Синдром внезапной смерти в баллах
Синдром внезапной детской смерти (СДВС) – это понятие, применяемое в отношении неожиданной смерти ребенка первого года, наступившей во сне без установленных причин. О СДВС говорят в том случае, если изучение медицинской карты и места смерти, а также патологоанатомическое исследование не дают четкого ответа о причинах гибели младенца. Для оценки риска внезапной детской смерти предложены тестовые алгоритмы (Магдебургская таблица баллов), проводится ЭКГ, полисомнография. Профилактика СДВС включает оптимизацию условий сна ребенка, выявление детей групп риска и обеспечение домашнего кардиореспираторного мониторирования.
Общие сведения
Синдром внезапной детской смерти (СВДС, «смерть в колыбели», синдром внезапной смерти младенца) – необъяснимая гибель грудного ребенка во сне в отсутствие адекватных причин, повлекших летальный исход. Как следует из определения, синдром исключает наличие на момент гибели инфекции, несчастного случая, ранее не выявленных врожденных (в т. ч. генетических) либо приобретенных заболеваний или их последствий. Ни изучение медицинской документации погибшего ребенка, ни осмотр места гибели, ни результаты аутопсии не позволяют назвать причину, объясняющую смерть.
Распространенность СВДС в мире составляет 0,2-1,5 случаев (в России — 0,43 случая) на 1000 детей. В большей степени риску СВДС подвержены младенцы в возрасте до 8 месяцев; наибольшее количество внезапных детских смертей приходится на возраст 2-4 месяца. 60% детей, погибших в результате СВДС, составляют мальчики. Обычно внезапная смерть ребенка наступает во временной интервал с полуночи до 6 часов утра, преимущественно в зимнее время года. На долю СДВС приходится до 30% смертей у детей первого года жизни, что объясняет неослабевающую обеспокоенность молодых родителей и специалистов в области педиатрии данной проблемой.
Синдром внезапной детской смерти
Причины СДВС
Исследование проблемы внезапной детской смерти ведется уже несколько десятилетий, однако однозначного объяснения причин данного явления так и не получено. К теориям, представляющим исторический интерес, относится объяснение механизма СДВС:
- акцидентальным (случайным) удушьем (при нахождении младенца в родительской постели, непреднамеренное удушение постельными принадлежностями);
- сдавлением трахеи увеличенным тимусом (asthma thymicum);
- лимфатико-гипопластическим диатезом (status thymico-lymphaticus).
На современном этапе в детской неврологии синдром внезапной смерти младенца относится к расстройствам сна (парасомниям). В качестве базовых гипотез, объясняющих патогенез СДВС, рассматриваются:
- Апноэ во сне. К категории детей, имеющих повышенный риск развития апноэ сна, относятся недоношенные младенцы, имеющие незрелую дыхательную систему.
- Нарушения ритма сердечной деятельности (аритмии). Масштабное исследование, продолжавшееся в течение 20 лет, показало, что наличие по данным ЭКГ удлиненного QT-интервала повышает риск внезапной детской смерти в 41 раз. Практическим следствием данного открытия послужил ЭКГ-скрининг новорожденных в некоторых странах, по результатам которого детям с врожденным синдромом удлиненного интервала QT и повышенным риском СВДС назначаются бета-блокаторы.
- Компрессия позвоночной артерии. Одной из гипотез, объясняющих СДВС, служит предположение о том, что положение спящего ребенка на животе с повернутой на бок головкой вызывает сдавление позвоночной артерии, уменьшение перфузии ствола головного мозга и летальный исход от центрального апноэ. Авторы данной гипотезы предлагают в качестве скрининг-метода выявления детей с риском внезапной смерти использовать УЗДГ экстракраниальных сосудов.
- Другие теории. Теория нарушения реакции пробуждения и неэффективности «хватательного» дыхания в ответ на развивающуюся у ребенка на гипоксию и гиперкапнию пока не находит однозначного объяснения. Возможно, разгадка СДВС кроется в нарушении регуляции сна, дыхания и температурного гомеостаза нейротрансмиттером серотонином. Сторонники других гипотез пытаются объяснить патогенез внезапную смерть младенцев избытком эндорфинов, дефектами бета-окисления жирных кислот, недостаточной зрелостью контроля кардиореспираторных функций со стороны ЦНС и др.
Некоторые авторы предлагают относить СДВС к крайнему проявлению пограничных состояний новорожденных и детей первого года жизни, которое может наступить при воздействии минимальных по своей выраженности неспецифических факторов.
Факторы риска
Несмотря на множество гипотез, ни одна из них не может служить универсальным объяснением феномена СДВС. Тем не менее, многолетние наблюдения позволяют выявить ряд факторов, существенно повышающих риски внезапной смерти у младенцев. К ним относятся:
- молодой возраст матери (младше 20 лет);
- многоплодная беременность;
- преждевременные роды;
- недоношенность ребенка и масса тела менее 2500 г;
- мужской пол младенца;
- искусственное вскармливание;
- сон на животе и на мягкой поверхности;
- перегревание во время сна;
- табачный синдром плода и др.
В отношении того, повышается ли риск внезапной детской смерти при совместном сне ребенка в одной постели с родителями, однозначного ответа не существует. Большинство исследователей склонны видеть в совместном сне фактор профилактики за счет синхронизации дыхания и сердцебиения ребенка с дыханием и сердцебиением матери, а также возможностью матери быстро отреагировать на остановку дыхания у ребенка. С другой стороны, вероятность СДВС увеличивается из-за опасности чрезмерного укрывания и перегревания ребенка, сна на мягкой подушке и т. д. Вопреки заблуждениям, профилактическая вакцинация детей не является причиной внезапной детской смерти.
Абортивный СДВС
В отношении младенцев, переживших в грудном возрасте очевидный жизнеугрожающий эпизод и выжившим, используется понятие абортивный синдром внезапной детской смерти, или near-miss СВДС. Характерными признаками очевидного жизнеугрожающего эпизода являются внезапная остановка дыхания, бледная или цианотичная окраска кожи, гипотония или гипертонус мышц, возникающие у ребенка без видимых причин, при полном благополучии. Очевидные жизнеугрожающие эпизоды в течение первых месяцев жизни возникают у 0,6% младенцев.
В 50-70% случаях у таких детей удается выявить корреляцию очевидного жизнеугрожающего эпизода с каким-либо патологическим состоянием: судорожным синдромом, миопатией, инфекциями дыхательных путей, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, врожденными аномалиями развития, заболеваниями обмена веществ и пр. Поэтому детям, перенесшим абортивный СДВС, необходимо проведение комплексного обследования с участием различных детских специалистов: педиатра, детского невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога, детского отоларинголога и др.
Из инструментальных исследований наибольшее диагностическое значение могут представлять ЭЭГ, полисомнография, транскраниальная УЗДГ, ЭКГ, УЗИ сердца ребенку, холтеровский мониторинг ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Лабораторные методы могут включать инфекционную диагностику (ИФА, ПЦР, микробиологическое исследование), определение КОС крови, биохимический анализ крови и др.
Оценка риска развития СДВС
Отсутствие достоверных знаний о причинах внезапной детской смерти позволяет оценивать степень риска исключительно статистическими методами. Так для идентификации детей групп риска предложена Магдебургская таблица баллов СВДС, выделяющая в качестве критериев:
- возраст матери,
- вес младенца при рождении,
- положение ребенка во сне,
- особенности постельных принадлежностей,
- курение матери,
- продолжительность грудного вскармливания.
Среди объективных методов выделения детей групп риска по развитию СДВС не первый план выходит ЭКГ и полисомнография. Алгоритм, предложенный И.А. Кельмансоном, содержит 6 клинических и 12 морфологических признаков, позволяющих проводить посмертную дифференциальную диагностику синдрома внезапной детской смерти и жизнеугрожающих заболеваний и представляет интерес, главным образом, для специалистов-патологоанатомов.
Профилактика
При возникновении очевидного жизнеугрожающего эпизода необходимо взять ребенка на руки, потормошить, энергично помассировать кисти рук, ступни, мочки ушей, спину вдоль позвоночника. Обычно этих действий бывает достаточно, чтобы ребенок снова задышал. Если дыхание не восстановилось, необходимо срочно вызывать «скорую помощь» и начинать проведение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца.
Профилактика СДВС включает меры первичного и вторичного характера. Принципы первичной профилактики основываются на антенатальных мероприятиях (отказе от вредных привычек до беременности, рациональном питании матери, достаточной физической активности, профилактике преждевременных родов, ранней постановке на учет и ведении беременности под наблюдением акушера-гинеколога и т. п.).
К мерам первичной профилактики также относится оптимизация условий сна грудного ребенка: сон на спине, применение спального мешка, исключающего самостоятельный переворот ребенка на животик, сон на плотном матрасе, исключение перегревания, достаточный доступ свежего воздуха, поддержание температурно-влажностного режима, отсутствие резких запахов и табачного дыма.
Вторичная профилактика СДВС предполагает выявление групп высокого риска и проведение целенаправленных мероприятий (общеукрепляющего лечения, массажа), домашнего кардиореспираторного мониторинга и др.
Источник
Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)
Уровень образования — Специалист
1993-1999
Дополнительное образование:
«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»
НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова
«Курс по функциональной диагностике»
НЦССХ им. А. Н. Бакулева
«Курс по клинической фармакологии»
Российская медицинская академия последипломного образования
«Экстренная кардиология»
Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)
«Курс по терапии»
Российского государственного медицинского института Росздрава
Контакты: baranova@cardioplanet.ru
Синдром внезапной смерти считается одной из самых сложных кардиальных патологий, которая развивается мгновенно. Основной причиной нарушения становится атеросклероз коронарных артерий. При быстром течении болезни гибель наступает в течение нескольких минут. Также есть риск более медленного развития патологии, при котором возникают болевые ощущения в сердце, аритмия и другие симптомы. При этом пациент умирает в течение 6 часов с момента появления признаков.
Особенности болезни
Внезапная остановка сердца наблюдается у людей очень часто. Это нарушение считается одной из самых распространенных причин смертности. В среднем возникает в 60 лет, однако может наблюдаться и в другом возрасте. В большей степени патологии подвержены мужчины.
Максимальная вероятность развития нарушения присутствует у людей, которые имеют разные формы поражения сосудов, сердечной мышцы, аритмии.
Также существует опасность развития внезапной смерти младенца. Этому нарушению подвержены дети от 1 месяца до года. Точные факторы его появления неизвестны. Однако врачи предполагают, что наступление внезапной младенческой смерти обусловлено наличием аномалий в определенных зонах мозга, который отвечают за дыхание, давление, пробуждение.
Классификация
Большинство врачей выделяют такие виды внезапной смерти:
- Клиническая. При этом нарушении отсутствует дыхание и кровообращение. Он находится в бессознательном состоянии. Однако человека можно вернуть в норму.
- Биологическая. В этом случае присутствуют все симптомы внезапной коронарной смерти. Однако реанимационные мероприятия не помогают вернуть человека к жизни.
Классификация детской сердечной смерти включает следующее:
- синдром внезапной смерти новорожденных;
- детей с диагностированными патологиями сердца;
- детей, которые считаются здоровыми, а опасное состояние становится первым признаком заболевания.
Причины
Внезапная сердечная смерть чаще всего обусловлена учащенными неритмичными сокращениями желудочков. В остальных случаях к ней приводит брадиаритмия, которая проявляется в виде редкого ритма, и асистолия – остановка сердца.
Причины, которые приводят к развитию этой болезни, включают:
- ИБС. Заболевание проявляется в виде патологических изменений кровообращения в сердечных артериях на фоне появления в них атеросклеротических бляшек – холестериновых отложений. Именно ишемия становится причиной летального исхода в каждых трех случаях из четырех.
- Дилатационная кардиомиопатия. Наблюдается увеличение сердечных полостей. Снижается толщина мышцы и уменьшается сила сокращений органа.
- Гипертрофическая кардиомиопатия. Заболевание сопровождается увеличением толщины отдельных зон сердечной мышцы и уменьшением полостей органа.
- Острый миокардит. Понимают воспалительное поражение сердца.
- Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Болезнь сопровождается формированием жировой или соединительной ткани в структуре мышц правого желудочка. Присутствует аритмия.
- Аортальный стеноз. Сердечный порок, который провоцирует сужение в районе аортального клапана. Также страдают подклапанные элементы.
- Пролапс митрального клапана. Сопровождается провисанием одной или двух створок двустворчатого клапана в зону левого предсердия. Нарушение возникает при сокращении сердечных желудочков.
- Так называемое спортивное сердце. Под этим термином понимают изменения в органе, обусловленные длительными физическими нагрузками высокой интенсивности.
- Патологии развития коронарных артерий. Носят врожденный характер. При этом артерии сердца сужаются или имеют участки извитости.
- Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Понятие включает врожденное нарушение строения сердца, которое характеризуется дополнительным проводящим путем для импульса между желудочком и предсердием. В этом случае высока вероятность развития аритмии.
- Синдром удлиненного интервала QT. Нарушение врожденного характера, которое сопровождается удлинением интервала QT. Это можно увидеть с помощью электрокардиограммы. Данный параметр отражает электрическую активность сердечных желудочков. Для него характерна высокая вероятность появления аритмии.
- Синдром Бругада. В это понятие входит врожденная патология, которая сопровождается периодическими обмороками. В момент потери сознания у человека падает артериальное давление. Заболевание возникает на фоне желудочковой тахикардии. Для этого состояния характерно учащение ритма, источником которого становится сердечный желудочек. Этот синдром сопровождается изменениями на электрокардиограмме.
- Идиопатическая желудочковая тахикардия. Установить причины заболевания не представляется возможным. При этом наблюдается резкое появление случаев желудочковой тахикардии – учащения сердечного ритма. Его источник находится в желудочках. Приступы проходят самостоятельно или приводят к летальному исходу.
- Лекарственная проаритмия. В этом случае изменения сердечного ритма обусловлены применением медикаментозных препаратов.
- Серьезный дисбаланс электролитов. Для этого нарушения характерны проблемы с соотношением важных элементов – магния, натрия, калия. Они принимают участие в разных процессах.
- Интоксикация кокаином. Отравление наркотическим веществом вызывает необратимые изменения.
- Саркоидоз. Точные причины развития болезни неизвестны. При ее появлении в разных органах образуются гранулемы. Они представляют собой мелкие узелки плотной консистенции. Также появляются ограниченные зоны воспаления.
- Амилоидоз. Под этим термином понимают нарушение обмена белков. При его развитии в органах скапливается амилоид. Он представляет собой особое сочетание белка и углевода.
- Опухолевые поражения сердца. Они могут носить доброкачественный или злокачественный характер. Вторые редко локализуются непосредственно в сердце. Обычно опухолевые клетки попадают из других органов. Это происходит путем прорастания или с током крови.
- Дивертикулы левого сердечного желудочка. Это редкая врожденная патология, которая сопровождается выпячиванием всех структур сердечной стенки в форме мешка.
- Обструктивное апноэ сна. Под этим термином подразумевается остановка дыхания во время сна. Синдром сопровождается храпом, сонливостью в дневное время, паузами дыхания в ночное время. Внезапная сердечная смерть преимущественно наступает ночью. При ночном апноэ может остановиться синусовый узел.
Факторы риска патологии делятся на 2 категории – основные и второстепенные. В первую группу относят следующее:
- Наличие значимой желудочковой тахикардии или остановки сердца в анамнезе.
- Эпизоды обморочных состояний.
- Инфаркт миокарда в анамнезе. При этом погибает часть мышцы. Заболевание обусловлено нарушением поступления крови.
- Уменьшение фракции выброса левого желудочка. Этот параметр характеризует силу сердечной мышцы и определяется путем выполнения эхокардиографии. Опасность представляет показатель менее 40 %.
- Желудочковая экстрасистолия. Понимают единичные сокращения сердца, которые провоцируются импульсом из желудочков. В норме стимуляции должна идти из синусового узла. Также опасность представляют случаи нестабильной желудочковой тахикардии. Наблюдается больше 5 сокращений сердца, связанных с импульсом.
К второстепенным факторам, из-за которых может наступить внезапная сердечная смерть, относят следующее:
- Гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение сопровождается утолщением мышечной ткани.
- Артериальная гипертензия. При этом заболевании наблюдается стойкое повышение артериального давления.
- Гиперлипидемия. Для нарушения характерно увеличение содержания липидов в крови, которые представляют собой жироподобные вещества.
- Сахарный диабет. При этом заболевании возникает нарушение поступления глюкозы в клетки.
- Лишний вес.
- Курение.
- Учащение сердечных сокращений. Опасность представляет показатель больше 90 ударов в минуту.
- Гиперсимпатикотония. Понимают увеличение тонуса симпатического отдела нервной системы. При этом заболевании наблюдается повышение артериального давления, сухость эпителия, расширение зрачков.
Внезапная коронарная смерть часто наступает при сочетании нескольких факторов. В группу риска по появлению патологии входят такие категории лиц:
- Больные, которые были реанимированы после фибрилляции. Под этим термином понимают частые неритмичные сокращения сердечных желудочков. Также в группу риска входят пациенты, которые были реанимированы после внезапной сердечной смерти.
- Люди с наличием недостаточности сердца. При этом наблюдается снижение сократительной функции органа.
- Пациенты с ишемией миокарда. Происходит торможение притока крови к конкретному участку мышцы.
- Лица с электрической нестабильностью левого желудочка. В результате формируется больше одного сокращения на электрический импульс.
- Люди с выраженной гипертрофией левого желудочка. Это заболевание сопровождается утолщением органа.
Клиническая картина
Признаки внезапной смерти включают следующее:
- Молниеносная смерть без предшествующих проявлений. Этот симптом возникает у каждого четвертого с таким исходом.
- Внезапная сердечная смерть. К ним относят обморочное состояние, судорожный синдром, расширение зрачков. Вдох и выдох вначале является шумным и частым. Затем оно становится более редким. Спустя одну–две минуты дыхание останавливается.
- Необратимые процессы в клетках центральной нервной системы. Симптомы возникают через 3 минуты после смерти сердца.
Внезапная сердечная смерть может иметь предвестников. К ним относят следующее:
- сильная боль в сердце или в загрудинной области – она может иметь давящий или сжимающий характер;
- тахикардия – проявляется в виде учащенного сердцебиения;
- брадикардия – при этом наблюдается редкое биение;
- нарушения гемодинамики – уменьшаются параметры артериального давления, ослабляется пульс, синюшность кожи, возникают застойные явления в легочной ткани;
- нарушения дыхания – обычно оно останавливается во сне.
Диагностика
Диагностировать нарушение следует в течение 15 секунд, чтобы успеть оказать экстренную помощь. В противном случае реанимировать пациента не удастся. В такой ситуации проводится посмертная диагностика.
Итак, для оценки состояния необходимо:
- Нащупать пульс. Лучше всего делать это в зоне сонной артерии шеи с двух сторон. Внезапная сердечная смерть сопровождается отсутствием пульса.
- Проверить сознание. Человек не реагирует на неприятные удары или щипки.
- Оценить реакцию на свет. Расширение зрачков происходит непроизвольно. При этом на свет и другие факторы они не реагируют.
- Проверить наличие артериального давления. Сделать это не представляется возможным. При таком диагнозе оно отсутствует.
Измерение давления проводят уже при проведении реанимационных мероприятий, поскольку это занимает много времени. Чтобы подтвердить клиническую смерть, достаточно первых 3-х манипуляций. После чего нужно немедленно оказывать первую помощь.
Лечение
Единственным методом лечения считается оказание неотложной помощи при внезапной смерти. При этом подобные мероприятия дают результат лишь в случае внезапной коронарной смерти. Если человек долго и тяжело болеет, такие методы не дают эффекта.
Реанимационные мероприятия направлены на решение таких задач:
- восстановление проходимости органов дыхательной системы;
- выполнение искусственного дыхания или вентиляции легких;
- нормализация кровообращения.
Чтобы восстановить проходимость органов дыхания, рекомендуется выполнить следующие действия:
- уложить человека на ровную и жесткую поверхность;
- откинуть голову назад и подложить под нее валик;
- выдвинуть вперед нижнюю челюсть;
- открыть рот;
- убрать из ротовой полости все лишнее – к примеру, рвотные массы;
- вытащить язык, если он закрывает дыхательные пути.
Искусственная вентиляция легких выполняется в стационарных условиях. При невозможности, проводят обычное искусственное дыхание: надувают воздух в рот, закрывая руками нос.
Самым сложным этапом проведения реанимации считается нормализация кровообращения. Перед началом процедуры рекомендуется выполнить прекардиальный удар. Для этого кулаком стоит ударить в центр грудной клетки. Не нужно затрагивать область сердца. Затем следует положить руки на грудную клетку больному. При этом основание ладони должно находиться на грудине.
После чего важно придерживаться правильного соотношения вдоха и нажатия:
- на 2 вдоха делать 15 жимов, если процедуру выполняет один человек;
- на один вдох делать 5 надавливаний, если реанимационные мероприятия совершают 2 человека.
Каждые 3 минуты рекомендуется оценивать результативность манипуляций. При этом нужно контролировать пульс и реакцию зрачков.
При восстановлении дыхания последующие действия следует прекращать, поскольку кислород, который попадает в мозг, стимулирует его работу. При наличии реакции зрачков и отсутствии дыхания реанимацию продолжают до приезда врачей.
Профилактика
Профилактические мероприятия заключаются в информировании человека о его состоянии. Внезапная коронарная смерть может быть результатом многих сердечно-сосудистых патологий. Если человек будет проинформирован об этом, он сможет более внимательно относиться к терапии и подготовить членов своей семьи к необходимости проведения реанимации.
Другие методы профилактики направлены на улучшение функционирования сердечной мышцы. Для этого применяют такие лекарства:
- антиоксиданты;
- дезагреганты;
- бета-адреноблокаторы.
При наличии у человека аритмии, которая не поддается медикаментозному лечению, применяются оперативные методы. При брадиаритмии может выполняться имплантация кардиостимуляторов, при тахиаритмии используют дефибрилляторы, при ишемии делают стентирование и аортокоронарное шунтирование.
Для профилактики сердечного приступа проводится имплантация кардиовертер-дефибриллятора. Особенно эффективно это устройство при выраженной аритмии. В определенный момент приспособление генерирует импульс, который препятствует остановке сердца.
Помимо этого, нужно соблюдать такие рекомендации:
- ограничивать двигательную активность и уменьшать нагрузки на сердце;
- избегать стрессов;
- отказаться от курения;
- правильно питаться – исключить жирную пищу, соления, острые продукты.
Немаловажное значение имеет профилактика внезапной смерти младенца. Для предотвращения этого состояния стоит придерживаться таких правил:
- укладывать ребенка на спину – сон на боку и животе представляет потенциальную опасность;
- избегать дородовых стрессов;
- предотвращать контакты малыша с табачным дымом;
- практиковать грудное вскармливание – при этом кормящая мать не должна употреблять алкоголь;
- не перегревать ребенка во время сна;
- обеспечивать правильный медицинский уход за малышом;
- давать ребенку сосать пустышку – этот метод профилактики внезапной смерти младенца пока нельзя считать достоверным.
Возможные последствия
Даже при благоприятном исходе патология может приводить к опасным последствиям. К ним относят:
- повреждение грудной клетки при проведении реанимации;
- серьезные отклонения в работе головного мозга – иногда наблюдается отмирание его фрагментов;
- нарушение работы сердца;
- нарушения кровообращения.
Предугадать появление осложнений весьма проблематично. Их возникновение зависит от результативности реанимации и особенностей человеческого организма.
Прогноз
В целом нарушение имеет очень неблагоприятный прогноз. В лучшем случае человека удается реанимировать. Однако такая патология не может пройти бесследно. Она вызывает отклонения в функционировании мозга и других органов. Вследствие проведения реанимации есть риск перелома ребер.
Синдром внезапной смерти – опасное нарушение, которое часто приводит к летальному исходу. Чтобы избежать серьезных последствий, больному нужно своевременно оказать первую помощь. Немаловажное значение имеет профилактика. Она направлена восстановление работы сердечной мышцы.
Источник