Синдром субтотального затемнения легочного поля
Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)
Рентгенография: Затемнения или Просветления легочного поля
|
12-11-2018, 18:59
|
Рентген легкихСостояния, при которых на рентгенографии обнаруживается картина тотального (субтотального) затемнения или просветления легочного поля, могут представлять серьезную опасность для пациента. Так, просветление легочного поля наблюдается, например, при пневмотораксе, а затемнение – признак фиброторакса, гидроторакса или ателектаза легкого.
Гидроторакс
Тотальное и субтотальное затемнение легочного поля обусловлено, как правило, скоплением большого количества жидкости в плевральной полости (гидротораксом). Гидроторакс – аномальное накопление жидкости (транссудата) в плевральной полости. К основным причинам развития гидроторакса относят: застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, травмы грудной клетки, системные заболевания соединительной ткани, цирроз печени, злокачественные новообразования и метастазы в плевру.
Рентгеновский снимок не дает возможности определить характер жидкости (кровь, гной, воспалительный экссудат, транссудат при сердечной недостаточности и др) в плевральной полости, поскольку одна и та же рентгенологическая картинка может быть обусловлена разным содержимым.
Затемнение при гидротораксе, как правило, занимает не все легочное поле, а его средний и нижний отделы, область реберно-диафрагмального синуса (см. рисунок 1 и 2).
Рисунок 1. Субтотальный гидроторакс справа (схема). Средостение смещено влево
Гидроторакс
Рисунок 2. Субтотальный гидроторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции. Б – рентгенограмма левой боковой проекции. Отмечается затемнение левого легочного поля в среднем и нижних отделах, верхняя граница затемнения дугообразная. Средостение смещено вправо (это определяется по смещению сердечной тени вправо). Верхняя граница гидроторакса нечеткая, снижена прозрачность вышележащих отделов легкого
«Свободным» остается небольшой участок верхней части легочного поля (субтотальный гидроторакс). При значительном количестве жидкого содержимого легочное поле полностью затемнено (тотальный гидроторакс); в этом случае может обнаруживаться участок просветления во внутренней зоне верхних отделов легочного поля – «плевральное окно» (см рисунок 8).
При гидротораксе затемнение однородное и интенсивное. На фоне такого затемнения, как правило, очень плохо различаются (или полностью не определяются) элементы легочного рисунки и корень легкого. Также затемнение перекрывает тень сердца и полностью с ней сливается (при левостороннем расположении). Купол диафрагмы на стороне гидроторакса дифференцируется очень плохо или полностью не различается.
Верхняя граница затемненной области дугообразная, «выгнутая» книзу, направлена от наружного отдела легочного поля вниз и к срединной тени; граница может быть не очень четкой. Прозрачность легкого на участке над границей затемнения часто снижена из-за патологических изменений в легких (например, пневмония) или сдавления легкого содержимым плевральной полости (рисунок 2). В случае накопления большого количества жидкости затемнение распространяется на все протяжение легочного поля (тотальный гидроторакс); при этом верхняя граница содержимого плевральной полости не визуализируется.
Плевральный выпот имеет один важный признак – смещение тени средостения в противоположную от гидроторакса сторону. Это смещение проще обнаружить, если ориентироваться на смещение трахеи. Кроме этого, определяется соответствующее смещение сердечной тени (в этом случае установка обследуемого пациента должна быть симметричной, так как необходимо провести оценку положения грудинных концов ключиц – они должны находится примерно на одинаковом расстоянии от остистых отростков грудных позвонков). Отметим, что смещение тени средостения при гидротораксе не всегда выражено из-за того, что легкое на стороне поражения компремируется («сжимается») содержимым плевральной полости (то есть, образуется компрессионный ателектаз легкого). Следует помнить, что при обтурации бронха (например, опухолью) гидроторакс может сочетаться с ателектазом легкого на стороне поражения.
При оценке результатов рентгенографии всегда нужно тщательно оценить изменения в противоположном легком – эти изменения могут помочь в обнаружении возможных причин выпота: туберкулезные изменения, объемные новообразования, воспалительные инфильтраты, признаки венозного застоя в малом (легочном) круге кровообращения. Важно оценивать состояние ребер – «свежие» переломы на пораженной стороне могут сочетаться с гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости); кроме этого, причиной разрушения ребер может быть опухолевое или метастатическое поражение.
Ателектаз
Еще одной причиной распространенного затемнения легочного поля является ателектаз – полное (тотальное) спадение легкого. В случае возникновения ателектаза легкое становится безвоздушным, а его объем значительно снижается. К основным причинам возникновения ателектаза относят: инородное тело, слизистая «пробка» (перекрывает просвет главного бронха), новообразования и др. С целью диагностирования ателектаза и его устранения, больному показана фибробронхостопия.
На рентгенограмме ателектаз легкого характеризуется затемнением (высокоинтенсивное и часто однородное) всего легочного поля (рисунок 3 и 4).
Рисунок 3. Ателектаз правого легкого (схема). Средостение смещено вправо. Диафрагма справа расположена выше обычного
Рисунок 4. Ателектаз левого легкого. Средостение смещено влево (определяется по смещению трахеи и сердечной тени влево; при этом наблюдается «оголенный» правый контур позвоночника на уровне сердца)
Основной признак ателектаза легкого – смещение срединной тени в сторону ателектаза и высокое расположение на стороне поражения купола диафрагмы, за счет чего легочное поле на рентгенограмме имеет меньшие размеры. На фоне затемнения при ателектазе просвет бронхов, как правило, не виден (бронхи в инфильтратах образуют ветвящиеся светлые «полоски» — симптом «воздушной бронхографии»; см рисунок 5).
Воздушная бронхография
Рисунок 5. Симптом «Воздушной бронхографии». Стрелками обозначены визуализируемые просветы бронхов на фоне инфильтрации
У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, ателектаза легкого может возникнуть из-за введения интубационной трубки, если ее ввели слишком далеко (дистальный конец интубационной трубки попадает в главный бронх (как правило, в правый), в результате чего спадается соответственно левое легкое; см рисунок 6).
Ателектаз
Рисунок 6. Ателектаза левого легкого. А – прозрачность левого легкого снижается, однако не настолько выражено, как показано на рисунке 4 (вероятно, такая степень прозрачности обусловлена неполным спадением легкого – различимы левый купол диафрагмы и левый контур сердца; также не определяется значительное смещение средостения). В трахее расположена интубационная трубка, дистальный конец которой расположен у входа в правый бронх. Б – после коррекции положения интубационной трубки воздушность левого легкого восстановлена
Всегда нужно контролировать положение интубационной трубки с помощью рентгенограммы – дистальный конец трубки должен быть расположен не насколько сантиметров выше бифуркации трахеи.
Фиброторакс
Фиброторакс – облитерация плевральной полости спайками, фиброзной тканью. Эта патология не играет такой важной клинической роли как гидроторакс и ателектаз, так как является стабильным состоянием и не представляет угрозы жизни больного. Фиброторакс, как правило, развивается в отдаленном постоперационном периоде после пульмонэктомии и характеризуется затемнением всего легочного поля на рентгенограмме (см рисунок 7).
Рисунок 7. Правосторонний фиброторакс (после пульмонэктомии). Рентгенологическая картина аналогична ателектазу правого легкого
Еще одна распространенная причина развития тотального фиброторакса – исход распространенных воспалительных процессов в плевре (гемоторакс, эмпиемы) с образованием массивных плевральных шварт и значительным уменьшением размера легкого за счет фиброза плеврогенного происхождения.
На рентгенограмме картина тотального фиброторакса такая же, как и ателектаза легкого – однородное, распространенное затемнение легочного поля со смещением средостения в сторону затемнения и высоким расположением купола диафрагмы на пораженной стороне. При диагностировании фиброторакса большое значение имеет анамнез, клиническая картина, а также результаты предыдущих рентгенологических исследований. На фоне однородного интенсивного затемнения легочного поля при фибротораксе могут обнаруживаться участки обызвествления плевры в виде очаговых теней в виде полос очень высокой интенсивности; возможно обнаружение деформации ребер, обусловленных посттравматическими (постоперационными) изменениями.
Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля может возникать из-за отека легкого, инфильтрацией легочной ткани при воспалениях (например, пневмония). В этих случаях срединная тень не смещается, верхушки легких и области реберно-диафрагмальных синусов (нижненаружные отделы легочного поля над диафрагмой) часто остаются «свободными» (прозрачными). В случае инфильтрации легочной ткани отмечается неоднородное затемнение, на фоне которого могут обнаруживаться светлые бронхиальные «полосы» (симптом «воздушной бронхографии»), полости распада, а также отдельные участки легкого, сохранившие воздушность (см рисунок 8, 9). Отметим, что отек легких в большинстве случаев двусторонний и сопровождается характерными симптомами.
Рисунок 8. Субтотальные затемнения при инфильтрации легочной ткани (схема). «Свободные» верхушки и области синусов. С обеих сторон неоднородные затемнения, справа – симптом «воздушной бронхографии» и полости деструкции
Рисунок 9. Правосторонний гидроторакс, полисегментарная левосторонняя пневмония. Снимок сделан в отделении интенсивной терапии в положении лежа. На правом легочном поле отмечается субтотальное затенение за счет гидроторакса, затемнение интенсивное, однородное (кроме небольшого «плеврального окна» в прикорневой области), синус справа не дифференцируется. Затемнение слева обусловлено пневмонией (оно не такое однородное, как справа). Верхние отделы легочного поля и синус слева «свободны».
В редких случаях причиной тотального или субтотального затемнения легочного поля может быть большая опухоль легкого (в этом случае средостение смещается в противоположную сторону).
Если на рентгенограмме определяется тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля, в первую очередь нужно обратить внимание на смещение срединной тени. Смещение средостения в сторону затемнения говорит о наличии фиброторакса или ателектаза легкого; при смещении в противоположную сторону – гидроторакса. При несмещенном средостении нужно обратить внимание на прозрачность в области реберно-диафрагмальных синусов и верхушки легких – если затемнения неоднородны, а синусы и верхушки прозрачны, вероятно в легком инфильтрация. В случае распространенного двустороннего затемнения следует исключить отек легких. При проведении дифференциальной диагностики в случае обнаружения субтотального и тотального затемнение легочного поля следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей – это позволит определить наличие жидкости в плевральной полости (в сомнительных случаях).
Пневмоторакс
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, которое характеризуется субтотальным просветлением легочного поля на рентгенограмме. Просветление обусловлено отсутствием легочной ткани на значительном участке легочного поля, в результате чего легочный рисунок не определяется. При этом легкое «поджимается» к средостению, покрывающая легкое (висцеральная) плевра становится видимой (на рентгенограмме проявляется в виде тонкой полоски; см рисунок 10).
Рисунок 10. Тотальный правосторонний пневмоторакс. Правое легкое полностью коллабировано и поджато к средостению. На снимке правое легочное поле почти на всем протяжении «пустое» за счет отсутствия легочного рисунка. В данном случае смещение средостения не наблюдается
Если на рентгенограмме отмечается смещение средостения в противоположную сторону – это напряженный пневмоторакс (состояние, угрожающее жизни пациента).
Источник
Тотальное затемнение
Затемнение всего легкого или его части
Тотальное затемнение представлено на рентгенограммах затемнением всего легкого или большей части (более двух легочных полей) легкого.
Наиболее частыми причинами тотального затемнения являются:
— воспалительная инфильтрация (неспецифическая, специфическая) на протяжении всех трех легочных полей, соответствующая по протяженности трем долям правого легкого и двум долям левого легкого,
— ателектаз с полным нарушением воздушной проходимости на уровне главного бронха,
— большое количество жидкости в плевральной полости.
Менее частыми причинами являются:
— цирроз,
— отек легкого.
— опухоль легкого или внелогочного происхождения,
— отсутствие легкого (как проявление аномалии развития или как фиброторакс, образовавшийся в результате пульмонэктомии).
Затемнение может быть однородным (ателектаз, жидкость в плевральной полости, новообразование, отсутствие легкого) и неоднородным (воспалительная инфильтрация, отек легкого, цирроз).
Наибольшее значение в дифференциальной диагностике этих патологических процессов имеет положение средостения и объем патологически измененного легкого.
Положение средостения в норме: левый контур отстоит от срединной линии тела на 8-9 см, правый контур — на 4-5 см.
Средостение смещается в сторону патологического процесса при уменьшении объема легкого или его отсутствии. К таким процессам относятся ателектаз и цирроз легкого, состояние после пульмонэктомии (фиброторакс).
Смешение средостения в противоположную сторону обусловлено увеличенным объемом патологического субстрата (большая опухоль, при отсутствии гиповентиляции вследствие сдавления бронхов опухолью) и наличием в плевральной полости большого количества жидкости.
Положение средостения остается обычным, если патологический процесс не изменяет объем легкого — воспалительные инфильтраты (пневмония), отек легких.
Субтотальное затемнение представлено на рентгенограммах затемнением двух легочных полей и совпадает по протяженности и форме с долей или с несколькими сегментами (при внутрилегочных процессах).
Причины субтотального затемнения при внутрилегочных процессах:
— воспалительная инфильтрация — специфическая и неспецифическая (пневмонии, инфильтративный туберкулез),
— ателектаз, цирроз,
— отек,
— опухоль легкого.
При внелегочных процессах причинами субтотального затемнения могут быть:
— жидкость в плевральной полости — свободная и осумкованная (как наиболее частая внелегочная причина субтотального затемнения),
— образования, исходящие из средостения, диафрагмы, грудной стенки (опухоли, кисты)
При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях устанавливается внутрилегочная или внвлегочная локализация процесса. Приэтом для внутрилегочной локализации характерна проекция затемнения внутри легочного поля без примыкания к грудной стенке, диафрагме и средостению и соответствие формы и величины затемнения нормальным или уменьшенным границам доли или сегментов. При внелегочной локализации затемнение широким основанием примыкает к соответствующим органам и наибольший размер затемнения находится вне легочного поля.
Для уточнения основных причин внутрилегочного затемнения учитывается, как и при тотальном затемнении, положение средостения (срединное, смещение в сторону затемнения и в противоположную сторону), структуру затемнения (однородное и неоднородное).
Свободная жидкостьв плевральной полости наряду со смешением средостения в противоположную сторону характеризуется косой верхней границей, имеющей направление от бокового отдела грудной клетки к тени средостения или диафрагмы.
Острые воспалительные процессы(пневмония) характеризуются интенсивными неоднородными затемнениями, на фоне которых прослеживаются свободные просветы бронхов, с сохранением объема пораженного сегмента или доли, быстрой динамикой воспалительного процесса.
Ателектаз сегмента, доли дает интенсивное, однородное затемнение с быстро нарастающим уменьшением объема и смещением всех структур легкого и средостения в сторону патологического процесса.
Аналогичную картину могут давать цирроз легкого, но с неоднородным характером затемнения.
Источник
Под тотальных затемнением понимается затемнение всего лёгочного поля на передней и боковой рентгенограммах. Субтотальным называют затемнение большей части лёгочного поля. Эти два синдрома объединяют в связи с тем, что они чаще связаны с развитием одних и тех же патологических процессов. Тотальное (субтотальное) затемнение, как правило, бывает односторонним. Двустороннее тотальное (субтотальное) затемнение может наблюдаться при сердечном и токсическом (например, при респираторном дистресс-синдроме) отёках лёгких. при стафилококковых пневмониях (особенно у детей), при обширных плевральных швартах (например, после тяжёлых травм груди с кровоизлияниями в плевральную полость с последующей облитерацией плевральных полостей).
Ниже будут рассмотрены односторонние тотальные (субтотальные) затемнения. При этом надо обращать основное внимание на интенсивность и структуру затемнения (однородность или неоднородность тени), а также на положение органов средостения и состояние другого лёгкого.
Однородное затемнение со смещением органов средостения в сторону поражения наблюдается при ателектазе лёгкого (чаще в результате бронхогенного рака главного бронха), а также при отсутствии лёгкого, которое может быть врождённым (агенезия) или результатом пневмонэктомии. Затемнение с такими же характеристиками, но неоднородное по структуре, характерно для цирроза лёгкого.
Тотальное (субтотальное) затемнение без смещения органов средостения наблюдается при воспалительной инфильтрации лёгкого (стафилококковая пневмония, казеозная пневмония), а также при плевральных швартах.
Однородное и интенсивное субтотальное затемнение с чётким выпуклым контуром, обычно без смещения средостения, может наблюдаться либо при громадной внутрилёгочной кисте, заполненной жидким содержимым, либо при осумкованном плеврите.
Тотальное (субтотальное) затемнение со смещением средостения в противоположную сторону чаще наблюдается при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости, обычно при экссудативном плеврите. Реже оно обусловлено диафрагмальной грыжей или большой интраторакальной опухолью.
Синдром ограниченного затемнения наблюдается при инфильтрации лёгочной ткани различной этиологии, ателектазах, циррозах и инфаркте лёгкого. Инфильтративные изменения чаще имеют воспалительную природу (при пневмонии, инфильтративном туберкулёзе лёгких, идиопатических интерстициальных пневмониях (ИИП) и др.), но наблюдаются также при раке лёгкого и метастазах злокачественных опухолей в лёгкие, при лейкозах и некоторых других заболеваниях.
Инфильтративный характер изменений наблюдается также при ограниченной и распространённой диссеминации, например при очаговом и диссеминированном туберкулёзе, при круглых тенях, например при периферическом раке лёгкого, но их относят к другим рентгенологическим синдромам («отдельные очаги и ограниченные очаговые диссеминации», «распространённые диссеминации», «круглая тень»).
В практическом отношении важно отличить пневмонию от туберкулёза лёгких (в основном инфильтративной формы). Несмотря на многообразие рентгенологических изменений при пневмонии, можно выделить наиболее характерные признаки.
Пневмония, в частности внебольничная, характеризуется появлением локального участка инфильтрации лёгочной ткани, обычно в пределах одного или двух сегментов, реже целой доли. Затемнение имеет среднюю интенсивность, нечёткие наружные контуры за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В отличие от ателектаза, в зоне инфильтрации отчетливо видны просветы бронхов. Затемнение чаще однородное, но может оказаться и неоднородным. Это наблюдается обычно в тех случаях, когда пневмонический фокус формируется из множественных участков (очагов) поражения, которые еще не успели соединиться. С другой стороны, неоднородная структура может наблюдаться в период рассасывания инфильтрации, когда участки уплотнения (инфильтрации) чередуются с участками лёгочной ткани, в которых восстановилась пневматизация. При благоприятном течении процесса инфильтративные изменения исчезают в течение 2-4 недель.
— Читать «Ограниченный цирроз лёгкого. Синдром круглой тени»
Оглавление темы «Рентгенография легких»:
1. Рентгенография. Определения рентгенографии
2. Ошибки чтения рентгенограмм. Этапы чтения рентгенограмм
3. Синдром тотального затемнения лёгочного поля. Синдром субтотального затемнения лёгочного поля
4. Ограниченный цирроз лёгкого. Синдром круглой тени
5. Синдром отдельных очагов. Синдром ограниченных очаговых диссеминаций
6. Синдром обширных (распространённых) диссеминаций. Причины диффузных теней легких
7. Синдром воздушной полости. Патология лёгочного рисунка
8. Патология корней легких. Патология контрастированного бронхиального дерева
Источник