Синдром воспалительных изменений цереброспинальной жидкости

Автор: Сотников В. В., к.в.н., главный врач Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают пахименингитом, а воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек – лептоменингитом.
В клинике наиболее часто встречается воспаление мягких мозговых оболочек, и при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие.

Классификация

По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости различают серозный и гнойный менингиты. При серозных менингитах в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных – нейтрофилы. По патогенезу менингиты подразделяются на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого-либо органа, а вторичный является осложнением инфекционного заболевания (общего или локального). При распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга – базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарий головного мозга – конвекситальные менингиты). В зависимости от темпа, начала и течения заболевания выделяют молниеносные, острые (вялотекущие) менингиты, подострые и хронические, а по степени выраженности клинической картины – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы. По этиологии различают бактериальные, вирусные, грибковые и протозойные менингиты (токсоплазмоз).

Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii)

Миозит и периферическая нейропатия, вызванные токсоплазмой у молодых собак и кошек, изучены лучше по сравнению с повреждениями центральной нервной системы. При этом возможны три способа заражения: через потребление подверженного инфестации мяса, через фекалии трансплацентарно (Braund K. G., 1980; Jones S. R., 1973). Следует подчеркнуть значимость заболевания молодой собаки вирусом чумы, которое может способствовать экспрессии токсоплазмоза, даже если он имел латентное течение. Симптоматика очень вариабельна, заболевание может иметь локальное, как в основном отмечено у старых собак, мультифокальное или диффузное проявление. При этом (согласно данным литературы) динамика клинической картины заболевания, независимо от формы, имеет один и тот же сценарий, чаще подострое, прогрессирующее течение (Averill D. R., De Lahunta A., 1971; Bailey C. S., Higgins R. J., 1986). Неврологические нарушения встречаются значительно реже у кошек, чем у собак (Braund K. G., 1980).
Анализ цереброспинального ликвора свидетельствует об увеличении общего белка в сочетании со смешанным плеоцитозом и обычным присутствием эозинофильных гранулоцитов. Это в основном вызвано воспалением в области желудочков мозга. Лечение основано на применении сульфаниламидов и антибиотиков, назначаемых системно, но оно может быть неэффективным при назначении хлорамфеникола или тетрациклинов, если они не способны преодолеть гематоэнцефалический барьер. В головном мозге гистоморфологические нарушения указывают на множественные очаги, часто ассоциирующиеся с зонами некроза и негнойного воспаления. Ооцисты, находящиеся в стадии созревания, не провоцируют воспалительный процесс и могут быть обнаружены в головном мозге у здоровых животных. Тахизоиды ведут к воспалительнойреакции, но в случаях хронического течения они могут исчезать, оставляя глиальные узлы и уплотненные стенки сосудов. У собак при повреждениях, вызванных токсоплазмозом, необходимо искать изменения, характерные для заболевания чумой. Макроскопические видимые нарушения встречаются редко.

Микозы

Микозы, вызывающие нарушения центральной нервной системы, крайне редки. Известны единичные случаи спорадического криптококкоза (Cryptococcus neoformans). Менингиты обычно осложняются эпендимитом у собак и значительно чаще у кошек. Это системное заболевание, способное затронуть респираторный аппарат, почки, лимфатическую систему. Клинические симптомы обычно характерны, но иногда осложняются нарушением зрительного аппарата (хороидоретинит, оптический неврит), могут переходить в подострое течение и быстро эволюционировать (Wilkinson G. T., 1979). Криптококки присутствуют в большом количестве в спинномозговой жидкости. Прогноз крайне осторожный. Лечение проводят с применением кетоконазола и амфотерицина В, но такой способ терапии не дает гарантий выздоровления. Гистоморфологические нарушения весьма характерны, наблюдаются паразитарные кисты в состоянии аккумуляции, являющиеся причиной утолщения менингеальной оболочки, которое видно макроскопически.
Редко встречаемые микозы: кокцидиомикоз, нокардиоз, мукормикоз, бластомикоз, гистоплазмоз или актиномикоз – могут развиваться в структурах головного мозга. Клинические симптомы варьируются и отражают локализацию повреждения анатомических структур. Они приводят к развитию микроабсцессов с пиогранулематозной инфильтрацией. Окончательный диагноз может быть поставлен путем идентификации этиопатогенного фактора.

Синдром асептического менингита у собак

Синдром асептического менингита у собак характерен для молодых и взрослых особей, часто дает рецидивы. Клинические симптомы проявляются в виде гипертермии, гиперестезии, болей в области шеи, фасцикуляций и нетерпимости к движению (De Lahunta A., Dow S. W., Poss M. P., Hoover E. A., 1990; Vandevelde M., 1989). Изменение цереброспинального ликвора отмечается дискретно и непостоянно, включает общее увеличение белка и нейтрофильный плеоцитоз – менингит бигля или «болевой синдром бигля» (Beagle Pain Syndrome). Это заболевание в основном описано у молодых биглей (3–18 мес.), но встречается и у других пород (Hoff E. J., Vandevelde M., 1981). Очень тяжелый менингит, разрешающийся полиартритом, который затрагивает сосуды и полость сердца. Основным симптомом является интенсивная болевая реакция в области шеи. Также наблюдают и другие симптомы менингита, проявляющиеся гипертермией, укороченным шагом и, как правило, неспособностью вставать. Могут проявляться осложнения энцефалита. Заболевание развивается чаще циклически, возможны периоды спонтанной ремиссии, варьирующиеся на протяжении нескольких дней или месяцев (Harcourt R. A., 1978).
В ликворе выраженный плеоцитоз (до нескольких тысяч нейтрофилов в 1 куб. мм). Может эволюционировать до некротизирующей формы воспаления сосудов в лептоменингеальной оболочке и вторично в паренхиме головного мозга. Геморрагии менингеальной оболочки иногда видимые макроскопически– менингоэнцефалит белых собак (Shaker Dog), который затрагивает преимущественно мелкие породы белой масти, либо с преобладанием окраса белого цвета (Kornegay J. N., 1978). Клинически заболевание проявляется длительным тремором с последующей генерализацией (в процесс вовлекается глазное яблоко). Симптомы обостряются при проведении тренировок или манипуляций с животным и уменьшаются в период покоя. Несмотря на то что дрожьможет достичь такой степени, что возможность движения животного исключается, результаты неврологического исследования свидетельствуют о норме. Анализ спинномозговой жидкости указывает на мононуклеарный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов. Этиология этих нарушений неизвестна, единственное лечение состоит в применении кортикостероидов в иммуносупрессивных дозах, что дает положительный результат. Время лечения определяют по клиническому статусу животного. Иногда необходима пролонгированная кортикостероидная терапия в определенные дни.

Патогенез

Существует несколько путей инфицирования мозговых оболочек:
– Гематогенный, лимфогенный, периневральный, чрезплацентарный;
– Контактный – распространение возбудителей на мозговые оболочки при существующей гнойной инфекции околоносовых пазух (синусогенный менингит), среднего уха (отогенный менингит), верхней челюсти при патологии зубов (одонтогенный менингит), глазного яблока и др.
– При открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей.

Менингит может быть основным или единственным проявлением бактериемии. Входными воротами возбудителей инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки (с возникновением назофарингита), бронхов (при бронхите), желудочно- кишечного тракта с расстройствами его функции и последующим гематогенным или лимфогенным распространением возбудителя до мозговых оболочек. К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся воспаление и отек мозговых оболочек, а также прилегающей ткани мозга, расстройства микроциркуляции в оболочечных и мозговых сосудах, гиперсекреция цереброспинальной жидкости и замедление ее резорбции, что приводит к развитию гидроцефалии и повышению внутричерепного давления. Раздражение чувствительных рецепторов оболочек мозга и пораженных оболочек корешков черепных и спинномозговых нервов также имеет свои особенности клинических проявлений.

Патоморфология

Патологические изменения при остром гнойном менингите не зависят от возбудителя. При проникновении микроорганизма в мозговые оболочки через ток крови или лимфы их воспаление быстро и диффузно распространяется на все субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. При локальной зоне инфекции гнойное воспаление может быть более ограниченным. Наблюдается отек оболочек и вещества мозга. Корковые вены переполнены кровью. Мозговые извилины иногда уплощаются вследствие внутренней гидроцефалии. Микроскопически в мягких мозговых оболочках выявляется воспалительная инфильтрация, в ранних стадиях состоящая из полинуклеаров, а затем также обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки. Внутренняя гидроцефалия наиболее часто обусловлена воспалительной адгезией мозжечково-мозговой цистерны, что препятствует току цереброспинальной жидкости. При серозных вирусных менингитах имеется отек оболочек и вещества мозга, расширение ликворных пространств.

Клиническая картина и диагностика

Симптомы всех форм острых менингитов весьма сходные независимо от этиологии. Диагноз «менингит» устанавливают на основании сочетания трех синдромов:
– Общеинфекционного;
– Оболочечного (менингеального);– воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

Наличие одного из них не позволяет достоверно диагностировать менингит. Например, оболочечные симптомы могут быть обусловлены раздражением оболочек без их воспаления (менингизм). Увеличение количества клеток в цереброспинальной жидкости может быть связано с реакцией оболочек на опухоль или излившуюся кровь. Диагноз уточняют на основании визуального исследования цереброспинальной жидкости, а также бактериологических, вирусологических и других методов диагностики инфекционных заболеваний с учетом породной предрасположенности и особенностей клинической картины. Из общеинфекционных симптомов могут иметь место повышение температуры, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.). Частота сердечных сокращений в ранней стадии может быть замедлена, однако по мере прогрессирования болезни появляется тахикардия. Дыхание учащается, нарушается его ритм. К менингеальному синдрому относятся головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия кожи, менингеальная поза, ригидность шейных мышц. Боль вызвана раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек и их сосудов вследствие воспалительного процесса, действия токсина и раздражения барорецепторов в результате повышения внутричерепного давления. Уже на ранней стадии может наблюдаться рвота, не связанная с приемом пищи. Иногда развиваются судороги. Возможно возбуждение, однако при прогрессировании заболевания развивается сонливость и сопор, которые затем могут перейти в кому. Менингеальные симптомы проявляются рефлекторным напряжением мышц вследствие раздражения мозговых оболочек. Наиболее часто выявляется ригидность мышц затылка. При тяжелом течении менингита – болезненность глазных яблок при надавливании, гиперестезия кожи.
У мелких пород собак наблюдаются напряжение и выпячивание родничка. При измерении внутричерепного давления отмечается его повышение. На глазном дне могут выявляться венозная гиперемия, отек диска зрительного нерва. При тяжелом течении заболевания зрачки обычно расширены, иногда отмечаются косоглазие и диплопия. Затруднения глотания, парезы и параличи конечностей с мышечной гипотонией, дискоординация движений и тремор указывают на поражение не только оболочек, но и вещества мозга, что наблюдается в конечной стадии болезни. Контроль над сфинктерами тазовых органов нарушается поздно. При распространении воспалительного процесса на ткани спинного мозга — развитие миелита.

ЭЭГ при менингитах

При анализе ЭЭГ исходно у всех пациентов с менингитом имеет место нарушение биоэлектрической активности мозга разной степени выраженности, которое проявляется в расстройстве возрастной ритмики мозга с диффузным замедлением частоты фонового ритма (бета-ритма), что указывает на нарушения метаболизма корковых нейронов в остром периоде менингита. Возможна регистрация острых волн. Генерализация медленных ритмов в большинстве наблюдений вследствие нарушения активности лимбико-ретикулярных и стволовых структур мозга. Забор ликвора следует проводить всегда. При менингитах ликворное давление чаще
повышено. Низкое давление бывает при обструкции ликворных путей обычно в области основания черепа. Развивающийся рубцово-спаечный процесс в субарахноидальном пространстве может вызвать частичный или полный его блок. При визуальной оценке ликвор может быть прозрачным, слегка опалесцирующим (при серозных менингитах) или мутным и желтовато-зеленым (при гнойных менингитах). Определяются увеличение количества клеток (плеоцитоз) и изменение их состава: при гнойных менингитах – нейтрофилов, при серозных – лимфоцитов. Содержание белка в норме или слегка увеличено. Для идентификации микроорганизмов используются окраски по Граму, по Цилю-Нильсену или иммунологические методы, а такжетесты, позволяющие отличить бактериальные менингиты от вирусных (полимеразно-цепная реакция и т. п.).
Менингиты бактериального происхождения обычно характеризуются острым началом, выраженными менингеальными симптомами и клеточной реакцией в ликворе с преобладанием полинуклеаров. Уровень сахара при большинстве бактериальных менингитов снижен, а белка – умеренно повышен. Другие формы менингитов, вызванные вирусами, спирохетами, риккетсиями, грибами и простейшими, менее ярки по своим проявлениям, чем острые бактериальные менингиты. Клинические их признаки вариабельны, в цереброспинальной жидкости цитоз чаще мононуклеарный, уровень сахара снижен не так резко. К раздражению мягкой мозговой оболочки могут приводить различные заболевания, имеющие хроническое течение: токсоплазмоз, лептоспироз, бруцеллез, лимфогранулематоз, саркоматоз, карциноматоз мягкой мозговой оболочки, саркоидоз. Клинические проявления при этом весьма схожи.

Лечение

Антибиотикотерапия. Судьба больных гнойным менингитом решается в первые дни болезни. Общий принцип лечения заключается в том, чтобы как можно раньше создать “антибиотическую защиту”. Поэтому необходимо стремиться к возможно более раннему установлению диагноза и началу терапии антибиотиками. К сожалению, далеко не всегда известен конкретный возбудитель, а для его лабораторной верификации необходимо определенное время, потеря которого может привести к тяжелым последствиям. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию. Препарат выбирают таким образом, чтобы он хорошо проникал через ГЭБ и воздействовал на те возбудители, которые наиболее вероятны в данном возрасте и клинической ситуации.
Цефалоспорин третьего поколения + аминогликозид (цефтазидим + амикацин), при неэффективности – цефепим + амикацин либо цефепим + ванкомицин. Возможно также использование фторхинолонов. Пефлоксацин хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.
В случае неэффективности вышеприведенной антибиотикотерапии назначается меронем + ванкомицин. При адекватной антибактериальной терапии ЦСЖ становится стерильной в течение 24–48 ч, через этот промежуток времени можно провести повторный забор ликвора в сочетании с интратекальным введением антибиотиков.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Важное значение имеет профилактика и коррекция внутричерепной гипертензии. Для предупреждения гипертензии показаны адекватная оксигенация, ограничение приема жидкости. В то же время следует предостеречь от избыточного ограничения жидкости или необоснованно частого введения лазикса, которые, вызывая гипогидратацию и снижая артериальное давление, уменьшают церебральный кровоток. Для снижения ВЧД прибегают к введению осмотических диуретиков (манит), лазикса, метилпреднизолона. В критических случаях в условиях реанимационного отделения непродолжительное время используют контролируемую гипервентиляцию.
Кортикостероиды применяют для уменьшения отека и предупреждения
воспалительных осложнений, а в ряде случаев – с целью иммуносупрессии. Дозы
метилпреднизолона неврологические в течение 3 суток (15 мг/кг 4 раза в сутки), затем
уменьшаются до 2–3 мг на кг в течение нескольких недель или даже месяцев.
Поддерживающая доза может быть 1–2 мг 2 раза в сутки. Следует избегать как
гипогидратации, своевременно и полностью возмещая дефицит жидкости (особенно при
упорной рвоте), так и гипергидратации, поддерживая нормоволемию. В остром периодепроводят детоксикационную терапию, в тяжелых случаях прибегают к плазмаферезу.
Важно своевременно распознавать и лечить системные расстройства: шок, ДВС-синдром.
При ДВС-синдроме применяют гепарин и свежезамороженную плазму. Желательно
поддержание уровня гемоглобина не ниже 80 г/л. При эпилептических припадках
внутривенно вводят диазепам (реланиум), в случае неэффективности – пропофол и
фенобарбитал. При возникновении припадков важно исключить метаболические
расстройства (гипогликемию или гипонатриемию), дыхательную недостаточность, которые
могут быть причиной припадков и требуют устранения. Ввиду редкости возобновления
припадков после проведенного лечения длительная профилактическая антиэпилептическая
терапия, особенно в отсутствие значительных неврологических отклонений и
эпилептических изменений на ЭЭГ, не показана.