Синдром внутричерепной гипертензии клинические рекомендации
— внутричерепные объемные образования (опухоль, гематома, абсцесс);
— вазогенный отек мозга (повреждение гематоэнцефалического барьера) — травма, инфекция, геморрагический и ишемический инсульт;
— цитотоксический отек мозга — гипоксическое повреждение клеток мозга (после остановки сердца, в результате тяжелой дыхательной недостаточности), ранняя стадия ишемии мозга, водная интоксикация, почечная и печеночная энцефалопатия, синдром неадекватной продукции андидиуретического гормона, гипонатриемия, синдром Рея.
— интерстициальный отек (нарушение оттока ликвора) — гидроцефалия, чаще окклюзионная.
Из-за ригидности костей черепа любой дополнительный объем в его полости приводит к внутричерепной гипертензии (ВЧГ). При этом скорость увеличения дополнительного объема имеет принципиальное значение. При ВЧГ включаются компенсаторные механизмы, возможности которых невелики. После достижения уровня внутричерепного давления (ВЧД), при котором нарушается мозговое кровообращение и/или происходит компрессия жизненно важных центров ствола мозга, может резко ухудшиться неврологический статус и наступить смерть. Верхним пределом нормального ВЧД считается 10 мм рт.ст. (135 мм вод.ст.).
Клинические проявления
Симптомы ВЧГ:
— головная боль (особенно постоянная, усиливающаяся утром после пробуждения);
— тошнота, рвота;
— изменения сознания — возбуждение, сонливость, сопор и кома;
— диплопия и расстройства зрения. Часто встречаются отек диска зрительного нерва и парез отводящего нерва.
Последствия нарастания ВЧГ: кома, децеребрационная ригидность, расширение зрачков, нарушение дыхания, артериальная гипертензия и брадикардия.
Особенно опасны объемные образования в задней черепной ямке, поскольку они могут вызвать быстрое сдавление ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию. Первоначально они проявляются атаксией, ригидностью мышц затылка и тошнотой/рвотой.
Смещения тканей мозга по отношению к жестким фиксированным структурам полости черепа (выростам твердой мозговой оболочки — фальксу и тенториуму) приводят к образованию вклинений (грыж) вещества мозга.
Основные варианты вклинений:
1. Вклинение медиальных отделов коры полушария под серповидный отросток. Возможна компрессия передней или задней мозговый артерии с развитием ишемического инсульта. Симптомы: слабость мышц противоположной ноги и снижение контроля над мочевым пузырем.
2. Объемный процесс в височной доле (реже — супратенториальный процесс другой локализации) приводит к самому частому виду вклинений — височнотенториальному. При этом крючок мозга (uncus cerebri) смещается в вырезку мозжечкового намета, сдавливая глазодвигательный нерв и смещая ножки мозга. Характерны ипсилатеральный мидриаз с ареактивным зрачком и контралатеральный гемипарез (реже возможен ипсилатеральный гемипарез).
3. Супратенториальные объемные процессы, вызвавшие ВЧГ, могут привести также к смещению диэнцефального мозга вниз по отношению к намету мозжечка (транстенториальному вклинению), что сопровождается угнетением сознания до сопора и комы и нарушением дыхания (чаще по типу Чейна — Стокса). Характерно сужение зрачков, но их реакция на свет сохраняется в течение длительного времени.
4. Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с компрессией продолговатого мозга и развитием триады Кушинга (нарушение дыхания, артериальная гипертензия, брадикардия) с последующем кардиореспираторным коллапсом.
Диагностика
Компьютерная томография (КТ) — метод выбора. КТ позволяет быстро выявить внутричерепные объемные образования, оценить состояние вещества мозга, желудочковый системы, субарахноидальных цистерн и щелей.
Мониторный контроль ВЧД подтверждает ВЧГ и позволяет следить за эффективностью терапии. Особенно важен контроль ВЧД при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ), при которой снижение повышенного ВЧД может улучшить исход. Метод применяется также при энцефалопатиях (синдроме Рея), после нейрохирургических операций и в некоторых случаях после внутричерепных кровоизлияний.
Люмбальная пункция при ВЧГ не должна производиться из-за риска вклинений мозга. При этом ни отсутствие изменений при КТ, ни отсутствие застоя на глазном дне не могут свидетельствовать об отсутствии ВЧГ.
Лечение ВЧГ
Основная опасность ВЧГ заключается в уменьшении кровообращения в мозге и его ишемии. Об уровне мозгового кровотока судят по церебральному перфузионному давлению (ЦПД), которое равно разности между средним артериальным давлением (АД) и ВЧД. Глобальная ишемия мозга наступает при ЦПД ниже 45 мм рт.ст. Поэтому очень важно поддерживать ЦПД на уровне выше 50 — 60 мм рт.ст. Среднее АД поддерживаются на уровне выше 80 — 100 мм рт.ст. В ряде ситуаций для этого могут потребоваться вазопрессорные препараты. Артериальную гипертензию (при ВЧГ часто носящую компенсаторный характер) следует корректировать очень осторожно: обычно АД начинают снижать при показателях систолического АД 200 — 220 мм рт.ст. и выше, в зависимости от конкретной ситуации.
Общие мероприятия, направленные на снижение повышенного ВЧД:
1. Голову пациента приподнимают под углом 30 — 45°.
2. Осторожно проводят интубацию трахеи, по возможности не вызывая кашлевого и рвотного рефлексов. При интубации и последующей искусственной вентиляции легких (ИВЛ) используют короткодействующие седативные препараты, которые позволяют периодически оценивать уровень сознания пациента (например, пропофол). Следят, чтобы повязка, фиксирующая интубационную трубку, не мешала оттоку крови по яремным венам.
3. ИВЛ начинают, если уровень сознания пациента по шкале комы Глазго 8 баллов и ниже. Другие основные показания для ИВЛ при ВЧГ: выраженное возбуждение, неадекватные показатели вентиляции.
Для быстрого снижения ВЧД применяют ИВЛ в режиме гипервениляции. При этом PaСО2 поддерживают на уровне 25 — 30 мм рт.ст. Во время гипервентиляции следует избегать значительного алкалоза, поскольку при этом заметно возрастает сопротивление мозговых сосудов, что усиливает ишемию мозга.
4. Вводят маннитол в дозе 0,5 — 1 г/кг в течение 15 мин. Введение препарата повторяют с 4-х часовым интервалом в зависимости от величины ВЧД и/или наличия клинических признаков ухудшения состояния. Маннитол отменяют, если осмолярность плазмы достигает 310 — 320 мосмоль/кг.
Маннитол снижает ВЧД путем уменьшения объема интерстициальной жидкости в мозговой ткани. Фуросемид в этом отношении менее эффективен, однако он также применяется при ВЧГ.
5. Ограничение поступления свободной воды в организм .
6. Интенсивная терапия гипертермии и судорог.
7.Роль глюкокортикоидов (ГК) при ВЧГ. ГК уменьшают отек вокруг опухоли и абсцесса мозга, поэтому они эффективны для снижения ВЧД в этих случаях. ГК также эффективно снижают повышенное ВЧД при бактериальных и грибковых менингитах, большинстве вирусных энцефалитов (при герпетическом энцефалите данные противоречивы). ГК неэффективны при ВЧГ, вызванной травмой мозга, ишемическим и геморрагическим инсультом. При метаболических энцефалопатиях (в частности, при синдроме Рея) действие ГК не доказано.
Из ГК чаще всего применяют дексаметазон внутривенно в дозе 4 — 16 мг 4 раза в сутки.
8.При ВЧГ, рефрактерной ко всем методам снижения ВЧД, можно применить высокие дозы барбитуратов. Мониторный контроль ВЧД, ЭЭГ, ЭКГ и АД при этом обязателен. Также необходимо наличие соответствующего опыта у специалистов.
Дальнейшие действия.
После стабилизации состояния пациента и реализации вышеуказанных мер по снижению повышенного ВЧД проводят КТ (если ее не делали ранее) для выяснения причины ВЧГ.
Начинают/продолжают лечение непосредственной причины ВЧГ. Срочное нейрохирургическое вмешательство показано, если ВЧГ вызвана окклюзионной гидроцефалией, инсультом мозжечка с его отеком, кровоизлияниями и опухолями, оболочечными гематомами. Некоторые нейрохирурги в случае резистентной ВЧГ производят обширные трепанации черепа с целью декомпрессии, но большинство специалистов относятся к подобным операциям отрицательно.
Источник
Дефиниция. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ) — состояние, которое характеризуется повышением интракраниального (внутричерепного) давления, без наличия объемного образования, венозного тромбоза или инфекционного поражения головного мозга.
На сегодняшний день под первичным синдром ИВГ (истинная ИВГ) принято считать состояние, которое сопровождается повышением внутричерепного давления (ВЧД) без каких-либо этиологических факторов, возможно на фоне ожирения [90% женщин с ИВГ страдает ожирением] (см. далее раздел «этиология»). Для описания вторичного повышения ВЧД на фоне некоторых редких причин (см. далее раздел «этиология») используется термин «pseudotumor cerebri». Эпидемиологические исследования (см. далее) указывают на достоверно большую распространенность ИВГ по сравнению с pseudotumor cerebri, 90 и 10% соответственно.
Эпидемиология. ИВГ встречается во всех возрастных группах, в т.ч. в детском и пожилом возрасте (чаще всего — в возрасте 30 — 40 лет), у женщин — приблизительно в 8 раз чаще, чем у мужчин (1 случай на 100 тыс. населения и 19 случаев на 100 тыс. молодых женщин с избыточной массой тела). В настоящее время продолжается пересмотр данных по распространенности ИВГ, согласно базовому эпидемиологическому исследованию средняя ежегодная заболеваемость ИВГ составляет 2 случая на 100 000 населения. Нельзя исключить, что на фоне глобальной эпидемии ожирения распространенность ИВГ будет увеличиваться, особенно в целевой группе женщин молодого возраста.
Обратите внимание! Ранее синонимом «ИВГ» (помимо «pseudotumor cerebri») являлась «доброкачественная внутричерепная гипертензия (ДВЧГ)». В настоящее время от использования термина «ДВЧГ» (который ввел в практику Foley в 1955 г.) отказались, поскольку последний не точно отображает суть процесса. Доброкачественность заключается только в том, что это не опухолевый процесс. Учитывая резкое снижение зрительных функций при развитии вторичной атрофии зрительных нервов, о доброкачественности речь не идет ([!!!] при несвоевременной диагностике около 2% пациентов необратимо теряют зрение).
Этиология и патогенез ИВГ недостаточно изучены. Среди наиболее значимых предрасполагающих факторов отмечается роль ожирения, преимущественно у женщин молодого возраста (доказано, что снижение массы тела является одним из наиболее эффективных методов терапии ИВГ). Выявленная достоверная ассоциация ИВГ с избыточной массой тела ставит новые вопросы относительно патогенеза (патофизиологических механизмов) данного заболевания. Большинство теорий (патогенеза) сводится к обсуждению нарушений венозного оттока и/или абсорбции цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). При этом не получено каких-либо доказательств, указывающих на ее избыточную секрецию. В настоящее время продолжается обсуждение роли венозных микротромбов, нарушения метаболизма витамина А, жиров и эндокринной регуляции обмена натрия и воды в развитии ИВГ. В последнее время в качестве возможного механизма развития ИВГ все чаще рассматривают интракраниальную венозную гипертензию, связанную с различными стенозами синусов твердой мозговой оболочки (Higgins, 2002; Ogungbo, 2003; Stranding, 2005) и приводящую к нарушению абсорбции ЦСЖ (ликвора). Сужение чаще всего встречается в дистальных отделах поперечного синуса либо в месте перехода поперечного синуса в сигмовидный с одной стороны, либо с обеих сторон.
Причину развития pseudotumor cerebri (вторичной внутричерепной гипертензии) связывают с рядом патологических состояний, перечень которых продолжает пополняться. Ведущее место отводят именно протромбофилическому статусу, перенесенным тромбозам синусов и центральных вен, дефициту протеинов C и S, постинфекционным (менингит, мастоидит) осложнениям. В редких случаях pseudotumor cerebri развивается во время беременности и при приеме оральных гормональных контрацептивов, в том числе вследствие нарушений системы гемостаза. Продолжает обсуждаться ассоциация некоторых метаболических и эндокринных расстройств с pseudotumor cerebri — болезнь Аддисона, гипер-, гипотиреоз, анемия, прием тетрациклинов, витамина А, солей лития и анаболических стероидов. В итоге можно выделить 5 основных этиологических групп вторичного синдрома pseudotumor cerebri: [1] нарушение или блок венозного оттока (внешняя или внутренняя компрессия, тромбофилии, системная патология, инфекционные причины); [2] эндокринные и метаболические причины (болезнь Аддисона, гипер-, гипотиреоз, дефицит витамина D); [3] прием лекарственных препаратов, токсических веществ (тетрациклины, амиодарон, циметидин, ретинол, циклоспорин, лития карбонат и др.); [4] на фоне отмены некоторых лекарственных средств (глюкокортикостероиды, гонадотропный гормон, даназол); [5] системные заболевания (саркоидоз, системная красная волчанка, тромбоцито-пеническая пурпура и др.).
Клиника. Синдром ИВГ характеризуется следующими признаками(Dandy, 1937, модификация Wall, 1991): [1] симптомы внутричерепной гипертензии (включая односторонний или двусторонний отек диска зрительного нерва); [2] при люмбальной пункции определяется повышение ВЧД выше 200 мм вод. ст.; [3] отсутствие очаговой неврологической симптоматики (за исключением, в некоторых случаях, пареза VI пары черепно-мозговых нервов); [4] отсутствие деформации, смещения или обструкции желудочковой системы; другой патологии головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии, за исключением признаков повышения давления цереброспинальной жидкости; [5] несмотря на высокий уровень ВЧД, сознание пациента, как правило, сохранено; [6] отсутствие других причин повышения ВЧД.
Основным клиническим проявлением заболевания является головная боль (>90%) различной интенсивности. Для головной боли характерны все типичные черты цефалгического синдрома при повышении ВЧД: более выраженная интенсивность в утренние часы, тошнота, иногда рвота, усиление боли при кашле и наклоне головы. Согласно данным Международного общества головной боли, цефалгический синдром при ИВГ должен точно совпадать с дебютом заболевания и регрессировать по мере снижения ВЧД.
Транзиторные зрительные нарушения в виде потемнения (затуманивание) перед глазами встречаются в 35 — 72% случаев. Симптомы зрительных нарушений могут предшествовать головной боли, и в начале заболевания проявляться в виде эпизодов кратковременного затуманивания зрения, выпадения полей зрения или горизонтальной диплопии. Среди других клинических проявлений ИВГ отмечаются шум в голове (60%), фотопсии (54%), ретробульбарная боль (44%), диплопия (38%), прогрессирующее снижение зрения (26%). В неврологическом статусе иногда отмечаются признаки поражения VI пары, часто низкой степени выраженности в виде ограничения движения глазных яблок кнаружи. При офтальмоскопии выявляется двусторонний или односторонний отек диска зрительного нерва различной степени выраженности. В 10% случаев это приводит к необратимому снижению зрения, особенно при несвоевременно начатом лечении.
Диагностика. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ИВГ и pseudotumor cerebri включает в себя:
полное клиническое и инструментальное нейро-офтальмологическое обследование (стандарт) с оценкой полей зрения, глазного дна, диска зрительного нерва с использованием оптической когерентной томографии (данный метод совместно с периметрией также используют для оценки эффективности проводимой терапии).
МРТ головного мозга с использованием МР- или СКТ-венографии (стандарт), Всложных случаях показано проведение исследования с использованием контрастного препарата. МРТ исследование производится с целями: 2.1. получения информации об отсутствии объемных процессов любого генеза в полости черепа и на уровне шейного отдела спинного мозга; 2.2. отсутствие окклюзии ликворных путей в полости черепа и позвоночном канале иного генеза; 2.3. визуализации синусов и магистральных вен для подтверждения или исключения их тромбоза; 2.4. оценки состояния и размеров желудочковой системы (измерение желудочкового индекса) и зоны перивентрикулярного мозгового вещества; 2.5. оценки состояния ликворных пространств (субарахноидальные щели, базальные цистерны); 2.6. наличия или отсутствия «пустого» турецкого седла; 2.7. состояния зрительных нервов.
При получении по результатам проведенных обследований признаков повышения ВЧД, целесообразно проведение люмбальной пункции (рекомендация). Целью люмбальной пункции является точное определение ликворного давления и тестирование на субъективную реакцию выведения ликвора. Значения ликворного давления у пациентов с ИВГ в 95% наблюдений превышают нормальные. Наиболее часто ликворное давление увеличено в пределах от 200 до 400 мм водн. ст. (79%), у 30% пациентов может превышать 400 мм водн. ст., а у 11% из них может составлять уровень выше 500 мм водн. ст.
Первые критерии ИВГ были предложены W. Dandy в 1937 г. (см. выше раздел «клиника»), однако в последующем они были пересмотрены и включают (Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology. 2013;81:13:1159-1165):
I. ИВГ с отеком диска зрительного нерва. A. Отек диска зрительного нерва. B. Отсутствие отклонений в невроло-гическом статусе, за исключением патологии черепных нервов (ЧМН). C. Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ). Отсутствие изменений оболочек и паренхимы головного мозга по данным МРТ без/с контрастным усилением гадолинием для пациентов группы риска (молодые женщины с избыточной массой тела). Отсутствие отклонений по данным МРТ головного мозга без/с контрастного усиления гадолинием и МР-венографии во всех остальных группах пациентов. D. Нормальный состав ЦСЖ. E. Увеличение давления ЦСЖ при выполнении любмальной пункции >250 мм вод.ст. у взрослых и >280 вод. ст. у детей (>250 мм вод.ст. при выполнении люмбальной пункции без наркоза и у детей без избыточной массы тела). Диагноз ИВГ является достоверным при соблюдении всех критериев A — E. Диагноз ИВГ считается вероятным при положительных критериях A — D, но при меньшем, чем указано в пункте E, давлении ЦСЖ.
II. ИВГ без отека диска зрительного нерва. Диагностика ИВГ в случае отсутствия отека диска зрительного нерва возможна при соблюдении критериев B — E и выявлении признаков одно- или двустороннего поражения отводящего нерва. При отсутствии признаков отека зрительного нерва и пареза VI пары ЧМН диагноз ИВГ может быть только предположительным при условии выполнения пунктов B — E и дополнительных МР-критериев (минимум 3 из 4): «пустое турецкое седло»; уплощение задней поверхности глазного яблока; расширение периоптического субарахноидального пространства с (или без) повышенной извитостью зрительного нерва; стеноз поперечного синуса.
Лечение. Для эффективной терапии ИВГ должен быть использован мультидисциплинарный подход, который включает динамическое наблюдение невролога, офтальмолога, участие диетолога и реабилитолога. Пациентам обязательно необходимо объяснить высокий риск развития осложнений ИВГ, в первую очередь потери зрения, при отсутствии своевременной терапии. Основными направлениями консервативной терапии ИВГ является снижение массы тела (в т.ч. доказана эффективность бариатрической хирургии при ИВГ) и применение ингибитора карбоангидразы ацетазоламида (диакарб). Препаратами второй линии для фармакотерапии ИВГ являются топирамат, фуросемид и метилпреднизолон. Топирамат и петлевой диуретик фуросемид могут быть использованы при развитии нежелательных лекарственных реакций на фоне приема диакарба (парестезия, дисгевзия, утомляемость, снижение уровня CO2, тошнота, рвота, диарея и шум в ушах). Кроме того, следует учитывать снижение массы тела на фоне приема топирамата. Только в случае рефрактерности к лекарственной терапии или быстропрогрессирующем злокачественном течении ИВГ рассматривается вопрос оперативного нейрохирургического лечения с проведением шунтирования (относительно эффективности стентирования поперечных синусов у пациентов с ИВГ и стенозом или окклюзией по данным МР-венографии в настоящее время имеются противоречивые данные). Метод повторных люмбальных пункций в настоящее время используется достаточно редко.
Подробнее об ИВГ в следующих источниках:
статья «Идиопатическ ая внутричерепная гипертензия» А.В. Сергеев, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №5, 2016);
клинические рекомендации «Диагностика и лечение доброкачественной внутричерепной гипертензии», обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Казань, 02.06.2015 [читать];
статья «Идиопатическая внутричерепная гипертензия и место ацетазоламида в лечении» Автор: Н.В. Пизова, д.м.н., проф. каф. неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО ЯГМУ (Consilium Medicum, Неврология и ревматология, №01 2016) [читать];
статья «Начальный опыт эндоваскулярного стентирования поперечного синуса при идиопатической внутричерепной гипертензии» А.Г. Луговский, М.Ю. Орлов, Ю.Р. Яроцкий, В.В. Мороз, И.И. Скорохода, Е.С. Егорова, ГУ «Институт нейрохирургии имеми акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев (журнал «Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія» №4, 2014) [читать];
статья «Доброкачественная внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri)» Ю.С. Астахов, Е.Е. Степанова, В.Н. Бикмул-лин (РМЖ, «Клиническая Офтальмология» №1 от 04.01.2001 стр. 8) [читать];
статья (клинический случай) «Болезнь Аддисона, манифестировавшая идиопатической внутричерепной гипертензией у 24-летней женщины» D. Sharma et al., Journal of Medical Case Reports, 2010, 4:60 (перевод с англ. Натальи Мищенко, опубликовано в медицинской газете «Здоровье Украины» 27.03.2015,health-ua.com) [читать];
статья «Доброкачественная внутричерепная гипертензия: клинические наблюдения» Р.В. Магжанов, А.И. Давлетова, К.З. Бахтиярова, Е.В. Первушина, В.Ф. Туник; ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Уфа, Россия; ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа, Россия (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №3, 2017) [читать]
Источник