Синдром верхней полой вены фото
Кава-синдром, или синдром верхней полой вены – это комплекс специфических признаков при нарушенном кровообращении верхней части туловища. Характерные симптомы включают отечность шеи, цианоз кожи и резкое расширение вен. При появлении этих симптомов нужна неотложная медицинская помощь.
Кава-синдром часто является сопутствующим признаком онкологических процессов, затрагивающих кровеносную и легочную системы. Патология может встречаться у людей разных возрастов и полов. Синдром в нескольких процентах случаев диагностируется у беременных женщин и детей.
Описание болезни и ее осложнения
Верхняя полая вена расположена во внутреннем пространстве среднего отдела грудной полости. Её окружают другие ткани: стенка грудины, трахея, бронхи, аорта, лимфоузлы. Ее функция: обеспечение оттока крови от легких, головы, верхней части туловища.
Синдром верхней полой вены – это комплекс специфических признаков при нарушенном кровообращении верхней части туловища
Синдром верхней полой вены – это нарушение нормального кровообращения в верхней части туловища и голове. Данный сосуд может сдавливаться, изменять свое строение в процессе многих патологических процессов. В результате отток крови от рук, кистей, лица, головы и шеи нарушается. Кровь застаивается.
При синдроме верхней полой вены опасность в повышенном давлении. В тяжелых случаях это 200-250 единиц в систоле, что опасно для жизни. Наиболее подвержены синдрому мужчины в возрасте от 30 до 60 лет.
При отсутствии лечения у пациента могут наблюдаться такие осложнения:
- Различные кровотечения, которые диагностируют, в основном, в верхней части тела. Пациента будут беспокоить выделения крови из носа, глаз, кашель может быть с кровавыми прожилками.
- Застой крови может вызвать тромбоз саггитального синуса.
- Нарушение оттока крови от головы вызывает отек головного мозга, сильные головные боли, повышение внутричерепного давления.
- Самым опасным последствием синдрома является геморрагический инсульт. Излияние крови в полость черепа очень опасно, в половине случаев у пациентов наблюдаются параличи, парезы мышц. Часто наступает летальный исход.
Самым опасным последствием синдрома является геморрагический инсульт
Клиническая картина
Тромбоз вызывает нарушение функции глазодвигательных либо слуховых нервов. Он может развиваться быстро или постепенно. Во втором случае успевают образоваться коллатерали, то есть, альтернативные пути оттока крови. На начальной стадии болезнь протекает почти бессимптомно. Если процесс образования тромбов развивается быстро, патология будет протекать тяжело. Синдром развивается в течение 10-20 дней.
Вынужденной позой во время отдыха, сна является полулежачее положение. Сон ночью становится невозможным без использования снотворных.
Причины синдрома
Частыми причинами развития синдрома становятся неправильный образ жизни и вредные привычки, которые в результате приводят к нарушенному кровообращению. Реже развитие кава-сидрома провоцируют злокачественные новообразования:
- рак крови;
- саркома головного мозга;
- онкологические процессы в органах малого таза.
Рак крови может вызвать этот синдром
Развитие синдрома часто связано с образованием множественных метастазов, которые проникают в полую вену. Иногда синдром может возникнуть из-за рака легких, плевры, щитовидной железы или как последствие постлучевого фиброза.
Порой патология развивается в результате длительной катетеризации. Это провоцирует появление склероза либо тромбоза. Возникновение синдрома верхней полой вены у детей чаще связано с длительной катетеризацией полой вены при онкологии.
Синдром верхней полой вены иногда провоцирует увеличенный объем циркулирующей крови. У беременных он становится результатом венозного застоя. Матка на поздних сроках давит на диафрагму и большую полую вену. Снижение уровня кислорода плохо сказывается на органах женщины, замедляется развитие плода. В последнем триместре провоцируется длительным лежанием на спине.
Симптомы
Как было сказано ранее, немногие пациенты обращают свое внимание на симптомы, тем более на ранних стадиях болезнь не имеет явных клинических признаков. Иногда отмечается повышение артериального давления, что часто списывается на нервное напряжение.
При синдроме верхней полой вены клиническую картину дополняют характерные признаки:
- шея становится отекшей;
- на лице, шее, лбу наблюдается вздутие вен;
Отек на шее говорит о наличии патологии
- лицо становится опухшим, лопаются мелкие капилляры под кожей;
- кожа лица, рук, шеи приобретает характерный синий оттенок, из-за нарушения оттока венозной крови.
Любой из замеченных симптомов требует срочного обращения к врачу. Вызывайте неотложную помощь, если признаки развиваются очень быстро.
При медленном развитии синдрома верхней полой вены человека беспокоят:
- Нарушения дыхания. Это может быть одышка, даже в состоянии покоя, чувство нехватки воздуха, невозможности вдохнуть.
- Расстройство глотательной функции. Пациент не может есть и пить.
- Появляется кашель, который со временем усиливается. Кашель сам по себе сухой, но может быть с прожилками крови.
- Забывчивость, головокружения, головные боли, судороги нижних и верхних конечностей.
Выраженность симптомов зависит от скорости развития и количества образовавшихся коллатералей.
Диагностика
Для начала пациент должен обратиться к терапевту, кардиологу и невропатологу для правильного постановления диагноза. Синдром диагностируют с помощью опроса, сбора анамнеза и инструментальных методов исследований.
Один из видов диагностики — это магнитно-резонансная терапия
Пациенту может быть назначена:
- рентгеноскопия грудной клетки в 2 проекциях;
- ангиография сосудов;
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная терапия.
Последние два метода являются самыми информативными. Зачастую требуется консультация офтальмолога, ЛОРа, а при необходимости и онколога.
Более детально в диагностике синдрома верхней полой вены поможет бронхоскопия, биопсия легочной ткани и лимфоузлов, торакоскопия (обследование плевральной полости). Такое обследование выявляет степень непроходимости полой вены.
Лечение
При вторичности синдрома верхней полой вены лечение является симптоматическим. Оно применяется вместе с основной терапией. Целью вспомогательного лечения является поддержание внутренних резервов организма. Консервативная терапия включает в себя:
- кислородные ингаляции;
- диуретики;
- кортекостероиды.
Рекомендуется диета с низким содержанием соли, постельный режим и тромболитическая терапия. Головной конец кровати стоит поднять.
При тяжелом течении синдрома верхней полой вены понадобится операция. Пациенту может назначаться:
- тромбоэктомия;
- резекция поврежденного участка полой вены (на его место устанавливается гомоимплантант);
- шунтирование (обходные пути оттока крови);
- удаление кист средостения;
- стентирование большой полой вены.
При длительной катетеризации потребуется баллонная дилатация поврежденного отдела.
Прогноз при симптоме верхней полой вены
При вторичном синдроме верхней полой вены хорошие прогнозы невозможны без успешно проведенной основной терапии. Только удаление первопричины поможет купировать патологический процесс. Прогноз неблагоприятен при онкологическом факторе, провоцирующем синдром, или при его остром течении. При беременности болезнь провоцирует гипоксию плода.
Выводы
Синдром верхней полой вены – это изменение, вызванное долгим сдавливанием полой вены или ее непроходимостью. Ее причины могут быть различны, но успешное излечение возможно только тогда, когда полностью вылечена первопричина.
Острое развитие синдрома приводит к гибели человека. При первых же симптомах больному срочно нужна медицинская помощь.
Источник
Синдром верхней полой вены – группа симптомов, вызванных обструкцией верхней полой вены (сосуд, несущий кровь к сердцу).
Он первоначально описывался как вторичный по отношению к инфекции. Диагностика включает исследования изображений, тканей.
Другие названия
Обструкция верхней полой вены
Причина
Раковые опухоли, которые сдавливают верхнюю полую вену;
- Инфекции, такие как сифилис, туберкулез;
- Тромбоз в СВК.
Первоначально синдром описывался как вторичный по отношению к инфекции, такой как туберкулез или сифилитическая аневризма аорты. В настоящее время он обычно обусловлен раком или тромботическими явлениями.
Большинство симптомов связаны с запущенными злокачественными заболеваниями, которые вызывают инвазию венозной интимы или эффект внешней массы. Новообразования легких, молочных желез, средостения являются частыми причинами расстройства. Наиболее распространенной причиной является аденокарцинома легкого (Таблица 1).
Общие причины синдрома верхней полой вены, таблица 1
| Злокачественная (> 85%) | Доброкачественные (3% – 15%) |
| Рак легких; | Постоянные катетеры; |
| Лимфома; | Тимома; |
| Рак молочной железы; | Кистозная гигрома; |
| Туберкулез; | |
| Гистоплазмоз; | |
| Зоб щитовидной железы; | |
| Аневризма аорты. |
Тромботические причины увеличиваются из-за использования кардиостимуляторов, центральных венозных катетеров для лечения. Появляется вторично по отношению к эндокардиальным, кардиостимуляторным отведениям, к диализным катетерам.
Последнее усугубляется размещением артериовенозного трансплантата верхней конечности. Частое использование центральных венозных канюляций, диализных катетеров приводит к усилению венозного тромбоза с синдромом верхней полой вены и подключичной обструкцией.
Другие причины включают псевдоаневризму аорты, компрессионную медиастинальную гематому.
Симптомы
Синдром вызван постепенным сжатием верхней полой вены, что приводит к отеку и ретроградному кровотоку. Может быть более интенсивнее в случаях тромбоза.
Симптомы включают кашель, одышку, дисфагию, отек, изменение цвета шеи, лица, верхних конечностей. Часто коллатеральное венозное кровообращение вызывает растяжение поверхностных вен грудной клетки.
Одышка является наиболее распространенным симптомом, сопровождающимся отеком лица или рук. Ниже приведены частые симптомы:
- Затрудненное, сбивчивое дыхание;
- Головная боль;
- Отек лица;
- Расширение вен в области шеи, верхней части груди, рук;
- Отек верхних конечностей;
- Головокружение;
- Кашель;
- Одышка;
- Отек шеи, называемый воротником Стокса;
- Признак Пембертона.
Обычно проявляется постепенно с увеличением симптомов, по мере увеличения размера злокачественных новообразований или инвазивности.
Хотя синдром является клиническим диагнозом, для подтверждения используются обычная рентгенография, компьютерная томография (КТ), венография.
Диагностика
Основными методами диагностики являются рентгенография грудной клетки (CXR), компьютерная томография, трансбронхиальная аспирация при бронхоскопии, медиастиноскопии . CXRs показывает расширение средостения, основную причину расстройства.
Однако, 16% людей имеют нормальный рентген грудной клетки. КТ необходимо контрастно усилить, сделать на шее, груди, нижней части живота, таза. КТ покажет основную причину и степень, в которой болезнь прогрессировала. Проводятся:
- Рентгенограмма грудной клетки;
- Компьютерная томография;
- Трансбронхиальная аспирация;
- Бронхоскопия, медиастиноскопия.
Лечение
Рекомендуемые методы лечения синдрома верхней полой вены, связанного с раком, включают химиотерапию, облучение для уменьшения опухоли, вызывающей обструкцию. Использование внутривенных стентов становится все более распространенным.
Диагностика тканей (мокрота, цитология, торакоцентез, бронхоскопия, аспирация) часто необходима для принятия решения о лечении. Адъюнктивная терапия включает диуретики, кортикостероиды, тромболитики, антикоагуляцию и повышение высоты верхней части кровати пациента.
При обнаружении тромбоза показан тромболизис и антикоагуляция. Фибринолитическая терапия, эндоваскулярное лечение дают хорошие результаты. Используется катетер-направленная (внутриклотная) инфузионная тромболитическая терапия урокиназой.
В случаях сжатия, выполняются расширения, стентирования. В некоторых случаях показан обход верхней полой вены. Размещение чрескожного стента при злокачественных случаях является простым, безопасным и эффективным методом быстрого снятия синдрома.
Сообщалось об облегчении тяжелых компрессионных симптомов у пациента с запущенной карциномой легкого с использованием трахеальных и SVC стентов.
При карциноме, инфекции используются специфические лекарства или радиация. Пациенты с синдромом верхней полой вены обычно имеют прогрессирующее заболевание. Менее 10% выживают более 30 месяцев после лечения.
Доступны несколько методов лечения, в основном состоящие из тщательной лекарственной терапии и хирургического вмешательства. Глюкокортикоиды (преднизон, метилпреднизолон) уменьшают воспалительный ответ на инвазию опухоли и отек, ее окружающий.
Глюкокортикоиды наиболее полезны, если опухоль реагирует на стероиды, например, лимфома. Диуретики (фуросемид) используются для уменьшения венозного возврата в сердце. Это снимает повышенное давление.
В острых ситуациях эндоваскулярное стентирование у интервенционного рентгенолога обеспечивает облегчение симптомов всего за 12–24 часа с минимальными рисками.
Если пациенту требуется помощь при дыхании, будь то маска, двухуровневое положительное давление (BiPAP), постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), механическая вентиляция, следует соблюдать крайнюю осторожность.
Повышенное давление в дыхательных путях будет иметь тенденцию к дальнейшему сжатию уже нарушенной вены, уменьшению венозного возврата, сердечного выброса, церебрального и коронарного кровотока.
Во время эндотрахеальной интубации должно быть разрешено самопроизвольное дыхание, пока седация не позволит разместить трубку ET. По возможности, следует использовать пониженное давление в дыхательных путях.
Прогноз
Симптомы снимаются при лучевой терапии в течение одного месяца лечения. Однако даже после лечения 99% пациентов умирают через два с половиной года. Это относится к раковым причинам расстройства, обнаруженным в 90% случаев. Средний возраст начала заболевания составляет 54 года
Синдром верхней полой вены может привести к образованию варикозного расширения вен пищевода, плеврального выпота. Многочисленные случаи описывают плевральные выпоты в сочетании с расстройством. Эти выпоты происходят в 60% случаев.
Выпоты невелики, обычно занимают менее половины пораженного гемиторакса. Происходят примерно одинаково с обеих сторон. Ранее считалось, что это в основном транссудат, большая серия случаев обнаружила, что 18% выпотов были хилезными, остальная часть была экссудатом. Ни один из выпотов, отобранных в серии, не был транссудатом.
Окклюзионный лимфоток от повышенного гидростатического давления в верхней полой и левой брахиоцефальной вене, способствует развитию желчной плевральной жидкости. Однако патофизиология экссудативных выпотов остается неизвестной.
Многие факторы, включая диурез, легочные эмболии, основное воспалительное или злокачественное состояние, скорее всего, являются причиной.
Хилус, экссудативные плевральные выпоты встречаются у большинства пациентов с синдромом верхней полой вены. Выпоты, как правило, небольшие и разрешаются после исправления основной обструкции
Понравилась статья? Поделись с друзьями:
Источник
Январь 30, 2019
Нет комментариев
Синдром верхней полой вены (СВПВ) – это обструкция кровотока через верхнюю полую вену. Заболевание требует неотложной медицинской помощи, которая чаще всего проявляется у больных со злокачественным заболеванием в грудной клетке. Больному с СВПВ требуется незамедлительная диагностика и лечение.
Уильям Хантер впервые описал синдром в 1757 году у больного с сифилитической аневризмой аорты. В 1954 году Шехтер рассмотрел 274 хорошо документированных случая синдрома верхней полой вены, о которых сообщалось в литературе; 40% из них были из-за сифилитических аневризм или туберкулезного медиастинита.
Начиная с ранних сообщений, данные инфекции постепенно уменьшились как основная причина обструкции верхней полой вены. Рак легкого в настоящее время является основным процессом приблизительно у 70% пациентов с сифилитической аневризмой аорты. Однако, до 40% случаев связаны с незлокачественными причинами.
Патофизиология
Верхняя полая вена является основным дренажным сосудом для венозной крови из головы, шеи, верхних конечностей и верхней части грудной клетки. Он расположен в среднем средостении и окружен относительно жесткими структурами, такими как грудина, трахея, правый бронх, аорта, легочная артерия и перигилярные и паратрахеальные лимфатические узлы. Он простирается от места соединения правой и левой безымянных вен до правого предсердия, на расстоянии 6-8 см. Это тонкостенная сосудистая структура с низким давлением. Эта стенка легко сдавливается, поскольку она пересекает правую сторону средостения.
Обструкция верхней полой вены может быть вызвана неопластической инвазией венозной стенки, связанной с внутрисосудистым тромбозом, или, проще говоря, внешним давлением опухолевой массы на относительно тонкостенный верхней полой вены. Полная обструкция верхней полой вены является результатом внутрисосудистого тромбоза в сочетании с внешним давлением. Неполная обструкция верхней полой вены чаще производна к внешнему давлению без тромбоза. Прочие причины включают в себя компрессию внутрисосудистыми артериальными устройствами. Заболеваемость растет, в соответствии с увеличением применения эндоваскулярных устройств.
Обструкция верхней полой вены инициирует коллатеральное венозное возвращение к сердцу из верхней половины тела по четырем основным путям. Первым и наиболее важным путем является азигозная венозная система, которая включает в себя азигозную вену, гемиазигозную вену и соединительные межреберные вены. Второй путь – это внутренняя молочная венозная система плюс притоки и вторичные связи с верхними и нижними эпигастральными венами. Длинная грудная венозная система с ее связями с бедренными венами и позвоночными венами обеспечивает третий и четвертый коллатеральные пути, соответственно.
Несмотря на эти коллатеральные пути, венозное давление почти всегда повышается в верхнем отделе при наличии обструкции верхней полой вены. У больных с тяжелой формой синдрома верхней полой вены фиксировалось венозное давление до 200-500 см H2O.
Причины
Более 80% случаев СВПВ вызваны злокачественными опухолями средостения. Бронхогенные карциномы составляют 75-80% всех этих случаев, причем большинство из них представляют собой мелкоклеточный рак. Неходжкинские лимфомы (особенно крупноклеточные) составляют 10-15%. Причины СВПВ кажутся сходными с относительной частотой первичных опухолей легких и средостения. Редкие злокачественные диагнозы включают болезнь Ходжкина, метастатический рак, первичные лейомиосаркомы сосудов средостения и плазмоцитомы.
К незлокачественным состояниям, которые могут вызвать СВПВ, относятся следующие:
- Медиастинальный фиброз
- Сосудистые заболевания, такие как аневризма аорты , васкулит и артериовенозные свищи
- Инфекции, такие как гистоплазмоз, туберкулез, сифилис и актиномикоз
- Доброкачественные опухоли средостения, такие как тератома, кистозная гигрома , тимома и дермоидная киста
- Сердечные причины, такие как перикардит и миксома предсердия
- Тромбоз, связанный с наличием катетеров центральной вены
Это составляет примерно 22% случаев ссиндрома верхней полой вены.
Прогноз
Выживаемость у пациентов с синдромом верхней полой вены зависит главным образом от течения основного заболевания. Само по себе отсутствие смертности напрямую связано с легким венозным застоем.
У пациентов с доброкачественной СВПВ ожидаемая продолжительность жизни не изменяется. Если СВПВ является вторичным по отношению к злокачественному процессу, выживаемость больного коррелирует с гистологией опухоли. Лица, имеющие признаки и симптомы отека гортани и головного мозга имеют наиболее опасные для жизни проявления синдрома верхней полой вены и находятся под угрозой внезапной смерти.
Клинические наблюдения показывают, что примерно 10% больных с бронхогенной карциномой и 45% больных с лимфомой, получавших облучение, живут не менее 30 месяцев. Напротив, лица с злокачественной СВПВ, не проходившие лечения, выживают только в течение примерно 30-ти дней. Прогноз для тех, кто не реагирует на лечение, аналогично.
Клиническая картина
В начале клинического течения синдрома верхней полой вены частичная обструкция верхней полой вены может протекать бессимптомно, но чаще игнорируются незначительные симптомы и признаки.
Поскольку синдром продвигается к полной обструкции верхней полой вены, классические симптомы и признаки становятся более очевидными. Одышка является наиболее распространенным симптомом, наблюдаемым у 63% больных с СВПВ. К другим симптомам относятся отек лица, наполнение головы, кашель, отек рук, боль в груди, дисфагия, ортопноэ, нарушение зрения, хрипота, стридор, головная боль, заложенность носа, тошнота, плевральный выпот и головокружение.
Характерные физические показатели синдрома верхней полой вены включают в себя расширение вен шеи и грудной стенки, отек лица, отек верхних конечностей, психические изменения, полнокровие, цианоз, отёк зрительного нерва, ступор и в некоторых случаях кома. Наклон туловища вперед или в состоянии лежа может усугубить симптомы и признаки.
Осложнения
Осложнения синдрома верхней полой вены могут включать в себя следующее:
Отек гортани
Отек головного мозга
Снижение сердечного выброса при гипотонии
Тромбоэмболия легочной артерии (при наличии ассоциированного тромба)
Диагностика
Больные с синдромом открытой верхней полой вены могут диагностируются только с помощью физикального осмотра. Тем не менее, некоторые детали требуют процедуры диагностической визуального исследования.
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить расширенное средостение или массу в правой части грудной клетки.
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) имеет то преимущество, что предоставляет более точную информацию о месте обструкции и может дать информацию для биопсии с помощью медиастиноскопии, бронхоскопии или чрескожной аспирации тонкой иглой. Она также обеспечивает получение информации о других критических структурах, например, бронхах и голосовых связках.
КТ грудной клетки является первоначальным методом диагностики для определения, происходит ли обструкция в результате внешнего сжатия или в результате тромбоза. Дополнительная информация необходима, поскольку вовлечение данных структур требует незамедлительных действий для снятия давления.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) еще недостаточно изучена в этой ситуации, но она выглядит многообещающей. Она имеет несколько потенциальных плюсов по сравнению с КТ в том смысле, что обеспечивает получение изображения в нескольких плоскостях, позволяет осуществлять прямую визуализацию кровотока и не требует использования йодированного контрастного материала (когда ожидается стентирование).
МРТ является приемлемым методом диагностики для больных с почечной недостаточностью или лиц с контрастной аллергией. Потенциальные недостатки МРТ включают в себя увеличение времени сканирования с сопутствующими проблемами соблюдения пациентом режима лечения.
Флебография
Инвазивная контрастная венография является наиболее убедительным диагностическим инструментом. Она точно определяет этиологию обструкции. Что особенно важно, если требуется хирургическое лечение закупорки полой вены.
Лечение
При лечении синдрома верхней полой вены целью является облегчение симптомов и попытка излечения первичного злокачественного процесса. Лишь небольшой процент пациентов с быстро возникающей обструкцией верхней полой вены подвержены риску опасных для жизни осложнений.
Пациенты с клинической СВПВ часто получают значительное симптоматическое улучшение от консервативных мер лечения, в том числе подъема головки кровати и дополнительного кислорода. Неотложная терапия показана при наличии отека мозга, сниженного сердечного выброса или отека верхних дыхательных путей. Кортикостероиды и диуретики часто используются для облегчения отека гортани или головного мозга, хотя документация об их эффективности сомнительна.
Лучевая терапия была рекомендована в качестве стандартного лечения для большинства больных с СВПВ. Он используется в качестве начального лечения, если гистологический диагноз не может быть установлен и клиническое состояние пациента ухудшается; однако, обзоры предполагают, что одна только обструкция верхней полой вены редко представляет абсолютную чрезвычайную ситуацию, которая требует лечения без определенного диагноза.
Схема фракционирования для лучевой терапии обычно включает от двух до четырех больших начальных фракций по 3-4 Гр с последующей ежедневной доставкой обычных фракций по 1,5-2 Гр, до общей дозы 30-50 Гр. Доза облучения зависит от размера опухоли и радиореактивности. Радиационный портал должен включать 2-сантиметровое поле вокруг опухоли.
Во время облучения пациенты клинически улучшаются, прежде чем на рентгенографии грудной клетки обнаруживаются объективные признаки уменьшения опухоли. Лучевая терапия купирует обструкцию верхней полой вены у 70% пациентов с карциномой легкого и более чем у 95% пациентов с лимфомой.
У больных с СВПВ, вторичной к немелкоклеточной карциноме легкого, лучевая терапия является основным лечением. Вероятность того, что пациенты получат пользу от такой терапии, высока, но общий прогноз у этих пациентов плохой.
Химиотерапия может быть предпочтительнее лучевой терапии для пациентов с хемочувствительными опухолями.
Наиболее обширный опыт в лечении СВПВ, вторичной по отношению к неходжкинской лимфоме, сообщается в онкологическом центре имени доктора Андерсона. Пациенты получали только химиотерапию, химиотерапию в сочетании с лучевой терапией или только лучевую терапию. Все пациенты достигли полного облегчения симптомов СВПВ в течение 2 недель после применения любого типа лечения. Вероятно, ни один из методов лечения не был лучшим в достижении клинического улучшения.
Загрузка…
Источник