Синдром вискотта олдрича мкб 10

Синдром вискотта олдрича мкб 10 thumbnail

Рубрика МКБ-10: D82.0

МКБ-10 / D50-D89 КЛАСС III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D80-D89 Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D82 Иммунодефициты, связанные с другими значительными дефектами

Определение и общие сведения[править]

Синдром Вискотта-Олдрича

Синонимы: Комбинированная иммунная недостаточность с тромбоцитопенией и экземой.

Синдром Вискотта-Олдрича (СВО) — первичное иммунодефицитное состояние, Х-сцепленное, характеризующееся геморрагическим синдромом, повышенной восприимчивостью к инфекциям (бактериальным, вирусным), экземой.

Эпидемиология

Распространённость заболевания 1:250 000, болеют только мальчики, манифестация заболевания на первом году жизни. Тип наследования Х-сцепленный, рецессивный.

Этиология и патогенез[править]

Причиной заболевания являются мутации в гене WAS. Ген WAS расположен на коротком плече Х-хромосомы (Xp11.4-p11.21). Ген состоит из 12-ти экзонов и кодирует богатый пролином протеин, состоящий из 502-х амонокислот с молекулярным весом 54 кДа — Wiscott-Aldrich Syndrom protein (WASP). WASP экспрессируется на всех гемопоэтических клетках, а его гомолог на клетках других тканей. На сегодняшний день известно около 300 мутаций в гене в виде замен, вставок, делеций.

Патогенез

Точные функции WASP не полностью изучены. WASP имеет несколько чётко определённых доменов (плекстрин, кофилин, верпролин, SH3, связывающий ГТФ-азу), которые отвечают за процессы передачи, движения клеток и организации иммунных взаимодействий клеток. In vitro-исследования Т-клеток, фагоцитов, дендритных клеток у больных СВО показывают нарушения образования филоподий, фагоцитарных вакуолей, подосом вследствие нарушения реорганизации актиновых нитей цитоскелета клеток.

Тромбоцитопения при СВО обусловлена повышенным разрушением клеток. Продолжительность жизни и циркуляция нормальных тромбоцитов, перелитых больным СВО, не нарушена, тогда как циркуляция перелитых аутологичных тромбоцитов значительно укорочена (в связи с повышением их деструкции в селезёнке). Этим объясняется эффект спленэктомии, после которой у больных с СВО нормализуется количество тромбоцитов, восстанавливается продолжительность их жизни и размер. Способность к образованию тромбоцитов у больных сохранена, но в мегакариоцитах и в тромбоцитах обнаруживаются биохимические и функциональные нарушения: снижена агрегация тромбоцитов после стимуляции эпинефрином и коллагеном, в них снижена активность некоторых ферментов, нарушены функции митохондрий. В тромбоцитах больных СВО повышена экспрессия фосфатидилсерина, который является сигналом для поглощения их макрофагами, а изолированные тромбоциты предрасположены к отделению микрочастиц (что может объяснить уменьшение размеров тромбоцитов при СВО). Применение преднизолона и высоких доз внутривенного иммуноглобулина не влияет на количество тромбоцитов у больных СВО.

В отличие от тромбоцитов больных СВО, где WASP не обнаруживается, уровень его экспрессии в лимфоцитах различен, причём тяжесть течения заболевания коррелирует с выраженностью нарушений экспрессии WASP.

Клинические проявления[править]

В клинической картине первым наиболее часто манифестирует геморрагический синдром. Уже в период новорождённости отмечаются кровотечения из пупочной ранки, кишечника, петехиальная сыпь, кефалогематомы. В старшем возрасте геморрагический синдром становится более выраженным: появляются носовые кровотечения и/или кишечные кровотечения, нередко приводящие к тяжёлой постгеморрагической анемии.

Одновременно с геморрагическим синдромом развивается атопический дерматит различной степени выраженности: от единичных бляшечных элементов до распространённой формы мокнущей экземы. С возрастом у подавляющего числа больных нарастают признаки иммунной недостаточности. Нарушение специфической защиты приводит к пониженной резистентности к инфекциям. У больных с СВО отмечаются частые бактериальные инфекции ЛОР-органов (отиты, синуситы), бронхолёгочные инфекции (пневмонии, бронхиты), инфекции желудочно-кишечного тракта, гнойные инфекции кожи. Кроме бактериальных инфекций, часто встречаются и вирусные в виде распространённой герпетической инфекции (herpes simplex, zoster), цитомегаловирусная инфекция, грибковые инфекции (кандидоз, иногда связанный с интенсивным лечением антибиотиками). Иногда развиваются оппортунистические инфекции (пневмония, вызванная Pneumocystis carnii). При СВО инфекции характеризуются острым, даже молниеносным течением с развитием тяжёлых осложнений (иногда сепсиса).

Аутоиммунитет

Приблизительно у 40% больных с СВО развиваются аутоиммунные заболевания. Спектр аутоиммунных заболеваний при СВО включает в себя гемолитическую анемию, нейтропению, неспецифический язвенный колит, системные васкулиты, артрит, гломерулонефрит. У некоторых больных с СВО может возникнуть более одного аутоиммунного заболевания, кроме того, существует корреляция между развитием аутоиммунных и злокачественных заболеваний. Наряду с врождённой, у больных с СВО встречается и аутоиммунная тромбоцитопения. Выявить начало очень сложно, так как у подавляющего числа больных СВО тромбоциты в периферической крови практически отсутствуют и присоединение аутоиммунной тромбоцитопении проявляется усилением геморрагического синдрома. Аутоиммунная тромбоцитопения может развиться после спленэктомии, которая у большинства больных приводит к повышению или нормализации тромбоцитов и уменьшению геморрагического синдрома.

У больных с СВО, особенно старше 8-ми лет, значительно повышена частота злокачественных новообразований, преимущественно это лимфоретикулярные опухоли (неходжкинские лимфомы), но встречаются и новообразования других органов. Злокачественные новообразования при СВО имеют неблагоприятный прогноз.

Синдром Вискотта-Олдрича: Диагностика[править]

Лабораторные изменения

1. Гематологические изменения:

— тромбоцитопения — количество менее 10% от нормы (маленький размер тромбоцитов: 1,82±0,12 мкм при норме 2,3±0,12);

Читайте также:  Программа работы психолога с детьми с синдромом дауна

— лимфопения;

— анемия.

2. Иммунные:

— снижение уровня IgM, при нормальном IgG, повышенных IgA и IgE;

— снижение титров изогемагглютининов;

— нарушение продукции антител в ответ на полисахаридные атигены стрептококков (продукция антител к белковому антигену стрептококка сохранена), кишечной палочки, сальмонеллы, противовирусных антител;

— лимфопения (снижение CD3+CD4+-Т-лимфоцитов);

— снижение пролиферативного ответа Т-клеток на митогены, антигены и моноклональные антитела к молекуле CD3;

— снижение реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Дифференциальный диагноз[править]

Основной дифференциальный диагноз — острая или хроническая идиопатическая тромбоцитопения или аллоиммунизация тромбоцитов у новорожденных.

Синдром Вискотта-Олдрича: Лечение[править]

Наилучшие результаты лечения СВО даёт трансплантация аллогенного костного мозга или стволовых клеток. Успех операции достигает 90% при использовании гистосовмесимого донора и 50% при гаплоидентичной трансплантации. Выживаемость больных значительно выше, если трансплантация проводится в возрасте до 5-ти лет. Частичное приживление Т-клеток также приводит к полному восстановлению иммунных функций.

У больных, склонных к кровотечениям, с целью снижения геморрагических проявлений рекомендуется проведение спленэктомии. С целью профилактики развития пневмококкового сепсиса перед спленэктомией рекомендуется проводить вакцинацию пневмококковой вакциной.

В повседневной практике ведение больных с СВО основано на принципах посиндромной терапии.

В лечении инфекционных проявлений с хорошим эффектом применяются противомикробные препараты (антибактериальные, противопротозойные и противовирусные препараты). Преимущество отдается внутривенному и энтеральному путям введения препаратов.

При развитии аутоиммунной патологии применяют иммуносупрессивную терапию, включающую глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 1-2 мг/кг) и иммунодепрессанты.

При частых эпизодах бактериальных инфекций, а также при снижении концентрации IgG в сыворотке крови проводится заместительная терапия ВВИГ в дозе 400-600 мкг/кг в месяц до достижения концентрации IgG 500 мкг/мл и более.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Прогноз неблагоприятный, около 1/4 больных, которым не проведена ТКМ, погибают от кровотечений и злокачественных новообразований, в 50% причиной гибели являются инфекции.

Источники (ссылки)[править]

Аллергология и иммунология [Электронный ресурс] / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970409039.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник

  • Описание
  • Причины
  • Симптомы (признаки)
  • Диагностика
  • Лечение

Краткое описание

Синдром Вискотта–Олдрича — генетическое заболевание, клинически проявляющееся экземой, тромбоцитопенией, диареей с примесью крови в кале, а также сниженной резистентностью к инфекциям вследствие нарушений функций Т и В лимфоцитов.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • D82.0 Синдром вискотта-олдрича

Патоморфология • Множественные тромбозы мелких артериол почек, лёгких, поджелудочной железы • Гиперплазия селезёнки, лимфатических узлов • Воспалительные процессы в коже.

Частота — 0,4 на 100 000 новорождённых (в США). Преобладающий возраст: новорождённые (симптоматика разворачивается по мере роста ребёнка). Преобладающий пол — мужской.

Причины

Генетические аспекты. Описаны все три типа наследования: в основном Х — сцепленный (*301000, Xp11.23–p11.22, дефекты генов WAS, IMD2, THC), реже рецессивный (277970, r) и доминантный (*600903, Â).

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • В период новорождённости •• Жидкий стул с примесью крови •• Петехии •• Пурпура • В детском возрасте •• Экзема (в течение первого года жизни) •• Вторичные инфекции кожи •• Пневмонии •• Средний отит •• Герпетическое поражение глаз (и кожи) •• Гепатоспленомегалия.

Диагностика

Лабораторные исследования • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100´109/л, размеры тромбоцитов меньше нормы) • Низкое содержание IgM в сыворотке крови • Низкое содержание изогемагглютининов • Нормальное или повышенное содержание IgE и IgA • Нормальное содержание IgG • Низкое содержание белка CD8 (у 61% больных).

Специальные исследования. Исследование костного мозга позволяет исключить аплазию костномозговую и/или лейкоз.

Дифференциальная диагностика • Экзема • Другие причины тромбоцитопении • Бронхиты • Лимфомы.

Лечение

Лечение • Переливание тромбоцитарной массы • Внутривенная инфузия иммуноглобулинов • ГК и иммунодепрессанты при лечении тромбоцитопении неэффективны • Мощная антибактериальная терапия (при инфекционных осложнениях) • Пересадка костного мозга (желательно, чтобы донор и реципиент были совместимы по HLA системе) — метод облегчает течение всех симптомов заболевания, за исключением тромбоцитопении • Спленэктомия — при тяжёлой тромбоцитопении.

Осложнения • Тяжёлые инфекции — особенно после спленэктомии • Геморрагический синдром • Злокачественные новообразования (лимфоретикулярные опухоли, лейкозы, саркома Капоши) • Нефропатии • Аутоиммунные заболевания, включая иммунные тромбоцитопении и гемолитическую анемию • Синдром мальабсорбции.

Течение и прогноз • Течение может быть острым и хроническим • Ранее больные с синдромом Вискотта–Олдрича умирали в возрасте до 10 лет, сейчас продолжительность жизни увеличилась (некоторые пациенты живут до 20–30 лет) • Наиболее частые причины смерти — инфекции (50%), кровотечения (27%), злокачественные опухоли (12%).

Читайте также:  Синдром туретта как вести себя

Профилактика — генетическое консультирование • Носителей можно выявить по локусу G6PD и другим (в т.ч. неактивным) участкам хр. Х • В ряде случаев диагноз можно поставить в пренатальном периоде.

Синоним. Синдром экземы — тромбоцитопении — иммунодефицита

МКБ-10 • D82.0 Синдром Вискотта–Олдрича

Источник

Синдром Вискотта-Олдрича

Синдром Вискотта-Олдрича – это иммунодефицитное наследственное заболевание, которое характеризуется экземой, геморрагическим синдромом, высокой вероятностью развития опухолей, инфекционных и аутоиммунных болезней. Ключевыми симптомами являются длительные кровотечения при травмах, частые носовые кровотечения и гематомы, рецидивирующие бактериальные, грибковые и вирусные инфекции, кожная сыпь, провоцирующая зуд и чувство жжения. Диагноз устанавливается на основе клинико-анамнестического обследования, результатов общего анализа крови, исследования иммунитета и биогенетического теста. Лечение включает трансплантацию гемопоэтических клеток и паллиативную терапию.

Общие сведения

Как синоним синдрома Вискотта-Олдрича (СВО) используется термин синдром экземы-тромбоцитопении-иммунодефицита, а также аббревиатура WAS, происходящая от английского «Wiskott-Aldrich syndrome». Заболевание названо по фамилиям американских исследователей. Э. Вискотт в 1937 году описал клинические случаи тромбоцитопении в сочетании с экземой и рецидивирующими инфекциями у мальчиков из одной семьи, в которой все девочки были здоровы. Р. Олдрич в конце 80-х и начале 90-х годов установил, что патология является наследственной и сцепленной с полом, определил расположение гена с дефектом. Распространенность синдрома крайне низкая – 1 случай на 1 млн. новорожденных мальчиков. Отмечены единичные случаи данной болезни у девочек, что связано с недостаточной инактивацией дефектной хромосомы X.

Синдром Вискотта-Олдрича

Синдром Вискотта-Олдрича

Причины

СВО – наследственная болезнь. Причиной ее развития является мутация в гене WAS, ответственном за синтез белка иммунных клеток. Ген локализован в X-хромосоме в регионе Хр11.23. В настоящее время выявлено более 300 вариантов мутаций гена WAS, которые приводят к развитию X-сцепленной тромбоцитопении, чаще всего – к микротромбоцитопении и нейтропении. От характера мутации зависит степень проявления симптомов – от снижения уровня тромбоцитов, выявляемого только лабораторным методом, до тяжелой формы синдрома Вискотта-Олдрича с присоединением онкозаболевания крови, аутоиммунной патологии.

Тип наследования синдрома – X-сцепленный рецессивный. У мужчин имеется лишь одна X-хромосома, если она оказывается дефектной, заболевание проявляется. Отец передает мутацию всем дочерям, сыновья получают нормальную хромосому Y. Женщины имеют две X-хромосомы. Дефектный ген, расположенный в одной из них, инактивируется, так как является рецессивным. Синдром не проявляется, но женщины остаются носительницами мутации и с вероятностью 50% могут передать ее детям обоих полов (сыновья болеют, дочери – носительницы).

Патогенез

Генетический дефект проявляется нарушением синтеза белка WASP, который присутствует в клетках системы иммунитета. Он производится гемопоэтическими стволовыми клетками – самыми ранними предшественниками элементов крови, расположенными в красном костном мозге. WASP участвует в перестройке и восстановлении цитоскелета, формировании иммунологических синаптических передач, внутриклеточном транспорте белков. При его отсутствии или недостаточном производстве образуются дефектные тромбоциты, патологически изменяются функции клеток, отвечающих за реакции врожденного и адаптивного иммунитета.

Ухудшается процесс свертывания крови, развивается прогрессирующий иммунодефицит. Степень выраженности клинических проявлений синдрома частично зависит от клеточной концентрации WASP, а его количество определяется локализацией и типом мутации. Симптомы вариативны, у большинства пациентов диагностируется болезнь слабой и умеренной тяжести. Тяжелое течение встречается редко.

Классификация

Единая классификация синдрома Вискотта-Олдрича отсутствует. В клинической практике распространено использование балльной системы, в основе которой лежит утверждение, что у всех больных имеется тромбоцитопения, у большей части – иммунодефицитное состояние, а остальные симптомы могут отсутствовать. С учетом этих параметров выделяют три формы заболевания:

  1. Легкий СВО. Характеризуется отсутствием экземы или легкой, поддающейся лечению экземой, редкими инфекциями. Оценивается в 1-2 балла.
  2. Классический среднетяжелый СВО. Проявляется рецидивами инфекционных болезней и экземы, умеренными аутоиммунными реакциями. Соответствует 3-м и 4-м баллам.
  3. Классический тяжелый СВО. Пациенты страдают от рекуррентных инфекций, тяжелой экземы, аутоиммунных патологий и злокачественных новообразований. Паллиативное лечение малоэффективно. Выраженность синдрома – 5 баллов.

Симптомы

Клинические признаки тромбоцитопении обнаруживаются с рождения. У младенцев на поверхности кожи видна петехиальная сыпь – небольшие красные пятна, образовавшиеся по причине разрыва мелких кровеносных сосудов и медленной сворачиваемости крови. Выявляются экхимозы – подкожные кровоизлияния пурпурного и голубовато-черного диаметром от 3 мм. Стул содержит примеси крови. Наблюдаются частые кровотечения из носа, кровавая рвота. Снижение свертываемости крови отмечается при инвазивных медицинских процедурах, например, после забора крови для анализа.

Экзема обычно проявляется с детства, но может отсутствовать на протяжении всей жизни. У малышей до года она схожа с себорейным или пеленочным дерматитом. Возможно развитие генерализованной формы, при которой поражается кожа всего тела ребенка, или локальной, характеризующейся высыпаниями на конечностях. В старшем возрасте экзема нередко ограничивается областями в локтевых сгибах, вокруг кистей рук, под коленными суставами, в складках кожи шеи. У некоторых больных сыпь отсутствует или проявляется крайне редко и слабо, не требует лечения.

Читайте также:  Воспитание ребенка с синдромом дефицита внимания

Иммунологические нарушения характерны для большинства пациентов. Снижение защитных функций организма приводит к частым отитам, пневмониям, кандидозам, менингитам, энтероколиту, герпесу и кожным инфекционным патологиям. Развиваются хронические формы инфекций с частыми рецидивами, эффективность стандартной терапии низкая. У взрослых возникают аутоиммунные заболевания – больные подвержены гемолитической анемии, васкулитам, тромбоцитопенической пурпуре, воспалительным поражениям почек и кишечника. При классическом тяжелом СВО у подростков и молодых людей формируются злокачественные новообразования, наиболее частым вариантом является неходжкинская лимфома.

Осложнения

При СВО отмечается высокий риск летального исхода. В 59% случаев причиной смерти становятся инфекционные заболевания. Среди них преобладают тяжелые пневмонии и сепсис (заражение крови). На фоне инфекций усиливается геморрагический синдром, а интенсивное расчесывание зон, пораженных экземой, провоцирует развитие грибковых и бактериальных болезней кожи. Около 21% больных погибают в результате внутренних кровотечений. Жизнеугрожающими являются внутричерепные, желудочно-кишечные и внутрилегочные кровоизлияния. У 12% пациентов причиной ранней гибели становится онкопатология, наиболее распространены лимфомы и лейкозы.

Диагностика

Симптомы тромбоцитопении у детей с синдромом Вискотта-Олдрича проявляются сразу после рождения, но диагноз подтверждается на первом-втором году жизни. Первичная диагностика осуществляется неонатологами и педиатрами при участии генетиков. В ходе дифференциальной диагностики исключается тромбоцитопеническая пурпура, наследственная тромбоцитопения с талассемией и X-сцепленный врожденный дискератоз. Проводится различение с лейкоплакией, атрезией слезных желез, анемией и ненаследственной тромбоцитопенией. Комплексное обследование включает следующие процедуры:

  1. Опрос. В беседе с родителями выясняется наличие тромбоцитопений и тяжелых рецидивирующих инфекций среди родственников мужского пола, смертей мальчиков в раннем возрасте из-за инфекций, кровоизлияний и рака крови. Жалобы включают кожную сыпь, кровотечения, частые инфекционные болезни.
  2. Физикальное обследование. При осмотре отмечаются петехии, экхимозы, проявления атопического дерматита, инфекционные очаги на коже. Методом пальпации определяется увеличение размеров лимфоузлов, печени и селезенки (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия).
  3. Лабораторные исследования. Анализы крови являются наиболее информативными методами диагностики. Выполняется ряд тестов:
  • Клинический анализ крови. Диагностируется тромбоцитопения с уменьшением размеров тромбоцитов. Этот признак уникален, позволяет дифференцировать СВО с другими видами тромбоцитопений.
  • Исследование иммунного статуса. С раннего возраста в иммунограмме обнаруживается лимфоцитопения с наиболее выраженным снижением количества CD8 лимфоцитов. Выявляется нарушение реакций гиперчувствительности замедленного типа, снижение показателя В-лимфоцитов, снижение уровня иммуноглобулинов M и G, повышение концентрации иммуноглобулинов A и E.
  • Исследование WASP. Экспрессия белка определяется в клеточных культурах. Результат позволяет с большой вероятностью подтвердить диагноз и составить прогноз заболевания. Полное отсутствие производства WASP отмечается при тяжелых формах синдрома.
  • Молекулярно-генетический анализ. Обнаружение мутации гена WAS выполняется методом ПЦР с последующим секвенированием продуктов реакции. Наличие дефектного гена подтверждает предполагаемый диагноз. В отдельных случаях характер мутации учитывается при составлении прогноза.

Лечение синдрома Вискотта-Олдрича

Терапия проводится методом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или костного мозга. Пересадка биоматериала здорового человека позволяет полностью устранить гематологический и иммунологический дефекты. При подборе гистосовместимого донора эффективность такого лечения достигает 84-90%. До внедрения трансплантации ГСК в медицинскую практику большинство пациентов доживали лишь до 6-6,5 лет.

Дополнительно назначается паллиативная терапия, которая представлена внутривенным введением иммуноглобулина, профилактическим применением противовирусных и противомикробных лекарств. При выраженном геморрагическом синдроме может быть проведена спленэктомия – хирургическое удаление селезенки. После процедуры отмечается увеличение количества и размера тромбоцитов. При острых бактериальных инфекциях показано лечение антибиотиками широкого спектра действия.

К новым разработкам в лечении СВО относится генная терапия с использованием лентивирусов. Суть метода заключается в заборе стволовых аутологичных клеток у пациента, последующей коррекции генетического дефекта в этих клетках с применением лентивирусного вектора и введении модифицированного материала в организм. В процессе терапии осуществляется уничтожение клеток дефектной иммунной системы. Проводятся экспериментальные исследования данного метода, получены сообщения о его высокой эффективности.

Прогноз и профилактика

Современные методы лечения позволили значительно увеличить продолжительность и повысить качество жизни больных. При комплексном подходе к лечению прогноз благоприятный. Профилактика синдрома невозможна, поскольку заболевание является наследственным. Для расчета вероятности рождения больного ребенка необходимо медико-генетическое консультирование супружеских пар из группы риска. Для предупреждения осложнений рекомендуется строго соблюдать правила гигиены, исключить контакты с инфекционными больными, избегать травматизации, использовать специальные гипоаллергенные средства для ухода за кожей ребенка, придерживаться диеты, исключающей попадание аллергенов с пищей.

Источник