Синдром средней доли на рентгенограмме
СРЕДНЕЙ ДОЛИ СИНДРОМ — термин, принятый для обозначения изолированных поражений средней доли правого легкого различной этиологии, характеризующихся своеобразной рентгенологической симптоматикой.
В подавляющем большинстве случаев (ок. 98%) синдром средней доли развивается в связи с нарушением проходимости среднедолевого бронха при хронических воспалительных процессах или вследствие сдавления его увеличенными лимф, узлами, в частности при туберкулезном бронхадените (см.). Средней доли синдром не включает поражения средней доли, обусловленные развитием злокачественной опухоли.
Возникновение изолированных поражений средней доли правого легкого связано с ее анатомо-физиологическими особенностями: относительно небольшим диаметром среднедолевого бронха (см. Бронхи), своеобразным расположением многочисленных лимф, узлов вокруг его устья, сравнительно малым воздухонаполнением паренхимы доли. Этими особенностями объясняются трудности при откашливании содержимого или инородных тел, находящихся в среднедолевом бронхе, и частота нарушений вентиляционно-дренажной функции этого бронха.
Патоморфологически Средней доли синдром проявляется пневмонитом (см. Пневмонит), характеризующимся сочетанием ателектатических, экссудативно-пролиферативных, деструктивных, воспалительных и рубцовых процессов; при этом преобладает поражение интерстициальной ткани.
Рис. 1. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях при синдроме средней доли: тень пораженной средней доли указана стрелкой.
Рентгенологическое исследование — основной способ распознавания и дифференциальной диагностики изолированных поражений средней доли легкого. При С. д. с. на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции справа от IV ребра и спереди до диафрагмы обычно располагается неправильной формы затемнение с хорошо обозначенной верхней границей (рис. 1, а). На боковой рентгенограмме тень пораженной доли обычно имеет треугольную форму. Границы ее образованы междолевыми щелями; вершина тени направлена к корню легкого, а ее основание — к передней грудной стенке (рис. 1, б). При наличии бронхоэктазов (см.) или полостей распада в легочной ткани (см. Легкие) структура затемнения неоднородна, при цирротических изменениях форма его приближается к клиновидной или лентовидной. В экссудативно-инфильтративной фазе воспалительного процесса, в т. ч. и туберкулезной этиологии, тень пораженной доли обычно сохраняет гомогенный характер и правильную треугольную форму. Томография (см.) лучше, чем обычное рентгенол. исследование, позволяет установить форму тени, определить особенности ее контуров и структуру патологического очага. Послойное рентгенол. исследование наиболее информативно при наличии увеличенных лимф, узлов, участков деструкции, бронхоэктазов, обтурации среднедолевого бронха.
Для выявления патол. изменений в бронхиальном дереве при С. д. с. используют преимущественно бронхографию (см.). Результаты томографии и бронхографии в большинстве случаев позволяют дифференцировать разнообразные хронические воспалительные изменения в средней доле: бронхоэктазы, обострения пневмонита, фиброателектаз, хроническую пневмонию.
Рис. 2. Правосторонняя бронхограмма при синдроме средней доли (боковая проекция): бронхи средней доли (указаны стрелкой) сближены, деформированы, цилиндрически расширены но типу бронхоэктазов.
С. д. с., обусловленный изолированно развивающимся хроническим воспалительным процессом в средней доле, имеет следующие дифференциально-диагностические признаки: неоднородный, ячеистый характер тени, имеющей треугольную форму, смещение и деформация бронхиальных ветвей по типу хронического деформирующего бронхита (см.) и бронхоэктазов (рис. 2). На основании этих признаков его можно отличить от рака легкого. Стеноз среднедолевого бронха воспалительного характера, выявляемый с помощью направленной бронхографии, как правило, располагается на расстоянии 15—20 мм от начала бронха; это отличает его от стеноза, обусловленного бронхогенным раком, к-рый располагается почти у самого основания среднедолевого бронха. При бронхогенном раке отмечаются также бугристость, неровность контуров промежуточного и нижнедолевого бронхов, что подтверждается результатами бронхоскопии. Бронхоскопию (см.) необходимо проводить при подозрении на рак среднедолевого бронха. Последний встречается примерно у 3% всех больных раком легкого и у 17 —18% лиц с изолированным поражением средней доли.
В дифференциальной диагностике поражений средней доли и осумкованных междолевых плевритов решающее значение имеют данные бронхографии: при осумкованном плеврите (см.) контрастируются, как правило, неизмененный среднедолевой бронх с его сегментарными ветвями. Кроме того, на томограммах тень при междолевом плеврите имеет однородный характер, в то время как при острой или затянувшейся пневмонии (см.) на томограммах в боковой проекции видны просветы бронхиальных ветвлений.
Диагноз туберкулеза средней доли легкого (см. Туберкулез органов дыхания) может быть обоснован рентгенологически только в тех случаях, когда в паренхиме доли обнаруживаются очаговые тени, а в прилежащих отделах легкого — признаки диссеминации процесса.
Во всех диагностически неясных случаях показана бронхоскопия с биопсией.
Лечение и прогноз изолированного поражения средней доли легкого определяются обусловившим их заболеванием.
Библиография: Бессонова Г. С. Клинико-рентгенологические особенности среднедолевых и язычковых поражений легких, Врач, дело, № 10, с. 76, 1971; Иткина Р. Е. Синдром средней доли, Пробл. туб., № 11, с. 47, 1969; Коробов В. И. и Киприянова Н. В. О дифференциальной диагностике центрального рака и воспалительных поражений средней доли правого легкого, Вопр. онкол.,т. 16, № 5, с. 3,1970;
Линденбратен Л. Д. и Наумов Л. Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких, М., 1972;
Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И. и Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1978; Шехтер А. И. Материалы к изучению изолированных поражений средней доли правого легкого, Вестн. рентгенол. и радиол., № 2, с. 34, 1963.
А. И. Шехтер.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник
Синдром средней доли — различные патологические процессы, приводящие к стенозу среднедолевого бронха и вторичным изменениям легочной ткани средней доли правого легкого. Синдром средней доли может протекать бессимптомно или сопровождаться субфебрилитетом, кашлем с небольшим количеством мокроты, кровохарканьем, болями в грудной клетке на стороне поражения. Решающее значение в диагностике синдрома средней доли имеют рентгенологические данные и эндоскопическая картина. В зависимости от причины среднедолевого синдрома и характера изменения легочной паренхимы может проводиться консервативное или хирургическое лечение.
Синдром средней доли
Синдром средней доли – термин, употребляемый в пульмонологии для обозначения ряда патологических состояний, сопровождающихся ателектазом и уменьшением объема средней доли правого легкого. По данным различных авторов, среднедолевой синдром встречается у 0,33-6 % легочных больных, примерно в 2 раза чаще он обнаруживается у мужчин. Синдром средней доли является предварительным клинико-рентгенологическим диагнозом, требующим дальнейшего уточнения причин данного патологического процесса. Некоторые пульмонологи предлагают исключить из этого понятия случаи ателектаза, вызванные опухолевой обтурацией среднедолевого бронха. Между тем, на практике до проведения дифференциальной диагностики и определения этиологии изменений средней доли за данным термином может скрываться, в том числе и бронхогенный рак.
Причины синдрома средней доли
Выделение данного синдрома обусловлено относительно высокой частотой поражения этого участка правого легкого, что в свою очередь связано с анатомическими особенностями средней доли. По сравнению с другими долевыми бронхами, среднедолевой бронх имеет самый узкий диаметр и наибольшую длину, кроме этого при отхождении от промежуточного бронха он образует острый угол (примерно 30°). Также в непосредственной близости от среднедолевого бронха расположено большое количество бронхопульмональных лимфоузлов, при гиперплазии которых происходит его сдавление извне. Ввиду названных особенностей в средней доле легче всего происходит нарушение легочной вентиляции и бронхиальной проходимости.
Непосредственными причинами, приводящими к возникновению синдрома средней доли, могут служить острая или хроническая пневмония, абсцесс легких, деформирующий бронхит, брохоэктазы, бронхолитиаз, инородное тело бронха, туберкулез, саркоидоз легких, лимфогрануломатоз и др. Механизм развития синдрома средней доли обусловлен гиповентиляцией участка легочной ткани с последующим присоединением вялотекущего инфекционного процесса. Сужение просвета среднедолевого бронха, вызванное компрессией или воспалительным отеком, способствует частичному или полному ателектазу доли.
Формы и проявления синдрома средней доли
Клиническая картина синдрома зависит от характера патологических изменений средней доли. Последние могут быть представлены бронхоэктазами, обструктивным пневмонитом, пневмосклерозом и циррозом, фиброателектазом или гнойно-деструктивными процессами.
При наличии бронхоэктазий синдром средней доли протекает в форме гнойного бронхита. В периоды обострений повышается температура тела, усиливается кашель, увеличивается количество гнойной мокроты, иногда отмечается кровохарканье. При обзорной рентгенографии легких определяется усиление и деформация легочного рисунка, в нижних отделах легкого выявляются участки эмфиземы. При проведении бронхографии обнаруживаются мешотчатые или смешанные бронхоэктазы.
Геморрой в 79% случаев убивает пациентаКлиника среднедолевого синдрома, протекающего по типу обструктивного пневмонита, напоминает таковую при пневмонии: лихорадка, сильная потливость, головная и мышечная боль, тахипноэ, кашель с рыжеватой мокротой, выраженная слабость. В целях дифференциальной диагностики необходимо выполнение томограмм и определение причины синдрома средней доли. В этом случае чаще всего ей оказывается бронхиолит или инородное тело бронха.
Пневмосклероз и цирроз средней доли обычно являются исходом ранее перенесенной пневмонии или туберкулеза. Данная форма синдрома средней доли чаще встречается у пожилых пациентов. Клиника вариабельна; большую часть больных беспокоят боли в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты, периодический субфебрилитет. На рентгенограммах средняя доля значительно уменьшена в объеме и определяется в виде неоднородного затемнения.
Фиброателектаз, как разновидность синдрома средней доли, встречается достаточно редко. Обычно диагноз устанавливается на основании рентгенологических данных. Характерный признак – симптом «ампутации» среднедолевого бронха, хорошо различимый на бронхограммах.
Гнойно-деструктивные процессы в средней доле правого легкого могут быть представлены хронической пневмонией или хроническим абсцессом. Течение такой формы синдрома средней доли сопровождается гипертермией, ознобом, кашлем с гнойной, иногда зловонной мокротой, воспалительными изменениями крови. Рентгенологически на фоне неоднородного затемнения доли определяется одна или несколько полостей.
Диагностика и лечение синдрома средней доли
Решающая роль в диагностике синдрома средней доли отводится рентгенологическим исследованиям (рентгенографии в 2-х проекциях, МРТ легких, бронхографии, КТ легких) и бронхоскопии. Рентгенологическим критерием служит уменьшение объема средней доли – она определяется в виде полоски шириной 2-3 см, тянущейся от корня легкого к реберно-диафрагмальному синусу. При проведении бронхоскопии удается выявить причину нарушения бронхиальной проходимости (внутрибронхиальную обструкцию или сдавление извне), обнаружить слизисто-гнойный или гнойный секрет в устье среднедолевого бронха, произвести биопсию и получить гистологическое подтверждение предположительного диагноза.
Различные варианты синдрома средней доли следует дифференцировать от центрального рака легкого, туберкулеза, междолевого плеврита. Реже возникает необходимость исключить целомическую кисту перикарда и абдомино-медиастинальную липому.
Консервативное лечение синдрома средней доли возможно в случае клинически незначимых изменений, а также у пожилых пациентов или при наличии тяжелой сопутствующей патологии. В таких ситуациях в периоды обострения проводится антибиотикотерапия, лечебные бронхоскопии или санация трахеобронхиального дерева через трахеостому, лекарственные ингаляции, массаж грудной клетки.
При частых обострениях, неэффективности повторной консервативной терапии и выраженных изменениях средней доли (циррозе, деструктивных процессах и пр.) ставится вопрос о хирургическом лечении. Объем оперативного вмешательства зависит от характера поражения и может варьироваться от прецизионной резекции и лобэктомии до пневмонэктомии. Профилактика синдрома средней доли заключается в предупреждении и своевременном лечении первичного заболевания.
Источник
Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)
|
1-12-2018, 14:30
|
АтелектазАтелектаз – спадение альвеол, при котором поражается легкое (или часть легкого: сегмент, доля), не содержащее воздух, что приводит к уменьшению его объема. Ателектаз может быть: обтурационный, компрессионный, рубцовый (фиброателектаз) и смешанный.
Обтурационный ателектаз развивается при нарушении бронхиальной проводимости, обусловленного значительным сужением просвета бронхов «пробкой» из вязкой мокроты, инородным телом, бронхолитом, новообразованием (доброкачественной опухолью или центральным раком легкого). Отметим, что инородные тела чаще попадают в правый главный бронх и его разветвления, поскольку угол отхождения главного бронха от трахеи справа меньше, чем левого. Например, интубационная трубка при чрезмерно «глубоком» введении часто попадает в правый главный бронх, при этом вентилируется только правое легкое, а в левом легком возникает ателектаз (см статью «Рентгенография: Затемнения или Просветления легочного поля», рисунок 6). Также нарушения бронхиальной проводимости могут быть обусловлены сдавлением бронха из вне увеличенными лимфоузлами, аневризмой аорты, опухолью. Сужение просвета бронха может возникать при воспалении бронхиальной стенки или в результате образования поствоспалительной рубцовой стриктуры (в том числе при грибковой инфекции, туберкулезе, иногда при гранулематозе Вегенера и саркоидозе).
Компрессионный ателектаз обусловлен сдавлением легким содержимым плевральной полости (например, воздухом при пневмотораксе, значительным объемом выпота).
Фиброателектаз (рубцовый ателектаз) возникает в результате выраженного развития фиброзной ткани с уменьшением пораженного участка легкого в объеме. Отметим, что при фиброателектазе проводимость бронхов сохраняется. Фиброателектазы часто возникают в язычковых сегментах слева и в средней доле справа. В участках фиброателектаза могут обнаруживаться бронхоэктазы.
Рентгенологическая картина ателектаза характеризуется интенсивным, однородным затемнением доли, сегмента или всего легкого, уменьшением объема пораженного участка (при этом отмечается смещение междолевой плевры в сторону ателектаза; рисунок 2). При ателектазе всего легкого или доли диафрагма на стороне поражения обычно занимает высокое положение, средостение смещается в сторону ателектаза. Важный рентгенологический признак ателектаза – отсутствие видимости просветов бронхов на фоне затемнения, в отличие от симптома «воздушной бронхографии» при инфильтрации легочной ткани (см статью «Рентгенография: Пневмония», рисунок 1). При ателектазе затемнение может быть неоднородным, что обусловлено формированием в легких полостей распада. Обычно четкие контуры (в отличие от нечетких контуров при воспалительном инфильтрате) спавшейся части легкого (доли, сегмента) могут быть «вогнутыми» в сторону ателектаза.
Воспалительная инфильтрация при пневмониях может прилегать к междолевой плевре, при этом на участке прилегания контур инфильтрата также приобретает четкость, однако в данном случае не отмечается значительное уменьшение объема доли легкого, а другие границы инфильтрации остаются нечеткими. Также при пневмонии может уменьшаться объем пораженного участка легкого, однако это уменьшение не настолько выраженное, как при ателектазе, происходит в наружных отделах легкого, а на участке между инфильтрацией и корнем обычно сохраняется воздушная ткань (см статью «Рентгенография: Пневмония», рисунок 2). При ателектазе затемнение распространяется на прикорневую зону и объединено с корнем легкого.
Прилежащие к ателектазу контуры средостения, диафрагмы, сердца четко не определяются или плохо определяются на фоне безвоздушной легочной ткани. Расположенные возле ателектаза отделы легкого (сегменты, доли) компенсаторно увеличиваются в объеме, легочный рисунок обедняется, прозрачность повышается.
Ателектаз всего легкого вызывает обтурация главного бронха. При этом на рентгенограмме отмечается затемнение легочного поля на всем протяжении, легочный рисунок не дифференцируется, диафрагма на стороне ателектаза располагается выше обычного или сливается с тенью ателектаза, тень средостения смещается в сторону поражения «Рентгенография: Затемнения или Просветления легочного поля», рисунок 4).
Ателектаз отдельных долей легких характеризуется типичной рентгенологической картиной, описанной ниже.
Ателектаз верхней доли справа (рисунок 1, 2) – спадение доли отмечается в виде треугольной тени (верхушка «треугольника» обращена в сторону корня) в верхне-медиальном отделе легочного поля. Медиально тень сливается со средостением. Горизонтальная междолевая плевра смещается вверх, четко ограничивая тень ателектаза (в некоторых случаях плевра принимает форму дуги, «вогнутую» в сторону ателектаза), правый корень смещается вверх (в нормальном состоянии правый корень располагается ниже левого.
Рисунок 1. А, Б, В – схематическое изображение разных степеней спадения при ателектазе верхней доли правого легкого
Ателектаз
Рисунок 2. Ателектаз верхней доли правого легкого (рентгенограммы в прямой и правой боковой проекциях): в верхней доле правого легкого отмечается однородное затемнение, определяется умеренное уменьшение объема пораженной доли (об этом свидетельствует смещение горизонтальной междолевой плевры вверх (см стрелка). В данном случае ателектаз обусловлен центральным раком верхней доли
Ателектаз верхней доли слева имеет другую рентгенологическую картину, поскольку в левом легком в верхнюю долю включены язычковые сегменты (аналогичные средней доле правого легкого) и в норме занимает передний отдел легкого. Верхняя доля левого легкого при ателектазе спадается по направлению к передней стенки грудной клетки, а главная междолевая плевра (на рентгенограмме в боковой проекции) смещается вперед и может принимать дугообразный вид (рисунок 3).
Рисунок 3. А, Б, В – степени спадения при ателектазе верхней доли левого легкого (схематическое изображение)
Отметим, что выполненная рентгенограмма в прямой проекции при ателектазе верхней доли слева часто не демонстрирует интенсивность и однородность затемнения верхней части легочного поля (в этом случае на снимке отмечается снижение прозрачности всего левого легочного поля, на фоне которого определяются элементы легочного рисунка, поскольку на изображение спавшейся доли легкого накладывается картина нижней доли, которая сохранила воздушность; см рисунок 4). Чтобы провести правильную оценку состояния левого легкого, необходимо всегда проводить рентгенографию в боковой проекции. В остальных случаях ателектаз верхней доли слева на рентгенограмме отмечается затемнением преимущественно верхней части легочного поля (рисунок 5).
Ателектаз
Рисунок 4. Ателектаз верхней доли слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: левое легочное поле на всем протяжении затенено, в верхних отделах отмечается не такое интенсивное затемнение, как на рисунке 2; на фоне затемнения можно определить элементы легочного рисунка. При этом тень средостения смещена влево («оголен» правый контур позвоночника), не дефференцируется левый контур сердечной тени. Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: на снимке определяется уменьшение объема верхней доли и смещение междолевой плевры вперед (см стрелки); отмечается высокое расположение купола диафрагмы слева (см указатели)
Ателектаз
Рисунок 5. Ателектаз верхней доли слева при центральном раке легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. В левом легком затемнение с четкими контурами в верхних отделах легочного поля. Слева корень расширен за счет тени опухоли (см указатель), купол диафрагмы слева располагается выше обычного, междолевая плевра смещена вверх и вперед (см стрелка)
Ателектаз средней доли справа определяется как затемнение, обусловленное спавшейся средней долей. Затемнение отмечается в нижнемедиальном отделе легочного поля, горизонтальная междолевая плевра смещена вниз. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, ателектаз средней доли легкого определяется как полосовидная или треугольная тень с четкими контурами, которая располагается на фоне тени сердца. Тень ателектаза начинается в области корня и достигает переднюю стенку грудной клетки или переднего реберно-диафрагмального синуса, или диафрагмы (рисунок 6, 7).
Рисунок 6. А, Б, В – степени спадения средней доли правого легкого при ателектазе (схематическое изображение)
Ателектаз
Рисунок 7. Ателектаз средней доли правого легкого с умеренным уменьшением объема доли легкого при затяжном течении пневмонии. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. В плевральной полости справа определяется небольшой выпот
Контуры спавшейся средней доли могут быть ровными, выпуклыми или вогнутыми (рисунок 8). На рентгенограмме в прямой проекции ателектаз средней доли иногда может определятся как небольшое снижение прозрачности с нечеткими контурами, так как на изображение средней доли накладывается картина воздушных нижней и верхней долей (рисунок 9).
Ателектаз
Рисунок 8. Ателектаз средней доли правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. На снимке Б определяются выпуклые контуры средней доли
Ателектаз
Рисунок 9. Ателектаз средней доли правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: справа в проекции средней доли определяется незначительное снижение прозрачности (см стрелки). Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: средняя доля легкого значительно уменьшена в объеме (см стрелки); при этом отмечаются изменения средней доли, обусловленные ее фиброателектазом; в верхнем отделе тень средостения расширена вправо за счет верхней полой вены (см указатель)
Значительное уменьшение объема средней доли легкого при разных патологических состояниях обозначают как «синдром средней доли». Среднедолевой бронх чаще всего подвергается сужению, что обусловлено его анатомическими особенностями. Уменьшение объема средней доли легкого может быть вызвано накоплением вязкой мокроты в просвете бронха при пневмонии или при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами (например, при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей). Но при синдроме средней доли в первую очередь необходимо исключать обтурацию бронха опухолью.
Бывают случаи, когда трудно разграничить ателектаз средней доли легкого и междолевой выпот в нижнем отделе косой (главной) междолевой щели (рисунок 10).
Междолевой выпот
Рисунок 10. Междолевой выпот справа. А – рентгенограмма в правой боковой проекции: отмечается небольшой междолевой выпот, расположенный по ходу нижнего отдела косой (главной) междолевой щели (см стрелка); при этом четко определяется горизонтальная (дополнительная) междолевая щель, в которой также присутствует небольшой выпот (см указатель). Б – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается выпот в горизонтальной междолевой щели (см указатель)
Для дифференциальной диагностики при анализе рентгенограммы в боковой проекции используют следующие признаки:
- Для ателектаза средней доли более характерны тени с ровными или вогнутыми тенями, хотя тени могут иметь и выпуклые тени. При междолевом выпоте тени имеют «веретенообразную» или «линзовидную» тень (то есть, с выпуклыми контурами).
- Для тени ателектаза характерно расположение как бы «посередине» тени сердца; при этом в типичном месте не определяется горизонтальная междолевая плевра (она смещена вниз). Тень междолевого выпота располагается по ходу нижнего отдела косой междолевой щели; при этом горизонтальная междолевая щель часто определяется в типичном месте, не смещенная вниз (см рисунок 10).
- При ателектазе не определяются сосуды, относящиеся к среднедолевой артерии; при междолевом выпоте эти сосуды визуализируются.
- Междолевой выпот может сопровождаться наличием выпота в других отделах плевральной полости (в плевральных синусах, по ходу горизонтальной междолевой щели); специалисты полагают, что изолированный междолевой выпот в нижнем отделе косой междолевой щели справа встречается редко.
При среднедолевой пневмонии на рентгенограмме может отмечаться затемнение средней доли, однако в этом случае, в отличие от ателектаза, нет уменьшения объема доли легкого (см рисунок 11).
Среднедолевая пневмония
Рисунок 11. Среднедолевая пневмония справа. А – рентгенограмма в прямой проекции, Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Средняя доля правого легкого однородно и интенсивно затемнена, при этом ее объем не уменьшен (об этом свидетельствует типичное расположение горизонтальной междолевой плевры справа, см стрелка). Может показаться, что трахея смещена вправо (см указатель), однако это «смещение» обусловлено неправильным положением пациента, что можно определить по ассиметричному расположению ключиц
Ателектаз язычковых сегментов верхней доли слева обладает похожими рентгенологическими характеристиками, как ателектаз средней доли правого легкого.
Ателектаз нижней доли справа при проведении прямой рентгенограммы определяется как затемнение в нижнемедиальном отделе легочного поля, при этом горизонтальная междолевая плевра смещается вниз (рисунок 12, 13). Как правило этот ателектаз образует треугольную тень (вершина «треугольника направлена к корню, основание – к диафрагме; медиально тень сливается с тенью сердца и средостением) с четкими контурами. На рентгенограмме в боковой проекции тень ателектаза может отмечаться на воне позвоночника или кпереди от него. Справа корень смещается вниз, тень средостения – вправо, диафрагма вверх.
Рисунок 12. А, Б – ателектаз нижней доли справа (схематическое изображение рентгенологической картины)
Ателектаз
Рисунок 13. Ателектаз нижней доли справа при центральном раке легкого. Рентгенограмма в прямой и правой боковой проекциях: тень ателектаза имеет четкие контуры (см стрелки), сливается с диафрагмой и корнем. Правый купол диафрагмы определяется только в переднем отделе и расположен выше обычного (см указатель)
Ателектаз нижней доли слева имеет похожую рентгенологическую картину, но на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции, тень ателектаза может не визуализироваться за тенью сердца (рисунок 14). При этом важно обратить внимание на такой признак ателектаза нижней доли слева, как смещение левого корня легкого вниз. Также может определяться смещение средостения влево и «оголение» правого контура позвоночника за счет смещения тени сердца влево. Обратим внимание, что для диагностики любого ателектаза необходимо проводить рентгенограмму в боковой проекции (рисунок 15).
Рисунок 14. Ателектаз нижней доли слева на фоне тени сердца (схематическое изображение)
Ателектаз
Рисунок 15. Ателектаз нижней доли слева при центральном раке легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: слева над диафрагмой отмечается снижение прозрачности. Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: определяются четкие контуры тени ателектаза, которая сливается с диафрагмой и корнем
Рентгенологическая картина сегментарных ателектазов характеризуется затемнениями в пределах соответствующих сегментов (рисунок 16, 17), их диагностика с помощью рентгенографии затруднена. Такой ателектаз проще обнаружить, если одна из границ сегмента ограничена междолевой плеврой (в любой проекции), например, у S 3 на прямом снимке или у S 8 на боковом снимке. В некоторых случаях трудно по рентгенограмме определить границы ателектаза отдельных сегментов средней доли от ателектаза всей средней доли, также по рентгеновским снимкам тяжело дифференцировать сегментарные ателектазы с воспалительными инфильтративными изменениями. Нужно внимательно относится к «инфильтративным» затемнениям в пределах сегментов, у которых определяются относительно четкие границы с несколькими «вогнутыми» контурами, так как это может быть ателектаз (в этом случае рентгенологическая картина в совокупности с клинической картиной острого воспалительного процесса дает основания предположить диагноз «пневмония», хотя в действительности – это проявление обструктивного пневмонита при опухоли бронха). Рентгенологическая картина при ателектазе характеризуется затемнением в легком, которое часто распространяется на прикорневую зону, в то время как для пневмонии характерна субплевральная локализация затемнения, при этом между корнем и зоной инфильтрации, как правило, сохраняется воздушная тень. Современные технологии позволяют решить трудности дифференциальной диагностики путем проведения РКТ (рентгеновской компьютерной томографии).
Ателектаз
Рисунок 16. Ателектаз отдельных сегментов. Ателектазы сегментов правого легкого (схематическое изображение)
Ателектаз
Рисунок 17. Ателектазы отдельных сегментов легких. Ателектазы сегментов левого легкого (схематическое изображение). S ax – субаксиллярный (подмышечный) субсегмент верхней доли; S sub – подверхушечный субсегмент нижней доли (эти субсегменты могут отмечаться как в правом, так и в левом легком).
Дисковидный ателектаз («пластинчатый» или субсегментарный) на рентгеновском снимке определяется в виде полосовидных теней шириной не более 1 см и длиной несколько сантиметров (см рисунок 18). Тени как правило расположены не строго горизонтально, а под небольшим углом к диафрагме; также тени могут быть немного изогнутыми и на конце иметь «Y»-образное разветвление. Дисковидные ателектазы часто локализуются в средних и нижних отделах легочных полей, количество ателектазов невелико – как правило в легком не более 2-3 ателектазов. Главное отличие ателектаза от фиброзных изменений – относительно быстрая динамика возникновения и исчезновения.
Ателектаз
Рисунок 18. Дисковидный ателектаз. А – над диафрагмой слева отмечается дисковидный ателектаз (см стрелка); следует обратить внимание на немного высокое расположение куполов диафрагмы с обеих сторон, обусловленной асцитом у больного с циррозом печени. Б – после проведенного лечения асцит значительно уменьшился, в результате диафрагма занимает обычное положение, дисковидный ателектаз не обнаруживается
Возникновение дисковидных ателектазов, как правило, обусловлено нарушением вентиляции легких при ограниченной подвижности диафрагмы (например, после хирургических вмешательств на органах брюшной полости или при высоком расположении диафрагмы при асците, как показано на рисунке 18, и др). Также дисковидные ателектазы могут возникать вследствие травмы грудной клетки, сопровождающиеся переломом реб?