Синдром внутригрудной лимфаденопатии на рентгенограмме легких
Причины лимфаденопатии средостения на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ
а) Определения лимфаденопатии:
• Патологическое увеличение или изменение морфологических особенностей лимфатических узлов средостения или корней легких
• В классификацию TNM-7 не включены следующие лимфатические узлы:
— Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные
б) Лучевые признаки лимфаденопатии:
1. Основные особенности:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
— Размеры внутригрудных лимфатических узлов > 10 мм при КТ
— Поглощение ФДГ внутригрудными лимфатическими узлами при ФДГ-ПЭТ/КТ
• Локализация:
— В соответствии с классификацией Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей (American Joint Committee on Cancer, AJCC) и Международного противоракового союза (UICC)
• Размеры:
— Вариабельны
• Морфологические особенности:
о Патологически измененными могут быть небольшие лимфатические узлы с нетипичными морфологическими особенностями
о Нетипичные особенности:
— Округлая форма
— Нечеткий контур
— Отсутствие ворот, заполненных жировой тканью
— Наличие некроза в центре
— Наличие кальцификатов
2. Рентгенография лимфаденопатии:
о Патологические изменения при рентгенографии органов грудной клетки могут не выявляться
о Увеличенные лимфатические узлы:
— Патологический контур средостения и корней легких
— Объемное образование (образования) в корне легкого, средостении
о Основные особенности:
— Утрата границ средостения, видимых в норме
— Утолщение медиастинальных линий и полос о Правые паратрахеальные лимфатические узлы:
— Утолщение правой паратрахеальной полосы
— Выпуклый контур верхней полой вены
о Левые паратрахеальные лимфатические узлы:
— Утолщение правой паратрахеальной полосы
— Выпуклый контур левой подключичной артерии
о Лимфатические узлы переднего средостения:
— Объемное образование переднего средостения
— Утолщение передней соединительной линии О Бифуркационные лимфатические узлы:
— Выпуклый контур кармана, образуемого верхними отделами непарной вены и пищевода
— Затемнение в проекции окна, образуемого корнем легкого и средостением
о Лимфатические узлы корней легких:
— Увеличение корней легких
— Дольчатый контур корней легких
— Симптом наложения корня легкого:
Может выявляться при медиастинальной лимфаденопатии
о Аортопульмональные лимфатические узлы:
— Выпуклый контур аортопульмонального окна
о Юкстадиафрагмальные лимфатические узлы:
— Выпуклый контур кардиодиафрагмального угла
(а) У пожилого курильщика с жалобами на кашель при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции справа от трахеи определяется объемное образование обусловленное лимфаденопатией.
Высокое стояние правого купола диафрагмы может быть вызвано ее параличом вследствие инвазии диафрагмального нерва.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется увеличение правых и левых нижних паратрахеальных лимфатических узлов и лимфатических узлов переднего средостения обусловленное метастазами рака легких.
Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания, при которой опухоль нерезектабельна.
3. КТ:
• Нативная КТ:
о Медиастинальная лимфаденопатия:
— Облитерация пространств средостения, заполненных жировой тканью
— Выявление сливного мягкотканного компонента
о Лимфаденопатия корней легких:
— Объемное образование корня легкого
— С трудом дифференцируется от прилежащих сосудов корня легкого
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфаденопатия:
— Отдельные увеличенные лимфатические узлы
— Патологический мягкотканный компонент в области различных групп лимфатических узлов
— Сливные мягкотканные объемные образования; могут выявляться в > 1 группе лимфатических узлов
о Наиболее универсальным критерием является размер лимфатического узла по короткой оси:
— Нижние паратрахеальные и бифуркационные: > 11 мм
— Верхние паратрахеальные и верхние медиастинальные: > 7 мм
— Параэзофагеальные и корня правого легкого: > 10 мм
— Параэзофагеальные и корня левого легкого: > 7 мм
— Перидиафрагмальные: > 5 мм
о Внутренние грудные, ретрокруральные и экстраплевральные лимфатические узлы:
— Критерии размеров не разработаны; при выявлении считаются патологическими
о Размеры лимфатического узла не всегда достоверны:
— У пациентов со злокачественным новообразованием метастазы содержатся в 13% лимфатических узлов размерами < 10 мм
о Внутривенное контрастное усиление облегчает оценку лимфатических узлов и прилежащих сосудов и органов средостения:
— Применяется у пациентов с малым количеством жировой ткани
— Метастазы рака легких в лимфатических узлах обычно накапливают контрастное вещество:
Неконтрастирующиеся участки и участки низкой плотности обусловлены некрозом или геморрагиями
(а) У пациента с распространенным раком легких при КТ с контрастным усилением определяется лимфаденопатия парааортальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов.
Пораженные лимфатические узлы увеличены и характеризуются патологическим контрастным усилением: центральные отделы гиподенсны вследствие некроза.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные лимфатические узлы области бифуркации трахеи и корня левого легкого с наличием некроза в центре.
Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания.
4. МРТ лимфаденопатии:
• По точности соответствует КТ
• Контрастное усиление с использованием гадолиния повышает точность стадирования
5. Ультразвуковое исследование:
• Используется для проведения биопсии надключичных и подмышечных лимфатических узлов
• Эндобронхиальноеультразвуковое исследование (ЭБУЗИ): оценка состояния и проведение биопсии некоторых лимфатических узлов средостения и корней легких
6. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Поглощение ФДГ:
— Более точное обнаружение метастазов в лимфатических узлах, что повышает достоверность стадирования
— Ложноположительные результаты: при воспалительном процессе в лимфатических узлах
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ с контрастным усилением оптимальна для выявления и установления характеристик внутригрудной лимфаденопатии
о ПЭТ/КТ позволяет повысить точность стадирования
• Выбор условий исследования:
о Внутривенное контрастное усиление для оценки лимфатических узлов корней легких
(а) У пожилого курильщика при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле левого легкого определяются объемное образование и сателлитный узелок.
Следует отметить деформацию левого контура трахеи и правого контура средостения, обусловленную увеличением паратрахеальных лимфатических узлов с обеих сторон.
Следует считать, что объемное образование и лимфаденопатия соответствуют раку легких, пока не доказано иное.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются рак легких в верхней доле левого легкого и увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон, что соответствует стадии N3 заболевания, при которой опухоль нерезектабельна.
в) Дифференциальный диагноз лимфаденопатии:
1. Злокачественные новообразования:
• Лимфома:
о Лимфаденопатия; вариабельная картина контрастного усиления
о Лимфома после лечения может содержать кальцификаты
о При лимфоме Ходжкина чаще, чем при неходжкинской лимфоме, в опухолевый процесс включается грудная клетка
• Лимфаденопатия, обусловленная метастазами:
о Злокачественные новообразования грудной клетки:
— Рак молочной железы
— Рак пищевода
— Злокачественная мезотелиома плевры
о Злокачественные новообразования за пределами грудной клетки:
— Меланома
— Почечно-клеточная карцинома
— Тестикулярные новообразования
2. Инфекция:
• Бактериальная(типичная и атипичная)
• Микобактериальная: типичная — с возбудителем Mycobacterium tuberculosis и атипичная
• Грибковая: гистоплазмоз
• Вирусная: вирус Эпштейна-Барр
3. Неинфекционный воспалительный процесс:
• Саркоидоз:
о Системное заболевание, характеризующееся образованием гранулем без казеозного некроза
о Симметричная двусторонняя лимфаденопатия корней легких и паратрахеальных лимфатических узлов о Пораженныелимфатическиеузлы могут содержать кальцификаты
о Для оценки эффективности лечения может использоваться ФДГ-ПЭТ/КТ
• Профессиональные заболевания легких:
о Силикоз
о Пневмокониоз работников угольной промышленности
о Асбестоз
о Бериллиоз
• Гранулематоз с полиангиитом
• Системные заболевания соединительной ткани
4. Прочие:
• Кардиогенный отек легких
• Лекарственная токсичность
• Амилоидоз
• Ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов (болезнь Каслмана)
г) Патоморфология лимфаденопатии:
1. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Классификация TNM-7 AJCC, используемая при раке легких
• Стадирование лимфатических узлов (N):
о NX: региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
о N0: метастазы в лимфатических узлах отсутствуют
о N1: метастазы в гомолатеральных перибронхиальных, внутрилегочных лимфатических узлах и лимфатических узлах корней легких
о N2: метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах средостения, области бифуркации трахеи
о N3: метастазы в контралатеральных лимфатических узлах корней легких и средостения, в контралатеральных или гомолатеральных лимфатических узлах лестничных мышц и контралатеральных или гомолатеральных надключичных лимфатических узлах
• При раке легких были выявлены особенности распространения метастазов в специфические лимфатические узлы
• Ограничения системы стадирования:
о Лимфатические узлы, не являющиеся дренирующими
— Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные:
Не отражены в классификации TNM-7
— Данные лимфатические узлы классифицируют по-разному:
Метастазы в подмышечных лимфатических узлах часто относят к стадии N3
Метастазы в поддиафрагмальных лимфатических узлах часто относят к стадии М1
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы:
о Охриплость при вовлечении в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва
о Одышка при вовлечении в опухолевый процесс диафрагмального нерва и паралич диафрагмы
о Симптомы могут отсутствовать
2. Демографические данные:
• Мужчины > женщины; курильщики
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Прогноз зависит от стадии заболевания на момент его выявления
4. Лечение:
• Зависит от особенностей первичной опухоли, масштаба вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов и наличия или отсутствия метастазов:
о N1: новообразование резектабельно на ранней стадии или при отсутствии метастазов
о N2: новообразование может быть резектабельно; может потребоваться проведение неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии
о N3: новообразование нерезектабельно
е) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• Патологические изменения в легких и лимфаденопатия могут быть вызваны раком легких
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Оценка лимфатических узлов при КТ осуществляется в соответствии с их размерами и морфологическими особенностями
о Метастазы могут выявляться в неувеличенных лимфатических узлах
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Для правильного стадирования важно придерживаться классификации групп лимфатических узлов
• На выбор схемы лечения влияет выявление стадии N3 заболевания
ж) Список литературы:
1. El-Sherief АН et al: International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration. Radiographics. 34(6):1680-91, 2014
2. Nair A et al: Revisions to the TNM staging of non-small cell lung cancer: rationale, clinicoradiologic implications, and persistent limitations. Radiographics. 31 (1):215—38, 2011
3. UyBico SJ et al: Lung cancer staging essentials: the new TNM staging system and potential imaging pitfalls. Radiographics. 30(5): 1 163-81,2010
4. Sharma A et al: Patterns of lymphadenopathy in thoracic malignancies. Radiographics. 24(2):419-34, 2004
5. Pieterman RM et al: Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med. 343(4):254-61, 2000
— Также рекомендуем «Опухоль Панкоста на рентгенограмме, КТ, МРТ»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2019
Оглавление темы «Рентген и КТ органов грудной клетки»:
- Причины консолидации легочной ткани на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ
- Множественные патологические образования легкого на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки
- Причины множественных патологических образований в легких на рентгене, КТ, ПЭТ
- Лимфаденопатия на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки
- Причины лимфаденопатии средостения на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ
- Опухоль Панкоста на рентгенограмме, КТ, МРТ
- Лучевая диагностика опухоли Панкоста: рентген, КТ, МРТ, ПЭТ
- Обструкция верхней полой вены на рентгенограмме, КТ, МРТ
- Лучевая диагностика обструкции верхней полой вены: рентген, КТ, МРТ, УЗИ, ангиография
- Метастазы рака легкого на рентгенограмме, КТ, МРТ, ПЭТ
Источник
Внутригрудная лимфаденопатия – это увеличение лимфатических узлов, расположенных в грудной клетке. Это нарушение не является самостоятельной болезнью, а выступает симптомом ряда патологий органов грудной клетки и системных заболеваний. Признаки нарушения в некоторых случаях являются единственным симптомом опасных патологий, что позволяет своевременно диагностировать болезнь и начать лечение.
Особенности нарушения
Лимфаденопатия сопровождается болью в грудной клетке, вызывает одышку и затрудненное дыхание
Внутригрудная лимфаденопатия – это увеличение узлов средостения. Средостением называется пространство между сердцем и бронхами (средняя часть груди). В этой зоне расположено много лимфатических узлов, которые могут увеличиваться под действием различных факторов.
По МКБ-10 лимфаденопатия обозначается кодом R59. При этом нарушение не классифицируется по локализации увеличенных узлов.
Для внутригрудной лимфаденопатии характерен ряд симптомов, позволяющих быстро дифференцировать это нарушение. Причем симптоматика зависит от локализации пораженных узлов. В целом увеличение лимфатических узлов в грудном отделе рассматривается как единое нарушение, однако выделяют следующие виды патологии:
- лимфаденопатия легких;
- медиастинальная лимфаденопатия;
- надключичная, или паратрахеальная, лимфаденопатия.
Лимфаденопатия легких (называется также бронхопульмональная лимфаденопатия) часто имеет опухолевую природу. Это очень опасный симптом, требующий своевременного обращения в клинику.
Медиастинальная лимфаденопатия, при которой поражается средостение, – это общий термин, описывающий увеличение любых лимфатических узлов в грудной клетке. Паратрахеальная форма заболевания – это увеличение узлов, расположенных вдоль стенки трахеи, которые также называются надключичными.
Общие симптомы
Симптоматика внутригрудной лимфаденопатии достаточно специфична, однако человеку сложно самостоятельно предположить, с чем связан дискомфорт. Если увеличение паховых или шейных лимфатических узлов сопровождается образованием заметной шишки, которая отчетливо ощущается при пальпации, грудные узлы расположены глубоко и не пальпируются.
Общие симптомы лимфаденопатии:
- боль и дискомфорт в грудной клетке;
- усиление дискомфорта на вдохе;
- головная боль;
- повышение температуры тела;
- ночная потливость;
- общее недомогание.
Увеличение лимфатических узлов сопровождается повышением температуры тела в среднем до 37,5 градуса, иногда выше. Это нарушение сопровождается симптомами общего недомогания: головной болью, потливостью, слабостью и быстрой утомляемостью. Проблема заключается в том, что люди редко связывают такие симптомы с лимфатической системой и часто начинают самолечение, подозревая простудное заболевание.
Специфические симптомы зависят от локализации увеличенных узлов. Так, лимфаденопатия правого легкого будет сопровождаться болью именно в правой части грудной клетки. Другие симптомы увеличения этих лимфатических узлов:
- боль при глотании;
- одышка и затрудненное дыхание;
- осиплость голоса;
- кашель.
При этом повышается температура тела. Такие симптомы обусловлены тем, что увеличенные лимфатические узлы давят на соседние органы.
В целом внутригрудная лимфаденопатия и увеличение узлов средостения может сопровождаться следующими нетипичными симптомами:
- цефалгия;
- нарушение пищеварения;
- боль в желудке;
- снижение аппетита;
- болевые ощущения в горле;
- отечность лица.
Зная, что такое медиастинальная лимфаденопатия легких, необходимо понимать, что нарушение является симптомом, а не заболеванием. Лечить непосредственно лимфоузлы нецелесообразно, необходимо выявить и ликвидировать причину их увеличения.
Виды лимфаденопатии
Лимфатические узлы могут периодически увеличиваться на фоне обострения астмы
В целом лимфаденопатия классифицируется по локализации увеличенных лимфатических узлов. Количественную лимфаденопатию легких, когда увеличено сразу несколько узлов, подразделяют на три вида:
- острая;
- хроническая;
- рецидивирующая.
Острая форма нарушения проявляется быстро нарастающими симптомами. Нарушение развивается очень стремительно, как правило, на фоне инфекционных процессов в организме.
Хронической называется невылеченная своевременно острая форма нарушения. Такая болезнь сохраняется длительно, как правило, на фоне скрыто протекающих воспалительных процессов.
Рецидивирующей формой является нарушение, которое ранее было диагностировано и вылечено, однако повторно проявляется на фоне снижения иммунитета или обострения хронических заболеваний. Рецидивирующей внутригрудной лимфаденопатией является периодически повторяющееся увеличение лимфатических узлов на фоне обострения астмы, повторного заражения пневмонией или при грибковом поражении легких.
Причины увеличения лимфатических узлов
Зная, что такое лимфаденопатия легких, следует разобраться, почему она возникает. В целом причины можно подразделить на две крупные группы: общие и специфические. Общие причины увеличения лимфатических узлов:
- инфекции (вирусы и бактерии);
- грибковые заболевания;
- паразитарные инвазии;
- туберкулез;
- системные заболевания соединительной ткани;
- длительная медикаментозная терапия.
Перечисленные факторы могут стать причиной увеличения любых групп лимфатических узлов, включая внутригрудные.
Также патология может быть вызвана рядом специфических причин. Ими выступают любые патологические процессы, затрагивающие органы грудной клетки.
Обратите внимание! Локальное увеличение лимфатических узлов всегда связано с инфекцией, воспалением или опухолевым процессом, протекающим в расположенных рядом органах.
Увеличение внутригрудных лимфатических узлов может быть ассоциировано с:
- туберкулезом легких;
- саркоидозом;
- метастазами;
- лимфома Ходжкина.
Точно определить причину увеличения лимфатических узлов может только врач после обследования пациента. Рекомендуется посетить врача как можно скорее, после того как обнаружены первые тревожные симптомы.
Туберкулез
Недолеченный туберкулез может привезти к хронической лимфаденопатии
Это заболевание в МКБ-10 обозначается кодом А15. Причина развития болезни – проникновение палочки Коха в организм. Заболевание очень заразно и передается воздушно-капельным путем. На начальной стадии туберкулез может не иметь специфических симптомов, что во многом затрудняет своевременную постановку диагноза. В целом характерным симптомом этого заболевания является продуктивный кашель, который сохраняется больше 4 недель.
Другие симптомы болезни:
- сильная утомляемость;
- общая слабость;
- ночная потливость;
- ухудшение аппетита;
- потеря веса;
- повышение температуры тела;
- озноб.
Болезнь опасна не только высокой степенью заразности, но и риском распространения по всему организму. Наиболее распространенное осложнение туберкулеза – инфицирование лимфатической системы. При этом увеличение и воспаление внутригрудных лимфатических узлов может быть как одним из первых симптомов заболевания, так и осложнением запущенного туберкулеза. Болезнь необходимо лечить своевременно. Самолечение при туберкулезе недопустимо, так как может повлечь за собой развитие устойчивой формы болезни.
Саркоидоз
Воспалительное заболевание, поражающее ткани органов респираторной системы, – это саркоидоз. По МКБ-10 болезнь обозначается кодом D86. При этой патологии происходят изменения в тканях органов дыхательной системы, в том числе и легких, с образованием узелков (гранулем). Особенность этой патологии – длительное бессимптомное течение. Как правило, болезнь выявляется случайно, при плановом обследовании с проведением УЗИ, КТ органов дыхательной системы или флюорографии.
На первой стадии заболевания происходит увеличение внутригрудных лимфатических узлов. При этом появляется недомогание, кашель, нарушение глотания. Это тревожный симптом, который должен вынудить пациента как можно скорее обратиться к врачу. Как правило, увеличение лимфатических узлов позволяет диагностировать саркоидоз на ранней стадии, что во многом облегчает лечение.
При саркоидозе пациент может чувствовать себя достаточно хорошо, в то время как обследование легких может выявить значительное число гранулем в ткани органа. Патологию необходимо лечить, в противном случае существует риск развития дыхательной недостаточности.
Лимфома Ходжкина
Ночная потливость – один из симптомов при поражении внутригрудных лимфатических узлов
Лимфогранулематоз, или лимфома Ходжкина, сопровождается выраженной лимфопатией легких. Это злокачественное заболевание, при котором патологический процесс распространяется на лимфоидную ткань. Первым симптомом патологии является увеличение лимфатических узлов при сохранении достаточно хорошего общего самочувствия. Обычно при этом заболевании поражаются в первую очередь шейные лимфоузлы, однако в каждом пятом случае лимфогранулематоз начинается с увеличения узлов средостения.
При поражении внутригрудных лимфатических узлов наблюдаются следующие симптомы:
- затрудненное дыхание;
- кашель;
- ночная потливость;
- хриплое дыхание.
Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев выраженные симптомы отсутствуют вплоть до поздней стадии болезни. Своевременно выявленная лимфома Ходжкина успешно лечится в 83% случаев, позволяя добиться пятилетней ремиссии, что принято считать полным излечением.
По МКБ-10 болезнь обозначается кодом С81.
Метастазы
Увеличение грудных лимфоузлов наблюдается при распространении метастазов на фоне рака 3-4 стадии. Примерно в 15% случаев рака внутренних органов метастазы распространяются в лимфатическую систему. В первую очередь поражают лимфоузлы, которые расположены близко к очагу онкопатологии. В случае поражения внутригрудных лимфоузлов метастазами причиной лимфаденопатии может выступать рак легких, щитовидной железы, рак трахеи.
Наличие метастазов – неблагоприятный симптом. Процесс метастазирования начинается на поздних стадиях рака и может привести к летальному исходу.
Кроме того, увеличение лимфатических узлов может выступать первым симптомом рака до начала распространения метастазов. В этом случае оно обусловлено нарушением движения лимфы вследствие патологического процесса в расположенных рядом органах. В таких случаях обращение к врачу из-за увеличенных лимфоузлов нередко помогает спасти жизнь пациенту, так как рак может быть выявлен на ранней стадии, когда патология хорошо поддается лечению.
Диагностика и принцип лечения
Магнитно-резонансная томография грудной клетки один из эффективных способов диагностики внутригрудной лимфаденопатии
Как уже упоминалось, лимфаденопатия не является самостоятельным заболеванием, поэтому пациенту следует обратиться к врачу для определения причины этого нарушения. Для этого проводится дифференциальная диагностика, позволяющая исключить ряд заболеваний со схожей симптоматикой.
Как правило, первичный осмотр и сбор анамнеза проводит терапевт. После беседы и физикального осмотра врач направляет на дополнительные обследования, среди которых:
- общий и биохимический анализы крови и мочи;
- УЗИ органов грудной клетки;
- флюорография;
- КТ и МРТ грудной клетки.
Обязательно проводится анализ на скрытые инфекции, так как увеличение лимфатических узлов может быть вызвано вирусами, бактериями и грибками. Кроме того, необходимо исключить наличие паразитов в организме.
Лечение лимфаденопатии легких зависит от причины ее развития. При туберкулезе применяется длительная антибактериальная терапия несколькими сильнодействующими препаратами. При саркоидозе назначаются глюкокортикостероиды, в частности, Преднизолон. При лимфоме необходим курс химио- или лучевой терапии. В тяжелых случаях спасти жизнь человеку при лимфогранулематозе можно лишь с помощью пересадки костного мозга.
Если причиной увеличения лимфоузлов стали другие заболевания, практикуется симптоматическая терапия. Лечить лимфоузлы нецелесообразно, так как лимфаденопатия проходит после излечения основного заболевания.
Источник