Синдром сухого глаза и глаукома

Саттелитный симпозиум компании «Аллерган» на тему «Глаукома и синдром «сухого глаза» – современные «эпидемии» в офтальмологии» открыл профессор Егоров В.А. с докладом «Оптимальные подходы при выборе медикаментозной терапии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой». Он подчеркнул значимость гипотензивной терапии как «фундамента» лечения глаукомы, при которой очень важно стремиться к 30% снижению внутриглазного давления (ВГД) от исходного уровня или ВГД меньше 18 мм рт.ст. (Pо), наряду с минимальным колебанием ВГД в течение суток. При подборе лечения для оптимального гипотензивного препарата является первостепенным критерием – эффективное снижение внутриглазного давления с длительным эффектом и минимально возможными побочными эффектами.

    Один из таких комбинированных препаратов, содержащих биматопрост, является Ганфорт, который воздействует как на снижение продукции ВГД, так и на увеосклеральный отток. Особенностью данного препарата является то, что биматопрост находится в разведенной в 2 раза концентрации, что обеспечивает минимальные проявления гиперемии, часто встречающейся у пациентов после закапывания. При сравнении Ганфорта с другими фиксированными комбинациями (с травапростом, латанопростом) первый показал значительно большую эффективность в снижении внутриглазного давления (рис. 1).

    Докладчиком было отмечено, что важным моментом является не только снижение

ВГД, но и улучшение глазного кровотока. Фиксированные комбинации играют в данном случае важную роль, и комбинация бримонидина) с тимололом (Комбиган) показала не только более эффективное снижение давления по сравнению с комбинацией дозоламида с тимололом (рис 2), но и сопоставимое улучшение глазного кровотока по данным цветной доплерографии (рис. 3).

    По словам докладчика, при достижении нужного ВГД важную роль играет нейропротекторное действие препарата. В частности, к таким препаратам относится Бримонидин, который в сравнительном анализе с Тимололом показал значительно меньший процент больных с ухудшением полей зрения (рис. 4)

    С целью снижения влияния бримонидина на эпителий роговицы был создан препарат Альфаган P, содержащий нетоксичный и быстроразлагающийся в конъюнктивальной полости консервант Purite С и карбоксиметилцеллюлозу, имеющую высокую мукоадгезивность и смазывающий эффект (рис 5). Помимо этого, при использовании Альфагана Р отмечалось значительное снижение аллергических реакций по сравнению с Бримонидином 0,2% (рис 6).

В заключении профессор Егоров В.А. отметил, что в лечении глаукомы важно поддерживать зрительные функции больных глаукомой за счёт комплексного подхода, заключающегося в эффективном поддержании ВГД, глазного кровотока, а также ретинопротекции.

    Второй доклад был представлен доктором Петровым С.Ю. на тему «Фиксированные комбинации в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы», где подчеркнул, что псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является одной из наиболее частых причин возникновения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Данное заболевание является системным, и ПОУГ по данным этого доклада у таких больных развивается до 20 раз чаще с более высоким уровнем ВГД и большей амплитудой его колебания в течение дня.

    При выборе лечения таких больных предпочтение отдается простагландинам ввиду их высокой эффективности. Так при применении препарата Ганфорт у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) наблюдалось эффективное снижение давление в утреннее и вечернее время (рис. 7) с хорошей переносимостью и минимальным эффектом гиперемии.

По влиянию на ВГД в сроке 6 месяцев Ганфорт показал более эффективное снижение давления, чем фиксированная комбинация (ФК) травопрост/тимолол и имел минимальные явления конъюнктивальной гиперемии, а также высокий процент переносимости (рис. 8, 9).

    В заключении он отметил, что зачастую пациенты приходят с уже поздними стадиями глаукомы и назначение такой фиксированной комбинации является оправданным назначением в лечении глаукомы, и в частности ПЭГ.

    Третий доклад на тему «Тонкие струны в сложном механизме» представил доктор Селезнёв А.В. и отметил, что на данный момент проблема глаукомы и синдрома «сухого глаза» является наиболее интересуемой как для врачей, так и для пациентов. Помимо этого, единственным модулируемым фактором в развитии глаукомной оптической нейропатии (ГОН) является уровень внутриглазного давления. По озвученным докладчиком данным («Научный авангард» 2011-2015гг.), при первичном назначении пациентам β-блокаторов и давлении выше 25 мм.рт.ст. наблюдалось в течение 5 лет прогрессирование ГОН со снижением зрительных функций, и только у тех пациентов, у кого внутриглазное давление было ниже 20 мм.рт.ст., наблюдался положительный эффект. Давление цели, которое необходимо поддерживать на определенном уровне для каждой степени глаукомы (Рис. 10), зачастую не достигается у пациентов, что приводит к её дальнейшему прогрессированию.

На рис. 11 представлена тактика лечения с назначением препаратов в зависимости от их эффективности во временных промежутках.

    На данной схеме показано, что лечение нужно начинать либо с аналогов простагландинов, либо при их неэффективности сразу переходить к фиксированным комбинациям, которые, по данным докладчика, имеют преимущества по сравнению с монотерапией в более редком режиме закапывания, а, следовательно, и меньшим количеством поступления консервантов. Наиболее острой проблемой применения препаратов, содержащих бензалкония хлорид (БАХ), является то, что он вызывает развитие синдрома «сухого глаза». И в решении данной проблемы автором предлагалось несколько возможных тактик: таких как снижение концентрации БАХ, применение менее токсичных фиксированных комбинаций или полный отказ от консервантов.

    Так, использование более мягкого консерванта Purite в препарате Альфаган по сравнению с БАХ позволило отметить его меньшее влияние на эпителий роговицы (рис. 12).

Помимо этого, в лечении синдрома «сухого глаза» при глаукоме предпочтение отдаётся циклоспорину А (Рестасис), при котором в сравнении с препаратами искусственной слезы при одинаковом времени применения происходило значительное увеличение времени разрыва слёзной плёнки и показателей теста Ширмера (рис. 13, 14).

    В заключении он отметил, что Циклоспорин А (Рестасис) эффективен не только в лечении ССГ, но и при дисфункции мейбомиевых желёз, которая часто встречается у больных глаукомой на фоне применения антиглаукоматозных препаратов.

    Профессор Бржеский В.В. представил доклад на тему «Проблема синдрома «сухого глаза» и оптимальные возможности её терапии и отметил, что на данный момент наблюдается высокие показатели зависимости синдрома сухого глаза (ССГ) от применения антиглаукомных препаратов вследствие содержания в них консервантов. По представленным докладчиком данным, наиболее часто используемый консервант в препаратах искусственной слезы, снижающих давление и противовоспалительных – бензалкония хлорид.

Исходя из патогенеза ССГ, к одним из важных направлениям его лечения относятся: восполнение дефицита влаги и снижение осмолярности слёзной плёнки, наряду с купированием воспалительного процесса и иммунокоррекцией. В восполнении дефицита влаги важным моментом является использование слезозаместителей и стимулирование компонентов слезной пленки. Применение слезозаместителей при лечении глаукомы требует отсутствия в них консерванта или консервата, разлагающегося в конъюнктивальной полости, так как он будет только усугублять явления ССГ. Среди параметров, определяющих в данном случае назначение препаратов «искуственной слезы», важными являются такие как патогенетический тип ССГ и степень тяжести ксероза глазной поверхности наряду с индивидуальной переносимостью препарата. В терапии ССГ одновременное увлажнение за счёт содержания карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ) и глицерола и осуществление осмопротекции наблюдается у препарата Оптив, который позволяет воздействовать сразу на 2 патогенетических механизма. Он применяется в первую очередь в случае гиперосмолярности слёзной плёнки с дисфункцией мейбомиевых желёз и первичным снижением слезопродукции, а также и в лечении других форм ССГ.

    Рис. 15 показывает патогенетическую терапию ксеротического процесса. По данным докладчика, важную роль в ней играют препараты Циклоспорина А (Рестасис). Применение Циклоспорина А (Рестасис) позволяло значительно снизить частоту закапывания слезозаместителей у пациентов с глаукомой (рис. 16).

    В связи с тем, что наряду с высокой эффективностью Циклоспорин А (Рестасис) может иногда вызывать раздражение в первые месяцы применения, оправдано его сочетание со слезозаместителями для нивелирования данного эффекта. Применение бесконсервантного слезозаместителя (Оптив) с Циклоспорином А (Рестасис) показало значительное снижение у пациентов субъективных симптомов в первые месяцы (Рис. 17).

Завершая свой доклад профессор Бржевский В.В. отметил, что важным является комплексный подход лечения ССГ, направленный на все патогенетические звенья данного процесса у больных с глаукомой.

    Следующий доклад представила Авдеева О.Н.на тему «Патогенетическая терапия синдрома слёзной дисфункции», отметив актуальность проблемы ССГ в связи с высокими показателями его распространенности по всему миру. По данным докладчика, ведущая роль в патогенезе ССГ отводится повышению осмолярности слёзной плёнки и наличию воспаления поверхности глазного яблока.

    В исследовании, представленном докладчиком, была проведена оценка применения препарата Оптив у 20 пациентов с ССГ легкой степени, где один глаз являлся контрольным, а во второй производили инстилляции препарата. Через 7 дней после применения препарата Оптив наблюдалось увеличение времени разрыва слёзной плёнки по сравнению с контрольной группой (рис. 18). Помимо этого, у данных пациентов наблюдалось снижение показателей pH слёзной жидкости (рис. 19), и концу первой недели на фоне увеличения пробы Норна – уменьшение осмолярности слёзной плёнки.

По данным, представленным в докладе, ССГ на данный момент является воспалительным заболеванием и называется уже как синдром «слёзной дисфункции», в связи с тем, что важной характеристикой является не только количество слезы, но и её качество.

    В лечении воспалительного процесса при синдроме слёзной дисфункции применяются стероиды и/или циклоспорин А (Рестасис), являющийся иммуномодулирующим агентом. Данный препарат показан тем пациентам, у кого имеется хроническое течение ССГ и необходимость частого закапывания слёзозаместителей, а также тем, у кого имеется нарушение функции слёзной железы.

    Далее докладчиком был продемонстрирован ряд клинический случаев пациентов с разными формами и степенями ССГ.

В первом клиническом примере пациентка с ССГ (рис. 22) получала Рестасис в течение 6 месяцев.

    После 6 месяцев применения Рестасис отмечалась значительное повышение показателей пробы Норна и теста Ширмера.

    В другом клиническом примере пациент с ССГ на фоне токсикоаллергического конъюктивита получал лечения Рестасиса в течение 2,5 месяцев с положительной динамикой проб норма и теста Ширмера (рис. 21).

    В заключении докладчик дала ряд практических рекомендаций по применению препарата Рестасис с целью уменьшения жалоб на жжение: закапывание холодного раствора циклоспорина А – уменьшение жжения в 75% случаев, закапывание слезозаместителей за 10 мин. до или после применения Рестасиса и использование на старте терапии стероидов за 10 мин до Рестасиса.

Последний доклад был представлен доктором Белецкой И.С. на тему «Опыт ведения пациентов с тяжелым течением синдрома «сухого глаза», которая отметила, что немаловажное место в сложном патогенезе ССГ отводится воспалительным явлениям, и в связи с этим актуальность приобретает применение препаратов, которые помимо воспалительного эффекта имеют иммуномодулирующее действие, к которому и относится циклоспорин А (Рестасис). По данным, приведенным в докладе, противовоспалительный эффект достигается путём иммуносупрессивного действия препарата за счёт препятствия активации, пролиферации и миграции Т – лимфоцитов, а также уменьшения продукции противовоспалительных цитокинов. При его системном применении происходит повышение плотности бокаловидных клеток бульбарной конъюнктивы и увеличение секреции муцинов, а, следовательно, и нормализация слёзных желёз.

    Эффективность данного препарата была подтверждена в данном сообщении серией клинических случаев.

    В первом клиническом случае пациент обратился с ССГ после перенесенного блефароконъюнктивита с низкими показателями теста Ширмера, наряду с наличием хронических заболеваний ЖКТ (Рис. 22).

После назначения пациенту циклоспорина А (Рестасис) наблюдалось значительное повышение показателей пробы Норна на обоих глазах (рис. 23) и теста Ширмера.

    Во втором клиническом примере представлена пациентка с частыми проявлениями конъюнктивита на фоне каждого перенесенного ОРВИ, а также аденовирусных конъюнктивитов с симптомами ССГ. В дальнейшем у пациентки диагностировали открытоугольную глаукому, компенсируемую каплями, и после чего она начала отмечать появление симптомов конъюнктивита. В связи с низкими показателями пробы Норна, на фоне применения лубрикантов ей было решено назначить препарат Рестасис.

    Через 8 месяцев наблюдалось значительно повышение показателей пробы Норна, и стихание воспалительного процесса конъюнктивы.

    В заключении доктор Белецкая Е.С. отметила, что препарат Рестасис, обладая противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами, позволяет тем самым у данных групп больных избавить от необходимости применения системных иммуносупрессоров. По её мнению, данный препарат у больных с выраженными проявлениями ССГ значительно снижает их жалобы на чувство инородного тела, обеспечивает стабилизацию времени разрыва слёзной плёнки и снижает кратность закапывания слезозаместителей.