Синдром тарзального канала с невропатией подошвенного нерва лечение

Тарзальный или предплюсневый канал
– это канал между медиальной лодыжкой, таранной и пяточной костями и
удерживателем сухожилий сгибателей – соединительно-тканной структурой, которая
проходит от медиальной лодыжки до пяточной кости. Канал содержит:

сухожилие задней большеберцовой
мышцы;
сухожилие длинного сгибателя
пальцев;
заднюю большеберцовую артерию и вену;
большеберцовый нерв;
сухожилие сгибателя большого
пальца.

Большеберцовые нерв разделяется
на две конечные ветви – медиальный и латеральный подошвенный нервы – по мере
того, как проходит через тарзальный канал. Медиальный пяточный нерв отходит от
большеберцового нерва рядом или выше удерживателя сгибателей.

Синдром тарзального или
предплюсневого канала (СТК) представляет собой редкую компрессионную невропатию
большеберцового нерва или одной из его ветвей, когда они проходят под
удерживателем сгибателей.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Нейродинамика». Узнать подробнее…

В литературе, посвященной СТК, большеберцовый нерв также называется задним большеберцовым нервом, поэтому СТК также известен как невралгия заднего большеберцового нерва. Некоторые авторы называют компрессию глубокой ветви малоберцового нерва «синдромом переднего тарзального канала». Эта статья посвящена СТК, как состоянию, в результате которого компримируется большеберцовый нерв или его ветви.

Эпидемиология/Этиология

Заболеваемость неизвестна.
Сообщается о более высокой распространенности СТК среди женщин, чем среди мужчин.
Причем это встречается в любом возрасте. Причины СТК включают:

Повторяющие занятия, вызывающие напряжение этой зоны, такие как бег, длительная
ходьба или стояние.
Травмы, такие как переломы, вывихи или травмы, полученные при растяжении.
Варусная или вальгусная пятка.
Фиброз.
Избыточная масса тела.
Патологии, занимающие пространство в области тарзального канала, такие как опухоли,
отеки, остеофиты или варикозное расширение вен.
Тендинит.
Системные заболевания, которые вызывают воспаление голеностопного сустава
или нарушения его иннервации (например: сахарный диабет, артрит).

Множество случаев (20-40%) являются идиопатическими.

Характеристики/Клиническая картина

Общие симптомы СТК включают парестезию (жжение, онемение или покалывание) в зонах иннервации большеберцового, латерального и/или медиального подошвенных нервов. Может наблюдаться жжение, покалывание или боль по медиальной поверхности голеностопного сустава и подошвенной поверхности стопы, а также локальная болезненность за медиальной лодыжкой. Симптомы обычно усиливаются при форсированной эверсии и дорсифлексии стопы. При изолированном поражении медиального подошвенного нерва у пациентов может возникнуть колющая боль в средней части стопы, которая обычно наблюдается у бегунов среднего возраста. При прогрессирующем или хроническом состоянии может быть мышечная слабость абдукторов и сгибателей пальцев. В более серьезных случаях наблюдается атрофия мышц. Пациенты могут также испытывать ночные боли, которые снижают качество сна, а также сильные боли при длительной ходьбе.

Дифференциальная диагностика

СТК может проявляться аналогично другим состояниям нижних конечностей, при этом наиболее распространенным дифференциальным диагнозом является плантарный фасциит, поскольку у пациентов с этим заболеванием также наблюдается боль в подошвенной части пятки. В дополнение к плантарному фасцииту (который достаточно часто путают с СТК) следует проводить дифференциальную диагностику с полиневропатией, корешковым синдромом L5-S1 и метатарзалгией Мортона.

Обследование

Важно тщательно изучить анамнез.
Физический терапевт должен узнать о следующем:

Механизм травмы – была ли травма, растяжение или чрезмерная нагрузка?
Продолжительность и локализация боли и парестезии?
Слабость или трудности при ходьбе?
Связаны ли боль в спине и ягодицах с дистальными симптомами?
Боль усиливается, остается прежней или уменьшается?

Ключевые симптомы

Парестезия или жжение в области дистальных ветвей большеберцового нерва.
Длительная ходьба или стояние часто усиливают симптомы пациента.
Дизестезия (ненормальное или неприятное ощущение) возникает ночью и может нарушать сон.
Слабость мышц.

Наблюдение

Может быть заметна атрофия абудктора большого пальца.
Оценка сводов стопы.
Положение таранной и пяточной костей.

Анализ ходьбы

Осмотр на предмет аномалий (чрезмерная пронация/супинация, чрезмерная инверсия/эверсия, анталгическая походка и т.д.).

Оценка чувствительности

Тестирование поверхностной чувствительности, чувства дискриминации.
Чувствительность будет нарушена в зоне иннервации большеберцового нерва.

Пальпация

Болезненность при пальпации между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (пальпация болезненна у 60-100% пациентов).

Амплитуда движения

Фокусируйтесь на амплитуде движений голеностопного сустава и пальцев стопы.

Мануальное мышечное тестирование

Снижение силы обычно происходит в поздней стадии СТК.
Сначала выключаются абдукторы пальцев, а затем короткие сгибатели пальцев.

Специальные тесты

Симптом Тиннеля

Перкуссия в районе предплюсневого канала приводит к распространению парестезии в дистальном направлении (встречается более чем у 50% пациентов).

Тест «дорсифлексия-эверсия»

Расположите стопу пациента в положении дорсифлексии и эверсии задержите в этом положении на 5-10 секунд. Это приводит к появлению симптомов пациента.

Электромиография

Наличие изолированного поражения большеберцового нерва в тарзальном канале подтверждается измерением скорости проведения импульсов по чувствительным и двигательным волокнам.
Оценка проводимости по чувствительным волокнам медиального и латерального подошвенных нервов. Это лучше всего сделать путем регистрации показателей с большеберцового нерва чуть выше удерживателя сгибателей и стимуляции на своде стопы. Когда используются поверхностные электроды, реакции на стимуляцию имеют низкую амплитуду.
Измерение скорости проводимости по двигательным волокнам посредством регистрации дистальной латентности абдуктора большого пальца – это намного более простой, но менее чувствительный метод. Важным результатом электромиографии является обнаружение повреждения аксонов, когда показатели регистрируется из дистальных мышц, иннервируемых большеберцовым нервом.

Оценочные шкалы

Опросник функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава (FAAM). FAAM – это надежный, чувствительный и достоверный показатель оценки физической функции для людей с широким спектром скелетно-мышечных нарушений голени, голеностопного сустава и стопы.
Шкала оценки тяжести синдрома предплюсневого канала.

Симптомы	Отсутствуют	В некоторой степени	Присутствуют
Боль, спонтанная или при движении	2	1
Жгучая боль	2	1
Симптом Тиннеля	2	1
Нарушение чувствительности	2	1
Атрофия или слабость мышц	2	1

Лечение при синдроме тарзального канала

Медикаментозная поддержка

Для оптимизации выздоровления и
снижения функциональных нарушений у пациентов с СТК используются
фармакологические методы, которые сочетаются с физической терапией. Сюда
относятся:

НПВП.
Инъекции кортикстероидов.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство
показано пациентам, которые не получили пользу от консервативного лечения,
такого как физиотерапия, и имеют симптомы, которые значительно влияют на их
повседневную жизнь. Люди с выраженными нарушениями имеют тенденцию не
реагировать на консервативное лечение и часто требуют хирургического
вмешательства. Godges и Klingman определили несколько характеристик, которые
были связаны с успешным откликом на операцию. Они включают молодой возраст, малую
длительность заболевания, отсутствие в анамнезе проблем с голеностопным
суставом, ранняя диагностика и определенная этиология.

Декомпрессия большеберцового нерва.
Криохирургия.

Физическая терапия

Существует недостаток доказательств высокого уровня в отношении физиотерапевтического лечения тарзального туннельного синдрома. Необходимы дальнейшие исследования для выявления специфических реабилитационных упражнений для пациентов с СТК. Имеются небольшие рандомизированные контролируемые исследования, которые включают анализ эффективности конкретных методов лечения.

Консервативное лечение

Стадии	Физические агенты	Ортезирование	Терапевтические упражнения	Мануальная терапия
Острая стадия Цель: уменьшить боль и отечность	Лед УЗ Фонофорез Элеткростимуляция	Ортезирование голеностопного сустава Аппарат на голеностопный сустав Тейпирование стопы Медиальный пяточный клин Ортопедическая обувь	Растяжки задней части голени Нейродинамика	Массаж мягких тканей Мобилизация большеберцового нерва
Подострая стадия Цель: увеличить гибкость и улучшить тест прямой ноги	См. выше	См. выше	Растяжка задней большеберцовой мышцы	См. выше
Стадия восстановления Цель: развить симметричную гибкость, улучшить тест прямой ноги и функциональную мобильность	См. выше	См. выше	Растяжка задней большеберцовой мышцы	См. выше

Считается, что одной из механических причин СТК является чрезмерная эверсия пяточной кости, приводящая к коллапсу медиального свода стопы (чрезмерной пронации), что оказывает тяговое воздействие на большеберцовый нерв и приводит к его сдавлению под удерживателем сгибателей. Scherer считает, что индивидуальные ортезы позволяют исправить чрезмерную пронацию и, следовательно, уменьшить нагрузку на большеберцовый нерв. Хотя нет клинических результатов исследований, подтверждающих эффективность ортопедического лечения, это может быть важным методом, который следует учитывать при лечении пациентов с СТК.

В ряде статей перечислялись основные методы консервативного лечения СТК в качестве руководства для реабилитации, но не приводились результаты лечения пациента.

Послеоперационное лечение

Фазы	Временной промежуток	Цели	Вмешательство
Фаза I	1-3 нед.	Защитить нерв, сустав и место разреза Контроль отечности Уменьшение боли	Иммобилизация Поддержание амплитуды движений RICE Тренировка ходьбы с ассистивными устройствами
Фаза II	3-6 нед.	Предотвратить контрактуры Предотвратить формирование спаек Увеличить мобильность суставов	Мягкое пассивное и активное растяжение голеностопного сустава Начать скольжение большеберцового нерва с анти-напряжением (плантарная флексия стопы и инверсия) Тренировка ходьбы с толерантностью к ортезам Акватерапия
Фаза III	6-12 нед.	Нормальная механика ходьбы Увеличение мобильности голеностопного сустава Увеличение амплитуды плантарной флексии Развитие специфических навыков	Тренировка ходьбы без ортезов Использование терабендов Прогрессия скольжения большеберцового нерва (стопа в эверсии и дорсифлексии) Упражнения с весовой нагрузкой Упражнения с сопротивлением Баланс/проприоцептивное обучение Улучшение специфических навыков в безболезненном диапазоне Кардиотренировки

Исследование клинических случаев

Romani и др. сообщили о своих результатах лечения 22-летнего игрока в лакросс, страдающего синдромом предплюсневого канала. У игрока было легкое эверсионное растяжение лодыжки, которое было успешно устранено с помощью консервативного лечения. При повторном растяжении связок голеностопного сустава пациент принял решение об участии в турнире NCAA, что привело к обострению симптомов и, в конечном итоге, — к хирургическому вмешательству. 13-недельная реабилитационная программа включала в себя: RICE, поддержание амплитуды движений, упражнения на баланс, упражнения с терабендом, акватерапию и ходьбу, которая в конечном итоге перешла в бег. В конце 13-ой недели, спортсмен вернулся к лакроссу, участвуя на элитном уровне.

Доктор Karen Hudes провела отдельное тематическое исследование, посвященное консервативному подходу к лечению СТК. 61-летний пациент с диагностированным тарзальным туннельным синдромом сообщил о боли и дискомфорте в районе в внутренней поверхности голеностопного сустава (оценка по вербальной рейтинговой шкале 9/10). Первоначальное лечение включало применение ортопедических методов в течение первых десяти недель, после чего пациент сообщил о незначительных изменениях симптомов. После неудачных результатов ортопедической терапии, дважды в неделю применялись такие методы лечения, как поперечный фрикционный массаж, высокоскоростные низкоамплитудные манипуляции на таранно-ладьевидном суставе и мобилизации кубовидной кости. Симптомы у пациента начали уменьшаться через 3 недели, исчезли на 6 неделю с периодическими рецидивами боли и полностью исчезли к 12 неделе. Пациент не сообщил о боли в течение десяти месяцев наблюдения.

Источник: Physiopedia — Tarsal Tunnel Syndrome.

Источник

Синдром тарзального канала

Мицкевич В.А.
Врач ортопед-травматолог,
доктор медицинских наук

Синдром тарзального канала или тарзального синуса представляет собой компрессионную нейропатию задней ветви большеберцового нерва или одной из его мелких ветвей в тарзальном канале.

Синдром тарзального канала

Анатомия и функция
Тарзальный канал расположен по внутренней поверхности голени от медиальной лодыжки до подошвенной поверхности ладьевидной кости.

Канал разделен на две части:
1. Верхняя большеберцово-таранная часть расположена на уровне голеностопного сустава. 2. Нижняя таранно-пяточная часть расположена в заднем отделе стопы.

Основанием канала является таранная кость, крышей служит глубокая фасция голени, ретинакулум сгибателей и мышца, отводящая 1 палец. Канал разделен фиброзными перегородками, которые идут от ретинакулума к медиальной лодыжке. Канал покрыт расщепленной связкой, которая переходит в апоневроз голени. Внутри канала расположены сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного и короткого сгибателя 1 пальца. Мышцы разделены соединительнотканными перегородками, к которым плотно прилежат сосуды и нервы.

Между соединительнотканными перегородками располагается сосудисто-нервный пучок. В нем находится большеберцовый нерв, который обладает низкой подвижностью в связи с чем оказывается подверженным тракции и компрессии.
Большеберцовый нерв делится на три ветви:
1) медиальная пяточная,
2) медиальная подошвенная,
3) латеральная подошвенная.
В 96% случаев разделение нерва на медиальную и латеральную подошвенную ветви происходит внутри канала. Место бифуркации большеберцового нерва на отдельные ветви относительно постоянно, однако место отхождения пяточной ветви подвержено вариативности. В 40% случаев пяточная ветвь отходит до входа в тарзальный канал и в 25% случаев нерв разделяется на несколько малых ветвей внутри канала.

Большеберцовый нерв подвергается хроническому растяжению у людей с плоскостопием, которое приводит к растяжению и травме нерва. При хроническом растяжении нерва развивается эпиневральный фиброз с утолщением эпиневрия, что способствует сдавлению сосудов, которые расположены на поверхности нерва. В большеберцовом нерве появляются участки ишемии, которые нарушают функцию нерва и приводят к боли.

Этиология
Синдром распространен у мужчин и женщин с одинаковой частотой. Патология встречается в возрасте от 12 до 65 лет.
Нагрузка на стопу у пациентов связана с ходьбой и стоянием. Нетравматическая этиология встречается в ¼ случаев. В 30% случаев в качестве причины синдрома называют болезнь Бехтерева, реватоидный артрит, подагру, ганглий, плоскостопие. Травматическая этиология процесса встречается в ¾ случаев. В основном, это последствия перелома пяточной кости, растяжение внутренних связок голеностопного сустава, перелом или ушиб костей сустава. В 70% случаев синдром развивается в результате разрыва межкостной таранно-пяточной связки, либо всех латеральных связок сустава. Травматический генез синдрома считается доказанным в случае анамнеза инверсионной травмы, после которой остается гематома, определяется дефект связок и неустойчивость заднего отдела стопы во время физической нагрузки. Нестабильность подтаранного сустава при синдроме тарзального канала диагностируют в 39% случаев.

Среди других причин синдрома тарзального канала называют объемный процесс, деформацию стопы и голеностопа, нарушение обмена, врожденный синостоз, компрессию нерва мышцей, которая сгибает 1 палец.
У одного и того же больного встречается сочетание синдрома тарзального канала с синдромом карпального канала и нейропатией кисти.

Симптоматика
Для пациента с синдромом характерно ощущение опасения при ходьбе, чувство отсутствия устойчивости в заднем отделе стопы, жалобы на неприятные ощущения.

Боль локализована по подошвенной поверхности стопы до пальцев, по медиальной поверхности пятки, боль распространяется по подтаранному суставу в заднем направлении, по ходу задней ветви большеберцового нерва, иррадиирует из стопы кверху в икру, имеет горячий, жгучий характер, сопровождается гиперэстезией и парестезией. У большинства больных встречается отерплость по латеральному краю стопы и парестезия типа электрического разряда. Жалобы усиливаются после непродолжительного стояния. На протяжении суток боль оказывается сильнее к вечеру.

Неприятным ощущениям способствует ношение полуботинок с низким берцем, либо обувь на высоких каблуках. Пациенты отмечают непереносимость охлаждения ног. При выраженном болевом синдроме возникает нарушение ходьбы.

При осмотре у 20% больных обнаружено искривление заднего отдела стопы. В 8% это варус пятки, в 11% это вальгус. У 2/3 больных видно усиление пронации стопы при перекате. Плоско-вальгусная деформация и пронация стопы усиливают растяжение нервов. У незначительного числа больных отмечена атрофия межкостных мышц. Симптом Тинеля положительный у всех пациентов. Симптом проверяют путем легкого постукивания или нажатия в области проекции тарзального туннеля в течение 30 секунд, что вызывает боль, парестезию или отерплость в стопе. Боль может усилиться при пальпации, тыльном сгибании стопы, высокоамплитудной инверсии или эверсии заднего отдела стопы. Внешне приступ боли ничем не проявляется. Слабость мышц стопы и голени выявляют очень редко. Вибрационная чувствительность снижена у 5% больных. Нормальная электромиограмма отмечена в 17% случаев, нарушение при миографии -в 83% случаев. В мышце, отводящей 5 палец, регистрируется возрастание латентности двигательных и чувствительных волокон. Чаще оказывается вовлечение в процесс латерального, и, реже, медиального подошвенных нервов. Обнаруживают удлинение времени проведения по нерву, увеличение продолжительности вызванных потенциалов мышцы, которая отводит 1 палец или 5 палец. Для диагностики синдрома тарзального канала чувствительные нарушения оказываются важнее двигательных.
На рентгенограмме могут быть обнаружены признаки перелома костей заднего отдела стопы.

Идеальным методом для диагностики синдрома тазрального канала является МРТ. При исследовании обнаруживают такие изменения, как синовит, расширение большеберцовых вен и варикоз, посттравматические рубцы, новообразования.

Консервативное лечение
При специфическом теносиновите, ревматоидном артрите и болезни Бехтерева в канал вводят кортикостероиды. Для снятия воспаления чаще применяют бетаметазон с лидокаином, курс пероральный курс НПВП.
При посттравматическом синдроме причиной боли является повышенная подвижность суставов стопы. Принцип лечения заключается в стабилизации подтаранного сустава, что позволяет уменьшить подвижность при разгибании стопы и ее пронации. Для стабилизации применяют разные типы ортезов, стельки с супинацией заднего отдела и пронацией переднего отдела. Стелечный ортез устанавливает стопу в нейтральном положении, уменьшает пронацию стопы, что дает уменьшение натяжения большеберцового нерва. Подпяточный косок высотой до 2 см позволяет уменьшить натяжение большеберцового нерва и амортизировать ударные нагрузки.
Делают упражнения ЛФК для укрепления мышц стопы и голени, удержания свода стопы.
Тейпинг и бинтование заднего отдела стопы позволяет уменьшить отек и боль.
Снижение веса тела уменьшает давление на структуры стопы.
У спортсменов при остром синдроме рекомендуют покой, щадящие движения, холодовые аппликации, стелечные ортезы для ограничения пронации стопы, подбор беговой обуви.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение производят у небольшого числа больных. Успех хирургического лечения можно считать более вероятным при действии таких факторов, как молодой возраст, короткий анамнез заболевания, отсутствие в анамнезе хронического растяжения связок голеностопного сустава и подворачивания стопы, проведение операции в фазе нарушения чувствительности до наступления нарушения движения, точная локализация очага патологии на магнитно-резонансной томографии.
Во время операции определяют положение задней большеберцовой артерии позади внутренней лодыжки. Сзади от артерии делают дугообразный разрез до ретинакулума сгибателей. Тупо отслаивают от ретинакулума пяточный медиальный и латеральный нервы и делают их релиз. Иссекают соединительнотканные перегородки и рубцы между нервами. В половине случаев обнаруживают сдавление главного ствола большеберцового нерва ретинакулумом или фасцией мышцы, отводящей 1 палец и деформацию ствола нерва по типу песочных часов. У всех пациентов выявляют периневральный фиброз, изредка встречается сосудистая мальформация или врожденная аномалия мышцы. Более, чем в 10% случаев прямого сдавления нерва не обнаруживают. При сдавлении главного ствола большеберцового нерва делают его невролиз. После операции назначают ношение иммобилизации в виде ортеза или шины на 10-14 дней. У больного, перенесшего хирургическое вмешательство, уменьшается интенсивность боли в 84% случаев. У половины пациентов исчезает симптом Тинеля, иррадиация боли в голень отсутствует. В 16% случаев боль остается.

Источник