Синдром толстого кишечника у детей

— Эльмира Ибрагимовна, что такое воспалительные заболевания кишечника и почему они возникают?

– Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это группа хронических воспалительных и зачастую прогрессирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, наиболее распространенные среди которых — болезнь Крона и язвенный колит. Болезнь Крона может поражать любой участок желудочно-кишечного тракта, но чаще всего — окончание тонкой кишки и начало толстой кишки. Без лечения болезнь прогрессирует, и в кишечнике возникают необратимые повреждения. Язвенный колит поражает слизистую оболочку толстой кишки, на которой из-за воспалительного процесса появляются кровоточащие язвы. К сожалению, причина этих заболеваний остается до конца невыясненной.

— Чем опасны ВЗК для детей и взрослых?

– Очень неприятны уже сами симптомы заболевания — диарея, повышенная температура тела, анемия и повышенная утомляемость, наличие крови в стуле, боли и спазмы в животе, потребность чаще обычного (до 20 раз в день) посещать туалет. Они должны насторожить любого человека, заставить его обратиться к врачу. Но у пациента могут быть не все признаки заболевания: например, боли в животе или стоматит при болезни Крона могут быть единственным симптомом. У ребенка единственным симптомом может быть воспаление около ануса — и этот перианальный дерматит родители будут упорно и безуспешно лечить. В этом случае, к сожалению, к врачу попадают поздно, когда уже начинаются осложнения. При болезни Крона может произойти сужение одного из отделов пищеварительного тракта, а значит, возникнет кишечная непроходимость, формируются свищи. А осложнением язвенного колита может стать массивное кровотечение, перфорация кишечника, а затем и перитонит — угрожающее жизни состояние.

— Какие еще симптомы могут насторожить врача?

– Безусловно, любой уважающий себя специалист не оставит без внимания пациента с таким симптомом, как кровь в стуле, и отправит его на дополнительное обследование. Кроме того, и болезнь Крона, и язвенный колит часто протекают с внекишечными проявлениями (артритом, узловатой эритемой, поражением глаз и т.д.) Если при этом отмечаются и боли в животе — у такого больного возможен диагноз ВЗК. Немотивированные задержки роста и отставание в физическом развитии у детей при отсутствии эндокринных патологий также могут натолкнуть педиатра на мысль о наличии болезни Крона.

Наш центр сейчас активно проводит лекции для врачей по тематике воспалительных заболеваний кишечника, так как это серьезные и тяжелые заболевания, про которые должен помнить каждый специалист. Необходимо, чтобы врачи вовремя распознавали ВЗК и направляли пациентов на обследование, тем самым они улучшат качество их здоровья и жизни, и можно будет избежать осложнений и хирургического вмешательства.

— У детей и взрослых чем-то отличается течение заболевания?

– Дети переносят заболевания тяжелее. При язвенном колите у них отмечается в большинстве случаев тотальное поражение толстой кишки, в отличие от взрослых. ВЗК у детей приводят к серьезным осложнениям, особенно при поздней диагностике. Детский организм должен расти и развиваться, данные заболевания ставят под угрозу этот физиологический процесс. В отличие от взрослых, дети и в психологическом плане трудно справляются с данной проблемой.

— В каком возрасте может возникнуть ВЗК у детей?

– Воспалительные заболевания кишечника могут проявиться в любом возрасте. Язвенный колит может проявиться еще в возрасте до 1 года. Болезнь Крона чаще всего встречается после 4-летнего возраста, но может проявиться и после первого года жизни. Так что педиатры должны быть очень внимательны к симптомам детских болезней — ведь легкие формы ВЗК проявляются только подъемом температуры, болями в животе, нерегулярным стулом.

—А как сейчас проводится диагностика этих заболеваний?

– Диагностика воспалительных заболеваний кишечника сейчас общедоступна, и ею прекрасно владеют российские специалисты. Она включает УЗИ, которое позволяет увидеть, например, сужение просвета кишечника, утолщение стенок, кровоток органов и т.д. Главное эндоскопическое исследование – колоноскопия и ректороманоскопия с взятием биопсии. Применяются рентгенологические методы, МРТ, компьютерная томография. К более современным методам исследования относится видеокапсульная эндоскопия, которая проводится по показаниям. Так как болезнь может сопровождаться внекишечными проявлениями, мы привлекаем коллег смежных специальностей — окулистов, ревматологов, дерматологов.

— Как сейчас лечатся эти заболевания?

– В первую очередь, нашим пациентам необходима диетотерапия, направленная на купирование диареи и воспалительных процессов в кишечнике. Из рациона питания исключаются молоко и молочные продукты, ограничиваются свежие овощи и фрукты, глютенсодержащие продукты. В дополнение используется специальное энтеральное питание для заживления слизистой оболочки кишечника, которое поможет пациенту набрать вес. После постановки диагноза для лечения используются препараты 5-аминосалициловой кислоты, гормонотерапия, цитостатики, биологическая терапия. Но, конечно, к лечению каждого больного врач подходит индивидуально.

— Поддается ли ВЗК полному излечению?

— Если заболевание протекает в легкой форме и лечение начато вовремя, то мы добиваемся длительной ремиссии, даже 10-летней. Сейчас дети, которых мы успешно лечили, и у которых смогли добиться ремиссии, уже закончили школы, институты, создали свои семьи, полноценно работают. Многие из них приходят к нам в центр с благодарностью, и мы видим, что они веселы и счастливы.

— Есть ли какие-то профилактические меры борьбы с ВЗК?

– Если у человека не диагностировано ВЗК, то можно только посоветовать ему вести здоровый образ жизни. Если пациент находится в стадии ремиссии, то ему стоит соблюдать диету, избегать кишечных инфекций, тяжелых физических нагрузок, резкой смены климатических зон, а также приема противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, добавок, не стоит загорать на солнце — все эти несложные меры помогут избежать повторного проявления заболевания и его осложнений.

Клинические проявления заболеваний толстой кишки довольно многообразны, но на ранних стадиях развития патологического процесса не всегда достаточно четко выражены. Если взрослый человек может охарактеризовать появившиеся признаки как чувство «кишечного дискомфорта», то ребенок, особенно младшего возраста, не в состоянии сформулировать свои жалобы. И внешне заболевание чаще всего проявляется изменением его поведения: капризен, отказывается от любимых игр и занятий, менее подвижен и т. п.

Со временем симптоматика становится более отчетливой: расстройства стула, зуд или боль в области промежности, выделение крови через задний проход, в ряде случаев повышение температуры тела, интоксикация и др.

Острая задержка стула наиболее симптоматична в период новорожденности. Чаще всего она служит клиническим проявлением атрезии прямой кишки или других отделов пищеварительного тракта, а также болезни Гиршпрунга или незавершенного поворота кишечника. Меконий или совсем не отходит, или выделяется в скудном количестве (главным образом в виде слизистых пробок) через существующее заднепроходное отверстие, узкий свищ на промежности, половую щель, уретру. По мере кормления ребенка химус постепенно скапливается в просвете кишечника, появляется вздутие живота, усиливается перистальтика кишок, а затем возникает рвота, то есть развивается картина кишечной непроходимости.

Острая задержка стула может наблюдаться и у детей более старшего возраста, однако у них она развивается на фоне хронических запоров или явлений рецидивирующей частичной непроходимости толстой кишки, а также часто повторяющегося копростаза. В таких случаях диагноз нередко бывает уже установлен, и явления острой кишечной непроходимости связаны с недостаточным уходом или с особой затрудненностью консервативной терапии при свищевых формах аноректальных аномалий и болезни Гиршпрунга, пресакральных дермоидах и тератомах и др. Задержка стула в сочетании с острым болевым абдоминальным синдромом может быть следствием заворота сигмовидной кишки, инвагинации кишечника.

Хронический запор — признак многих органических и функциональных поражений толстой кишки. Он наблюдается у детей любого возраста и характеризуется более или менее длительным отсутствием самостоятельного стула, варьируя в продолжительности и степени выраженности. В одних случаях самостоятельный стул отсутствует совсем и опорожнение кишечника достигается применением слабительных средств или клизм, в других стул появляется через длительные промежутки времени (от 2 до 5-6 и более суток), в третьих запор носит кратковременный характер и купируется несложной консервативной терапией.

Характер и вид кала при хроническом запоре неодинаковы. Иногда родители указывают на выделение плотного калового столбика большого диаметра («как у взрослого»), что характерно для атонического состояния прямой кишки и сфинктерного аппарата. В других случаях кал имеет вид плотных, как бы сцементированных или рассыпающихся орешков («овечий кал»), что наблюдается при функциональных спастических состояниях ректосигмоидной зоны. Кал может иметь обычную консистенцию, но каловый столбик уплощен («в виде ленты»), что может свидетельствовать о сдавлении анального канала патологическим образованием (киста, опухоль), наконец, ребенок может испражняться «тонкой струйкой», что патогномонично для стриктур ректоанального сегмента.

Иногда родители жалуются, что у ребенка имеет место не только задержка стула, но кал отходит «не из того места», например, из половой щели или отверстия у корня мошонки. Это характерно для аноректальных пороков развития.

Каловые массы могут содержать несвойственные примеси. Так, на фоне хронического запора в кале бывает примесь мочи (и наоборот), что свидетельствует о наличии соустья прямой кишки с мочевыделительной системой. Иногда в каловых массах может присутствовать кровь вследствие механического повреждения слизистой оболочки анального канала или в связи с другой патологией, например, удвоением кишечника, колитом и др.

Хронический запор может сменяться периодами выделения жидкого кала — так называемым парадоксальным поносом продолжительностью до 5-7 дней, после чего вновь наступает запор. Такие явления присущи различным видам мегаколон и обусловлены дисбактериозом и энтероколитом.

Понос — частый жидкий стул — характерный симптом некоторых неинфекционных заболеваний толстой кишки, обычно не-специфического язвенного колита, диффузного полипоза. Понос, как правило, сопровождается тенезмами — частыми ложными позывами к дефекации без выделения кала или с отделением незначительного количества слизи, крови или жидкого кишечного содержимого. Тенезмы возникают вследствие рефлекторного возбуждения моторной деятельности дистальных отделов толстой кишки в результате воспалительных изменений сенсорной зоны слизистой оболочки нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки.

Выделение гноя и слизи из заднего прохода может наблюдаться как только во время дефекации, так и постоянно, что приводит к мацерации перианальной кожи, появлению множественных эрозий и сопровождается болями, зудом и чувством жжения. Подобные явления отмечаются при парапроктите (обычно подслизистом), язвенном колите и др.

Боли и зуд в области заднего прохода и промежности могут носить временный (чаще) или постоянный характер. Обычно они возникают в момент дефекации и обусловлены трещиной заднего прохода или раздражением мацерированной и изъязвленной кожи перианальной области. В последнем случае боли быстро проходят после обработки кожи мазями. Острые боли с задержкой стула иногда наблюдаются при остром парапроктите, геморрое (у детей старшего возраста).

Боли в животе не относятся к характерным, а тем более ранним проявлениям проктологических заболеваний у детей. Тем не менее этот признак присущ, например, декомпенсированной стадии болезни Гиршпрунга, диффузному полипозу пищеварительного тракта, песпецифическому язвенному колиту, опухолям толстой кишки. Схваткообразные боли обычно свидетельствуют об ограниченном сужении кишки в результате патологических процессов (рубцовые стриктуры при язвенном колите, сужение просвета кишки опухолью и др.), а также возникновении инвагинации (в частности, при синдроме Пейтца-Джигерса). Постоянные тупые боли бывают при прогрессирующем воспалительном поражении кишечника при неспецифическом язвенном колите, опухоли кишки с перифокальным воспалением и др. Подобные боли в эпигастральной области иногда служат первым проявлением диффузного полипоза толстой кишки. В этом случае они вызваны нарушением секреторной и моторной деятельности желудка.

Недержание кала и газов обычно происходит при врожденных или приобретенных анатомических и функциональных поражениях сфинктерного аппарата прямой кишки. Так, у больных о свищевыми формами аноректальных аномалий отмечается, как правило, постоянное непроизвольное отхождение каловых Масс небольшими порциями через свищевое отверстие. Его узкий ход препятствует полному опорожнению дистальных отделов толстой кишки, и каловые массы скапливаются в значительном количестве. Отсутствие сфинктерного механизма при этом создаст условия для постоянного выделения избытка фекалий наружу. Таким образом, недержание кала сочетается с хроническим запором.

Если наблюдается подобная картина, а выраженные анатомические изменения заднепроходного отверстия отсутствуют, и оно расположено на естественном месте, свободно проходимо, и сила анальных сфинктеров вполне удовлетворительна, то это функциональное недержание, обусловленное нарушением рефлекторной регуляции центрального (в том числе психологического) или периферического характера.

Особую группу больных составляют дети, у которых недержание кала возникает после операций или повреждений ректо-анальной зоны.

Выделение крови из анального отверстия может наблюдаться а любом возрасте, в том числе у новорожденных. Кровотечение или примесь крови к испражнениям — один из наиболее часто встречающихся симптомов заболеваний прямой и ободочной кишки. Причины кровотечения разнообразны и необязательно связаны с проктологическими заболеваниями. Выделение крови может не иметь отношения к акту дефекации, по-разному сочетаться с другими симптомами. По нашим данным, кровотечение из нижних отделов пищеварительной трубки, то есть из прямой и ободочной кишки, составляет 56 % всех случаев выделения крови из заднепроходного отверстия. Поэтому первостепенное значение приобретает выяснение истинной причины ректального кровотечения.

Характер и количество выделяющейся через анальное отверстие крови вариабельны. По цвету можно с большой долей вероятности судить о месте кровотечения. Так, выделение темной крови обычно свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка и др., начальные отделы тощей), выделение яркой крови — о кровотечении из нижних отделов. При кровотечении из средних отделов (подвздошная кишка, илеоцекальный угол) кровь может быть и темной и яркой, так же как и при обильном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Поэтому необходимо аспирировать желудочное содержимое тонким резиновым катетером: наличие крови в желудке указывает на источник кровотечения выше связки Трейтца. Мы считаем важным обратить на это внимание потому, что у детей при пищеводно-желудочных кровотечениях кровавый стул бывает чаще кровавой рвоты.

Выделение крови из прямой кишки в большинстве случаев обусловлено причинами, специфичными для определенной возрастной группы. Например, у новорожденных наблюдается функциональная и анатомическая незрелость системы свертывания крови и сосудов кишечника, что в результате недостатка витамина К, факторов VIII и X и повышенной проницаемости капилляров слизистой оболочки кишечника приводит к диапедезному кровотечению в просвет желудка и кишечника и последующему развитию клинической картины мелены новорожденных. Значительно реже кровотечение вызвано язвой в желудке или кишечнике, врожденной опухолью (гемангиома), а также повреждением слизистой оболочки прямой кишки термометром или жестким наконечником клизмы. У грудных детей наиболее частой причиной ректальных кровотечений является инвагинация кишок. Кровотечение при этом невелико, но иногда может быть значительным. В дошкольном и школьном возрасте кровотечение может быть обусловлено причинами врожденного и приобретенного порядка. От 1 года до 3 лет это чаще всего пороки развития кишечника, например, дивертикул Меккеля, удвоение кишок и др. У детей старше 3 лет на первый план выступают полипы кишечника, опухоли, варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии. В этом возрасте чаще встречаются колит, пептическая язва, системные заболевания.

Синдром мегаколон. У детей, страдающих хроническими запорами, могут быть постоянное или эпизодические вздутия живота. При рентгеноконтрастном исследовании толстой кишки обнаруживают более или менее выраженное расширение дистальных отделов толстой кишки. Данный синдром обычно сопутствует порокам развития аноректальной области (свищевые формы атрезии прямой кишки), а также развивается на фоне приобретенных механических препятствий (рубцы, опухоли и др.); в качестве самостоятельной нозологической единицы можно назвать болезнь Гиршпрунга. Наряду с этим   существует группа пограничных состояний со схожей симптоматикой, когда причина клинико-рентгенологических проявлений остается неясной. Сразу же хотим отметить, что тактику оперировать подобных больных с диагнозом «идиопатический мегаколон», «функциональный мегаколон», «мегадолихосигма», «долихоколон» и т. п. нельзя считать правильной. Необходимо тщательное разностороннее обследование ребенка в специализированном отделении.

Нарушения функций других органов нередко сопутствуют проктологическим заболеваниям у детей.

Функция органов дыхания нарушается вследствие длительного метеоризма и уменьшения дыхательной поверхности легких при недостаточном опорожнении кишечника. У маленьких детей это приводит к приступам цианоза, у старших развивается хроническая кислородная недостаточность, часты рецидивирующие бронхиты, пневмонии. У детей с выраженным синдромом мегаколон нередко выявляется субкомпенсированная форма вентиляционной недостаточности. Общая гипервентиляция легких сопровождается умеренной альвеолярной гиповентиляцией. В основе этих изменений лежит нарушение функциональной подвижности диафрагмы из-за давления на нее расширенных петель кишечника.

Хроническая кислородная недостаточность вследствие постоянной кровопотери бывает довольно ярко выражена у больных диффузным полипозом, что клинически проявляется характерным изменением пальцев — так называемые «барабанные палочки».

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы возникают вследствие смещения сердца при высоком стоянии диафрагмы, вследствие хронической каловой интоксикации, при сочетанных пороках развития. Появляются сердцебиения, быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке, одышка. Нередко отмечают изменения на ЭКГ: частичная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка, низковольтная ЭКГ, изменения миокарда желудочков и предсердий, синусовая тахикардия, синусовая аритмия.

Кроме перечисленных выше, возможны и другие общие расстройства: анемия, диспротеинемия, отставание в весе, росте и др. Их обязательно нужно учитывать при подготовке к операции, проведении анестезии и в послеоперационном периоде.