Синдром токсикоза при гипервитаминозе д
Гипервитаминоз D – патологическое состояние, вызванное D-витаминной интоксикацией, сопровождающееся гиперкальциемией и отложением солей кальция во многих внутренних органах. Острый гипервитаминоз D протекает с признаками токсикоза и эксикоза (снижением аппетита, жаждой, рвотой, обезвоживанием, запорами); хроническая интоксикация витамином D характеризуется нарушением сна, болями в суставах, преждевременным закрытием родничков, нарушением функции почек и сердца. При диагностике гипервитаминоза D исследуется концентрация фосфора и кальция крови и мочи, кальцитонина, ПТГ. Лечение гипервитаминоза D требует назначения диеты, витаминов А, В, С, Е, инфузионной терапии, кортикостероидов и др.
Общие сведения
Гипервитаминоз D — тяжелое заболевание, связанное с токсическим действием на организм повышенных доз витамина D, кальцификацией тканей и жизненно важных органов (сердца, сосудов, почек, печени и др.). Гипервитаминоз D преимущественно встречается у детей первых 2-х лет жизни, однако последствия D-витаминной интоксикации могут оставаться на всю жизнь в виде различных поражений сердечно-сосудистой, нервной, мочевыводящей систем, нарушения иммунитета. Дети, перенесшие гипервитаминоз D, длительно отстают в физическом развитии, страдают вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу, кардиомиопатией, кардиосклерозом, хроническим пиелонефритом. Точные данные о распространенности гипервитаминоза D отсутствуют; по некоторым данным он встречается у 1,5-2,5% детей, получающих витамин D.
Гипервитаминоз D
Причины гипервитаминоза D
Развитие гипервитаминоза D может быть связано с двумя причинами: передозировкой либо повышенной индивидуальной чувствительностью ребенка к витамину D.
Передозировка витамина D чаще возникает при его назначении с целью профилактики рахита в летнее время (в период интенсивной инсоляции), в сочетании с общим УФО; одновременным приемом препаратов рыбьего жира, избытком кальция и фосфора в пище, дефицитом витаминов А, В, С, полноценного белка. Нетоксичными для ребенка считаются дозы витамина D от 1000 до 30000 ME в сутки, однако у некоторых детей клинические признаки гипервитаминоза отмечаются уже при приеме 1000-3000 МЕ в сутки.
Повышенная чувствительность к витамину D может быть обусловлена сенсибилизацией организма ребенка предшествующим введением препарата в рамках повторных профилактических курсов. В этом случае гипервитаминоз D развивается даже при приеме физиологических доз витамина. Гипервитаминоз D у ребенка может являться следствием избыточного получения витамина D беременной, приводить к преждевременному окостенению скелета плода и затруднению родов. Реакции гиперчувствительности чаще всего отмечаются у детей, имеющих в анамнезе внутриутробную гипоксию, внутричерепную родовую травму, ядерную желтуху, стрессы, дисфункцию ЖКТ, тяжелую гипотрофию, экссудативный диатез и т. д.
Патогенез
Основным патогенетическим звеном гипервитаминоза D выступает нарушение минерального (прежде всего, фосфорно-кальциевого) обмена, влекущее за собой сдвиги в белковом, углеводном, жировом обменах, метаболический ацидоз, повреждение клеточных структур.
Нарушение обмена кальция сопровождается его повышенным всасыванием в кишечнике с развитием гиперкальциемии и гиперкальциурии, метастатической кальцификации стенок сосудов и внутренних органов. Кальциноз органов при гипервитаминозе D носит генерализованный характер: наиболее интенсивно кальций накапливается в почках, сердце, сосудах, лимфоузлах, слизистой ЖКТ, мышцах, связках, хрящах.
Другим аспектом нарушения минерального обмена при гипервитаминозе D является гиперфосфатемия, обусловленная повышением реабсорбции фосфора в почках под воздействием витамина D. Однако в разгар клинических проявлений гипервитаминоза D, вследствие нарушения функции почек, происходит снижение реабсорбции фосфора, а также глюкозы и бикарбоната, что сопровождается гипофосфатемией, гипогликемией, метаболическим ацидозом. В то же время снижается уровень магния и калия крови, нарастает содержание лимонной кислоты. На фоне этих процессов отмечается усиленное вымывание солей кальция и фосфора из костей с формированием остеопороза. Одновременно при гипервитаминозе D усиливается отложение кальция и фосфора в новообразованной костной ткани, что приводит к утолщению кортикального слоя, появлению новых ядер окостенения.
Токсическое действие витамина D на клетки связано с усилением перекисного окисления липидов и образованием свободных радикалов, повреждающих клеточные мембраны. В первую очередь при гипервитаминозе D страдают клетки нервной системы, ЖКТ, почек и печени. Гиперкальциемия и повреждение клеток вилочковой железы приводят к инволюции тимуса и лимфоидной системы, резкому снижению защитных сил организма и присоединению различных вторичных инфекций.
Классификация
Клинические варианты гипервитаминоза D классифицируются по степени тяжести, периодам развития и течению. По критерию тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую степени гипервитаминоза D; по развертыванию клинической картины – начальный период, период разгара и период остаточных явлений (реконвалесценции).
Течение гипервитаминоза D может быть острым (длительностью до 6 месяцев), хроническим (свыше 6 месяцев). Исходом гипервитаминоза D нередко является кальциноз и склероз внутренних органов с развитием стеноза легочной артерии, мочекаменной болезни, хронической почечной недостаточности и др.
Симптомы гипервитаминоза D
Острый гипервитаминоз D обычно развивается у детей первого полугодия жизни. При острой интоксикации у ребенка наступает резкое снижение аппетита вплоть до анорексии, нарушение сна, жажда, полиурия, упорная рвота, чередование запоров с поносами, потеря веса. На фоне обезвоживания язык становится сухим, кожа неэластичной, тургор тканей — сниженным. Характерен субфебрилитет, тахикардия, возбуждение, сменяющееся заторможенностью, судорожный синдром.
На высоте острого гипервитаминоза D может отмечаться увеличение печени и селезенки, почечная недостаточность, анемия, кардиомегалия, кальциноз коронарных сосудов, нефрокальциноз, развитие интерстициального пиелонефрита и гломерулонефрита. На фоне гипервитаминоза D легко развиваются различные интеркуррентные заболевания — ОРВИ, пневмонии. В тяжелых случаях гипервитаминоз D может закончиться гибелью ребенка.
При хроническом течении гипервитаминоза D признаки интоксикации выражены умеренно; у детей отмечается плохой сон, слабость, раздражительность, артралгии, прогрессирующая дистрофия. Может выявляться раннее закрытие большого родничка и заращение черепных швов; хронический пиелонефрит. Перенесенный ребенком гипервитаминоз D неблагоприятно сказывается на его дальнейшем интеллектуальном и физическом развитии.
Диагностика
Диагноз гипервитаминоза D подтверждается клиническими и биохимическими показателями. Лабораторная диагностика гипервитаминоза D включает определение уровней кальция и фосфата в крови и моче, щелочной фосфатазы, уровня метаболизма костной ткани. Биохимическими маркерами гипервитаминоза D служат гиперкальциемия, гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия, повышение концентрации кальцитонина и снижение паратиреоидного гормона; гиперкальциурия, гиперфосфатурия, положительная проба Сулковича.
Рентгенография трубчатых костей при гипервитаминозе D характеризуется интенсивным отложением кальция в эпифизах трубчатых костей, повышенной порозностью диафизов. При биопсии мышц, почек, печени, желудка, сосудов сердца обнаруживается отложение солей кальция. Дифференциальная диагностика гипервитаминоза D проводится с гиперпаратиреозом и идиопатическим кальцинозом, опухолями костей, лейкозом.
Лечение гипервитаминоза D
Лечение детей с гипервитаминозом D должно осуществляться в стационаре. Исключение могут составлять легкие формы гипервитаминоза D, которые могут наблюдаться амбулаторно врачом-педиатром.
Терапию гипервитаминоза D начинают с отмены витамина D, исключения инсоляции, назначения диеты с ограничением кальция и повышенным количеством калия. Для снятия D-витаминной интоксикации применяются витамины А, В, С, Е; проводятся внутривенные инфузии глюкозы, бикарбоната натрия, альбумина, солевых растворов, введение аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы. В комплексной медикаментозной терапии гипервитаминоза D применяется форсированный диурез, глюкозо-инсулиновая терапия, кортикостероиды. Токоферол, ретинол, преднизолон являются физиологическими антагонистами витамина D, поэтому их применение в лечении гипервитаминоза D обязательно.
Прогноз и профилактика
Исходом острой D-витаминной интоксикации может служить токсический гепатит, миокардит, острая почечная недостаточность и летальный исход. Хронический гипервитаминоз D у детей представляет опасность в плане развития нефрокальциноза, раннего атеросклероза, хронического пиелонефрита и последующей ХПН.
Профилактические меры включают обоснованное назначение и точное соблюдение дозировок лекарственных форм витамина D, врачебный контроль за приемом препарата, лабораторный мониторинг уровня кальция и фосфора в крови, кальция в моче 1 раз в 7—10 дней. В случае появления признаков гипервитаминоза D необходимо немедленно отменить витамин D и соответствующим образом обследовать ребенка.
О тяжести и нежелательности D-витаминной интоксикации в детском возрасте свидетельствует поговорка, бытующая среди педиатров: «Лучше небольшой рахит, чем гипервитаминоз D».
Источник
Гипервитаминоз D у детей – это патологическое состояние, вызванное гиперкальциемией и токсическим поражением тканей и внутренних органов из-за передозировки кальциферолом или повышенной индивидуальной восприимчивости к нему.
О чем говорят официальные документы
Для ребёнка опасными являются ежедневные дозы свыше 1000-1500 МЕ для грудничков, 2500-4000 МЕ с года до 13 лет и свыше 4000 МЕ – после 13 летнего возраста (при условии нормальной чувствительности к препарату).
При длительном приёме даже профилактических дозировок, рекомендован лабораторный контроль.
Одним из критериев токсического, опасного действия витамина Д является снижение паратгормона в крови.
Почему у ребенка может развиться гипервитаминоз D
Гипервитаминоз Д у детей чаще развивается из-за неправильной профилактики рахита, когда малыш получает большие дозы препаратов с кальциферолом, особенно в солнечные месяцы.
Продолжительные курсы с суточными дозировками свыше 2000-3000МЕ всегда должны проходить под контролем анализов (проба Сулковича, определение в крови 25(ОН)Д и т.д.).
Причины
Переизбыток кальциферола может наблюдаться не только при неправильном приёме его препаратов, но и при следующих изменениях в организме ребёнка:
- гиперпаратиреоз и другие заболевания с гиперкальциемией;
- мутация гена VRD;
- индивидуальная повышенная чувствительность к витамину Д или нарушения его метаболизма в организме.
Чтобы точно установить причину патологического состояния, нужно обратиться к педиатру.
Типы гипервитаминоза Д — классификация
В клинической практике принята следующая классификация гипервитаминоза Д:
по степени тяжести:
- лёгкая,
- средне-тяжёлая
- тяжёлая;
по продолжительности заболевания:
- острое (менее 6 месяцев);
- хроническое (более полу года);
по периоду болезни:
- начало,
- разгар,
- реконвалесценция и остаточные явления.
В зависимости от степени тяжести, длительности и фазы патологического состояния, будет определена врачебная тактика и объём лечебных мероприятий.
Рахит и гипервитаминоз D — состояния разные, виновник один
Каждый ребёнок, особенно грудничок нуждается в оптимальном обеспечении всеми необходимыми полезными веществами, в частности кальциферолом. Рахит и гипервитаминоз Д – противоположные друг другу и крайне опасные для детского организма состояния.
В первом случае «солнечного элемента» не хватает, поэтому нарушается кальций-фосфорный обмен, что приводит к деформации костей и неправильному развитию всего опорно-двигательного аппарата ребёнка. Для предупреждения рахита часто назначают препараты с кальциферолом, которые в свою очередь могут привести к избытку вещества и вызвать необратимые изменения в организме.
К какому врачу следует обратиться?
При подозрении на передозировку препаратами кальциферола, следует незамедлительно обратиться к педиатру. Врач проведёт комплексное обследование ребёнка и даст свои рекомендации. В некоторых ситуациях диагностика гипервитаминоза может потребовать консультации профильных детских специалистов (эндокринолог, кардиолог, нефролог).
Клинические проявления гипервитаминоза D у детей
Симптоматика будет зависеть от выраженности гиперкальциемии и индивидуальных особенностей ребёнка. При остром течении болезни, которое характерно для детей с повышенной чувствительностью к «солнечному элементу», появятся признаки тяжёлой интоксикации с неврологическими симптомами.
Хронический вариант патологии протекает с умеренным токсикозом. Для него свойственны признаки поражения внутренних органов, вследствие выраженного и иногда необратимого кальциноза. В зависимости от степени тяжести, будет наблюдаться соответствующая клиническая картина:
При 1 степени тяжести
- интоксикация отсутствует,
- наблюдается снижение аппетита,
- нарушение сна,
- потливость,
- беспокойство,
- плохая прибавка в весе,
- ребёнок много пьёт жидкости и также много выделяет её с мочой,
- в анализах определяется повышенная концентрация кальция и фосфора.
При 2 степени тяжести
- присутствует умеренный токсикоз,
- аппетит значительно снижен, вследствие чего наблюдается дефицит массы тела,
- беспокоит тошнота, рвота до 1-2 раз в сутки и постоянная жажда из-за полиурии,
- изменяется поведение ребёнка,
- при осмотре выявляется тахикардия, приглушённость сердечных тонов и систолический шум,
- кальция в крови много, а фосфора, магния и глюкозы мало,
- проба Сулковича ++++.
При 3 степени тяжести
- наблюдается выраженная интоксикация организма,
- периоды сонливости сменяются фазами беспокойства,
- артериальное давление повышается, пульс учащается,
- беспокоит упорная частая рвота,
- могут появиться абдоминальные боли,
- значительно снижается масса тела,
- выражена мышечная гипотония,
- в анализах отмечается резкое отклонение показателей от нормы,
- характерен очень высокий уровень кальция в моче и крови на фоне снижения фосфатов, белка, глюкозы, калия и магния.
Важно распознать болезнь на её начальной стадии, чтобы предупредить её дальнейшее развитие и появление необратимых последствий гиперакальциемии.
Особенности гипервитаминоза Д у младенцев
Наиболее опасен переизбыток кальциферола для малышей грудного возраста. Именно у них чаще развивается острый гипервитаминоз Д.
Ситуация осложняется тем, что кроха не может сам пожаловаться на болезненность или общее недомогание. Выявление ранних симптомов у малыша – это задача родителей.
При острой интоксикации появляется:
- резкое ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от еды;
- упорная рвота;
- чередование диареи и запоров;
- резкая потеря веса;
- выраженная жажда;
- нарушение сна;
- субфебрильная температура тела;
- неадекватное поведение со сменой периодов возбуждения и заторможенности;
- судорожный синдром;
- тахикардия;
- сухость языка, слизистых оболочек и кожного покрова;
- полиурия.
На фоне данного состояния, легко присоединяются инфекции, развиваются пневмонии и бронхиты. Может наблюдаться анемия, увеличение печени и селезёнки, интерстициальный пиелонефрит и другие серьёзные изменения в организме. В тяжёлых случаях возможен летальный исход.
Особенности избытка Д у детей старшего возраста
Как правило, у детей дошкольного и школьного возраста гипервитаминоз Д протекает в хронической форме.
Ребёнка могут беспокоить:
- боли в мышцах, костях и суставах,
- мышечные судороги,
- быстрая физическая и умственная утомляемость,
- бессонница,
- перепады настроения,
- головные боли и головокружения, вплоть до потери сознания,
- диспепсические явления,
- полиурия,
- ноктурия,
- жажда,
- периодические сердцебиения и другие симптомы.
Нередко успеваемость в школе снижается. Ребёнок чаще заболевает простудными и вирусными заболеваниями. Могут наблюдаться гормональные нарушения, задержка физического и психического развития.
Как устранить гипервитаминоз Д
Лечением данного состояния занимаются детские врачи. Первым шагом является немедленное прекращение поступления витамина Д в организм любыми путями. Отменяются препараты с кальциферолом, исключается воздействие ультрафиолета, из рациона убираются продукты, содержащие нутриент.
Далее проводятся мероприятия направленные на нормализацию минерального баланса, выведение солей кальция из внутренних органов и структур организма и восстановление их нормальной работы.
Назначается углеводисто-мучнистая диета, с высоким уровнем фитина, который связывает Са2+ в кишечнике, препятствуя его всасыванию в кровь. Исключаются из рациона сыры, творог, орехи, молоко и другие продукты, содержащие много кальция.
Медикаментозное лечение включает в себя:
- инфузионную терапию для выведения токсинов и восполнения необходимого объёма жидкости (глюкоза-солевые и белковые растворы);
- приём препаратов, которые снижают концентрацию кальция в крови (кальцитонин, преднизолон, трилон Б и т.д.);
- использование антагонистов кальциферола (витамины А,Е и другие вещества);
- применение энтеросорбентов (полисорб, лакто-фильтрум и т.д.).
Также проводится симптоматическая терапия в зависимости от имеющихся жалоб и нарушений со стороны внутренних органов.
Профилактика
Профилактические меры базируются на следующих правилах:
- перед тем, как давать ребёнку препараты с кальциферолом, следует проконсультироваться с педиатром;
- нельзя превышать дозы, назначенной врачом;
- следует учитывать возможную индивидуальную повышенную чувствительность к витамину Д;
- не совмещать приём кальциферола с курсами ультрафиолетового облучения;
- суточная дозировка препарата или БАДа с витамином Д не должна быть более 5000МЕ, а терапевтический (не профилактический) курс длительнее 30-45 дней;
- дублировать курс лечения следует не ранее трёх месяцев после окончания предшествующего;
- если ежедневные дозы превышают 2000-3000МЕ, каждую неделю проводится проба Сулковича;
- для профилактики и лечения рахита предпочтение стоит отдавать водному раствору холекальциферола.
При появлении любых тревожных симптомов и неадекватном поведении ребёнка, нужно сразу обращаться к детскому врачу.
Возможны ли последствия передозировки витамина Д?
Прогноз после перенесённого гипервитаминоза Д будет зависеть от степени поражения отдельных органов, длительности и тяжести гиперкальциемии.
Острая передозировка кальциферолом способна привести к тяжёлой интоксикации и гибели ребёнка. Причиной летального исхода может стать острая почечная недостаточность, токсический миокардит или гепатит.
Длительная гиперкальциемия способна привести к хронической почечной и сердечной недостаточности из-за отложения солей кальция в почках, сердечной мышце, стенках мелких и крупных сосудов (аорта, легочная артерия).
В итоге возможна инвалидизация ребёнка. Если гипервитаминоз Д был перенесён в раннем возрасте, в последующем отмечается физическое и интеллектуальное отставание малыша от сверстников.
Источник