Синдром выдвижного ящика у кошек

Повреждение передней или краниальной крестообразной связки (ПКС или ККС) создает нестабильность коленного сустава, что впоследствии приводит к деструктивным процессам, которые интерпретируются как остеоартроз.
Разрывы и надрывы ПКС — одна из наибо­лее частых причин хромоты на тазовую конечность и одни из главных причин развития остеоартроза в коленном суставе. Патология диагностируется чаще у собак, но встречается и у кошек. Поскольку травма (резкие движения, падения и т.д.) может происходить у собаки любой породы, то и разрыв связки имеет широкое распространение среди собак самых разных пород. Тем не менее, прослеживается определенная породная предрасположенность к разрыву у определенных пород собак, в частности: кане-корсо, южноафриканский бурбуль, лабрадор ретривер и др. В целом можно указать на склонность к патологии молосской группы пород. Вероятно, это связано с рыхлостью конституции, большой массой, склонностью к различным дисплазиям, в том числе, и мягких тканей.

Причинами заболевания являются: травма, деструктивное поражение, иммуно­логические факторы, ряд изменений известных как коллагеноз. Главная функция ПКС — обес­печение стабильности коленного сустава, которая ог­раничивает внутреннее вращение, препятствует сме­щению большеберцовой кости вперед и ограничивает чрезмерное разгибание. Факт того, что связка может рваться даже при отсутствии существенной травмы, подтверждает полиэтиологичность патологии. Наиболее частым механизмом разрыва ПКС является перерастяжение связки при разгибании сустава при одновременном вращательном движении голени. Условиям такой нагрузки соответствует ситуация, когда собака пытается сделать резкий поворот при беге. Например, челночные движения собаки при апортировании мяча или палки во время активной игры с владельцем. Также травме располагает бег по холмистой поверхности, а также прыжки по глубокому снегу (собственные наблюдения). В результате деструктивных процессов в связочным аппарате, когда связка становится менее прочной, разрыв происходит гораздо легче. Причин, вызыва­ющих такие процессы много: возраст, ано­малия развития (дисплазия), гиподинамия собаки с внезапными нагрузками, также некоторую роль играют иммунологические сдвиги.
Возрастные деструктивные изменения зависят от индивидуальных особенностей животного и раз­меров собаки. Варусная деформация коленного сустава (genu varum), вальгусная деформация конечности (genu valgum), вывих коленной чашки предраспола­гают к разрывам ПКС. Иммунные комплексы были обна­ружены у собак с односторонним и двусторонним раз­рывом ПКС в структурах разорванной связки, но являются ли эти иммунные комплексы причиной или результатом разрывов, неизвестно. Примерно у трети собак с клинической картиной травмы ПКС при хирургическом лечении выявляется лишь ее частичный разрыв, что в ряде случаев позволяет сохранить естественную связку. У животных с нелеченным разрывом ПКС развивается картина остеоартроза, что сопровождается остеофитозом и вторичным воспалением оболочек сустава. Первые проявления это­го заболевания возникают через несколько недель, а через несколько месяцев развивается тяжелая клини­ческая картина. Вследствие нарушенной механики су­става после повреждения ПКС может произойти пора­жение медиального мениска, что бывает в половине случаев. Генетическая предрасположенность не установлена, но наследственные факторы могут играть важную роль в склонности животных к деструктивным заболевани­ям суставов, и в том числе к деструктивным процессам в связке. Частая встречаемость патологии у ряда пород указывает на существование наследственных факторов возникновения разрыва связки. Способствующими факторами риска являются лишний вес, особенности конституции собаки.

Фото 1. Место выявления разорванной крестовидной связки

Фото 2. Остеофиты по периметру сустава всегда возникают как элемент остеоартроза.

Диагностика разрыва ПКС Клиническая картина заболевания зависит от степе­ни разрыва (частичный или полный), типа разрыва (одномоментный или этапный), повреждения мениска, а также выраженности воспалительного и остеоартрозного процесса сустава. Как правило, острому повреждению ПКС предшеству­ют физическое усилие или травма, что приводит к появлению хромоты. Изредка владелец животного может сообщить факт острой травмы и факт такой же острой болевой реакции собаки. После разрыва может возникнуть хромота вплоть до потери опорной функции конечности. Животное удерживает пораженную конечность в согнутом положении. Часто клиническая картина травмы ПКС возникает без каких-либо серьезных усилий, в таких случаях можно подозревать разрыв вследствие деструктивных процессов в самой связке, когда небольшое усилие может привести к нарушению целостности. Постепенное, в течение нескольких не­дель или месяцев развитие выраженной перемежающей­ся хромоты свойственно частичному разрыву ПКС с тенденцией к прогрессированию и полному разрыву.
Для выявления разрыва ПКС исследуют сустав на наличие симптома переднего «выдвижного ящика». Симптом «выдвижного ящика» хорошо определяется в ближайшее время (несколько дней) после травмы и, с течением времени (недели, месяцы), может уменьшаться за счет частичной самостабилизации сустава. Необходимо учитывать, что тест «выдвижного ящика» может иметь различные степени и для подтверждения травмы связки необходимо этим же тестом исследовать здоровую конечность того же животного. Также надо знать, что длительное уменьшение нагрузки на конечность (хромота) может приводить к временному расслаблению связки, что дает ложноположительный тест «выдвижного ящика». Кроме вышеописанного теста, рекомендуется пальпаторно выявить наличие и степень вторичного воспаления, что проявляется утолщением (расширением) на противоположных полюсах коленного сустава (самый медиальный и самый латеральный край), сравнивая со здоровой конечностью бимануальной пальпацией. Пальпацией можно обнаружить атрофию мышц пораженной конечности. Рентгенография при разрыве ПКС может быть не специфичной и позволяет заподозрить разрыв при смещении проксимальной части голени вперед относительно дистального отдела бедра. При застарелых травмах рентгенографией можно заметить оссификацию разорванной связки, что подтвердит диагноз. Отсутствие симптома переднего «выдвижного ящика» не исключает разрыва ПКС. Ложноотрицательные результаты бывают при частичном разрыве ПКС, а также, если животное во время тестирования было напряжено. Иногда, бывает разумно, применить расслабляющие препараты для более точной диагностики.

Дифференциальный диагноз При постановке диагноза необходимо исключить ряд патологических состояний, клинически схожих с разрывом ПКС. Так, разрыв задней крестовидной связки отличается смещением голени относительно бедра назад, таким образом, мы наблюдаем синдром заднего «выдвижного ящика». Изолированный раз­рыв задней крестовидной связки встречается ред­ко и в большинстве случаев при разрыве ПКС ЗКС (задняя крестовидная связка) либо не травмируется вообще, либо рвется вместе с ПКС. Также надо исключить другие заболевания коленного сустава, которые могут сопровождаться его воспалением и хромотой. К таким патологиям относится растяжение, ушиб сустава, которые проходят без отдаленных последствий. Вывих коленной чашки диагностируется пальпаторно. Злокачественная опухоль кости проявляется более выраженным болевым синдромом, чем разрыв ПКС. Воспалительная боль отличается от опухолевой тем, что имеет тенденцию усиливаться вначале движения после длительного покоя, в то время как опухолевая боль стабильна в течение дня.

Лечение
Животных массой меньше 15 кг можно лечить консервативно (без операции), но в случае неэффективного лечения применяют хирургические методики. Собак средних и крупных пород рекомендуется оперировать. Операцию можно рекомендовать всем пациентам с целью ускорения выздоровления и улучшения функции сустава. Физическую активность больным животным, подлежащих как хирургическому, так и консервативному лечению ог­раничивают. Длительность ограничения физической нагрузки зависит от метода лечения и динамики кли­нической картины. Контролируют массу тела живот­ного с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав.
Нестероидные противоспалительные препараты и анальгетики, столь популярные в настоящее время, не рекомендуется использовать, так как, уменьшая воспалительные явления в суставе, они никак не влияют на вторичный остероартроз, более того, они могут усилить деструктивные процессы в из-за увеличения нагрузки на нестабильный сустав. Кроме того, эти средства негативно сказываются на пищеварительной системе собак. По той же причине противопоказано использование гормональных средств из-за побочных эффектов и поражения сус­тавного хрящя при длительном применении. Хондропротективные препараты, полисульфатированные гликозаминогликаны можно использовать для при­остановки деструктивных изменений суставного хря­ща.  

Внесуставные методы охватывают широкий спектр вме­шательств, в основе которых лежит использование имплантатов. Имплантат укладывают вблизи места начала и окончания ПКС так, чтобы он покрывал сустав внахлест и тем самым восстанавливал стабильность сустава. Внутрисуставные методики хирургического лечения направлены на анатоми­ческое протезирование ПКС. Для этой цели используют как аутотрансплантаты, аллотрансплантаты так и синтети­ческие материалы (лавсан). Смотреть видео

В настоящее время мною все чаще применяются относительно новые методы лечения нестабильности коленного сустава у собак, это — TPLO и TTA-2 по данным мировой и мое личной ветеринарной практики эти методики дают наилучшие отдаленные результаты лечения.
Подробнее об этих методиках можно почитать здесь:

1. Лечение нестабильности коленного сустава при разрыве передней крестовидной связки методом TPLO;
2. Лечение нестабильности коленного сустава при разрыве передней крестовидной связки методом TTA2
3. Сравнение методик TPLO и ТТА при лечении разрыва передней крестовидной связки у собак

Смотреть видео

Необходимо отметить, что оперированный сустав в не зависимости от способа решения патологии остается уязвимым и нередко наблюдается перемежающееся хромота. Особенно при повторных травмах, что может приводить к медленно прогрессирующему остеоартрозу. У трети собак с одно­сторонним разрывом ПКС в течение полутора лет возникает разрыв связки и с противоположной стороны, что также указывает на эндогенные, внутренние причины заболевания.