Синдром ускоренного соэ по мкб
Согласно данным медицинской статистики, примерно у 5-10% здоровых людей обнаруживается повышенный показатель скорости оседания эритроцитов, не падающий на протяжении длительного времени. Подобный синдром ускоренного СОЭ далеко не всегда означает патологический процесс, а в случае с пожилыми людьми является следствием возрастных изменений.
Показатели в норме в зависимости от возраста и пола пациентов
Показатели нормы СОЭ напрямую зависят от возраста и пола пациента. В среднем, стандартными показателями скорости оседания эритроцитов являются:
- Новорожденные дети: 1-2 мм/час. Отклонения данных показателей встречаются редко и, как правило, указывают на низкую концентрацию белка, гиперхолестеринемию или ацидоз.
- До полугодовалого возраста показатели СОЭ у детей колеблются в пределах 12-17 мм/час.
- В старшем возрасте у детей показатели СОЭ падают, и нормой считается 1-8 мм/час.
- Для взрослого мужчины нормой СОЭ считается более 10 мм/час.
- У представительниц прекрасного пола показатели могут быть разбросаны между 2 и 15 мм/час. Подобный разброс обусловлен изменениями в гормональном балансе женского организма. В зависимости от периода, возраста и состояния жизни женщины показатели СОЭ могут значительно отличаться. Например, во втором триместре беременности скорость оседания эритроцитов возрастает и к родам может быть уже 55 мм/час, что также считается нормой.
После родоразрешения показатели крови приходят к нормальным значениям. Увеличение СОЭ на фоне вынашивания ребенка объясняется повышенными объемами крови, а также глобулинов, холестерина и сниженным количеством кальция.
Причины данного синдрома
Синдром ускоренного СОЭ код по МКБ имеет R70. При определенных патологических состояниях повышение СОЭ может достигать 100 мм/час и даже выше. Подобные показатели характерны для таких заболеваний, как ОРВИ, гайморит, туберкулез, пневмония, цистит, бронхит, гепатит вирусного генеза, пиелонефрит, а также опухолевые образования злокачественного характера. При обнаружении симптомов какого-либо заболевания необходимо пройти обследование для его выявления и лечения.
Заболевания инфекционной природы
Синдром ускоренного СОЭ (по МКБ-10 R70) наблюдается также при заболеваниях инфекционной природы, в том числе ангинах, отитах и синуситах, патологиях мочеполовой и дыхательной системы, а также сепсисе и менингите.
Ранняя диагностика позволяет выявить патологию и изучить ее патогенез. Это помогает назначить действенное лечение и предотвратить осложнения и последствия. Встречаются также случаи, когда скорость оседания эритроцитов повышается без видимых на то причин.
Симптомы при данной патологии
Синдром ускоренного СОЭ может не сопровождаться какими-либо внешними проявлениями. В данном случае об имеющихся отклонениях человек узнает только при сдаче крови на анализ, то есть чаще всего об аномалии узнают случайно.
Как выявляется отклонение от нормы?
В любое профилактическое обследование включается исследование скорости оседания эритроцитов. Если в ходе дальнейшего обследования у пациента не обнаружены иные отклонения и заболевания, то синдром ускоренного СОЭ как самостоятельный симптом не является поводом для тревоги и не считается патологией. Тем не менее пациенту рекомендуется проводить регулярные обследования, так как заболевание может находиться в латентной форме течения.
Дифференциальная диагностика при данной патологии
Прежде чем делать вывод об отклонении в показателях как о безопасном для пациента явлении, специалисту необходимо провести дифференциальную диагностику синдрома ускоренного СОЭ и следующих заболеваний:
- Патологии вирусного, бактериального и инфекционного генеза.
- Воспалительные процессы системного или локального характера.
- Злокачественные новообразования.
- Ревматические заболевания и иные аутоиммунные состояния.
- Заболевания, проявляющиеся некротическими процессами в тканях, такие как туберкулез, инсульт мозга, инфаркты миокарда и т. д.
- Заболевания крови, в том числе анемия.
- Травмы, интоксикация, продолжительный стресс.
- Нарушение обменных процессов в организме, например, при сахарном диабете.
Дополнительные исследования при данном отклонении
Синдром ускоренного СОЭ может свидетельствовать об имеющейся патологии или зарождающемся заболевании в организме. При обнаружении отклонения по результатам анализа проводится повторное исследование крови для подтверждения показателей. Если результаты совпадают, пациенту назначается более детальное обследование, которое будет включать в себя сбор подробного анамнеза, рентгенографию, исследование крови, ЭКГ, УЗИ, пальпацию органов и другие методы диагностики. Если СОЭ ускорилась на фоне заболевания, то устранение причины отклонения приведет показатели крови в норму.
Мы рассмотрели, как проявляется такая патология, как синдром ускоренного СОЭ.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При обращении в лечебные учреждения в целях профилактики, либо при посещении врача с жалобами, самым распространенным лабораторным исследованием является общий лабораторный анализ крови, в нашем рассматриваемом случае, исследование – СОЭ, что означает скорость оседания эритроцитов. Ранее этот метод назывался РОЭ – реакцией оседания эритроцитов. СОЭ — неспецифический показатель крови и не указывает на присутствие конкретной патологии. Нормы показателей СОЭ могут зависеть от пола и возраста пациента. Самыми распространенными отклонениями от нормы являются повышенный показатель СОЭ, либо пониженный его показатель.
Бывают случаи, когда значение показателей СОЭ сильно повышено без видимых причин. В медицине данное отклонение от нормы называется синдромом ускоренного СОЭ.
В данной статье мы предлагаем более подробно разобраться с причинами возникновения синдрома, а также, его симптомами, лечением и профилактикой. Для этого немного более подробной информации о клиническом исследовании СОЭ: лабораторные методики определения , его нормальные показатели.
Самыми распространенными методиками, с помощью которых можно установить скорость оседания эритроцитов в лабораторных условиях, являются: методики Панченкова и Вестергрена. В основе метода Панченкова заложено свойство агрегатов эритроцитов оседать с определенной скоростью на дно сосудов. Для этого исследования берется капиллярная кровь из пальца, разведенная в специальном растворе цитрата натрия, помещенная в стеклянный капилляр. Для метода же Вестергрена берется венозная кровь, которая исследуется в специальной лабораторной трубке длиной 200 мм.
Считаются общепризнанными следующие нормы показателя СОЭ
- взрослые мужчины 1- 10 мм/ч
- взрослые женщины – 15 мм/ч
- лица старше 75 лет до 20 мм/ч
- дети- 3- 12 мм/ч.
Эпидемиология
Медицинская статистика приводит данные, в которых говорится, что у 5 10% здоровых людей может быть повышен показатель СОЭ в течение достаточно длительного времени. Пациентам пожилого возраста при наличии синдрома можно рекомендовать народную медицину.
[1], [2], [3], [4], [5]
Причины синдрома ускоренного СОЭ
Некоторые болезни и патологические состояния организма дают повышение СОЭ до 100 мм/ч и выше: при гайморите, ОРВИ, пневмониях, туберкулезе, бронхите, цистите, пиелонефрите, вирусных гепатитах, злокачественных новообразованиях. При проявлении каких либо первых признаков заболевания, необходимо пройти тщательное медицинское обследование.
Повышенное СОЭ часто наблюдается при различных инфекциях:
- при ангинах, отитах, синуситах;
- при инфекциях дыхательных путей;
- при мочеполовых инфекциях;
- при менингите, туберкулезе, сепсисе.
Своевременно выявленное заболевание, изучение его эпидемиологии и патогенеза, а также вовремя назначенное лечение поможет избежать тяжелых последствий и осложнений.
Стоит отметить, что иногда встречаются случаи повышенного СОЭ при отсутствии каких либо видимых признаков заболевания. Данное состояние в медицине называется синдромом ускоренного СОЭ. Причинами данного синдрома так же могут быть:
- разнообразные анемии (такой эффект происходит при нарушении соотношения количества плазмы и эритроцитов);
- увеличенная концентрация белков в плазме крови;
- при почечной (острой и хронической) недостаточности у исследуемых пациентов возможно значительное увеличение количества фибриногена в плазме крови);
- повышение уровня холестерина в крови (особенно в тяжелых случаях ожирения);
- беременность на любом сроке;
- грудное вскармливание;
- прием различных гормональных препаратов;
- резкое уменьшение массы тела;
- иммунные изменения после прививок и различных заболеваний;
- в пожилом возрасте;
- неточность в исследовании.
[6], [7], [8], [9], [10]
Симптомы синдрома ускоренного СОЭ
Симптомы при синдроме ускоренного СОЭ могут отсутствовать, и, только, повышенный показатель скорости оседания эритроцитов в анализах, может указать на наличие данной аномалии. Поэтому диагностика синдрома может быть случайной, например, во время профилактического медосмотра. Если после тщательного обследования пациента не выявлено никаких патологий и заболеваний, то синдром ускоренного СОЭ в лечении не нуждается, так как сам по себе показатель СОЭ не является патологией. Больным с данной аномалией рекомендуется постоянное врачебное наблюдение.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Диагностика синдрома ускоренного СОЭ
Повышенное СОЭ может определенно указывать на наличие заболевания в организме или зарождение болезни. В таких случаях назначают повторное проведение анализа. В случае подтверждения предыдущего результата, пациент нуждается в дополнительном более тщательном обследовании. Для этого необходимо собрать более подробный анамнез, назначить дополнительные анализы, провести рентгенографию, ультразвуковое сканирование, ЭКГ, пальпацию внутренних органов, проведение более тщательного внешнего осмотра, а также использовать другие методы диагностики, изучение факторов риска.
[18], [19], [20]
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
В дифференциальной диагностике выделяются такие группы болезней:
- инфекции, как бактериальные, так и вирусные;
- различные воспалительные процессы, локальные и всего организма;
- при различных злокачественных образованиях;
- при ревматизме и остальных аутоиммунных заболеваниях;
- болезни, которые сопровождались некрозом тканей (инсульты головного мозга , инфаркты миокарда, туберкулез)
- при анемиях и других болезнях крови;
- при травмах, отравлениях, длительных стрессовых ситуациях;
- нарушения и дисбалансы обмена веществ (при сахарном диабете).
Профилактика
Профилактикой в данном случае можно считать постоянное врачебное наблюдение и лабораторный контроль СОЭ. Прогноз , при правильном соблюдении всех врачебных рекомендаций, довольно положительный.
[21], [22], [23], [24], [25], [26]
Источник
Разберем очень частую ситуацию — СОЭ выше нормы.Что это значит, если скорость оседания эритроцитов повышена? И как быстро вылечиться!
Повышение величины СОЭ не выделяется как самостоятельная патология. Данный показатель является маркером воспалительных процессов различной этиологии.
Это объясняется тем, что красные кровяные клетки чувствительны к белковому составу крови. Он изменятся при выбросе специфических защитных белков как реакция на проникновение инфекции, возникновение злокачественных новообразований или развитие воспалительных аутоиммунных патологий.
Цена анализа для частных клиник начинается от 100 рублей, срок выполнения – до 24 часов.
Следует разобраться в различии методик для измерения величины показателя, к чему приводит его повышение и какие существуют методики коррекции состояния.
Что такое СОЭ в крови?
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) входит в общий анализ крови.
Специфичность метода крайне низка и не позволяет точно определить заболевание пациента. Несмотря на это,повышенное СОЭ в крови – достаточно весомый повод для проведения полного обследования пациента.
Скорость оседания эритроцитов всегда оценивается в комплексе с другими показателями общего и биохимического анализа крови.
В различных источниках можно встретить синоним термина – реакция оседания эритроцитов. Направление человек получает от терапевта, педиатра, гинеколога, инфекциониста, эндокринолога, гематолога или хирурга.
Что это такое – синдром ускоренного СОЭ?
Среднестатистические данные: у 5 – 10 % населения людей показатель находится на верхней границе нормы или выше неё на протяжении длительного времени. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (по МКБ 10) синдрому ускоренного СОЭ присвоен код R70.0.
Синдром может быть признаком манифестации другой патологии или являться самостоятельным отклонением.
Читайте далее: Таблица нормы соэ в крови у женщин, в том числе у беременных
Суть анализа
Принцип анализа основан на способности красных кровяных телец оседать в жидкой среде крови. Важное условие для исследования – создание среды, максимально приближенной к естественной. Исследуемая кровь не должна свёртываться, а эритроциты не должны распадаться (гемолиз). Для этого в пробирку добавляется специальный антикоагулянт, предупреждающий процесс свёртывания. А правильное взятие биоматериала гарантирует отсутствие гемолиза.
Почему эритроциты оседают? Феномен оседания объясняется тем, что красные кровяные клетки имеют значительно больший вес, чем плазма. Скорость процесса определяется уровнем их агрегации (слипания). Слипшиеся эритроциты изменяют пропорциональное отношение площади клеток к их объёму. Происходит уменьшение сопротивления слипшихся клеток трению, по сравнению с отдельно взятыми эритроцитами.Совокупность слипшихся клеток становится тяжелее и быстрее оседает.
В норме эритроциты у человека отталкиваются друг от друга в виду одноимённого отрицательного электрического заряда. Их слипанию способствуют 2 фактора:
- величина поверхностного потенциала цитоплазматической мембраны;
- процентное содержание белков в плазме.
Установлена прямая зависимость: чем больше белковых компонентов, тем более высока вероятность слипания эритроцитов. Параллельно с этим происходит увеличение СОЭ в плазме крови.
Определение СОЭ по Панченкову
Методика реализуется с применением стерильного капилляра с градуировкой с максимумом в 100 мм. Анализ выполняется из венозной или капиллярной крови.
На первом этапе раствор антикоагулянта набирают до специальной отметки «Р», затем выливают его на лабораторное часовое стекло.
Второй этап – исследуемый биоматериал собирают тем же капилляром до отметки «К» два раза. После чего выливают кровь на стекло с раствором антикоагулянта. Получаемое соотношение биоматериала и антикоагулянта 4:1.
Третий этап – биоматериал аккуратно и тщательно перемешивают с раствором и собирают капилляром до отметки «К».
Заключительный этап – капилляр с необходимым объёмом собранной крови с антикоагулянтом помещается в вертикальный штатиф-держатель.
Контрольное время измерения зависит от целей исследований и варьирует от 1 до 24 часов. Результат выражается в мм/ч.
Анализ крови СОЭ по Вестергрену
Данная методика признана ВОЗ как международный стандарт и считается эталоном. Датой разработки метода СОЭ по Вестергрену считается 1926 год.
Чувствительность данного метода исследования выше, чем у метода Панченкова.
Биоматериал – кровь, взятая из кубитальной вены на локтевом сгибе. Соотношение антикоагулянта и биоматериала 4 к 1 можно получить аналогичным способом, что в предыдущем методе.
В качестве раствора, препятствующему свёртыванию крови, применяют:
- 3,8% раствор цитрата натрия;
- этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) + физиологический раствор.
Для исследования необходимы специализированные лабораторные пробирки, названные в честь учёного, разработавшего методику. Просвет пробирки 2,4 мм, допускается погрешность в 0,1 мм. Градуировка от 0 до 200 мм.
Допустимо применение неградуированных пробирок, в этом случае необходим штатив с градацией.
Первый контрольный замер проводят через 1 час, далее – по необходимости. Результаты выражаются в мм/ч.
Отличия методик определения СОЭ по Панченкову и Вестергрену
Основное отличие – это применяемые приборы для измерения лабораторного критерия. В виду этого чувствительность методик различна. Методика СОЭ по Панченкову уступает в степени чувствительности к изменению СОЭ анализу по Вестергрену.
Кроме этого, отличительным преимуществом метода Вестергрена является максимум шкалы 200 мм. Это в два раза превосходит сравниваемую методику.
Важно: в заключительных результатах лаборатория обязательно указывает применяемую методику для каждого пациента.
Однако результаты обоих исследований должны коррелировать между собой. Так, если показатель СОЭ по Панченкову повышен, то и методикой Вестергрена должны определяться завышенные значения.
Новейшие методики
Современные лабораторные отделения переходят на автоматизацию всех исследований. Что в значительной мере повышает точность и достоверность всех анализов, поскольку человеческий фактор сводится к минимуму.
Разработаны альтернативные методики, выполняемые автоматическими анализаторами. При невозможности взятия венозной крови, анализаторы выполняют исследование микрометодом.
Применение математических алгоритмов позволяет значительно сократить срок выдачи результатов. Полученные данные приводятся к стандартным значениям классических шкал и выражаются в аналогичных единицах.
Что это значит, если СОЭ (скорость оседания эритроцитов) выше нормы?
Следует подчеркнуть, что исследование характеризуется низкой специфичностью. Что делает невозможным постановку диагноза на его основе. Он лишь позволяет определиться с необходимостью проведения дополнительных лабораторных тестов.
Однако известны случаи, когда повышенное содержание СОЭ в крови определялось у людей без заболеваний. И наоборот: у пациентов с онкологией или системными заболеваниями выявлялись нормальные величины показателя.
Итак, повышенное СОЭ в крови.Что это значит у женщин и мужчин:
Инфекционные заболевания
Первая причина высокого уровня СОЭ в крови, которая предполагается врачом, — инфекционный воспалительный процесс. Не имеет значение выраженность и стадия заболевания: острая или хроническая. Особо остро показатель реагирует на бактериальную инфекцию, поэтому, если при простуде у человека резко повышается СОЭ, следует заподозрить наличие бактериальных осложнений.
Аутоиммунные воспалительные процессы также сопровождаются отклонением показателя в большую сторону. Поэтому, прежде всего, следует исключить именно эти причины.
Если пациент жалуется на боли в желудке, хроническую диарею, трещины прямой кишки, высокую температуру, потерю аппетита и его скорость оседания эритроцитов повышена, то проводится диагностика на специфические кишечные заболевания. Например, болезнь Крона или неспецифический язвенный колит.
Болезнь сердца
Печальная тенденция последних десятилетий: инфаркт миокарда всё чаще встречается у пациентов до 40 лет. Ранее патология встречалась у людей не моложе 60 лет. Согласно статистике занимает лидирующую позицию причин смертности в РФ.
Патология характеризуется острым некрозом миокарда на фоне обтурации коронарных артерий. Промедление с госпитализацией и оказанием грамотной медицинской помощи приводит к необратимым повреждениям сердечной мышцы.
Максимально высокий показатель уровня СОЭ регистрируется через 5 – 7 суток. Что является результатом системного воспалительного ответа организма человека.
Следует отметить, что прогноз исхода зависит от нескольких факторов:
- широты распространения некроза;
- сопутствующих хронических патологий;
- своевременности и грамотности медицинской помощи;
- возраста пациента и наличия у него отягощающих патологий.
Поэтому повышенное СОЭ в крови у женщин после 50 лет – повод для регулярных обследований с целью выявления ранних признаков заболевания, которые ещё не проявились как клинические симптомы.
Онкология
Множественная миелома – образование злокачественного новообразования из плазмоцитов. Заболевание сопровождается избыточной продукцией патологических белков, которые приводят к ускоренному слипанию красных кровяных телец. Типичный признак – формирование специфичных «монетных столбиков» из эритроцитов.
Поэтому миеломная болезнь – одна из причин критического увеличения СОЭ у мужчин и женщин, показатели достигают 50 – 80 мм/ч. При этом норма максимума для мужчин: 15 – 20 мм/ч, для женщин – 20 – 30 мм/ч.
Для злокачественной гранулёмы изменение СОЭ – типичный клинический признак. Показатель относят к прогностическим факторам. Если величина критерия менее 50 мм/ч, то делается заключение о благоприятном прогнозе.
Сочетание факторов: возраст более 40 лет, СОЭ выше 50 мм/ч и поражение лимфатических узлов позволяет отнести пациента в группу риска. Даже если на момент исследования у него не было выявлено симптомов заболевания, то ему следует регулярно проходить обследование и контролировать показатель.
Для онкологии различной локализации достижение показателя крайне высоких величин (более 50 -80 мм/ч) указывает на метастазы в соседние органы и ткани.
Читайте далее: Соэ при онкологии, нормальные показатели в крови, взаимосвязь с раком
Причины низкого гемоглобина и высокого СОЭ
В норме величина СОЭ и гемоглобина находятся в обратной зависимости. Чем выше гемоглобин, тем ниже СОЭ. Поэтому сочетанное снижение железосодержащего белка и повышение СОЭ трактуется как аномальный признак, требующий немедленного установления причины.
Изначально врач просмотрит медицинскую карту больного и сравнит полученные данные с предыдущими показателями. Затем пациенту назначаются повторные анализы для достоверного исключения ошибок в виду неправильной подготовки и случайной замены образцов разных пациентов.
Параллельно с этим проводится анализ на фибриноген, белки острой фазы и С-реактивный белок. Назначается исследование белков сыворотки крови при помощи электрофореза. Для исключения миеломной болезни делается тест по выявлению уровня иммуноглобулинов различных классов.
При необходимости назначается масштабное скрининговое исследование больного.
Следует учитывать, что высокий уровень СОЭ и низкий гемоглобин сопровождает состояния, при которых человек потерял большое количество крови.
Также такие показатели анализов могу наблюдаться при наличии инфекции у пациента с анемией.
Как снизить СОЭ в крови в домашних условиях быстро и эффективно?
Пытаться самостоятельно скорректировать величину показателя без консультации врача не желательно. Поскольку методы должны подбираться с учётом первопричины, вызвавшей повышение скорости оседания эритроцитов.
Это не исключает ответственность пациента за своё здоровье и не снимает с него обязательств по ведению здорового образа жизни, рационального питания и оптимальной физической нагрузки.
Исходя из прямой зависимости между гемоглобином и скоростью оседания красных кровяных телец, первоначально следует повысить уровень железа и витаминов группы В. Получить их можно их нежирных сортов мяса, арахиса, сыра, свёклы, молока, сметаны, ежевики и чернослива.
В случае выявления анемии, решается вопрос о необходимости подбора медикаментозной терапии.
Если у человека выявлен ревматоидный артрит, то ему назначается комплексное лечение с применением противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидных гормонов. Следует брать во внимание, что терапия заболевания – это длительный процесс, проходящий этапы подбора и коррекции применяемых методов.
Инфекционные заражения лечатся противомикробными препаратами. Сам препарат подбирается в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности.
Отсутствие положительной динамики по уменьшению величины СОЭ указывает на неэффективность выбранных методик.
Особое внимание уделяется лечению онкологических болезней. Здесь на первый план выходит решение вопроса об остановки распространения онкопатологии и профилактики рецидивов.
Как народными средствами понизить СОЭ в крови у женщин и мужчин?
Если у пациента выявлено простудное заболевание, то можно дополнить лечение мёдом и луком. Известно, что продукты пчеловодства обладают антимикробными свойствами и замедляют развитие болезнетворных бактерий. При этом у пациента не должно быть аллергии на мёд. Лук выделяет вещества, который также губительно воздействуют на патогенную микрофлору.
Для очищения крови применяется сок свеклы. На ночь можно выпивать не более 100 мл свежее приготовленного сока, срок очищения – 10 суток.
Следует подчеркнуть, что отдельное применение методов нетрадиционной медицины без контроля врача может привести к ухудшению здоровья. Как правило, их недостаточно для полноценного выздоровления и гарантирования отсутствия рецидива болезни. Народные средства могут выступать в качестве вспомогательных для медикаментозного лечения. Их применение важно согласовать с лечащим врачом.
Читайте далее: Биохимический анализ крови — расшифровка у взрослых, норма в таблице
- Об авторе
- Недавние публикации
Дипломированный специалист, в 2014 году закончила с отличием ФГБОУ ВО Оренбургский госудаственный университет по специальности «микробиолог». Выпускник аспирантуры ФГБОУ ВО Оренбургский ГАУ.
В 2015г. в Институте клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения РАН прошла повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Бактериология».
Лауреат всероссийского конкурса на лучшую научную работу в номинации «Биологические науки» 2017 года.
Автор многих научных публикаций. Подробнее
Юлия Мартынович (Пешкова) недавно публиковал (посмотреть все)
Источник