Синдром сухого глаза и контактные линзы можно

Сухость глаз — очень распространенная проблема в наше время. Это связано в большей степени с высокой зрительной нагрузкой. При повышенной сухости глаз нужно внимательно относиться к покупке контактной оптики, выбирая модели с улучшенными параметрами. Какие линзы подойдут при синдроме «сухого глаза»?

Почему глаза становятся сухими?

Ксерофтальмия, или синдром «сухого глаза» — такой диагноз сегодня ставится каждому второму обратившемуся к офтальмологу пациенту при первоначальном осмотре.

В последние два десятилетия заболевание стало очень распространенным. Специалисты делают выводы, что связано это явление с повсеместным использованием гаджетов и компьютеров. Некоторые пользователи проводят перед экранами большую часть дня, а это очень большой стресс для зрительных органов. В нормальном состоянии человек моргает примерно 11-12 раз в минуту. Во время работы перед монитором частота моргания составляет всего 5-6 раз. Глаза при этом не увлажняются естественным образом, слезная пленка пересыхает, так как влага интенсивно испаряется. Органы зрения краснеют, появляется ощущение сухости, раздражения. При этом также пересыхают и средства контактной коррекции, так как им не хватает увлажнения от слезной жидкости.

Еще одна причина повышенной сухости глаз — возраст. После наступления 45-50 лет в организме начинают происходить физиологические процессы, влияющие на выработку слезной жидкости. Она продуцируется в меньшем объеме, ее химический состав изменяется. Это приводит к тому, что слеза начинает быстрее испаряться, вот почему глаза становятся сухими. Они страдают от недостатка влаги, появляются такие симптомы, как зуд и раздражение, сухость. Подобные явления могут только усилиться при ношении пожилым человеком контактных линз.

Можно ли пользоваться контактными линзами при сухости глаз?

Перед тем как выписать рецепт на контактные линзы, врач назначает комплекс диагностических исследований для измерения параметров глаз: базового радиуса кривизны и диаметра роговицы, оптической силы обоих глаз и других значений, которые необходимы для правильного подбора линз. Если пациент жалуется на повышенную сухость и чувствительность органов зрения, то ему назначают также дополнительные исследования:

проба Ширмера, позволяющая измерить уровень продуцирования слезной жидкости глазом для поддержания его нормального увлажнения;
проба Норна — тест на оценку стабильности слезной пленки и время ее разрыва. Для этого исследования в глаза закапывают 0,2% раствора контрастного вещества — флюоресцеина натрия. Затем пациента просят моргнуть и после этого держать глаза открытыми, не моргая. У молодых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва происходит на 21-23 секунде после последнего моргания, а у пожилых этот промежуток составляет 11-13 секунд.

Если по результатам проведенных исследований уровень увлажнения роговицы и слизистой оболочки окажется недостаточным, то офтальмолог выпишет контактные линзы, подходящие при сухости глаз. Они имеют улучшенные характеристики: повышенное влагосодержание и кислородопроницаемость. Дополнительно также может быть назначено применение увлажняющих капель: Comfort Drops, «Артелак Всплеск Уно», «ХИЛО-КОМОД», High Fresh + с гиалуронатом натрия, «Систейн Ультра», «Ликонтин NEO Комфорт», «Визин Чистая слеза» и других. В ситуации, когда синдром «сухого глаза» выражен слишком сильно, ношение контактной оптики бывает противопоказано — лучше использовать очки.

Какие линзы подойдут при синдроме «сухого глаза»?

Важным параметром линз, подходящих при сухости глаз, является их влагосодержание и уровень ДКЛ. Эти характеристики должны быть довольно высокими, чтобы оптика обеспечивала коморт при ношении. После проведения диагностики офтальмолог рекомендует линзы при синдроме «сухого глаза» с нужными характеристиками. Рассмотрим такие модели, их свойства и преимущества. Чаще всего это линзы с однодневным сроком замены как наиболее гигиеничные.

Proclear 1-Day

Линзы от CooperVision предназначены для коррекции миопии и гиперметропии. Изготовлены из гидрогелевого полимера Омафилкона А, имеющего повышенное влагосодержание 60% и коэффициент 28 единиц. Линзы остаются увлажненным на 96% даже через 12 часов ношения. Их гладкая поверхность препятствует накоплению белковых и липидных отложений, что также важно при сухих и чувствительных глазах.

Dailies Total 1

Модель изготовлена из силикон-гидрогелевого полимера Делефилкона А, имеющего самый высокий уровень кислородопроницаемости среди однодневных линз — 156 единиц. Линзы называются водоградиентными, потому что содержание влаги в них неравномерно: от 33% внутри полимера до 80-100% на поверхности. Этот параметр аналогичен процентному содержанию влаги на поверхности роговицы. Dailies Total 1 биосовместимы со слизистой оболочкой и поддерживают необходимый для глаз уровень увлажнения целый день. Врачи рекомендуют данную модель людям, деятельность которых связана с напряженной зрительной работой.

Biotrue ONEDay

Эти контактные линзы изготовлены из инновационного материала HyperGel (ГиперГель), содержание влаги в котором составляет целых 78%. Благодаря такому свойству их поверхность остается увлажненной до 14 часов ношения даже в сухую или ветреную погоду. Данную модель офтальмологи рекомендуют пациентам с особенно чувствительными глазами.

Dailies AquaComfort Plus

Мягкие однодневные контактные линзы от компании Alcon (США). Эта революционная модель с системой тройного увлажнения изготовлена по технологии Triple Moisture Action, обеспечивающей хорошую гидрофильность материала в течение дня. В гидрогелевый полимер Нелфилкон А в процессе производства добавляется увлажняющий агент, который в микродозах постепенно высвобождается при каждом моргании. Благодаря этому уровень влагосодержания в материале очень высок и составляет 69%. Асферический дизайн поверхности позволяет справиться с оптическими аберрациями в любой обстановке. Зрение в линзах Dailies AquaComfort Plus остается четким и ясным даже при неярком освещении.

Contact Air Spheric

Силикон-гидрогелевые контактные линзы от немецкого производителя Carl Zeiss имеют улучшенные характеристики и разработаны специально для сухих и чувствительных глаз. Влагосодержание полимера Аэрофилконе А составляет 69%, а уровень кислородопроницаемости 76 единиц. Модель предназначена для коррекции миопии до –12 D и дальнозоркости до +8 D. Срок замены — ежемесячный, для ухода за линзами понадобится приобрести дополнительные средства и аксессуары: универсальные растворы для дезинфекции, контейнер для хранения, энзимные очистители. Все необходимые товары представлены в каталоге нашего интернет-магазина в соответствующих разделах.

Clariti

Компания CooperVision выпускает линейку однодневных силикон-гидрогелевых контактных линз в сферическом, торическом или мультифокальном дизайне. Это модели Clariti 1 day, Clariti 1 day Multifocal и Clariti 1 day Toric. Модели «Кларити 1 Дэй» и «Кларити 1 Дэй Мультифокал» изготовлены из полимера Сомофилкона А с влагосодержанием 56% и уровнем ДКЛ 86 единиц. Линзы «Кларити 1 Дэй Торик» имеют аналогичное содержание влаги, но уровень кислородопроницаемости у них меньше и составляет 57 единиц.

Полный каталог контактных линз с различными параметрами Вы можете посмотреть в нашем интернет-магазине. Воспользуйтесь удобной системой поиска и задайте необходимые параметры, чтобы найти подходящую модель.

    Синдром «сухого глаза» (ССГ) в последние годы приобретает все большую практическую значимость. У большинства больных это заболевание проявляется относительно невыраженными объективными признаками, но в ряде случаев ксеротический процесс сопровождается осложнениями со стороны роговицы, которые угрожают не только нарушениями зрительных функций, но и риском потери глазного яблока. На приеме у офтальмолога ССГ выявляется практически у каждого второго пациента, при этом общая распространенность ССГ в России 
у пациентов в возрасте до 40 лет составляет 12%, у пациентов старше 50 лет — более 67% [1–3].
    Растущая распространенность ССГ у пациентов молодого возраста связана в том числе с увеличением доступности контактной коррекции зрения. Длительное ношение контактных линз (КЛ) сопровождается появлением симптомов дискомфорта, жжения, чувства «инородного тела» и «сухости» глаз. Периодически пациенты могут предъявлять жалобы на «затуманивание» зрения, повышенную утомляемость глаз.
    При длительном, многолетнем ношении КЛ признаки ССГ выявляются в 100% случаев [1]. Для того чтобы предотвратить появление симптомов ССГ, требуется детальное понимание механизмов воздействия КЛ на поверхность роговицы.

    Патогенез развития ССГ при ношении контактных линз

    В качестве основных факторов, способствующих развитию ССГ при ношении КЛ, выделяют механическое, гипоксическое и токсико-аллергическое воздействие. Находясь в непосредственном контакте с роговицей, КЛ механически воздействуют на эпителий роговицы и слезную пленку (СП). Степень негативного воздействия КЛ на структуры глаза зависит от материала, дизайна, особенностей посадки линзы. КЛ способствует гипоксическому состоянию тканей глаза, разделяя СП на пред- и подлинзовую, истончая липидный и муциновый слои, усиливая испарение водного слоя и нарушая метаболическую функцию слезы [4—6]. Раздражающее действие КЛ на глазную поверхность приводит к усилению воспалительных и протективных реакций клеток, кератинизации и изменениям нормального состояния конъюнктивального эпителия. Возникает эпителиопатия с изменением внутриклеточных структур эпителиоцитов, результатом которых являются отек клеток, нарушение межклеточных контактов, секреции трансмембранных муцинов клетками эпителия. При длительном ношении КЛ меняется состав прекорнеальной СП, появляются признаки анаэробного гликолиза, снижается содержание белка, увеличивается содержание продуктов распада, рН смещается в кислую сторону [7, 8]. Цепь данных изменений негативно влияет на формирование бокаловидных клеток, непосредственно участвующих в продукции муцина слезы, а также мейбомиевых желез, вырабатывающих липидный компонент СП. По наблюдениям R. Arita et al. (2009), состояние мейбомиевых желез при длительном ношении КЛ у пациентов среднего возраста 31,8 года соответствовало таковому у 60—69-летних людей без ношения КЛ [9].
    Также важным фактором, способствующим усилению патологических изменений в эпителии роговицы при ношении КЛ, является присутствие активных консервирующих и очищающих веществ в средствах ухода за КЛ [10—12].

    Профилактика и лечение ССГ у носителей контактных линз

    С учетом того факта, что у части пациентов появление признаков ССГ приводит к отказу от ношения КЛ, наиболее обоснованным является профилактическое назначение слезозаместительной терапии для предупреждения негативного воздействия КЛ на ткани глаза [13, 14]. Подбор слезозаместительной терапии должен быть комплексным, осуществляться с учетом индивидуальных особенностей пациента, длительности ношения КЛ, состояния СП и поверхности глаза. Профилактическое назначение слезозаменителей с наибольшей вероятностью позволит сохранить нормальный баланс слезообмена, и даже при длительном стаже ношения КЛ возможны коррекция изменений глазной поверхности и купирование симптомов ССГ [1].
    Назначение слезозаменителей у носителей КЛ преследует следующие цели:
    снижение риска развития гипоксических осложнений за счет уменьшения степени   дегидратации КЛ, увеличения ее подвижности, улучшения обмена слезы 
в подлинзовом пространстве и питания роговицы;
    снижение риска инфекционно-аллергических осложнений за счет повышения стабильности прекорнеальной СП и улучшения состояния эпителиальных клеток;
    коррекция нейрорефлекторной регуляции слезопродукции за счет уменьшения    механического воздействия на эпителий и раздражающего действия на нервные окончания тканей.

    Коррекция дисфункции мейбомиевых желез

    При ношении КЛ важным патогенетическим механизмом следует считать нарушение функции мейбомиевых желез (дисфункция мейбомиевых желез — ДМЖ) и, как следствие, снижение секреции липидов. Это происходит как за счет облитерации протоков желез, так и в результате закупорки устьев мейбомиевых желез слущивающимися клетками эпителия на фоне имеющегося хронического воспаления окружающих тканей.
   

В результате этих изменений нарушается структура липидного слоя СП. При данном состоянии вначале субклинические, а затем и клинические симптомы ССГ развиваются прежде всего за счет увеличения испаряемости слезы [15].
    В случае такого механизма возникновения ССГ типично появление у пациента жалоб на «сухость», утомляемость глаз, ощущение жжения и покраснение глаз, продолжающихся в течение всего дня, что требует подбора слезозаменителя с выраженным увлажняющим действием и прицельным влиянием на липидный слой СП для первичной коррекции базового нарушения слезообмена. Глазные капли Катионорм разработаны для восполнения липидного слоя и представляют собой катионную эмульсию типа «масло в воде» на основе технологии Novasorb®. Однако, в отличие от других эмульсий, где частицы неполярной жидкости (масла) распределены в полярной среде (воде), наноэмульсия, созданная по технологии Novasorb®, содержит полярные положительно заряженные частицы с масляным ядром, в котором могут быть растворены другие активные ингредиенты. При этом на поверхности глаза положительно заряженные частицы эмульсии Novasorb® взаимодействуют с отрицательно заряженными боковыми цепочками муцинов и мембранами эпителия роговицы и конъюнктивы. Эти биоадгезивные свойства позволяют увеличить продолжительность времени контакта препарата с поверхностью глаза [16]. Таким образом, Novasorb® улучшает распределение увлажняющего раствора по поверхности глаза, пролонгирует время контакта с поверхностью глаза, снижает необходимость частых инстилляций. Катинорм характеризуется низкой вязкостью (кинематическая вязкость составляет 1,1 м2/с), схожим с естественной слезой поверхностным натяжением, рН (до 7,5) и гипотоничностью (150–220 мОсм/л). Низкая осмолярность наноэмульсии позволяет компенсировать гиперосмолярное состояние слезы, которое возникает при ССГ за счет изменения качественного и количественного состава СП. Катионорм легко распределяется по поверхности глаза, не вызывая «затуманивания» зрения, образует стабильное увлажняющее покрытие на поверхности глаза. За счет сходства физическо-химических характеристик с естественной слезой хорошо переносится, не вызывает дискомфорта при закапывании [17]. В состав Катионорма также входят минеральные масла, глицерин, тилоксапол, полоксамер 188,
трис гидрохлорид, трометамин и катионное соединение цеталкония хлорид. Цеталкония хлорид, связываясь с липидами эмульсии, обеспечивает создание положительного заряда на поверхности липидных наночастиц. Несмотря на то, что цеталкония хлорид — это четвертичное аммониевое соединение, в составе Катионорма он не является консервантом и не проявляет цитотоксичности [17]. Объясняется это тем, что концентрация 
цеталкония хлорида в препарате очень низкая, и он прочно связан с липидами эмульсии, отсутствуя в свободном виде в ее водной фазе. Катионорм также содержит сурфактанты, необходимые для стабилизации наночастичек эмульсии, и осмотический агент (глицерин), который необходим для коррекции осмотического равновесия слезы, нарушенного при ССГ.
    Благодаря своим свойствам Катионорм восстанавливает все три слоя СП. Он восполняет липидный и водный слои, стабилизирует СП, обеспечивая достаточное увлажнение, а также оказывая осмокорригирующее и осмопротективное действие, тем самым защищая клетки поверхности глаза. За счет электростатической биоадгезии к поверхности глаза Катионорм способствует восстановлению муцинового слоя. Благодаря всему вышеперечисленному Катионорм способствует устранению или облегчению симптомов сухости глаз у пациентов с изменениями липидного слоя СП (выраженные симптомы сухости глаз, в т. ч. даже с утра) у людей, как правило, со значительным стажем ношения КЛ. Преимуществом Катионорма является возможность его закапывания непосредственно на КЛ.
    Основные исследования эффективности Катионорма при ССГ подтвердили его способность стабилизировать СП, оказывать увлажняющее и осмокорректирующее действие, способствовать снижению воспаления и увеличивать скорость эпителизации. В исследовании М. Amrane et al. (2012) изучалось влияние Катионорма на время разрыва слезной пленки (ВРСП) у пациентов с ДМЖ [18]. Катионорм увеличивал ВРСП у пациентов с ДМЖ в 4 раза по сравнению с полимерным слезозаменителем, подтвердив клиническую эффективность у этой группы пациентов.
    Также выявлено положительное влияние Катионорма на слезопродукцию [19]. Проводилась оценка динамики теста Ширмера у пациентов с ССГ на фоне терапии. Катионорм существеннее увеличивал показатели теста Ширмера по сравнению с полимерным слезозаменителем (поливиниловый спирт + повидон). Одной из причин может быть улучшение на фоне лечения функций бокаловидных клеток конъюнктивы и дополнительных слезных желез.
    Оценка влияния Катионорма на регенерацию эпителия конъюнктивы проводилась в многоцентровом рандомизированном сравнительном исследовании. В группах сравнения пациенты получали инстилляции полимерных слезозаменителей. Состояние эпителия оценивалось по выраженности окрашивания лиссаминовым зеленым [20]. Исследование показало, что Катионорм достоверно эффективнее способствовал восстановлению эпителия конъюнктивы по сравнению с препаратами сравнения в течение 1 мес. терапии.

    Коррекция водного компонента слезной пленки

    После коррекции недостаточности липидного компонента слезы на первый план выходит потребность в увлажнении и быстром купировании симптомов ССГ после длительной зрительной нагрузки. Восполнение водного компонента слезы является одним из основных направлений медикаментозной терапии пациентов с ССГ. В качестве базовых средств назначают слезозаменители с гиалуроновой кислотой (ГК). ГК — естественный компонент слезы и тканей глаза, присутствует в роговице человека и влияет на физиологические процессы ее гидратации. По данным исследований, увлажняющие свойства ГК зависят от вязкости, которая определяется как концентрацией ГК в составе слезозаменителя, так и ее молекулярным весом. Чем выше молекулярный вес ГК, тем лучше формируется непрерывная увлажняющая пленка. Таким образом, при одинаковой концентрации ГК в растворе большая вязкость будет наблюдаться при включении в его состав длинноцепочечной ГК с большей молекулярной массой [21]. Офтальмологический раствор Окутиарз®содержит ГК в концентрации 0,15%, но выраженная способность к увлажнению обеспечивается ее высокой молекулярной массой — 3,5–3,7 МДа. Для сравнения: большинство слезозаменителей со сходным составом включают гиалуронат натрия с молекулярной массой 0,4–2,2 МДа. Это важная характеристика офтальмологического раствора, включающего ГК, т. к. молекулярная масса ГК определяет способность увлажнять и защищать роговицу и конъюнктиву и влияет на реологические свойства препарата [22, 23]. 
Окутиарз® способствует поддержанию увлажнения глазной поверхности в течение всего дня, быстро облегчая симптомы ССГ за счет выраженного слезозаместительного действия, и обладает хорошей переносимостью из-за отсутствия консерванта в его составе, низкой вязкости и наличия натурального увлажняющего компонента ГК. Окутиарз® может быть показан людям с недостаточностью водного слоя СП (например, с эпизодическими жалобами на сухость глаз, возникающими ближе к концу дня) или носителям КЛ с небольшим стажем ношения, в случаях, когда липидный слой еще не изменен.

    Пролонгированное ночное увлажнение

    В ситуации, когда пациенту требуется снятие симптомов ССГ, возникающих вечером, или при ухудшении состояния после ночного сна возможно назначение дополнительного слезозаместительного средства с высокой концентрацией активного компонента. Полимерные слезозаменители обладают способностью увеличивать вязкость слезы, толщину муцинового и водного слоев СП, образуя защитную пленку на поверхности глаза. Офтагель®  представляет собой глазной гель, основнойкомпонент которого — карбомер в концентрации 0,25%.
Карбомер — высокомолекулярный карбоксивинилполимер (полиакрилат), полимерные цепи которого взаимодействуют с муцином. Карбомер также включает ионизированные участки, которые удерживают воду вокруг молекулы за счет электростатических сил. Кроме биоадгезивных свойств, карбомер может влиять на вязкость СП. К положительным особенностям карбомера 
можно отнести его способность пролонгировать всасываемость других лекарственных средств при одновременном закапывании с раствором карбомера [24]. Кроме того, в Офтагеле содержится поливиниловый спирт, который дополняет увлажняющий эффект препарата. Офтагель® может применяться для пролонгированного, в т. ч. ночного, увлажнения (после снятия КЛ), он также может быть полезен людям, имеющим возможность применять увлажняющий препарат лишь 1 р./сут (к примеру, на ночь).

    Заключение

    Согласно отечественным рекомендациям по подбору тактики лечения ССГ у носителей КЛ [1], рекомендуется назначение слезозаменителей низкой вязкости 2–3 р./сут в комбинации с препаратами высокой вязкости (гелевыми), назначаемыми на ночь и за 20 мин до надевания КЛ для максимально длительного эффекта и купирования симптомов ССГ. Выбор препарата во многом зависит от типа нарушения состава СП и от выраженности симптомов (в случае, если время на диагностику и выявление стадии ССГ ограниченно). В случае имеющихся признаков ДМЖ на первый план выходит недостаточность липидного компонента слезы, и лечение следует начать с назначения офтальмологического средства низкой вязкости, сочетающего увлажняющие и липидозаместительные свойства. В качестве дополнительной терапии показаны инстилляции препаратов ГК низкой и высокой вязкости по рекомендуемой выше схеме.
    Таким образом, следует использовать все имеющиеся возможности воздействия на звенья патогенеза и типы нарушения структуры и состава СП при ССГ у носителей КЛ. Слезозаместительные средства с различным спектром действия, физическими свойствами, сходными с естественной слезой, и различной комбинацией активных компонентов в зависимости от желаемого корректирующего эффекта позволяют наиболее полно и на длительный срок купировать симптомы ССГ при ношении КЛ, предотвратить развитие осложнений и обеспечить сочетание эффективности и безопасности контактной коррекции.

Сведения об авторах: Егоров Евгений Алексеевич — д.м.н., профессор. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Егоров Евгений Алексеевич, e-mail: egorov_ea@rsmu.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 17.04.2018.
About the authors: Eugene A. Egorov — professor. Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Eugene A. Egorov, e-mail: egorov_ea@rsmu.ru. Financial Disclosure: author hasn’t any financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 17.04.2018.