Синдром стивенса джонсона клинический случай

Неблагоприятная экологическая ситуация, активное использование химических препаратов в быту, пищевой промышленности, самостоятельный и бесконтрольный прием лекарственных препаратов привели к увеличению числа больных с аллергическими реакциями, такими как анафилактический шок, отек Квинке, синдром Лайелла и др., представляющими собой серьезную проблему в связи с тяжестью клинических проявлений и высоким риском летальных исходов [1, 2].

Синдром Стивенса—Джонсона также относят к тяжелым системным аллергическим реакциям замедленного типа, при которых наряду с поражением кожи отмечается поражение слизистых оболочек более 2 органов [3].

В практике врача-стоматолога синдром Стивенса—Джонсона встречается редко, поэтому стоматологу не всегда просто поставить диагноз. Между тем очень важно вовремя распознать заболевание и назначить соответствующую терапию, поскольку болевой синдром и нарушения общего состояния у больных выражены в значительной степени, а присоединение вторичной инфекции на фоне плохой гигиены и (или) несанированной полости рта (ПР) ухудшает ситуацию и затрудняет диагностику.

Синдром Стивенса—Джонсона — острый слизисто-кожно-глазной синдром, тяжелый вариант течения многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ) [4]. Приводимые в литературе сведения об этиологии заболеваний порой противоречивы [1]. Говоря о МЭЭ, чаще всего указывают роль сенсибилизации к антигенам вируса простого герпеса (до 80% случаев), реже — к Mycoplasmapneumoniae, Histoplasma capsulatum и Parapoxvirus. К ведущим причинным факторам синдрома Стивенса—Джонсона относят токсико-аллергическое действие лекарственных препаратов (более 50% случаев являются лекарственно-обусловленными) на фоне нарушенной способности к обезвреживанию промежуточных лекарственных метаболитов, генетической предрасположенности, нарушений контроля апоптоза клеток. Прием сульфаниламидов наиболее отчетливо связан с синдромом Стивенса—Джонсона; его могут инициировать также аминопенициллины, хинолоны, цефалоспорины, тетрациклины, противогрибковые средства, нестероидные противовоспалительные препараты и антиконвульсанты [1]. Частота заболеваемости оценивается как 1—6 на 1 млн человек; синдром Стивенса—Джонсона может возникнуть в любом возрасте [6], однако чаще заболевание встречается, по данным ряда авторов, у мужчин 20—40 лет. Регистрируется сезонный подъем заболеваемости зимой и ранней весной [6]. Патогенез заболевания связан с образованием иммунных комплексов, которые повреждают сосудистые стенки и оседают на базальных мембранах эпидермиса и слизистых оболочек (СО), вызывая поражения кожи и СО разных органов [5]. В группу повышенного риска входят лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека, имеющие онкологические заболевания, относящиеся к медленным ацетиляторам. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз. Смертность составляет от 5 до 12% [6].

Пациент 28 лет обратился в клинику терапевтической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета с жалобами на озноб, повышение температуры тела, головные боли, недомогание, боли в горле, мышцах, покраснение глаз, ощущение «песка в глазах», невозможность принимать пищу. Болей при мочеиспускании не отмечал.

Из анамнеза: около 5 дней назад у пациента возникли боли в горле, и в качестве средства местного лечения он самостоятельно стал использовать раствор Гексорал для полосканий. Ранее подобных клинических проявлений не наблюдалось. К врачу до настоящего момента не обращался. Со слов пациента, сопутствующих заболеваний нет.

Объективно: состояние средней тяжести, частота сердечных сокращений — 102 в минуту, артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. Кожные покровы лица и шеи без патологических изменений. При пальпации определяются болезненные увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Склеры глаз гиперемированы, края век покрыты многочисленными гнойными корочками (рис. 1 см. цв. вклейку).Красная кайма губ гиперемирована, отечна, покрыта многочисленными эрозиями, корочками (рис. 2 см. цв. вклейку). Попытка снять корки с красной каймы приводит к сильному кровотечению и вызывает боль. На резко гиперемированной СО преддверия ПР, щек, неба, подъязычной области определяются множественные резко болезненные эрозии разного размера, покрытые желтовато-серым налетом, после удаления которого возникает кровотечение. Симптом Никольского отрицательный. На всех зубах — обильный мягкий налет, твердые зубные отложения (рис. 3 см. цв. вклейку).

Рис. 1. Поражения слизистой оболочки глаз.

Рис. 2. Поражение красной каймы губ.

Рис. 3. Поражение слизистой оболочки рта.

На коже тыла кистей, разгибательной поверхности предплечий определяются отечные резко ограниченные пятна, слегка возвышающиеся над окружающей кожей, размером до 28—30 мм. Центральная их часть слегка западает и имеет синюшный оттенок, периферийная часть розовато-красного цвета.

Пациент был госпитализирован в стационар с предварительным диагнозом синдрома Стивенса—Джонсона. Проведен ряд дополнительных исследований: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, С-реактивный белок — СРБ, АСТ — аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза — АЛТ), анализы крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С (HbsAg, HCV), консультация врача-окулиста, дерматолога. Общий анализ крови выявил повышение количества лейкоцитов, эозинофилов, увеличение СОЭ. Концентрация глюкозы в крови — 3,8 ммоль/л, уровень общего билирубина — 10,7 мкмоль/л, СРБ — 17 мг/л, фибриногена — 5200 мг/л, АЛТ — 28,2 Ед/л, АСТ — 19 Ед/л. ОАМ в норме; анализы крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С отрицательны.

На основании данных объективного обследования (характерные поражения на коже предплечий и кистей рук, поражения СО рта и глаз), а также результатов анализа крови (эозинофилия, лейкоцитоз) был поставлен диагноз: синдром Стивенса—Джонсона.

Назначено следующее лечение. Нераздражающая гипоаллергенная диета, обильное питье, полифепан в виде пасты по 1 столовой ложке 3—4 раза в день. Противовоспалительная и гипосенсибилизирующая терапия: 2% супрастин 1 мл внутримышечно на 7 дней; тиосульфат натрия по 10 мл 30% раствора внутривенно — ежедневно в течение 10 дней; дипроспан 1 мл однократно внутримышечно (после консультации пациента врачом-дерматологом). Для дезинтоксикации и корректировки водно-электролитного баланса — внутривенные инфузии физиологического раствора в течение 5 дней. Витаминотерапия (аскорутин по 0,5 г 2 раза в день в течение 30 дней).

Местное лечение включало в себя: профессиональную гигиену ПР (на этом этапе — щадяще и минимально травматично); обезболивающие средства по мере необходимости (Калгель, лидохлор). Для защиты от вторичного инфицирования назначали промывание ПР стерильным физиологическим раствором, чередуя его с антисептическими полосканиями (например, 0,06% раствор хлоргексидина); для удаления некротизированных тканей — протеолитические ферменты (0,1% раствор трипсина в виде аппликаций на пораженные участки); для купирования воспаления и аллергических проявлений — мази с противовоспалительным, противоаллергическим действием (например, фторокорт, целестодерм) или с комбинированным действием (сибикорт); для стимуляции репаративных процессов — солкосерил. Обработку С.О. рта проводили каждые 3—4 ч, чередуя препараты. Веки мягко очищали с помощью стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

Состояние пациента улучшилось уже на 2-е сутки от начала лечения. Больной был выписан из стационара спустя 7 дней, жалоб на момент выписки не предъявлял. При осмотре ПР обнаруживались небольшие эрозии около 2 мм в диаметре в стадии эпителизации. Пациенту были даны рекомендации по соблюдению гигиены ПР, указано на важность санации очагов хронической инфекции и соблюдения гипоаллергенной диеты, а также разъяснена необходимость прохождения обследования у врача-аллерголога, иммунолога и диспансерного наблюдения у врача по месту жительства.

Представленный клинический пример подтверждает, что при токсико-аллергических поражениях СО рта требуются тщательная дифференциальная диагностика и серьезная медикаментозная терапия. Кроме того, следует отметить, что совместная работа с пациентом стоматолога и врачей смежных специальностей — дерматолога, аллерголога — позволяет добиться успехов как в диагностике, так и в терапии этой непростой патологии.

Синдром Стивенса-Джонсона – редкое заболевание с частотой распространения от 0,4 до 6 случаев на 1 млн. населения. Данной патологии характерна сезонность: повышение заболеваемости зимой и ранней весной [4, 5]. По данным отечественных и зарубежных исследователей заболеванию подвержены лица молодого трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола [1, 4, 5]. Летальность по данным зарубежных авторов при синдроме Стивенса-Джонсона составляет 3-30% [4, 6, 7]. Этиология данного заболевания окончательно не ясна. В развитии синдрома Стивенса-Джонсона выделяют четыре группы триггерных факторов: инфекционные агенты, лекарственные препараты, злокачественные заболевания и не установленные причины. В основе патогенеза заболевания лежат иммунокомплексные реакции III типа [3, 8], которые характерны для коллагенозов. Клиника представлена симптомами интоксикации, распространенными кожными высыпаниями, тяжелым поражением слизистых оболочек. Нередким осложнением этой патологии со стороны глаз является блефароконъюнктивит, кератит, иридоциклит тяжелого течения, зачастую приводя к потере зрения. Слепота вследствие вторичного тяжелого кератита регистрируется у 3-10% больных. Лечение глазных проявлений синдрома Стивенса-Джонсона требует адекватной патогенетически направленной системной поддерживающей терапии. В этой связи хотим привести собственный опыт лечения пациента с глазным осложнением синдрома Стивенса-Джонсона.

    В офтальмологическое отделение городской клинической больницы № 10 г. Уфы в начале мая 2014 г. был госпитализирован молодой человек Э., 17 лет, с жалобами на слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в обоих глазах, снижение зрения обоих глаз. Из анамнестических данных стало известно, что пациент в начале апреля текущего года получил стационарное лечение в аллергологическом отделении городской клинической больницы № 21 г. Уфы с диагнозом «Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса-Джонсона». На фоне проводимой дезинтоксикационной, глюкокортикостероидной, противоаллергической и симптоматической терапии в отделении у пациента появились жалобы на боли режущего характера в глазах, гнойное отделяемое из глаз. После осмотра штатным офтальмологом пациент начал местное лечение каплями Нормакс, Дексаметазон, Опатанол 5 раз в сутки. На фоне данного лечения улучшение состояния глаз не было отмечено.

    После выписки из стационара молодой человек с направляющим диагнозом «Кератоконъюнктивит обоих глаз» был госпитализирован в офтальмологическое отделение городской клинической больницы № 10 г. Уфы. Острота зрения при поступлении правого глаза составила 0,09, не корригирует, левого глаза – 0,06, не корригирует. Уровень ВГД – 17/17 на пневмотонометре «Topcon».

    При биомикроскопии обоих глаз на фоне инстилляции капель Инокаина 0,4% выявлены выраженный рефлекторный блефароспазм, гиперемия, плотный деревянистый отек век, трихиаз; выраженная смешанная инъекция сосудов глазного яблока (рис. 1), скудное слизистое отделяемое. Роговица слегка отечна, в нижнем ее секторе инфильтрат серого цвета полулунной формы, с тенденцией к перфорации слева. Передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реагирует на свет, последующие среды без изменений. Также при биомикроскопии наше внимание привлекло тотальное прокрашивание роговицы, конъюнктивы век и глазного яблока обоих глаз при окраске лиссаминовым зеленым, что свидетельствовало о выраженном ксерозе данных оболочек. При постановке проб Ширмера и Норна отмечено резкое снижение объема слезопродукции и нарушение стабильности слезной пленки.

    В общем статусе пациента обратили внимание на депигментированные очаги на коже туловища, конечностей (рис. 2) с отторжением ногтевых пластинок (рис. 3); отечные губы и десны с наличием геморрагических корочек на их поверхности, кровоточащие болезненные эрозии на слизистой полости рта, покрытые рыхлыми корковыми массами. Температура тела была повышена до субфебрильных цифр.

    После осмотра пациенту в стационаре был выставлен диагноз: инфекционно-аллергический блефарокератоконъюнктивит обоих глаз, тяжелое течение. Угроза перфорации слева. Синдром Стивенса-Джонсона.

В клиническом анализе крови был выявлен лейкоцитоз до 16,3, эозинофилия, значительное повышение СОЭ – до 50 мм/ч. При биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение содержания острофазных белков и ферментов АЛТ, АСТ, что свидетельствует об остром течении патологического процесса и повреждении внутренних органов.

    Предполагая аутоиммунную природу заболевания, больному проведено УЗИ слезной железы с дуплексным картированием ее сосудов. Слезная железа визуализировалась как неоднородное образование с участками гиперэхогенности и четкими границами. Было выявлено увеличение продольных и поперечных размеров слезных желез: справа – до 1,98×1,05 см; слева – до 1,78×1,11 см (в норме – до 1,7×0,5 см) (рис. 4).

    В режиме ЦДК было зарегистрировано увеличение скоростных параметров кровотока в a. lacrimalis и незначительное снижение пульсационного и резистентного индексов кровотока. Выявленные изменения указывали на воспалительный характер процесса в слезной железе (рис. 5).

    В отделении проводилось следующее местное лечение: капли левофлокацина 0,5% 6 раз в день, тропикамида 0,5% 2 раза в сутки, солкосерил гель 8 раз в день, в последующем, учитывая патогенез основного заболевания, добавили глазную эмульсию циклоспорина А 2 раза в сутки. Также больному проводилась системная терапия противовоспалительной, противоинфекционной и противоаллергической направленности. Принимая во внимание возраст пациента, системное назначение патогенетически оправданной стероидной терапии в условия нашего отделения в первые дни не представлялось возможным. В этой связи молодой человек был проконсультирован у детского ревматолога, который назначил дообследование. Был проведен консилиум, решением которого было назначено системное лечение преднизалоном 5 мг по короткой схеме.

    На фоне стероидной терапии в течение двух недель отмечалась тенденция к улучшению и успокоению процесса в обоих глазах. Зрение правого глаза составило 0,5 с диафрагмой, левого – 0,06, не корригирует.

    В последующую неделю без стероидной терапии было установлено резкое ухудшение состояния левого глаза в виде тотального отека роговицы с перфорацией ее в нижнем секторе с ущемлением радужки. Зрение левого глаза снизилось до движения руки у лица. В отделении офтальмохирургии было принято решение о проведении экстренной кератопластики с лечебной целью. В виду отсутствия свежего донорского материала, пересадку роговицы решено провести аллогенно консервированной роговицей 10,0.

Сквозная кератопластика проведена по классической методике, с захватом зоны перфорации и наложением узловых погружных роговичных швов. В интраоперационном периоде отметили трудности в виде прорезывания швов при их наложении на отечную рыхлую роговицу реципиента. Несмотря на это, трансплантат был зафиксирован хорошо, через мутную роговицу просматривалась средней глубины стабильная передняя камера. Зрение левого глаза – 0,02, не корригирует.

    В послеоперационном периоде проводилось традиционное медикаментозное лечение, направленное на профилактику инфекций, коррекцию иммунных нарушений. Местное лечение представлено инстилляцией антибактериальных капель, слезозаместителей и эмульсии циклоспорина А. Препарат циклоспорин А как нельзя лучше подходит для местного послеоперационного ведения пациентов после кератопластик высокого риска [2, 3] (в данном случае – на фоне синдрома Стивенса-Джонсона), так как местное применение глюкококортикостероидов при отсутствии полной эпителизации роговицы не представляется возможным.

    Таким образом, данный случай показывает, насколько тяжело и непредсказуемо протекает кератит, ассоциированный с синдромом Стивенса-Джонсона, на фоне местного лечения при отсутствии системной патогенетически обусловленной терапии. Местное применение циклоспорина А в пред- и послеоперационном периоде обеспечивает приживление трансплантата, не препятствуя эпителизации роговицы.