Синдром свита острый фебрильный нейтрофильный дерматоз

Синдром Свита (синонимы — острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, острый лихорадочный дерматоз; МКБ-Х 10.L98.2) — редкое заболевание из группы нейтрофильных дерматозов, характеризующееся рецидивирующим течением, болезненными ярко-красными папулами и воспалительными бляшками, сосцевидными возвышениями, лихорадкой, артралгией и нейтрофильным лейкоцитозом. Болеют чаще женщины в возрасте 30—60 лет. Синдром Свита также наблюдается в молодом возрасте и у детей [1, 2]. Самые юные пациенты — братья, у которых дерматоз развился на 10-й и 15-й день жизни [3].

Это заболевание имеет три клинические формы: классическую, или идиопатическую, ассоциированную с онкологическими заболеваниями и лекарственную (табл. 1) [2, 3].

Классический вариант синдрома Свита может ассоциироваться с инфекцией верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта, а также с беременностью [2—4]. При синдроме Свита, ассоциированном с онкологическим заболеванием крови, преобладания женщин не наблюдается, что чаще связано с острым миелогенным лейкозом. Среди сóлидных опухолей часто встречается рак молочной железы и желудочно-кишечного тракта [5]. Лекарственный вариант синдрома Свита чаще развивается после приема гранулоцитарного колониестимулирующего фактора [6, 7]. Однако есть данные о возникновении синдрома Свита при употреблении других лекарственных средств, таких как миноциклин, гидралазин, фуросемид [1].

На патогенез синдрома Свита влияют многие факторы. Предполагается, что в основе заболевания лежит септический процесс, сопровождающийся лихорадкой и периферическим лейкоцитозом. Этиологическим фактором может являться бактериальная инфекция, поскольку у большинства пациентов с классической формой синдрома Свита за 1—3 нед до развития кожных проявлений наблюдаются инфекция верхних дыхательных путей или ангина, которые протекают с лихорадкой. Другим аргументом в пользу бактериальной инфекции является улучшение состояния пациентов с синдромом Свита, развившемся на фоне иерсиниоза при приеме системных антибиотиков [2—4].

Синдром Свита может развиться при реакции гиперчувствительности к бактериальным, вирусным или опухолевым антигенам. На это указывают гистопатологические изменения и течение заболевания. Данная гипотеза подтверждается быстрым уменьшением выраженности симптомов и разрешением кожных очагов в ответ на кортикостероиды [3, 8].

Прямую или косвенную роль в развитии симптомов и очагов могут играть цитокины. Потенциальными цитокинами, участвующими в патогенезе синдрома Свита, считаются гранулоцитарно-макрофагально колониестимулирующий фактор, интерфероны, интерлейкин-1, -3, -6 и -8 [2, 3].

Кожные высыпания обычно сопровождаются высокой лихорадкой и лейкоцитозом. Лихорадка может не только предшествовать поражению кожи, но и возникать одновременно с высыпаниями и сохраняться в течение всего периода существования дерматоза. К другим признакам синдрома Свита относятся артралгия, головная боль и миалгия [1—3].

Высыпания располагаются чаще всего на лице, шее, руках и ногах; кожа туловища поражается реже. Кожные очаги при синдроме Свита возникают в форме болезненных, красных или лилово-красных папул или узлов. Высыпания могут появляться в виде единичного очага или множественных поражений и часто располагаются асимметрично. Выраженный отек очагов приводит к тому, что они выглядят прозрачными и напоминают везикулы; это состояние описывается как иллюзия везикуляции. На более поздних стадиях в центре этих образований начинается разрешение, которое приводит к картине кольцевидных или дугообразных очагов. Очаги могут быть буллезными, подвергаться изъязвлению у пациентов с синдромом Свита, развившимся на фоне онкологического заболевания. Высыпания увеличиваются в течение дней и недель, а затем могут сливаться и образовывать бляшки неправильной формы с четкими границами. Очаги разрешаются спонтанно или после лечения, не оставляя рубцов. Примерно у 1/3—2/3 пациентов возможны рецидивы заболевания, при этом сыпь обычно возникает на том же самом месте [2, 3]. С дерматозом ассоциируется патергия кожи, которая проявляется, когда очаги синдрома Свита развиваются на месте повреждения кожных покровов. К таким местам относятся участки проведения процедур, например биопсий, венозных пункций [2, 3]. Сюда же относят места укусов насекомых и кошачьих царапин [2, 3], зоны проведения лучевой терапии [2].

Синдром Свита может развиваться как пустулезный дерматоз [2—4]. Очаги появляются в форме крошечных пустул, расположенных поверх папул, или же в форме пустул на эритематозном фоне [2].

Кожные очаги при подкожном синдроме Свита обычно имеют вид эритематозных болезненных узлов на конечностях [2, 8]. Они часто имитируют узловатую эритему, для установления точного диагноза необходимо патогистологическое исследование.

К внекожным проявлениям при синдроме Свита относят поражение костей, центральной нервной системы, органов зрения и слуха, почек, кишечника, печени, сердца, легких, полости рта, мышц и селезенки [2—4]. Имеются данные о связи дерматоза и стерильного остеомиелита у детей. Частота поражения глаз при классическом синдроме Свита вариабельна, а при ассоциированной с онкологическим заболеванием форме дерматоза, так же как и при лекарственной, глаза поражаются редко. В свою очередь поражение слизистой оболочки полости рта в виде язв чаще наблюдается у пациентов с синдромом Свита, ассоциированным с гематологическими заболеваниями, и редко у больных классической формой синдрома [2—5].

Диагностические критерии синдрома Свита представлены в табл. 2 [9].

Для постановки диагноза необходимо наличие двух главных и двух дополнительных критериев.

Диагностика синдрома Свита в практике дерматолога сопряжена со значительными трудностями. За пациентами наблюдают по поводу других заболеваний кожи (многоформной эритемы, токсикодермии, узловатой эритемы, панникулита и др.).

Приводим наше наблюдение.

Больная М., 49 лет, обратилась в районный КВК с жалобами на повышение температуры до 39 °С, озноб, недомогание, головную боль, высыпания.

За 1 мес до появления высыпаний перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Госпитализирована в хирургическое отделение центральной районной больницы, где получала следующее лечение: цефазолин по 1,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки в течение 2 дней; с 3-х суток — преднизолон, 30 мг внутривенно капельно; цефтриаксон внутривенно 3 раза в день. Температура снизилась через 1 сут до субфебрильной.

С диагнозом многоформная экссудативная эритема направлена в Гомельский областной клинический кожно-венерологический диспансер (ГОККВД), в условиях стационара получала преднизолон (90 мг/сут), юнидокс солютаб 100 мг (по 1 таблетке 2 раза в сутки), раствор дипроспана (1,0 мл внутримышечно на 6-е сутки стационарного лечения). На 3-и сутки лечения преднизолоном высыпания стали регрессировать. На 8-е сутки больная выписана с улучшением.

Через 3 сут пациентка отметила новые высыпания на тех же местах, болезненные при надавливании. Повторно поступила в ГОККВД. Назначено лечение: преднизолон 90 мг внутримышечно утром, преднизолон по 5 мг 4 таблетки в обед, следующие 2 сут — преднизолон 60 мг внутримышечно утром, затем последующие 2 сут — преднизолон 30 мг внутримышечно утром; магния сульфат, клемастин, калия оротат. Наружно применяли мазь синафлан. На 2—3-и сутки лечения высыпания стали регрессировать. На 16-е сутки больная выписана из стационара (доза преднизолона — на 20 мг).

Через несколько дней отметила обострение процесса (появление болезненных при пальпации высыпаний практически на тех же местах, боли в голеностопных суставах). Проконсультирована по телефону врачом-дерматологом КВК. Назначен преднизолон (40 мг/сут со снижением дозы и полной отменой в течение 2 мес). На 2-е сутки после приема 40 мг преднизолона высыпания стали регрессировать, болезненность в голеностопных суставах прошла. В процессе лечения при приеме 20 мг преднизолона пациентка отметила новое обострение.

При осмотре: патологические изменения кожи носят распространенный характер. Элементы сыпи склонны к группировке, в некоторых регионах расположены асимметрично. На коже лица, преимущественно лба, век правого глаза, височной области (рис. 1),Рисунок 1. Асимметричные высыпания на коже лица. груди, верхней части спины (рис. 2 и рис. 3),Рисунок 2. Высыпания на коже спины в виде псевдовезикул.Рисунок 3. При пальпации высыпания плотные, болезненные. кистей (рис. 4),Рисунок 4. На коже указательного пальца правой кисти — плотная и болезненная бляшка красного цвета, возникшая после микротравмы (феномен патергии). правой голени определяются папулы, бляшки красного и красно-синюшного цвета, «сочные» на вид, некоторые — псевдовезикулярные (напоминают везикулу или пузырь), в том числе с корочкой в центральной части, болезненные и плотные при пальпации.

На основании анамнеза, жалоб, клинических проявлений предположительно был выставлен диагноз синдрома Свита. Для его уточнения с согласия больной под местной анестезией из очага поражения на плече произведена биопсия кожи.

Результаты патогистологического исследования(рис. 5—9).Рисунок 5. Обзорная фотография пораженного участка кожи.Рисунок 6. Эпидермис интактен. Густоклеточная полиморфноядерная инфильтрация дермы.Рисунок 7. Формирование субэпидермальных пузырей с выходом в них нейтрофилов.Рисунок 8. Диффузная лейкоклазия (ядерная пыль в виде мелких гиперхромных фрагментов неправильной формы) среди клеточного инфильтрата.Рисунок 9. Выраженная полиморфноядерная инфильтрация, локализующаяся преимущественно в сосочковом слое дермы. Эпидермис в воспалительный процесс не вовлечен. Слабовыраженный акантоз, очаговая вакуолизация клеток шиповатого слоя. Определяются очаговые мелкофокусные субэпидермальные пузыри с выходом нейтрофилов в их просвет. Дерма: сосочковый слой дермы разрыхлен, отечен; выраженная полиморфноклеточная инфильтрация как диффузно, так и периваскулярно; инфильтрат проникает в гиподерму. В клеточном составе инфильтрата — одинаковое количество лейкоцитов и лимфоцитов, меньше мононуклеаров. Диффузно по инфильтрату наблюдается лейкоклазия. Заключение: гистологическая картина соответствует синдрому Свита.

Результаты лабораторных исследований. Общий анализ крови: эритроциты — 4,08×1012 г/л, гемоглобин — 132 г/л, лейкоциты — 10×109 г/л, нейтрофилы: палочкоядерные — 15, сегментоядерные — 71; лимфоциты — 12, моноциты — 1, эозинофилы — 1, скорость оседания эритроцитов — 24 мм/ч. Таким образом, в анализе мочи отклонений от нормы не выявлено. Биохимические показатели: глюкоза крови — 4,0 ммоль/л, белок общий — 66 г/л, билирубин общий — 7,6 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза — 37 ЕД, аспартатаминотрансфераза — 29 ЕД, С-реактивный белок — отрицательный, серомукоид 0,23 г/л. Серологическое исследование на токсоплазмоз: IgM к токсоплазме гондии – не выявлен, IgG более 200 МЕ/мл. LE-клетки не обнаружены (3 раза). Антинуклеарные антитела не выявлены.

Проведены консультации терапевта, гематолога, гинеколога, маммолога, инфекциониста, проктолога, эндокринолога.

Рентгенография органов грудной клетки: органы грудной клетки без патологии. Фиброгастродуоденоскопия: гастрит хронический поверхностный, ремиссия. Колоноскопия: хронический поверхностный левосторонний колит. Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочныхжелез: признаки диффузной мастопатии. УЗИ яичников: единичные кисты в яичниках. УЗИ щитовидной железы: многоузловой зоб.

Учитывая течение заболевания, пациентки рекомендовано 1 раз в 6 мес углубленное обследование для исключения онкологической патологии и системных заболеваний крови.

Системная терапия синдрома Свита приведена в табл. 3 [2].

Терапия кортикостероидами в настоящее время является основным методом лечения синдрома Свита [1, 2, 10]. Системные кортикостероиды позволяют уменьшить выраженность симптомов и способствуют разрешению очагов. Пациентам с резистентной формой заболевания может потребоваться ежедневная внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном. Местное или внутриочаговое применение кортикостероидов эффективно при лечении хорошо отграниченных очагов [11].

Системные препараты II линии применяются после лечения препаратами выбора I линии, которые не оказали эффекта.

У некоторых пациентов с синдромом Свита состояние улучшалось после приема системных антибиотиков. Это были пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника (получали метронидазол) [2, 4, 10] и больные с сопутствующей иерсиниозной или хламидийной инфекцией [2, 10]. Кроме того, в отдельных случаях описано эффективное лечение синдрома Свита другими препаратами: интерфероном-α [2, 11], ацитретином [2, 10], инфликсимабом [2], пентоксифиллином [2, 11]. Симптомы и очаги у некоторых больных с классической формой заболевания разрешаются без лечения.

У пациентов с синдромом Свита на фоне онкологического заболевания успешное лечение рака иногда приводит к разрешению дерматоза [5]. Подобным же образом отмена провоцирующего лекарства у пациентов с лекарственным синдромом Свита обычно влечет за собой разрешение синдрома [12].

Синдром Свита может рецидивировать как после спонтанной ремиссии, так и после клинического разрешения, достигнутого в результате проведенной терапии. Рецидивы синдрома Свита чаще встречаются у онкологических пациентов. Повторное возникновение дерматоза может указывать на паранеопластический синдром.