Р— R,
небольшая волна дельта, имеющая более выраженный зубец Q в I, aVL
и V5, V6
отведе­ниях, слегка уширенный или неуширенный комплекс QRS,
отсутствие изменений ST—Т.

Синдром WPW может быть постоянным, преходящим,
альтернирующим или появляться только в отдельных желудочковых комплексах.

Тип А характеризуется наличием положительной волны дельта и
по­ложительных, сходных желудочковых комплексов во всех грудных отве­дениях.
ЭКГ в отведении V1 указы­вает на преимущественно положи­тельный желудочковый
комплекс c R,
RS, Rs,
RSr, или Rsr’-конфигурацией, а в отведении V6 — на  Rs или R-форму. В нижних
периферичеких отведениях — II, III и aVF, име­ется
часто отрицательная волна дель­та с патологическим зубцом Q. Элек­трическая сердечная ось (aqrs) отклонена влево.

Дифференциальный диагноз. Синдром WPW следует отличать от
электрокардиогра­фических картин блокады ножек пучка Гиса, инфаркта миокарда и
желудочковых экстра­систол.

Тип В синдрома
WPW — выражение преждевременного возбуждения
правого желудочка

Тип В характеризуется наличием отрицательной или двуфазной
вол­ны дельта и преимущественно от­рицательным желудочковым ком­плексом в
отведении Vi и положитель­ной волной дельта с положительным желудочковым
комплексом в левых грудных отведениях. В отведении
V1 
rS, QS
или  qrS-конфигурарация, а в отведении V6
— высокий зубец R. В I и II отведениях волна дельта положительна. Электричес­кая
ось сердца отклонена влево

Существует немало случаев син­дрома WPW, представляющих
собой переходную форму или сочетание типов А и В, так наз. смешанный тип
или тип А—В синдрома WPW

Временное купирование синдрома WPW после
введения аймалина имеет
значение, так как это дает возможность отличить его от электрокардиографических
изменений при ин­фаркте миокарда (рис. 228).

Прогноз при синдроме WPW очень хороший  при  отсутствии  приступов
тахикардии и заболевания сердца. В большинстве случаев синдрома WPW с
пароксизмальной тахикардией прогноз также   благоприятный.   Возможность
внезапной смерти во время приступов тахикардии с очень большой частотой
желудочковых сокращений, хотя это и бывает очень редко, ухудшает прогноз. Когда
синдром WPW сочетается с заболе­ванием сердца, возможность наступления смерти
во время приступов тахикардии увеличивается.

Лечение приступов пароксизмальной тахикардии при синдромеWPW

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии лечат путем внутривенного
вливания бета-блокаторов, верапамила, аймалина или амиодарона. Методы
механического раздражения блуждающего нерва, применение наперстянки и хинидина
также эф­фективны. При неуспешном их применении и наличии гемодинамических
нарушений при­бегают к электроимпульсному лечению небольшими
количествами или электростимуляции сердца введенным электродом в правое
предсердие.

 Когда частота желудочковых сокращений не особенно большая, приступы
мерца­тельной аритмии лечат наперстянкой и затем хинидином по
обычной методике. При очень высокой частоте желудочковых сокращений можно
испытать наперстянку, прокаинамид или аймалин, в зависимости от состояния
больного, или же провести электроимпульсное лечение. Во всех случаях синдрома
WPW в сочетании с заболеванием сердца
(ревматические по роки, гипертония, коронарная болезнь, кардиомиопатия) электроимпульсное
лечение яв­ляется средством выбора для купирования приступов тахикардии,
особенно когда они вызывают нарушения гемодинамики.

Желудочковую форму пароксизмальной
тахикардии лечат лидокаином
или прокаинамидом, а при отсутствии эффекта — проводят
электроимпульсное лечение.

Профилактическое медикаментозное лечение
при синдроме WPW необходимо в тех случаях, когда приступы
тахикардии частые, продолжительные или же вызывают зна­чительные жалобы
больных.

Очень подходящим является сочетание бета-блокатора с
наперстянкой или хиниди­ном или хинидина с наперстянкой.

В последние годы, в случаях синдрома WPW, не поддающихся
медикаментозной те­рапий, прибегают к оперативному лечению, которое
состоит в перерезке дополнительного пучка проводящей ткани. Опыт хирургического
лечения синдрома WPW все еще очень небольшой, чтобы можно сделать определенные
заключения в отношении его эффективно­сти и стойких послеоперационных
результатов.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ
ПРИ НОРМАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСОВ ЧЕРЕЗ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЕЛ

При таких, недостаточно выясненных случаях на
электрокардиограмме видны волна дельта и уширенный комплекс
QRS, как при синдроме WPW, но в отличие от
послед­него интервал P—R
нормальный или, иногда, удлиненный. Предполагают, что прежде­временное возбуждение
активности желудочков происходит через пучок Махайма, кото­рый отходит ниже
атриовентрикулярного узла, и ввиду этого импульс возбуждения нор­мально
проходит через атриовентрикулярный узел.

СИНДРОМ
LOWN—GANONG—LEVINE

Он наблюдаются преимущественно у женщин среднего возраста
без органического заболевания сердца, у которых отмечаются укорочение интервала
Р—R<0,12 секунды, нормальной формы и
длительности комплекс QRS и склонность к пароксизмальным наджелудочковым
тахикардиям. Предполага­ют, что речь идет об аномалии, при которой
наджелудочковый импульс возбуждения обходит атриовентрикулярный узел, рас­пространяясь
по ненормально длинным до­полнительным проводящим пучкам Джейм­са, и поэтому
отсутствует физиологическое замедление проводимости в атриовентрикуляр­ном узле
примерно на 0.07 сек. и интервал P—R укорачивается. Возбуждение желудочков
происходит нормальным путем и комплекс QRS—ST—T
не имеет патологических изменений

Изменения концентрации и соотношений содержания электролитов
— калия, натрия, кальция и магния — во внеклеточной и внутриклеточной жидкости
могут стать причиной возникновения различных нарушений проводимости н
сердечного ритма.

КАЛИЙ (К+)

Нормальная концентрация калия в сыворотке крови равняется
16—21 мг% (3,8—5,5 мэкв/л).

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ

Гиперкалиемия (К+ >5,5 мэкв/л) наблюдается при:

Кризе аддисоновой болезни

Диабетическом ацидозе

Почечной недостаточности с уремией

Гемолизе

Гиповолемическом шоке

Передозировке калиевых солей при лечении

Электрокардиографические
признаки

При слабо выраженной гиперкалиемии (5,5—7,5 мэкв/л) проводимость и ритм обычно не нарушаются. Только
волна Т становится высокой и острой, симметричной формы с узким основанием

Дальнейшее повышение концентрации калия (7—9 мэкв/л) нарушает внутри­предсердную проводимость—волна Р
расширяется, становится очень низкой и дву фазной. Иногда предсердные волны исчезают
вследствие появления сино­аурикулярной блокады, а желудочки сокращаются под
действием импульсов из замещающего атриовентрикулярного или идиовентрикулярного
центра. Зубец R становится ниже, а зубец S —
более глубоким и широким

При высокой гиперкалиемии (10
мэкв/л или более) нарушается внутриже­лудочковая проводимость, комплекс QRS уширяется и деформируется как при блокаде
ножек пучка Гиса; появляются желудочковая тахикардия, мерцание желудочков,
медленный желудочковый замещающий ритм и, наконец, асистолия желудочков.
Мерцанию желудочков нередко предшествуют желудочковые эк­страсистолы.
Атриовентрикулярная блокада наблюдается очень редко

Гиперкалиемия у больного с недостаточностью почек, которому
вводили внутривенно хлорид калия. При содержании калия в сыворотке в количестве
7,2 мэкв/л на электрокардиограмме видны очень высокие,симметричные, с узким
основанием и острой верхушкой волны Т в отведениях V2–6. При содержании калия в
сыворотке крови в количестве 9,4 мэкв/л желудочковый комплекс уши­ряется и сильно
деформируется, приобретая форму блокады ножек пучка Гиса.

Повышенная концентрация ионов калия во внеклеточной жидкости
понижает транс­мембранный градиент калия и вследствие этого наступает снижение
мембранного потен­циала в состоянии покоя и замедление проводимости: повышается
проницаемость клеточ­ной мембраны для калия и тем самым повышается степень
реполяризации и укорачивается время потенциала действия, уменьшается степень
диастолической деполяризации в клетках синусового узла и эктопических очагах.

Для диагностики гиперкалиемии важную роль играют и
другие клинические проявле­ния: общая слабость, рвота, внезапно наступающая
асцендентная квадриплегия, наруше­ния речи и мышления, сопровождаемые сердечной
слабостью, коллапсом, олигурией и азотемией. Смерть наступает вследствие
мерцания желудочков или желудочковой асистолии. Описанный эффект калия на
миокард является обратимым процессом, когда удается быстро понизить его
концентрацию в сыворотке крови.

Лечение. Введением глюкозы и инсулина
осуществляется быстрый переход калия из сыворотки в печень и мышцы. Назначением
натрия повышают выведение калия из орга­низма. Кальций является антагонистом
калия и поэтому его вводят внутривенно или перорально. При очень высокой
степени гиперкалиемии необходимо проводить перитонеальный диализ или же
использовать искусственную почку. Применяются также катионообменные смолы и
подщелачивание организма.

ГИПОКАЛИЕМИЯ

Гипокалиемия (К+ <3,9 мэкв/л) наблюдается при:

Поносах и рвоте, илеостомии, желчном свище Быстром
рассасывании отеков

Продолжительном лечении диуретическими средствами, особенно
в соче­тании с препаратами наперстянки Гемодиализе

Одновременном применении инсулина и глюкозы Гепатаргии

При лечении кортикостероидами и АКТГ При болезни Иценко —
Кушинга После резекции желудка и при язвенном колите При семейном периодическом
параличе При вливании больших количеств жидкости и бикарбоната натрия

Электрокардиографические симптомы неспецифичны

Наиболее частым и ранним признаком является увеличенная
амплитуда волны U без удлинения интервала Q—Т.
Волна U считается патологически вы­сокой, когда
она равна или больше волны Т в данном отведении,или когда она превышает 0,1 мм
или более 0,5 мм во II отведении и более 1 мм в V3, или U>Т во II и V3 отведениях, или T/U<1
во II или V3 отведении.

Сегмент
ST смещается вниз, а волна Т становится низкой или отрицатель­ной. Изменения ST—Т
неспецифичны.

Вторым характерным признаком, появляющимся при более сильно
выра­женной гипокалиемии, является повышение и заострение волны Р,
приобретаю-шей форму, подобную форму легочной волны Р

Случаи с гипокалиемией непрерывно увеличиваются в связи с
широким применением салуретиков и кортикостероидов. Гипокалиемия повышает
возбудимость автономных цен­тров и вызывает чаще всего предсердные и
желудочковые экстрасистолы, реже — пред­сердную тахикардию в сочетании с
атриовентрикулярной блокадой и узловой тахикар­дией или без них. Иногда наблюдаются
небольшое уширение комплекса QRS и небольшое увеличение длины интервала PQ(R).B редких случаях сильно выраженная
гипокалиемия может стать причиной появления желудочковой тахикардии или
мерцания желудочков. Атриовентрикулярная блокада второй степени или более
высокой степени наблюдается очень редко.

Раздражение блуждающего нерва при гипокалиемии вызывает
более выраженный брадикардический эффект и сильно затормаживает
атриовентрикулярную проводимость. Гипокалиемия повышает чувствительность
миокарда к действию сердечных гликозидов.

Наперстянка и строфантин в терпевтически допустимой дозе или
даже в низкой дозе при наличии гипокалиемии могут вызвать различные виды
эктопических аритмий, в том числе мерцание желудочков, часто заканчивающееся
смертельным исходом. Доказано что феномен „редигитализации», т.е.
появление сильного эффекта наперстянки или проявле­ние интоксикации ею после
лечения диуретиками с быстрым рассасыванием отеков, обус­ловливается
гипокалиемией. Решающую роль в возникновении нарушений ритма играет соотношение
внеклеточного и внутриклеточного уровней калия. Между изменениями
электрокардиограммы и концентрацией ионов калия в сыворотке при гипокалиемии не
наблюдается строгой корреляции. Концентрация калия в сыворотке крови всего лишь
косвенный показатель, который не может дать точного представления о градиенте
калия. Электрокардиограмма и содержание калия в эритроцитах могут давать
известные сведе­ния относительно внутриклеточного содержания калия.

Лечение. Нарушения ритма при гипокалиемии
обратимы и обычно исчезают после приема хлорида калия через рот, 3 раза в день
по 2—3 г или после медленной внутривенной инфузии растворенного в 1 л 5% глюкозы
3,7 г хлорида калия. Внутривенное введе­ние калия следует проводить под
непрерывным электрокардиографическим контролем при прослеживании количества
сывороточного калия.

КАЛЬЦИЙ (СА+)

Нормальная концентрация кальция в сыворотке крови равняется
9—11,5 мг °/о.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

Гиперкальциемия (Са2+>11,5 мг%) наблюдается сравнительно
редко при:

Гиперпаратиреоидизме Энергичном лечении солями кальция

Метастазах опухолей в костях

Интоксикации витамином
D
Саркоидозе, множественной миеломе

Электрокардиографические признаки. Обычно они появляются при концентрации
каль­ция в сыворотке крови около 15 мг%.

Брадикардия

Укорочение интервала
Q—Т за счет сильно укороченного сегмента
ST

Незначительное уширение   ком­плекса QRS

Незначительное удлинение интер­вала
PQ(R)

Аритмии наблюдаются сравнительно редко — желудочковые
экстрасистолы, желу­дочковая тахикардия и, иногда, мерцание желудочков.

Могут появиться различные степени атриовентрикулярной
блокады и мерцательная аритмия. При очень высокой концентрации кальция
(свыше 65 мг%) наступает синусо­вая тахикардия с желудочковыми экстрасистолами
и мерцание желудочков. Сердце оста­навливается в систоле. Внутривенное введение
солей кальция часто вызывает внезапное повышение возбудимости миокарда.
Описываются случаи внезапной смерти после опера­ции вследствие мерцания
желудочков, вызванного гиперкальциемией. Нарушения рит­ма частое явление после
внутривенного введения кальция во время реанимации ил опе­раций на сердце.
Неперстянка нередко усиливает эффект, вызываемый гиперкальциемией, и наоборот.
Применять кальций у насыщенных препаратами наперстянки больных противо­показано,
так как гиперкальциемия повышает возбудимость и чувствительность сердеч­ной
мышцы к наперстянке, в результате чего могут появиться аритмии со смертельным
исходом.

Лечение. Лучший эффект имеет натриевая соль
этил-диамино-тетраацетата (МаЭДТА), которая быстро понижает уровень
ионизированного кальция в сыворотке крови.

 ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Гипокальциемия (Са<9 мг%) наблюдается при:

Гипопаратиреоидизме

Недостаточности почек с уремией

Гепатаргии

Остром некротическом панкреатите

Тяжелой форме стеатореи

Переливании больших количеств цитратиой крови

Недостатке витамина D

Остеомаляции

Дыхательном или негазовом (метаболическом) ацидозе

Электрокардиограмма

Удлиненный интервал
Q—Т за счет сильно удлиненного сегмента
ST

Гипокальциемия обычно не вы­зывает нарушения проводимости и
не становится причиной серьезных эктопических аритмий. Иногда на­блюдаются
желудочковые экстрасис­толы

Гипокальциемия понижает сократительную способность сердечной
мышцы, усугубля­ет сердечную недостаточность и подавляет действие препаратов
наперстянки на сердце.

НАТРИЙ

Нарушения ритма в связи с гипер- или гипонатриемией не
наблюдаются. Сильно вы­раженная гипонатриемия может обусловить
электрокардиографические изменения, сход­ные с изменениями при гиперкальциемии.

МАГНИЙ

Нормальное содержание магния в сыворотке крови варьирует от
1,4 до 2,5 мэкв/л. Гипермагниемия удлиняет рефрактерный период миокарда,
угнетает возбудимость и за­медляет проводимость. Этим обосновывается применение
сульфата магния при лечении экстрасистол предсердий и желудочков и
пароксизмальных тахикардии, однако его ле­чебный эффект непостоянный и ненадежный.
При более высокой концентрации магния в сыворотке крови (27—28 мэкв/л) интервал

PQ(R)
удлиняется, появляется различной сте­пени атриовентрикулярная блокада, комплекс
QRS уширяется и наступает остановка сердца
(„cardiac arrest»). Электрокардиографические изменения при
гипермагниемии сходны с изменениями при гиперкалиемии.

Гипермагниемия может вызвать появление наджелудочковых и
желудочковых арит­мий и создать предпосылки для более легкого наступления
интоксикации препаратами наперстянки.

содержание   .. 

30 

31 

32 

33 

34 

35  
..