Синдром тарзального канала мкб 10

Мицкевич В.А.
Врач ортопед-травматолог,
доктор медицинских наук

Синдром тарзального канала или тарзального синуса представляет собой компрессионную нейропатию задней ветви большеберцового нерва или одной из его мелких ветвей в тарзальном канале.

Анатомия и функция
Тарзальный канал расположен по внутренней поверхности голени от медиальной лодыжки до подошвенной поверхности ладьевидной кости.

Канал разделен на две части:
1. Верхняя большеберцово-таранная часть расположена на уровне голеностопного сустава. 2. Нижняя таранно-пяточная часть расположена в заднем отделе стопы.

Основанием канала является таранная кость, крышей служит глубокая фасция голени, ретинакулум сгибателей и мышца, отводящая 1 палец. Канал разделен фиброзными перегородками, которые идут от ретинакулума к медиальной лодыжке. Канал покрыт расщепленной связкой, которая переходит в апоневроз голени. Внутри канала расположены сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного и короткого сгибателя 1 пальца. Мышцы разделены соединительнотканными перегородками, к которым плотно прилежат сосуды и нервы.

Между соединительнотканными перегородками располагается сосудисто-нервный пучок. В нем находится большеберцовый нерв, который обладает низкой подвижностью в связи с чем оказывается подверженным тракции и компрессии.
Большеберцовый нерв делится на три ветви:
1) медиальная пяточная,
2) медиальная подошвенная,
3) латеральная подошвенная.
В 96% случаев разделение нерва на медиальную и латеральную подошвенную ветви происходит внутри канала. Место бифуркации большеберцового нерва на отдельные ветви относительно постоянно, однако место отхождения пяточной ветви подвержено вариативности. В 40% случаев пяточная ветвь отходит до входа в тарзальный канал и в 25% случаев нерв разделяется на несколько малых ветвей внутри канала.

Большеберцовый нерв подвергается хроническому растяжению у людей с плоскостопием, которое приводит к растяжению и травме нерва. При хроническом растяжении нерва развивается эпиневральный фиброз с утолщением эпиневрия, что способствует сдавлению сосудов, которые расположены на поверхности нерва. В большеберцовом нерве появляются участки ишемии, которые нарушают функцию нерва и приводят к боли.

Этиология
Синдром распространен у мужчин и женщин с одинаковой частотой. Патология встречается в возрасте от 12 до 65 лет.
Нагрузка на стопу у пациентов связана с ходьбой и стоянием. Нетравматическая этиология встречается в ¼ случаев. В 30% случаев в качестве причины синдрома называют болезнь Бехтерева, реватоидный артрит, подагру, ганглий, плоскостопие. Травматическая этиология процесса встречается в ¾ случаев. В основном, это последствия перелома пяточной кости, растяжение внутренних связок голеностопного сустава, перелом или ушиб костей сустава. В 70% случаев синдром развивается в результате разрыва межкостной таранно-пяточной связки, либо всех латеральных связок сустава. Травматический генез синдрома считается доказанным в случае анамнеза инверсионной травмы, после которой остается гематома, определяется дефект связок и неустойчивость заднего отдела стопы во время физической нагрузки. Нестабильность подтаранного сустава при синдроме тарзального канала диагностируют в 39% случаев.

Среди других причин синдрома тарзального канала называют объемный процесс, деформацию стопы и голеностопа, нарушение обмена, врожденный синостоз, компрессию нерва мышцей, которая сгибает 1 палец.
У одного и того же больного встречается сочетание синдрома тарзального канала с синдромом карпального канала и нейропатией кисти.

Симптоматика
Для пациента с синдромом характерно ощущение опасения при ходьбе, чувство отсутствия устойчивости в заднем отделе стопы, жалобы на неприятные ощущения.

Боль локализована по подошвенной поверхности стопы до пальцев, по медиальной поверхности пятки, боль распространяется по подтаранному суставу в заднем направлении, по ходу задней ветви большеберцового нерва, иррадиирует из стопы кверху в икру, имеет горячий, жгучий характер, сопровождается гиперэстезией и парестезией. У большинства больных встречается отерплость по латеральному краю стопы и парестезия типа электрического разряда. Жалобы усиливаются после непродолжительного стояния. На протяжении суток боль оказывается сильнее к вечеру.

Неприятным ощущениям способствует ношение полуботинок с низким берцем, либо обувь на высоких каблуках. Пациенты отмечают непереносимость охлаждения ног. При выраженном болевом синдроме возникает нарушение ходьбы.

При осмотре у 20% больных обнаружено искривление заднего отдела стопы. В 8% это варус пятки, в 11% это вальгус. У 2/3 больных видно усиление пронации стопы при перекате. Плоско-вальгусная деформация и пронация стопы усиливают растяжение нервов. У незначительного числа больных отмечена атрофия межкостных мышц. Симптом Тинеля положительный у всех пациентов. Симптом проверяют путем легкого постукивания или нажатия в области проекции тарзального туннеля в течение 30 секунд, что вызывает боль, парестезию или отерплость в стопе. Боль может усилиться при пальпации, тыльном сгибании стопы, высокоамплитудной инверсии или эверсии заднего отдела стопы. Внешне приступ боли ничем не проявляется. Слабость мышц стопы и голени выявляют очень редко. Вибрационная чувствительность снижена у 5% больных. Нормальная электромиограмма отмечена в 17% случаев, нарушение при миографии -в 83% случаев. В мышце, отводящей 5 палец, регистрируется возрастание латентности двигательных и чувствительных волокон. Чаще оказывается вовлечение в процесс латерального, и, реже, медиального подошвенных нервов. Обнаруживают удлинение времени проведения по нерву, увеличение продолжительности вызванных потенциалов мышцы, которая отводит 1 палец или 5 палец. Для диагностики синдрома тарзального канала чувствительные нарушения оказываются важнее двигательных.
На рентгенограмме могут быть обнаружены признаки перелома костей заднего отдела стопы.

Идеальным методом для диагностики синдрома тазрального канала является МРТ. При исследовании обнаруживают такие изменения, как синовит, расширение большеберцовых вен и варикоз, посттравматические рубцы, новообразования.

Консервативное лечение
При специфическом теносиновите, ревматоидном артрите и болезни Бехтерева в канал вводят кортикостероиды. Для снятия воспаления чаще применяют бетаметазон с лидокаином, курс пероральный курс НПВП.
При посттравматическом синдроме причиной боли является повышенная подвижность суставов стопы. Принцип лечения заключается в стабилизации подтаранного сустава, что позволяет уменьшить подвижность при разгибании стопы и ее пронации. Для стабилизации применяют разные типы ортезов, стельки с супинацией заднего отдела и пронацией переднего отдела. Стелечный ортез устанавливает стопу в нейтральном положении, уменьшает пронацию стопы, что дает уменьшение натяжения большеберцового нерва. Подпяточный косок высотой до 2 см позволяет уменьшить натяжение большеберцового нерва и амортизировать ударные нагрузки.
Делают упражнения ЛФК для укрепления мышц стопы и голени, удержания свода стопы.
Тейпинг и бинтование заднего отдела стопы позволяет уменьшить отек и боль.
Снижение веса тела уменьшает давление на структуры стопы.
У спортсменов при остром синдроме рекомендуют покой, щадящие движения, холодовые аппликации, стелечные ортезы для ограничения пронации стопы, подбор беговой обуви.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение производят у небольшого числа больных. Успех хирургического лечения можно считать более вероятным при действии таких факторов, как молодой возраст, короткий анамнез заболевания, отсутствие в анамнезе хронического растяжения связок голеностопного сустава и подворачивания стопы, проведение операции в фазе нарушения чувствительности до наступления нарушения движения, точная локализация очага патологии на магнитно-резонансной томографии.
Во время операции определяют положение задней большеберцовой артерии позади внутренней лодыжки. Сзади от артерии делают дугообразный разрез до ретинакулума сгибателей. Тупо отслаивают от ретинакулума пяточный медиальный и латеральный нервы и делают их релиз. Иссекают соединительнотканные перегородки и рубцы между нервами. В половине случаев обнаруживают сдавление главного ствола большеберцового нерва ретинакулумом или фасцией мышцы, отводящей 1 палец и деформацию ствола нерва по типу песочных часов. У всех пациентов выявляют периневральный фиброз, изредка встречается сосудистая мальформация или врожденная аномалия мышцы. Более, чем в 10% случаев прямого сдавления нерва не обнаруживают. При сдавлении главного ствола большеберцового нерва делают его невролиз. После операции назначают ношение иммобилизации в виде ортеза или шины на 10-14 дней. У больного, перенесшего хирургическое вмешательство, уменьшается интенсивность боли в 84% случаев. У половины пациентов исчезает симптом Тинеля, иррадиация боли в голень отсутствует. В 16% случаев боль остается.

Сегодня мы поговорим о синдроме тарзального канала или тарзальном туннельном синдроме (его еще называют невропатия большеберцового нерва, синдром предплюсневого канала), опишем симптомы и причины его возникновения у человека, расскажем на alter-zdrav.ru о диагностике и лечении патологии.

Что это такое — синдром тарзального канала

Вы когда-нибудь были в метро в час пик? Когда на каждой остановке двое людей пытаются выйти из вагона, а двадцать человек пытаются войти. В этот момент Вы чувствуете себя как сардины в консервной банке.

Довольно неприятные ощущения, когда Вас толкают локтями в спину, а Ваши колени упираются в чьи-то бедра. Теперь представьте, что кто-то в этом плотно заполненном вагоне начнет раздуваться, словно воздушный шар, занимая все больше и больше свободного пространства.

То же самое происходит при синдроме тарзального туннеля. Тарзальный туннель — это анатомический канал между внутренней лодыжкой и плотной связкой, которая называется удерживатель сухожилий сгибателей.

Через это пространство проходят сухожилия, артерии, вены и задний большеберцовый нерв, который после выхода из туннеля отдает ветви, иннервирующие всю стопу. Если какая-то из перечисленных структур начинает увеличиваться в объеме, то другие сдавливаются и, в том числе, и задний большеберцовый нерв.

Причины тарзального туннельного синдрома

Описываемая картина может происходить при варикозном расширении вен, окружающих нерв, тендините (воспалении сухожилий), появлении костных или мягкотканых образований, таких как липомы, фибромы.

Иногда сдавление нерва возникает при отеке мягких тканей, возникших в результате травмы (например, повреждение связок голеностопного сустава или перелом лодыжки), также при таких заболеваниях, как диабет или ревматоидный артрит.

Еще одной частой причиной возникновения синдрома тарзального туннеля является плоскостопие, вальгусная деформация стопы. Вследствие уплощения сводов стопы пятка смещается наружу и тянет за собой задний большеберцовый нерв, сжимая его в тарзальном туннеле. Тарзальный туннельный синдром очень похож на синдром карпального канала на кисти.

Симптомы туннельного синдрома стопы

Если у человека развился данный синдром, он может испытывать покалывание, жжение, чувство онемения вокруг внутренней лодыжки, эти ощущения могут распространятся вниз на внутреннюю поверхность стопы. Часто возникает ощущение, что пациент стоит как на иголках, могут возникать стреляющие боли, как будто бьет током.

Боли по мере развития заболевания распространяются от пятки до ягодичной области, усиливается при разгибании стопы.

Боль обычно усиливается в течение дня по мере нарастания напряжения и проходить во время отдыха дома вечером, при просмотре телевизора, когда ноги находятся в возвышенном положении, также облегчение приносит легкий массаж. Потом болезненность, жжение, онемение, покалывание стопы перестает проходить, часто возникает по ночам. Развивается слабость в пальцах, невозможно ходить на цыпочках.

Симптомы тарзального туннеля могут возникнуть при увеличении физических нагрузок (занятия спортом), либо при длительных статодинамических нагрузках (работа на ногах, длительные пешие прогулки). Если у Вас появились вышеуказанные симптомы, не откладывайте визит к врачу. Если симптомы заболевания сохраняются длительное время, это может привести к необратимому повреждению нерва.

Диагностика, код по МКБ 10

Когда Вы попадете на прием к врачу, он осмотрит ногу, возможно, он нажмет на нее в области тарзального туннеля, чтобы убедиться в наличии симптомов, также оценить наличие разрастаний вокруг указанной зоны. Часто в глаза бросается наличие отека, припухлости в зоне тарзального канала.

Вероятно, врач попросит рассказать о своих ощущениях, как давно они появились, с чего начались, что вызывает ухудшение состояния, а что, наоборот, приводит к облегчению.

1. В первую очередь обычно назначают рентген стопы для выяснения вопроса о травмах, истончении фаланг, разрежение костной ткани.
2. Ортопед посоветует выполнить УЗИ или МРТ для лучшей визуализации окружающих мягких тканей, которые могут заполнять туннель и сдавливать нерв.
3. Если ваше состояние не улучшится, может потребоваться электронейромиография – исследование, позволяющее оценить, как сдавленный нерв проводит электрические импульсы.

Дифференцируют с нейропатиями, радикулопатиями, плексопатиями.

Код по МКБ 10 тарзального туннельного синдрома — G57.5.

Лечение тарзального туннельного синдрома

Лечение зависит от причины, из-за которой развилась патология, однако есть некоторые общие принципы терапии.

1. Прежде всего, необходимо разгрузить больную ногу. Если имеется выраженный отек, то врач назначит ношение гипсовой лонгеты или жесткого ортеза. Во втором случае на ночь одевается фиксирующая шина.
2. В дополнение к этому, ортопед порекомендует средства, направленные на уменьшения воспаления и отечности. Обычно это медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Ибупрофен или инъекции кортикостероидов). При сильно выраженной боли советуют новокаиновые или гидрокортизоновые блокады. Также в ногу могут вводит Дипроспан, Кеналог.
3. Место показаны аппликации льда (20 минут через тонкое полотенце, затем пауза 40 мин и снова приложить лед).
4. Физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, фонофорез, магнитотерапия, УВЧ-токи.
5. Если синдром вызван наличием выраженного плоскостопия, то может потребоваться ношение индивидуально изготовленных ортопедических стелек, а иногда и специальных ортезов для вашей ноги.

Однако, если все вышеуказанные процедуры не принесут облегчения, будет рекомендовано оперативное лечение, суть которого заключается в удалении мягких тканей, сдавливающих нерв. После операции  назначается физиотерапия, занятия ЛФК, массаж стопы и раннее вставание.

При своевременном лечении функция большеберцового нерва полностью восстанавливается, так как прекращается действие внешнего сдавливающего фактора — компрессии окружающих тканей.