Синдром сво это специфическая реакция

Синдром системного воспалительного ответа ( СВО ) представляет собой воспалительное состояние влияет на весь организм. Это реакция организма на инфекционный или неинфекционный оскорбление. Хотя определение SIRS относится к нему как «воспалительного ответа», он на самом деле про- и противовоспалительные компоненты.

презентация

осложнения

СВО часто осложняется отказом одного или нескольких органов или систем органов . Осложнения ССВО включают:

• Острое повреждение легких
• Острое повреждение почек
• шок
• полиорганная недостаточность

причины

Причины ССВО широко классифицированы как инфекционные или неинфекционные. Причины ССВО включают в себя:

• Бактериальные инфекции
• Тяжелая малярия
• травма
• ожоги
• панкреатит
• ишемия
• кровоизлияние

Другие причины включают в себя:

• Осложнения операции
• недостаточность надпочечников
• Легочная эмболия
• Сложная аневризма аорты
• тампонада сердца
• Анафилаксия
• Передозировка наркотиками

диагностика

СВО является серьезным заболеванием , связанных с системным воспалением, дисфункции органов и полиорганной недостаточности. Это подмножество гиперцитокинемия , в котором есть ненормальное регулирование различных цитокинов . СВО также тесно связан с сепсисом , в которых пациенты удовлетворяют критерии ССВЫ и имеют подозреваемую или доказанную инфекцию.

Многие эксперты считают, ГОСПОДА быть чрезмерно чувствительными, так как почти все (> 90%) пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии отвечают критериям ССВО.

для взрослых

Проявления ССВО включают, но не ограничиваются ими:

• Температура тела меньше , чем 36 ° C (96,8 ° F) или выше , чем 38 ° С (100,4 ° F)
• Частота сердечных сокращений больше 90 ударов в минуту
• Тахипноэ (высокая частота дыхания), с более чем 20 вдохов в минуту; или, артериальная парциальное давление из диоксида углерода менее чем 4,3 кПа (32 мм рт.ст.)
• Количество лейкоцитов менее 4000 клеток / mm³ (4 х 10 9 клеток / л) или больше , чем 12000 клеток / mm³ (12 х 10 9 клеток / л); или наличие более 10% незрелых нейтрофилов (диапазон форм). Группа формирует больше , чем 3%, называется bandemia или «сдвига влево» .

Когда два или более из этих критериев с или без признаков инфекции, пациенты могут быть диагностированы с «ССВО.» У пациентов с ССВО и острой дисфункцией органов можно назвать «тяжелыми ГОСПОДАМИ.» Примечание: Лихорадка и Повышенное количество лейкоцитов в особенности реакции острой фазы , в то время как увеличение частоты сердечных сокращений часто является начальным признаком гемодинамического компромисса. Учащение дыхания может быть связано с увеличением метаболического стресса из — за инфекции и воспаления, но также может быть угрожающим признаком неадекватной перфузии в результате возникновения анаэробной клеточного метаболизма.

Дети

Международный педиатрический сепсис консенсус предложил некоторые изменения, чтобы адаптировать эти критерии к педиатрической популяции.

У детей, критерии ССВО изменяются следующим образом:

• Частота сердечных сокращений больше , чем 2 стандартных отклонения выше норм для возраста при отсутствии стимулов , таких как боль и введение лекарственного средства, или необъяснимой постоянной высота в течение более чем 30 минут до 4 часов. У младенцев, также включает в себя частоту сердечных сокращений меньше , чем 10 — го процентиля для данного возраста при отсутствии вагусных стимулов , бета-блокаторы , или врожденного порока сердца или необъяснимого стойкой депрессии в течение более 30 минут.
• Температура тела получали перорально, ректально, из Foley катетера зонда, или из центрального венозного катетера зонда меньше , чем 36 ° C или выше , чем 38,5 & deg ; С.
• Частота дыхания больше , чем 2 стандартных отклонений выше нормы для возраста или потребность в искусственной вентиляции легких , не связанных с нервно — мышечных заболеваний или введением анестезии .
• Лейкоциты отсчет повышенного или депрессия по возрасту , не связанным с химиотерапией, или более 10% полос плюс другие незрелыми формами.

Температура или количество лейкоцитов в крови должна быть ненормальной, чтобы квалифицировать как ССВО в педиатрических больных.

лечение

Как правило, для лечения SIRS направлено в стороне основной проблемы или подстрекающих причинами (т.е. адекватной замены жидкости для гиповолемии, IVF / НПО для панкреатита, эпинефрина / стероидов / дифенгидрамина для анафилаксии).
Селен , глютамин и эйкозапентаеновая кислота показали эффективность в улучшении симптомов в клинических испытаниях. Другие антиоксиданты , такие как витамин Е могут быть полезными.

Септический протокол лечения и диагностики, были созданы в связи с потенциально серьезным результатом септического шока. Например, критерии ССВО были созданы, как упоминалось выше, чтобы быть чрезвычайно чувствительны в предложении, которые пациенты могут иметь сепсис. Однако эти правила не имеют специфичности, то есть не истинный диагноз состояния, а скорее предложение, чтобы принять необходимые меры предосторожности. Критерии ССВО руководящие принципы, установленные в целях обеспечения септических пациентов получают помощь как можно раньше.

В случаях, вызванных имплантированной сетки, удаление (УВК) полипропиленовой хирургической сетки имплантата может быть указан.

история

Концепция SIRS был первый задуман и представлен доктором Уильямом Р. Нельсон, кафедры хирургии Университета Торонто на Циркуляционный встрече Nordic Micro в 1983 году презентации последовало десятилетие исследований с коллегами в том числе; Д — р Дж Vaage из Университета Осло , Норвегия, д — р Д. Bigger, больницы для больных детей, Торонто, д — р Д. Sepro из Бостонского университета , и д — р Х. Movat отдела патологии в университете Торонто. Лабораторный опыт подтвердилось в клинических условиях с первой травмой единицы Канады , для которого Нельсон был соучредителем. Это позволило в середине 1980 — х годов, понятия ССВО учить доктора Майлса Джонсон из университета Торонто, отдел патологии в бакалавриате стоматологической школы, а также проживающих в отделении хирургии Университета Торонто , который вращают через Региональный Trauma подразделения в Sunnybrook медицинском центре. СВО был более широко принят в 1991 году в американском колледже пульмонологов / Общество Critical Care Medicine консенсусной конференции с целью оказания помощи в ранней диагностике сепсиса .

Критерии ССВО были созданы в 1992 году в рамках Американского колледжа пульмонологов / Общество Critical Care Medicine консенсусной конференции. Конференции пришли к выводу , что проявления ССВО включают, но не ограничиваются первыми четыре описанных выше в взрослых критериях ССВЫ.

В септических пациентов эти клинические признаки также можно увидеть в других провоспалительных условиях, таких как травма, ожоги, панкреатит и т.д. прослеживания конференции поэтому решили определить пациентов с документированной или крайне подозрительной инфекции, что приводит к системной воспалительной ответ как имеющий сепсис.

Следует отметить, что критерии ССВО неспецифичны, и должны быть тщательно интерпретированы в клиническом контексте. Эти критерии существуют в первую очередь с целью более объективной классификации критически больных пациентов, так что будущие клинические исследования могут быть более строгими и более легко воспроизводимым.

Рекомендации

внешняя ссылка

Синдром Вискотта — Олдрича (СВО, англ. Wiskott–Aldrich syndrome — WAS) — редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся наличием экземы, тромбоцитопении (с уменьшением количества и размеров тромбоцитов), иммунодефицита, и кровавого поноса (обусловленного тромбоцитопенией). Синоним — синдром экземы-тромбоцитопении-иммунодефицита в соответствии с оригинальным описанием Олдрича (англ. Aldrich), сделанным в 1954 году.

История[править | править код]

В 1937 году немецкий педиатр Вискотт (нем. Alfred Wiskott) описал трёх братьев с низким количеством тромбоцитов (тромбоцитопенией), кровавым поносом, экземой и рецидивирующими инфекциями уха, в то время как их четыре сестры были здоровы. Вискотт охарактеризовал её как болезнь Верльгофа[3].

В 1954 году американский педиатр Олдрич (англ. Robert Anderson Aldrich) на семье американцев голландского происхождения показал, что этот синдром наследуется как Х-сцепленный рецессивный признак[4].

Эпидемиология[править | править код]

Сочетание синдрома Вискотта — Олдрича с Х-сцепленной тромбоцитопенией встречается у 4—10 из 1 млн родившихся живыми. Географический фактор не имеет значения.

Болеют почти исключительно лица мужского пола. Случаи заболевания лиц женского пола, хоть и описаны в литературе, но очень редки и связаны с подавлением активности одной из X-хромосом[5][6].

Женщины в подавляющем большинстве случаев выступают лишь в роли гетерозиготных носителей и сами почти никогда не болеют, однако для женщин с врождённой тромбоцитопенией оценка гена WASP может оказаться важным диагностическим исследованием[7].

Этиология[править | править код]

Ген WAS, мутации в котором приводят к развитию данного заболевания, локализован на коротком плече Х-хромосомы. Возникновение мутации в гене, ответственном за синтез белка WASp, приводит к появлению дефектной формы белка или к полному его отсутствию, что влечёт за собой развитие нарушений иммунитета и гемостаза.

Известно более 350 мутаций в гене WAS, которые приводят к иммунодефициту и тромбоцитопении[8][9].

Тип мутации гена WAS существенно коррелирует со степенью тяжести заболевания: те, которые привели к производству усечённого белка, сопровождаются значительно более тяжёлыми симптомами, чем те, которые кодируют нормальную длину белка WASp. Аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования могут произойти при обоих типах мутаций, но пациенты с усечённым геном WAS подвергаются повышенному риску[10].

Наследование[править | править код]

Как любое другое Х-сцепленное рецессивное заболевание, Синдром Вискотта — Олдрича наследуется следующим образом.

Женщина-носитель при каждой беременности имеют 25%-ю вероятность родить здоровую дочь-носителя (как она сама), 25%-ю вероятность родить здоровую дочь без носительства мутантного гена, 25%-ную вероятность родить больного сына и 25%-ю вероятность родить здорового сына. Это также означает, что каждая дочь имеет 50 % шанс стать носителем, а каждый сын имеет 50 % вероятность наличия заболевания[8].

Примерно у 1/3 пациентов с вновь диагностированным СВО причиной заболевания является новая мутация, произошедшая во время оплодотворения яйцеклетки, то есть не унаследована от матери[11].

Патогенез[править | править код]

При WAS снижается количество или вовсе не продуцируется белок WAS (WAS-protein, WASP). Уникальные функции WASP до конца ещё не изучены, однако установлено, что он играет ключевую роль в полимеризации белка актина и формировании цитоскелета. В последнем процессе (в формировании цитоскелета — микрофибрилл, филоподий, фагоцитарных вакуолей и т. д.) принимает непосредственное участие белок миозин, концентрация которого значительно снижена в тромбоцитах больных с WAS. WASP экспрессируется только в клетках гемопоэтической системы. WASP имеет исключительное значение для передачи сигнала от поверхностных рецепторов клетки к цитоскелету, что динамически регулируется им. Это приводит к дефектам формирования всех клеточных структур, образование которых зависит от цитоскелетной реорганизации актиновых филаментов и в результате нарушения многих функций клеток, что в норме экспрессируют WASP, а именно лейкоцитов и тромбоцитов.

Полноценная функция актинового цитоскелета крайне важна уже на стадии продукции тромбоцитов мегакариоцитами в костном мозге, а также для реализации их адгезивных, агрегационных и других функций. Тромбоцитопения и уменьшения размера тромбоцитов (диаметром менее 1,5 мкм при норме 2,3 мкм) является постоянным симптомом при данной патологии.

Основными причинами этого являются[править | править код]

• повышенное разрушение клеток;
• нарушенный метаболизм;
• неэффективен тромбоцитопоэз.

Число тромбоцитов колеблется от 30×109/л до 140×109/л, но периодически снижается до 10—30×109/л. В пунктате костного мозга определяют отсутствие мегакариоцитов или наличие их дегенеративных форм. В большинстве случаев геморрагический синдром усиливается на фоне инфекций. У больного может также развиться хроническая постгеморрагическая анемия и увеличение селезёнки (спленомегалия).

Иммунная система пациентов с WAS производит очень мало B- и T- лимфоцитов, которые необходимы для защиты организма от инфицирования. Существенно нарушается хемотаксис WASP-дефицитных лейкоцитов, снижается пролиферативный ответ лимфоцитов, нарушается формирование иммунных синапсов Т-лимфоцитов, значительно ослабляется цитолитическая активность натуральных киллеров, также ухудшается IgG-опосредованный фагоцитоз и соответственно, нарушается презентация антигенов. Вот почему пациенты с WAS страдают на повторные бактериальные, грибковые и вирусные инфекции.[12]

Клиническая картина[править | править код]

Синдром Вискотта — Олдрича поражает мальчиков и проявляется следующими симптомами: атопическим дерматитом, геморрагическим синдромом (снижением количества тромбоцитов, гемоглобина, эритроцитов) и комбинированным дефицитом В- и Т-лимфоцитов, который ведёт к повторяющимся инфекционным процессам (частые ОРЗ, бронхолёгочные инфекции, инфекции ЛОР-органов, кожи, слизистых, мочевыводящих путей и ЖКТ). Поскольку число тромбоцитов снижено, первым симптомом может быть кровоточивость, например кровавая диарея. Изменение уровня сывороточных иммуноглобулинов — низкий IgM, высокий IgA, очень высокий IgE, уровень IgG может быть нормальным, пониженным или повышенным[13]. Дефицит В- и Т- лимфоцитов делает детей восприимчивыми к заболеваниям, вызванным бактериями, вирусами и грибами. Распространены инфекционные поражения дыхательных путей. У детей, доживших до 10-летнего возраста, развивается по крайней мере одно аутоиммунное заболевание; до трети пациентов страдают онкологическими заболеваниями, в основном это лимфомы и лейкозы[14].

Патофизиология[править | править код]

В 1994 году[15] синдром Вискотта — Олдрича был связан с мутациями в гене на коротком плече X-хромосомы, продукт этого гена был назван англ. Wiskott–Aldrich syndrome protein (белок синдрома Вискотта — Олдрича). Позже было открыто, что Х-сцепленная тромбоцитопения объясняется мутацией гена WAS. Кроме того, редкое заболевание — Х-сцепленная нейтропения — связана с особой мутацией гена WAS.

WASp кодируется геном WAS, который содержит 502 аминокислотных остатка; в основном выражен в клетках гемопоэза (эти клетки вырабатываются красным костным мозгом и затем развиваются в клетки крови). Точная функция белка WASp ещё не известна, но были предложены сигнальная трансдукция и поддержание цитоскелета (при СВО нарушен синтеза белка, необходимого для полимеризации актина в клетках и формирования цитоскелета).

Иммунодефицит обусловлен снижением выработки антител, также повреждаются Т-лимфоциты (то есть иммунодефицит является комбинированным). Это ведёт к повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям, в особенности глаз и ЛОР-органов.

Существует более лёгкая форма СВО, названная Х-сцепленная тромбоцитопения (X-linked trombocytopenia — XLT). При обследовании мальчиков с этим заболеванием, не имеющих других признаков СВО, были выявлены более 60 мутаций в гене WAS, аналогичные таковым при классическом синдроме Вискотта — Олдрича. По неизвестным[8] причинам XLT отличается более мягким течением без выраженных признаков иммунодефицита[16].[17][18]

Лечение[править | править код]

Радикальное[править | править код]

Поскольку у больных синдромом Вискотта — Олдрича снижено количество тромбоцитов, а тромбоциты разрушаются в селезёнке, спленэктомия часто помогает уменьшить проявления геморрагического синдрома, но не излечивает другие нарушения, характерные для СВО.

Эффективна трансплантация костного мозга, однако трансплантация осложняется трудностью в выборе донора, возможной гипофункцией трансплантата, риском отторжения (реакция «трансплантат против хозяина») и частыми посттрансплантационными осложнениями в виде вирусной, бактериальной и грибковой инфекции.

Консервативное[править | править код]

Экзему сдерживают при помощи местных или системных стероидов, а также общим тщательным уходом за кожей[19].

При массивных кровотечениях показано переливание крови (пациентам с глубоким падением Т-клеточного иммунитета показаны только облучённые Ле-фильтрованные препараты крови).

Возможно проведение заместительной терапии эритроцитарной массой и тромбоконцентратом.

Для лечения, а часто и для профилактики заболеваний бактериальной этиологии применяют Антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины, сульфаниламиды).

Многим пациентам в профилактических целях показан длительный приём противогрибковых препаратов.

Для увеличения количества тромбоцитов применяют агонисты тромбопоэтиновых рецепторов[19]: ромиплостим и элтромбопаг.

Целесообразно переливание внутривенных иммуноглобулинов.

Генотерапия[править | править код]

Начаты исследования коррекции синдрома Вискотта — Олдрича методом генотерапии, используя лентивирус[20][21]. Доказана принципиальная возможность успешной генотерапии гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с синдромом Вискотта — Олдрича[22]. В настоящее время исследователи продолжают развивать оптимизированные векторы генотерапии[10][23]. В июле 2013 итальянский San Raffaele Telethon Institute for Gene Therapy (HSR-TIGET) сообщил, что на трёх детях с синдромом Вискотта — Олдрича показано существенное улучшение спустя 20-30 месяцев после применения генетически модифицированного лентивируса[24]. Последние испытания генной терапии продемонстрировали обнадёживающие результаты[25] для пациентов, которым невозможно подобрать подходящего донора стволовых клеток (костного мозга)[19].

Эта стратегия может как обеспечить клиническую пользу, так и привести к расширению и злокачественной трансформации гемопоэтических клонов с переносными векторными вставками вблизи онкогенов, что увеличит риск лейкеми[24].

Прогноз[править | править код]

Прогноз очень зависит от того, какая именно мутация в гене WAS вызвала заболевание[8][9][10]. В общем случае без применения трансплантации костного мозга прогноз неблагоприятный. С применением трансплантации — обнадёживающий.

В связи с тем, что антибиотикотерапия, переливание компонентов крови и трансплантация стволовых клеток костного мозга стали более доступны, медиана выживаемости увеличилась с 8 месяцев у пациентов, родившихся до 1935 года, до 6 лет у пациентов, родившихся после 1964 года. По современным данным медиана продолжительности жизни составляет от 8 до 11 лет. В случае, если не применялась трансплантация стволовых клеток костного мозга, молодые пациенты имеют больше шансов умереть от кровотечения, дети чаще умирают от инфекций, а дети и подростки чаще всего умирают от злокачественных новообразований. Лимфомы встречаются у 26 % больных в возрасте от 20 лет и старше. Общий риск злокачественных онкологических заболеваний более чем в 100 раз превышает средний по популяции, а с возрастом увеличивается ещё сильнее[26].

Трансплантация стволовых клеток костного мозга, если удалось преодолеть реакцию «трансплантат против хозяина», приводит к нормализации показателей крови и делает прогноз благоприятным. Выживаемость после применения стволовых клеток продолжает улучшаться.

Прогноз тем благоприятнее, чем меньше времени прошло между установлением диагноза и трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, если её выполнять в возрасте пациента до 5-6 лет и до возникновения значительных осложнений.

Несмотря на то, что СВО остаётся тяжёлым заболеванием, при котором возможны угрожающие жизни осложнения, многие больные мужского пола доживают до подросткового или даже взрослого возраста, ведут продуктивную жизнь и имеют собственные семьи. Самым старшим из больных, получивших трансплантацию костного мозга, сейчас больше тридцати лет, и они кажутся выздоровевшими без развития злокачественных опухолей или аутоиммунных заболеваний[11].

Режим[править | править код]

В связи с высокой возможностью заражения на время обострения необходимо помещать больных с синдромом Вискотта — Олдрича в бокс. По тем же причинам больным с синдромом Вискотта — Олдрича противопоказано нахождение в детском коллективе. Также противопоказаны прививки живыми вакцинами (существует вероятность того, что вакцинный штамм вируса может вызвать заболевание) и препаратами, содержащими полисахаридные антигены (непонятно, выработаются ли нужные антитела).

См. также[править | править код]

• Иммунодефицит

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

• Синдром Вискотта — Олдрича // «Центр молекулярной генетики» при Медико-генетическом научном центре РАМН
• Pediatric Wiskott-Aldrich Syndrome