Синдром верхней апертуры грудной клетки слева
Синдром грудного выхода или верхней апертуры — это группа расстройств чувствительности и кровоснабжения в поясе верхней конечности, которые возникают, когда кровеносные сосуды или нервы сдавливаются в пространстве между ключицей и первым ребром. Это может вызвать боль в плече или шее и онемение в пальцах.
Болезненные ощущения в руке при синдроме грудного выхода могут явиться причиной стойкой утраты трудоспособности. Иногда может развиться аневризматическое расширение подключичной артерии с её последующим тромбозом либо эмболиями в артерии пальцев. Нередко у больных развивается тромбоз подключичной вены с развитием хронической венозной недостаточности руки.
Чаще всего данным заболеванием страдают женщины трудоспособного возраста, особенно занимающиеся работой, связанной с подъёмом рук вверх.
Стойкий болевой синдром при диагностированном синдроме грудного выхода является показанием к хирургической операции — освобождению сосудисто-нервного пучка от сдавливания.
Причины и факторы риска
Область, где происходит это сдавливание называется верхней апертурой грудной клетки или выходом из грудной клетки. Рука и шея находятся в постоянном движении, поэтому при врождённой узости промежутка между ключицей и первым ребром происходит постоянная травматизация нервов шейного отдела плечевого сплетения, подключичной артерий и вены. К развитию компрессии сосудов и нервов плечевого пояса могут привести добавочные шейные рёбра и укорочение лестничных мышц. Частыми причинами синдрома верхней апертуры могут быть производственные или спортивные травмы.
Причиной сдавливания сосудисто-нервного пучка руки чаще всего бывает врождённое сужение промежутка между первым ребром и ключицей. Однако синдром грудного выхода развивается только при определённых условиях:
- Анатомические дефекты
Врождённые дополнительные шейные рёбра, расположенные выше первого ребра, или укороченная передняя лестничная мышца могут сдавливать сосудисто-нервный пучок. Иногда подключичный пучок может сдавливаться сухожилием большой грудной мышцы при анатомических особенностях плечевого пояса.
- Плохая осанка
Привычка сидеть и стоять с опущенными плечами может вызвать сдавливание сосудистого пучка на выходе из грудной клетки .
- Травма
Травматическое событие, такое как автомобильная авария с переломом ключицы или грудины может вызвать изменение анатомических соотношений и привести к сдавливанию сосудов и нервов.
- Однотипные движения в плечевом поясе
Спортивные занятия, работа на конвейере и другие действия связанные с постоянным подъемом рук выше плеч, могут способствовать развитию клиники компрессии сосудисто-нервного пучка.
- Давление плечевые суставы
Ношение тяжёлых сумок на плече или рюкзаков может явиться провоцирующим фактором для начала развития синдрома.
Варианты синдрома грудного выхода
Неврологический Эта форма синдрома торакального выхода характеризуется сдавливанием плечевого сплетения. Плечевое сплетение представляет собой сеть нервов, которые исходят из спинного мозга и проходят через промежуток между первым ребром и ключицей к руке. Эти нервы стимулируют мышечные движения и проводят чувствительность в плече, предплечье и кисти. Чаще всего наблюдается именно неврологический вариант синдрома грудного выхода, когда пациенты жалуются на боль в руке, слабость, онемение, покалывание. Сосудистый Этот тип заболевания возникает, когда подключичная вена или артерия сжимаются между ключицей и первым ребром или грудной мышцей. У таких пациентов может развиться тромбоз подключичной вены или артерии с развитием сосудистой недостаточности в руке. Смешанный Когда имеются признаки сдавливания нервов и сосудов на выходе из грудной клетки. Это наиболее мучительная форма, но диагностируется значительно легче.
Течение заболевания
Однажды возникнув, клинические признаки постепенно прогрессируют. В сдавленных артериях и венах, а также в нервах плечевого сплетения развиваются рубцовые изменения и деформации. Боли постепенно усиливаются, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью. В ряде случаев развиваются тяжёлые осложнения, связанные с тромбозом крупных артерий или эмболией в дистальные отделы кисти с некрозом пальцев.
Осложнения
Если синдром грудного выхода не диагностировать и лечить на ранней стадии, то может наблюдаться прогрессирующее его течение. Самым частым осложнением являются стойкие боли в кисти, иногда развиваются некрозы пальцев и хроническая венозная недостаточность поражённой руки. При формировании аневризмы подключичной артерии может возникнуть тромбоз и острая ишемия верхней конечности с развитием гангрены. В подобном случае обычный подход с удалением тромбов является неэффективным. Таким пациентам требуется по срочным показаниям выполнять шунтирующие операции или резекцию I ребра. Ампутация пальцев или кисти производится только при явных признаках ишемической гангрены.
Прогноз
Без хирургического лечения прогноз течения синдрома грудного выхода неблагоприятный для выздоровления. Симптоматика постепенно нарастает и боли становятся настолько мучительными, что заставляет пациентов искать помощи у хирургов.
Источник
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Актуальность. Разнообразие и многочисленность жалоб больных, схожесть клинической картины синдрома верхней апертуры грудной клетки с множеством других заболеваний, относительно небольшая частота этой патологии в общей структуре заболеваемости зачастую приводят к диагностическим ошибкам. Больные длительное время наблюдаются у врачей различных специальностей (невропатологов, хирургов, ортопедов-травматологов, терапевтов) с диагнозами: остеохондроз шейного отдела позвоночника, радикулит, плече-лопаточный периартрит, миозит, болезнь Рейно и т.д., получают малоэффективное консервативное лечение, следствием чего является развитие тяжелых, в основном сосудистых, осложнений.
Дефиниция. Синдром верхней апертуры грудной клетки (СВАГК) объединяет группу симптомов, которые появляются при компрессии в межлестничном промежутке нервов плечевого сплетения и подключичных сосудов — артерии и вены (в литературе СВАГК упоминается также как компрессионный синдром, синдром лестничной мышцы, синдром торакального выхода, в зарубежных источниках — thoracic outlet syndrome).
смотрите (читайте) также презентацию «Методика МРТ плечевого сплетения. МРТ семиотика плексопатии плечевого сплетения» Халиков А.Д., клиника «Скандинавия» (mrt.center) [читать]
Этиология. Сдавление сосудисто-нервного пучка наступает в результате:
♦ избыточной физической нагрузки на верхние конечности и плечевой пояс;
♦ последствий травмы в области верхней апертуры;
♦ присутствия врожденных аномалий скелета и мягких тканей (добавочные шейные ребра [фото], измененное I ребро, псевдоартрозы ключицы, мегаапофиз, гипертрофированные лестничные и/или грудные мышцы и связки).
Клиническая феноменология СВАГК. На основании клинической картины выделяют три типа СВАГК (соответственно определенной структуре сосудисто-нервного пучка:
♦ артериальный (a.СВАГК);
♦ венозный (v.СВАГК);
♦ неврогенный (n.СВАГК).
В литературе представлены отдельные клинические наблюдения СВАГК, представляющие интерес как редчайшие. Например, СВАГК сочетанный с синдромами карпального канала и канала Гюйона, СВАГК с переломом добавочного шейного ребра, СВАГК на фоне расщепленных реберных дуг с обеих сторон (так называемый bifid ribs), сформированных сращением добавочных шейных и первых ребер. Упоминаются наблюдение СВАГК при синдроме Поланда и десмоидной опухоли в области верхней апертуры грудной клетки.
У детей и подростков доминируют сосудистые формы, в то время как почти у 95% взрослых СВАГК имеет неврологическую природу. Отмечено, что типичными для взрослых больных с n.СВАГК являются тяжелая физическая работа, профессиональный спорт и травмы (хлыстовая травма за рулем) в анамнезе, что не характерно для детей и во многом объясняет различное течение синдрома в этих возрастных группах. Кроме того, ряд авторов полагают, что врожденные аномалии скелета гораздо чаще вызывают именно сосудистую компрессию и их чаще диагностируют в детском возрасте. У тех подростков, которые регулярно занимаются спортом, риск развития СВАГК возрастает. «Рискованными» видами спорта с этой точки зрения являются тяжеля атлетика, бейсбол, волейбол, плавание (в т.ч. синхронное плавание), водное поло. Несмотря на упомянутые выше различия в преобладании клинических форм, клиническая картина СВАГК у детей и взрослых сходна.
Заподозрить v.СВАГК позволяет появление у больного отека, цианоза и боли в верхней конечности при движении или в покое. Характерно расширение поверхностной венозной сети верхней конечности и грудной стенки. Причинами могут служить энергичное гиперотведение руки (например, при игре в мяч) или поднятие большого веса (силовые виды спорта), перелом ключицы или его неправильная консолидация. При этом в месте соединения I ребра с ключицей возникает сдавление подключичной вены. Частный случай v.СВАГК известен как синдром Педжета-Шреттера, или «тромбоз усилия».
При подозрении на а.СВАГК обязательно проведение нагрузочных проб. При пробе EAST (Elevated arm stress test) пациент разводит руки в стороны и интенсивно сжимает и разжимает пальцы. Положительный результат пробы подразумевает возникновение признаков артериальной недостаточности из-за компрессии сосуда. Проба была введена в практику американским хирургом D. Roos и больше известна как Roos’ test. Другой диагностической пробой для больных с а.СВАГК является проба Райта/Wright’s test (признаки артериальной компрессии при гиперотведении верхней конечности). Что касается известной пробы Адсона (Adson’s test), то она считается менее надежной, чем первые две, поскольку бывает положительной у здоровых людей. Пробу проводят путем одномоментной пальпации пульса на обеих лучевых артериях пациента на глубоком вдохе и с поворотами головы в разные стороны, на стороне поражения пульс исчезает.
Наиболее сложным для диагностики является n.СВАГК. В литературе общепризнано, что никакого инструментального исследования, которое позволило бы однозначно подтвердить n.СВАГК, на сегодняшний день нет. В распоряжении хирурга имеются неспецифические жалобы таких больных на парестезии, онемение верхней конечности, периодические или постоянные боли в надключичной области с иррадиацией или без таковой. В редких наблюдениях удается выявить ослабление мышечного тонуса и функций мышц руки. Помимо рутинных рентгенографии, КТ и МРТ шейной и грудной областей, всем пациентам при подозрении на неврогенную форму проводят электронейромиографию (ЭНМГ), в ряде наблюдений определяют соматосенсорные вызванные потенциалы и выполняют диагностическую блокаду лестничных мышц. Как правило, результаты этих исследований дополнительных сведений не дают. Информативность КТ и МРТ при n.СВАГК не превышает информативность рентгенограммы, так как другие причины компрессии нервов (помимо наличия скелетных аномалий) выявить не удается. Показатели ЭНМГ даже при выраженной клинической картине n.СВАГК не выходят за рамки нормы. Исследование лишь помогает исключить другие заболевания периферических нервов верхней конечности. В большинстве наблюдений неврогенной формы синдрома у детей диагностика основывается на субъективных жалобах и данных анамнеза, а инструментальные исследования позволяют подтвердить диагноз n.СВАГК «методом исключения» других возможных заболеваний. В перечне основных заболеваний для дифференциальной диагностики присутствуют остеохондроз и межпозвонковые грыжи шейного и грудного отделов позвоночника, синдром карпального канала, кубитальный синдром, «плечо пловца», синдром миофасциальной боли, психосоматические заболевания. В литературе описано большое количество наблюдений, в которых у детей с n.СВАГК даже после всестороннего обследования не было выявлено никаких морфологических причин для их жалоб. У взрослых больных с неясной клинической картиной и невозможностью точной диагностики выделяют дополнительную форму синдрома — так называемый неподтвержденный неврогенный СВАГК (neurogenic disputed TOS). Подобных больных пытаются лечить консервативно, как правило, безуспешно. Хирургическое лечение полного выздоровления также не гарантирует. Операции считаются «эксплоративными», и пациентов готовят к возможному неудовлетворительному исходу заранее.
Принципы терапии. Консервативное лечение СВАГК вызывает много вопросов. Оно применяется в основном при неврогенной форме и часто без эффекта. Селективные операции (скаленотомия, скаленэктомия, изолированное иссечение скелетных аномалий, добавочных и гипертрофированных ребер, мышц и связок) все еще применяются, несмотря на очевидную ненадежность. Последняя обусловлена тем, что ряд анатомических причин можно выявить только интраоперационно (особенно аномальные мышцы и связки), однако даже на операционном столе это крайне сложно, поскольку хирург работает в узком и практически «слепом» пространстве. Неадекватный объем операции обусловливает высокий процент рецидивов при минимальных вмешательствах. Выбор оперативного доступа на основании клинико-анатомической картины у конкретного больного включает возможное использование трансаксиллярного (наиболее распространен), надключичного и параключичного доступов. Для эффективной декомпрессии верхней апертуры грудной клетки необходимо выполнять резекцию I ребра (сегментарную или полную) с удалением имеющихся аномалий скелета, селективные операции чреваты рецидивами СВАГК. Учитывая малочисленные выборки больных, объективно оценить результаты лечения невозможно. Для профилактики спаечного процесса в области операции рекомендовано с 1-х послеоперационных суток начинать реабилитацию. Эффективной альтернативой традиционным операциям (у взрослых) являются эндоскопические операции, а также операции с применением роботизированной хирургической системы daVinci через трансаксиллярный доступ. Последние методы повышают качество операции и снижают число интра- и послеоперационных осложнений (ранение подключичных сосудов и повреждение плечевого сплетения при тракции верхней конечности пациента).Читайте также:
статья «Синдром верхней апертуры грудной клетки — клинические и диагностические особенности» А.Ф. Муртазина, С.С. Никитин, Е.С. Наумова; Медицинский центр «Практическая неврология», Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2017) [читать];
клинический протокол «Диагностика и лечение синдром грудного выхода» рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года, протокол № 18 [читать];
статья «Клинико-диагностические особенности в хирургическом лечении синдрома верхней грудной апертуры» Р. Муин, Р.К. Магомедов, И.И. Цуладзе; Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №2, 2015) [читать];
статья «Синдром грудного выхода» В.А. Прасол, Е.В. Мишенина, А.В. Чинилин, И.А. Тарабан; ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева НАМНУ», г. Харьков (журнал «Харьковская хирургическая школа» №2, 2014) [читать];
статья «Хирургические аспекты синдрома верхней апертуры грудной клетки у детей и подростков» А.Ю. Разумовский, В.Е. Рачков, Е.В. Екимовская; Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета, детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва (журнал «Хирургия» №7, 2011) [читать];
статья «Диагностика и лечение синдрома грудного выхода» Н.С. Абышов, А.М. Мамедов; НИИ клинической медицины им. акад. М. Топчибашева, Баку, Азербайджан (журнал «Хирургия» №6, 2007) [читать];
статья «Синдром верхней апертуры грудной клетки (thoracic outlet syndrome): анатомия, симптоматика, диагностика и хирургическое лечение» автор профессор, доктор медицинских наук Повилас Паулюкас [читать];
СВАГК в иностранных источниках:
Imaging Assessment of Thoracic Outlet Syndrome [читать];
Thoracic outlet syndrome [читать];
Helical CT Angiography of Thoracic Outlet Syndrome Functional Anatomy [читать].
Источник
Синдром верхней апертуры
Верхняя апертура – это небольшое пространство, которое расположено между ключицей и ближайшим (первым) ребром, через которое к рукам проходит много сосудов, мышц и нервов.
Синдром верхней апертуры – патология, при которой происходит частичное или полное сдавливание этого пространства ребром, ключицей или мышцей.
Причины возникновения синдрома верхней апертуры:
- Чаще всего причиной становится наличие добавочного (шейного) ребра, перелом первого ребра или ключицы, слабость мышц.
- Недуг бывает, если приходится много и постоянно работать руками. В этом случае ключица сильно и постоянно давит на первое ребро, что и приводит к сужению апертуры.
- Очень редко причиной становятся те или иные диагностические вмешательства, ангиопластика или установка пейсмекера. В этом случае в сосуде может образоваться тромб, что и приводит к развитию данной болезни.
Симптомы синдрома верхней апертуры:
Симптомы синдрома верхней апертуры могут различаться в зависимости от того, какие структуры подвергаются компрессии.
- Если сдавлены нервы, появляются следующие признаки и симптомы:
a) атрофия мясистой части основания большого пальца
b) онемение или покалывание в руке или пальцах рук
c) болезненные ощущения в шее, плече или кисти
d) ослабление захвата кистей - Если сдавлены сосуды, то возможны следующие симптомы:
a) изменение окраски кожи на кисти (синеватый оттенок)
b) образование тромбов в венах или артериях верхней части тела
c) бледность кожных покровов одного или нескольких пальце рук или всей кисти
d) слабый пульс или его отсутствие на пораженной руке
e) холодные пальцы рук, кисти или руки
f) ощущение усталости в руке после физической нагрузки
g) пульсирующая припухлость рядом с ключицей
При постоянном присутствии какого-либо из признаков и симптомов синдрома верхней апертуры необходимо обратится к врачу.
ПРИЕМ ВЕДУТ
ГРИГОРЕНКО
Андрей Алексеевич
Стаж работы 25 лет
Основатель и руководитель Клиники.
Врач-невролог, доктор остеопатии Европы (DOE), реабилотолог, ортопед.
Записаться на прием
Терешкин
Виталий Владимирович
Стаж работы более 20 лет
Остеопат, мануальный терапевт, реабилитолог.
Специалист по восстановительной медицине, вакуум-градиентной терапии, медицинской растяжке и лечебной гимнастике.
Записаться на прием
Диагностика синдрома верхней апертуры:
Диагностика синдрома верхней апертуры сложна, так как симптомы, характерные для этой патологии, присущи и многих другим заболеваниям сосудов или нервной системы.
Обследование включает следующие методы:
- рентгенография шеи или плеча
- ультразвуковое исследование
- исследование нервной проводимости
- компьютерная томография
- магнитно-резонансная томография
Лечение синдрома верхней апертуры:
Лечение синдрома верхней апертуры грудной клетки преимущественно консервативное. Именно такое лечение предлагаем мы в Клинике доктора Григоренко. Комплекс процедур составляется индивидуально с учетом особенностей пациента, характера и причины патологии, и направлено на укрепление мышц области верхней апертуры и плечевого пояса, что уменьшает давление на нервы и сосуды верхней конечности.
Лечение может включать в себя:
- Остеопатия – способствует снижению мышечного напряжения, восстановлению нормального кровообращения, устранению главного фактора развития заболевания, активизирует процессы обмена веществ. Процедуры улучшают чувствительность пальцев и способствуют восстановлению мышечной силы рук, устраняют болевые симптомы.
- Рефлексотерапия – приводит к устранению симптомов онемения, потери чувствительности, мышечной слабости и других признаков защемления нерва или сосудов. Помогает снять воспаление, отечность тканей вокруг зажатых и воспаленных нервов и сосудов, улучшает кровообращение и обменные процессы.
- Физиотерапия – ультразвуковое воздействие, лазеротерапия, воздействие электрического тока и магнитного пока положительно влияют на поврежденные участки организма, обладают противовоспалительным и обезболивающим эффектом, улучшают обменные процессы в тканях, снимают отеки.
- Лечебная физическая культура укрепляет мышцы шеи, способствует восстановлению нарушенных свойств опорно-двигательного аппарата, обучению правильному и безопасному выполнению движений, улучшению функции кровообращения, органов дыхания, обмена веществ, увеличению выносливости, силы и координации.
- Курс механотерапии способствует укреплению мышечного каркаса всего тела и поддержания организма в тонусе, обеспечивает функциональное восстановление суставов, устраняет осложнения заболеваний, развивает физические качества — силу, гибкость, выносливость, подвижность, вырабатывает правильные стереотипы движений и поз.
- Функциональный тренинг помогает отработать механизмы движения, необходимые человеку в повседневной жизни, подготовить организм к любым нагрузкам, способствует развитию координации движений, гибкости, увеличению мышечной силы и выносливости, укреплению суставного аппарата.
Хирургическое вмешательство рассматривается в качестве варианта лечения только в том случае, если другие способы лечения оказались неэффективными. При оперативной помощи удаляют шейные ребра, костную мозоль, пересекают спазмированную мышцу и так далее, что характеризуется более высокими рисками и не всегда устраняет симптомы.
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
| Коротковолновая терапия | — | 1500 руб. |
| Механотерапия (абонемент на 10 занятий) | 10 занятий по 55 минут | 42 000 руб. |
| Восстановление функции и формы стопы ортезами «Bauerfeind» | Включает обследование на стабилографе или плантоскопе, консультацию по подбору стелек, коррекцию ортезов | 8500 руб. |
Вопросы
| Какова вероятность, что после травмы грудной клетки появится синдром верхней апертуры? | Читать ответ>>> |
| текст | |
| Как самостоятельно определить по симптомам, что у меня синдром верхней апертуры? | Читать ответ>>> |
| текст | |
| После лечения синдрома верхней апертуры он может появиться снова? | Читать ответ>>> |
| текст | |
| Какая профилактика синдрома верхней апертуры? | Читать ответ>>> |
| текст | |
| Может ли синдром верхней апертуры появиться у детей? | Читать ответ>>> |
| текст | |
…
Источник