Синдром уплотнения легочной ткани особенности у детей

При этом синдроме выявляется совокупность симптомов, обусловленных наличием уплотненной (безвоздушной) легочной ткани. Причины разнообразны: наиболее типичной частой причиной развития этого синдрома является воспалительная инфильтрация легкого (пневмония), реже ― опухолевой процесс (периферическая форма рака легкого.), сформировавшийся ателектаз, обширный пневмосклеротический процесс. При значительном общем сходстве симптоматики синдром уплотнения имеет свои специфические особенности при различных заболеваниях. При воспалительном процессе синдром уплотнения можно обнаружить при значительной протяженности и выраженности воспалительной инфильтрации (крупозная пневмония).

В I стадии (стадии прилива) альвеолы лишь частично заполняются экссудатом, имеются участки неизменной ткани и типичных для синдрома уплотнения данных перкуссии, аускультации может не быть. Единственным важным признаком уплотнения на этой стадии может быть усиление голосового дрожания и появление крепитации в конце I стадии (1―3 сутки) ― в начале заполнения альвеол воспалительным «экссудативная» мокрота.

II стадия (красное опеченение) сопровождается явлениями общей интоксикация, высокой лихорадкой, иногда психомоторным возбуждением. Беспокоит боль в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, может отделяться скудная «ржавая» мокрота.

При осмотре у больных гиперемия лица (иногда односторонняя, соответственно очагу поражения), герпес. Может быть одышка, умеренный, а иногда и значительный цианоз. Пациент гладит больную половину грудной клетки, она отстает в дыхании. Отмечается вынужденное положение ― на больном боку, при выраженной одышке может быть ортопноэ.

При пальпации ― над очагом поражения выявляется усиление голосового дрожания.

При перкуссии ― чем больше выражен воспалительный процесс, тем более безвоздушное легкое ― тем больше выражена интенсивность притупления, при долевой пневмонии определяется так называемая «бедренная тупость».

При аускультации ― везикулярное дыхание не выслушивается, в силу заполнения альвеол воспалительным экссудатом. В области патологического очага выслушивается бронхиальное дыхание, определяется усиленная бронхофония, если участки уплотненного легкого перемежаются с воздушными ― выслушивается бронховезикулярное дыхание. При малых участках уплотнения дыхание может оставаться везикулярным. В конце II стадии крупозной пневмонии и в III стадии (серое опеченение), начинается разжижение воспалительного экссудата под воздействием протеолитических ферментов и жидкий экссудат появляется в бронхах, при этом выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, в периоде рассасывания может так же определяться крепитация; при дополнительных методах исследования рентгенологически ― выявляется затемнение в легком, при исследовании функции внешнего дыхания ― снижение статических объемов и емкостей. Со стороны периферической крови характерно наличие острофазовых показателей воспаления: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, в тяжелых случаях эозинопения, лимфопения, моноцитопения, токсическая зернистость нейтрофилов, отмечается диспротеинемия: увеличение фракции a2 -глобулинов, фибриногена, снижение Л/Г показателя, появляется С-реактивный белок, В мокроте большое количество белка, эритроциты, лейкоциты, нити фибрина, грамположительные пневмококки. Пневмосклероз (пневмоцирроз) после перенесенной тяжелой пневмонии, неоднократных очаговых пневмоний или вследствие туберкулезного процесса также сопровождается признаками синдрома уплотнения: усилением голосового дрожания, притуплением перкуторного тона, бронхиальным дыханием, часто очень звучными разнокалиберными хрипами. Отличить пневмосклероз от острого воспалительного процесса помогает: длительный легочный анамнез отсутствие острофазовых показателей воспаления.

Ателектаз ― спадение легкого или его части также представляет собой участок безвоздушной ткани вследствие прекращения доступа воздуха в альвеолы при закупорке или сдавлении приводящего бронха (центральная форма рака легкого) или при сдавлении самого легкого большим экссудатом в полости плевры. Здесь данные обследования будут зависеть от состояния проходимости приводящего бронха: при полном его перекрытии ― голосовое дрожание и бронхофония не определяются. Движения грудной клетки в данной области ограничены, при наличии длительного ателектаза соответственно ему часть грудной клетки западает, межреберья сужены.

При перкуссии выявляется тупость, а при аускультации дыхание не прослушивается.

Рентгенологически тень средостения смещается в больную сторону, в области ателектаза гомогенная тень, при центральном раке увеличение лимфатических узлов у корня легкого, расширение тени средостения, сужение крупных бронхов. На бронхографии сужение просвета или закрытие просвета бронха ― симптом культи или ампутации бронха. На ангиографии симптом культи сосуда.

При частичном сдавлении бронха, при сдавлении легкого извне ― голосовое дрожание может быть усиленным, перкуторно-притупленно-тимпаническяй звук; дыхание ослаблено, с бронхиальным оттенком (такие явления можно наблюдать в области поджатого легкого на фоне экссудативного плеврита в зоне выше выпота).

Периферическая форма рака легкого ― это тоже участок безвоздушной ткани на более или менее значительном протяжении с сохранением просвета рядом лежащих бронхов или прорастанием в бронх. Процесс может развиваться относительно длительное время бессимптомно. Больные жалуются на боли в грудной клетке, надсадный кашель, может быть кровохарканье, нередки расстройства со стороны вегетативной нервной системы: утомляемость, слабость, снижение аппетита. У некоторых больных появляется неспецифическая остеоартропатия («барабанные палочки», боли в костях).

Опухолевый процесс нередко дает перифокальное воспаление, плевральный геморрагический выпот, увеличение регионарных лимфатических узлов, при этом может развиться синдром сдавления верхней полой вены, возможна неврологическая симптоматика ― паралич диафрагмального и возвратного нервов.

При малых размерах опухоли физическими методами обнаружить синдром уплотнения невозможно. При больших ― более 4―6 см в диаметре и относительно поверхностных опухолях, при сохраненном просвете рядом лежащего бронха отмечается усиление голосового дрожания, дыхание ослаблено, с жестким оттенком, при сопутствующей пневмонии могут быть локальные влажные хрипы.

Подвижность легочного края при нижнедолевой локализации ограничена, при локализации в области верхушки легкого выявляется синдром Горнера (энофтальм, птоз, сужение глазной щели, сужение зрачка), здесь же явления плексита и миоплегии на стороне поражения. В области пораженной верхушки ― тупость, дыхание резко ослаблено, если опухоль прорастает в бронх, определяются симптомы ателектаза (см. выше). Рентгенологически периферическая форма рака дает четкий очаг затенения, тяжистость или инфильтрацию в зоне, окружающей очаг. При бронхографии ― сужение мелких бронхов, множественные ампутации бронхов в зоне узла, узурация стенок ребер. При ангиографии ― обеднение сосудистого рисунка в области опухоли, «обрыв» сосудов.

Синдром полости в легком может сопровождать различные заболевания: абсцесс, гангрену легкого, бронхоэктатичекую болезнь, туберкулез (образование каверн), рак легкого с распадом, пневмокониоз.

Безусловно, что клиника каждого заболевания имеет свои особенности и их надо учитывать в постановке диагноза (симптоматика нагноительного процесса, иногда септического состояния, туберкулезной или раковой интоксикации, профессиональной вредности). Чтобы обнаружить синдром полости обычными физическими методами исследования необходимо, чтобы полость была достаточно больших размеров (не менее 4 см в диаметре), сообщалась с бронхом, содержала воздух, была гладкостенной, располагалась близко к трудной стенке (на глубине, не более 5-6 см от поверхности) и чтобы окружающая ее легочная ткань была плотной. Если нет этих условий, полость можно обнаружить только рентгенологически.

При анализе жалоб надо обратить внимание на симптомы общей интоксикации (при туберкулезе они могут быть мало выражены, при нагноительных процессах и опухолевых процессах ― значительны). Для абсцессов, гангрены легкого характерна высокая лихорадка, отделение зловонной мокроты, быстрая потеря в весе.

При осмотре отмечается отставание больной половины грудной клетки в дыхании. Так как полость формируется уже в уплотненном (инфильтрированном) легком, можно выявить симптомы уплотнения, которые предшествуют развитию симптомов, характерных для полостного синдрома. При сформировавшейся полости голосовое дрожание и бронхофония усилены. Перкуссия выявляет притупленно-тимпанический тон, иногда с металлическим оттенком.

При аускультации дыхание бронхиальное, иногда по типу амфорического. Выслушиваются влажные мелко и среднепузырчатые хрипы, калибр их тем крупнее, чем больше полость и калибр приводящего бронха.

Рентгенологически определяется просветление округлой или овальной формы на фоне затенения, если полость сообщается с бронхом и в ней содержится и экссудат и газ, определяется горизонтальный уровень жидкости.

При локализации полости в верхних долях она быстро дренируется и редко содержит жидкость.

При исследовании функции внешнего дыхания характерен рестриктивный или смешанный тип вентиляционных нарушений.

Мокрота при абсцессе носит 2-слойный характер, количество достигает от 50―100 до 600―800 мл в сутки. С мокротой больной теряет большое количество белка: цвет ее зеленовато-бурый, с примесью крови, в ней содержится большое количество эластических волокон, лейкоцитов, эритроцитов, кристаллов гематоидина, холестерина, патогенных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков). Мокрота зловонная.

Цель: Ознакомить студентов с синдромным анализом легочной патологии

Задачи:Изучить стадии нарушения бронхиальной проходимости, видами бронхостеноза.

Тема: №3 – Визуальная диагностика синдрома полости, скопления жидкости и воздуха в плевре. Особенности у детей.

Цель: Ознакомить студентов с основными синдромами легочной патологии( наличия полости в легочной ткани и синдрома наличия жидкости и воздуха в плевральной полости).

Задачи: Изучить диагностические признаки синдрома наличия полости в легочной ткани и синдрома наличия жидкости и воздуха в плевральной полости,

проводить дифференциальную диагностику заболеваний при синдроме наличия полости в легочной ткани наличия жидкости и воздуха в плевральной полости.

.

Литература:

1.А.Ю. Васильев, Е. Б. Ольхова, «Лучевая диагностика», для студентов педиатрического факультета, издательство ГЭОТАР – Медицина 2008

2. С. К. Терновой, А. Ю. Васильев «Лучевая диагностика и терапия» том-2, частная лучевая диагностика. 2008г.

3. Труфанов Г. Э. «Лучевая диагностика» 2 тома, 2007г.

Дополнительная литература

1.«Лучевая анатомия», Медицина «Ростов на Дону», Феникс – 2009г.

2.Б.И.Ищенко, Л.Н,Бисенков, И.Е.Тюрин «Лучевая диагностика для торакальных хирургов » Санкт-Петербург,2000г.

3.Тюрин И.Е.«Компьютерная томография органов грудной полости»

Санкт-Петербург,2003г.

4.Дуглас С.Кац, КейвинР.Мас, СтюартА. Гроскин. «Секреты рентгенологии» Санкт-Петербург 2003 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

Модуль: Дыхательная система

Тема: №1 –Методы визуальной диагностики дыхательной системы.

Особенности у детей. Визуальная диагностика синдрома уплотнения легочной ткани.

Цель: Ознакомить студентов с основными современными лучевыми методами исследования органов грудной клетки, с методикой проведения лучевого метода исследования и интерпретировать результаты обследования с формулировкой заключения.

Задачи обучения:

1. Определить показания к рентгенологическим, КТ и МРТ, радионуклидным методам исследования. Преимущества применения современных методов визуальной диагностики

2 .Изучить методику проведения стандартных лучевых методов исследования.

3 .Научить анализировать результаты лучевых методов исследования.

4. Научить составлению протокола исследования и алгоритма дифференциальной рентгенодиагностике при синдроме уплотнения легочной ткани.

Основные вопросы темы:

1. Применение современных методов исследования визуальной диагностики органов грудной полости (рентген, КТ, МРТ, УЗИ, радиоизотопное исследование).

2. Лучевая нормальная анатомия и физиология легких и органов средостения у детей

3.Основные рентгенологические сиптомы заболеваний органов дыхания (обширное затемнение легочного поля, ограниченное затемнение легочного поля, круглая (шаровидная) тень, кольцевидная тень, очаговая тень. Особенности у детей.

4. Рентгенологическое понятие синдрома уплотнения легочной ткани и его проявления.

Методы обучения и преподавания:

— устный разбор темы

— ситуационная задача

-разбор рентгенограмм, томограмм, сканограмм, сонограмм.

Литература:

1.А.Ю. Васильев, Е. Б. Ольхова, «Лучевая диагностика», для студентов педиатрического факультета, издательство ГЭОТАР – Медицина 2008

2. С. К. Терновой, А. Ю. Васильев «Лучевая диагностика и терапия» том-2, частная лучевая диагностика. 2008г.

3. Труфанов Г. Э. «Лучевая диагностика» 2 тома, 2007г.

Дополнительная литература

1.«Лучевая анатомия», Медицина «Ростов на Дону», Феникс – 2009г.

2.Б.И.Ищенко, Л.Н,Бисенков, И.Е.Тюрин «Лучевая диагностика для торакальных хирургов » Санкт-Петербург,2000г.

3.Тюрин И.Е.«Компьютерная томография органов грудной полости»

Санкт-Петербург,2003г.

4.Дуглас С.Кац, КейвинР.Мас, СтюартА. Гроскин. «Секреты рентгенологии» Санкт-Петербург 2003 г.

7. Контроль:

А. Тесты:

1.Анатомический субстрат легочного рисунка в норме – это

1) бронхи

2) бронхи и легочные артерии

3) легочные артерии и вены

4) бронхи, легочные артерии и вены

5) ацинусы

Правое легкое по Лондонской схеме состоит из сегментов

1)восьми

2)девяти

3) десяти

4) двенадцати

5) одиннадцати

Основой сегментарного строения легкого является разветвление

1) бронхов

2) бронхов и легочных артерий

3) легочных артерий, бронхов и легочных вен

4) легочных артерий и бронхов

5) лимфатических сосудов и бронхов

4.Анатомический субстрат тени корня легкого в норме – это стволы:

1) артерии

2)артерий и вен

3)артерий, вен и бронхов

4) вен и бронхов

Рентгеноскопия дает возможность изучить

1) структуру корней легких

2) легочный рисунок

3) подвижность диафрагмы

4) морфологию инфильтрата в легком

5) структуру ребер

Исследованием первого выбора в диагностике заболеваний легких является

1) рентгеноскопия

2) рентгенография в прямой проекции

3) рентгенография в прямой и боковой проекциях

4) рентгеновская компьютерная томография

5) томография

Рентгенопневмополиграфия дает наибольшую информацию об изменениях

1) корней легких

2) средостения

3) легочного рисунка

4)вентиляции легких

5) плевры

Продольная томография необходима в выявлении

1) увеличенных лимфоузлов бифуркации трахеи

2) внутрибронхиальной опухоли

3)малого количества выпота в плевральной полости

4)воздуха в средостении

5)внутрилегочной опухоли

5)секвестрации легкого

Показанием к бронхографии является

1)подозрение на бронхоэктазы

2)выявление распада в инфильтрате

3)определение осумкованного плеврита

4)центральный рак долевого бронха

5)периферический рак легкого

Рентгенограммы на выдохе делаются для выявления

1) выраженного пневмоторакса

2) подвижности диафрагмы

3) выпота в плевральной полости в малом количестве

4) перикардита

5) ателектаза

Б. Архив рентгенограмм, томограмм, сканограмм и сонограмм органов грудной полости

Тема: №2 –. Визуальная диагностика картины синдрома нарушения бронхиальной проходимости.

Цель: Ознакомить студентов с основными синдромами нарушения бронхиальной проходимости.

Задачи обучения:

1. Изучить стадии нарушения бронхиальной проходимости

2 .Изучить виды бронхостеноза

3 .Научить анализировать результаты лучевых методов исследования.

4. Составления протокола исследования и формулировка заключения

Основные вопросы темы:

Основные вопросы темы:

1. Основные рентгенологические симптомы при нарушении бронхиальной проходимости.

2. Рентгенологические признаки стадии процесса крупозной пневмонии в зависимости от характера патологических изменений.

3.Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях органов дыхания (ХОБЛ). Рентгеносемиотика воспалительных заболеваний легких взрослых и детей.

Методы обучения и преподавания:

— устный разбор темы

— ситуационная задача

-разбор рентгенограмм, томограмм, сканограмм, сонограмм.

Литература:

1.А.Ю. Васильев, Е. Б. Ольхова, «Лучевая диагностика», для студентов педиатрического факультета, издательство ГЭОТАР – Медицина 2008

2. С. К. Терновой, А. Ю. Васильев «Лучевая диагностика и терапия» том-2, частная лучевая диагностика. 2008г.

3. Труфанов Г. Э. «Лучевая диагностика» 2 тома, 2007г.

Дополнительная литература

1.«Лучевая анатомия», Медицина «Ростов на Дону», Феникс – 2009г.

2.Б.И.Ищенко, Л.Н,Бисенков, И.Е.Тюрин «Лучевая диагностика для торакальных хирургов » Санкт-Петербург,2000г.

3.Тюрин И.Е.«Компьютерная томография органов грудной полости»

Санкт-Петербург,2003г.

4.Дуглас С.Кац, КейвинР.Мас, СтюартА. Гроскин. «Секреты рентгенологии» Санкт-Петербург 2003 г

7. Контроль:

А. Тесты:

1.Крупозная пневмония чаще поражает:

1)плащевой слой доли

2)ядерный слой доли

3)ядерный и плащевой слой в одинаковой степени

4)плащевой слой легкого и плевру

5)плевру

Первичным рентгенологическим исследованием при пневмонии используют

1) рентгенография в прямой проекции

2) рентгенография в прямой и боковой проекциях

3) рентгеноскопия

4) рентгеноскопия и линейная томография

5)томография

Рентгенологически интенсивность пораженного легкого при крупозной пневмонии зависит от

1)патологоанатомической стадии воспаления

2)размера инфильтрата

3)локализация инфильтрата

4)размера и локализации

5)формы инфильтрата