Синдром сонного апноэ у кого был

Считается, что храп во сне хоть и способен создавать значительные неудобства для окружающих, но при этом является своеобразной нормой. На самом деле во многих случаях это весьма далеко от истины. Храп не просто звуковой феномен, он может свидетельствовать о затрудненном прохождения воздуха через верхние дыхательные пути во время сна.

Вот как это происходит. Во время сна вся наша мускулатура расслабляется и мышцы, отвечающие за поддержание глотки в раскрытом состоянии, не являются исключением. В результате воздух, проходящий в это время через верхние дыхательные пути, вызывает колебания их стенок, аналогично тому, как полощется флаг при порывах ветра. Эта вибрация мягких тканей ротоглотки и приводит к появлению звука храпа. Если такие колебания оказываются достаточно велики, то стенки глотки периодически полностью смыкаются, некоторое время не давая воздуху проникать в легкие, в то время как грудная клетка продолжает совершать дыхательные движения, безуспешно пытаясь сделать очередной вдох. Такие остановки дыхания, связанные с периодической закупоркой верхних дыхательных путей, получили название обструктивных апноэ.

Если остановки дыхания возникают часто, то, говоря медицинским языком, такой человек страдает синдромом обструктивного апноэ сна.

Другие возможные причины апноэ сна

Иногда даже у вполне здоровых людей в определенных фазах сна может возникать кратковременная остановка дыхания вследствие сбоя в механизме его регуляции центральной нервной системой – так называемое центральное апноэ. Особенностью центрального апноэ сна является отсутствие дыхательных движений грудной клетки при нормальной проходимости дыхательных путей. Такие редкие дыхательные паузы являются вариантом нормы, не сопровождаются проблемами с самочувствием и не вызывают нарушений работы сердечно-сосудистой системы.

Однако, если механизмы центральной регуляции все время работают нестабильно и такие нарушения дыхания возникают часто, то у человека развивается болезнь – синдром центрального апноэ сна с появлением симптомов, несущих серьезную угрозу здоровью пациента или даже его жизни. Наиболее часто центральное апноэ сна наблюдается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или инсультом.

В том случае, когда причиной развития синдрома ночного апноэ становятся как обструкция верхних дыхательных путей, так и нарушение возбудимости центра регуляции дыхания в головном мозге, прогноз болезни еще более ухудшается.

Чем опасно обструктивное апноэ

Прекращение дыхания приводит к кислородному голоданию. Это в свою очередь стимулирует мозг, вынуждая его проснуться, дабы избежать смерти от удушья. При этом обычно наступает не полное пробуждение, а кратковременный переход в состояние дремоты, который в большинстве случаев не сохраняется в памяти пациента. Тем не менее, этого времени оказывается достаточно для того, чтобы повысить тонус мышц, восстановить проходимость верхних дыхательных путей и нормализовать процесс дыхания. После того как кровь в достаточной мере насыщается кислородом, человек снова погружается в сон, тонус мышц опять снижается и весь цикл аномальных дыхательных событий повторяется снова и снова.

У пациентов с тяжелой формой ночного апноэ остановки дыхания могут возникать чуть ли не каждую минуту, из-за чего от трети до половины времени, проводимого во сне, человек вообще не дышит и у него может развиваться тяжелая дыхательная недостаточность.

Экстренные микро-пробуждения, позволяющие пациенту с сонным апноэ дышать, представляют для организма стресс, сопровождающийся выбросом адреналина, который вызывает спазм сосудов и перегрузку сердца. В сочетании с кислородным голоданием, вызванным эпизодами остановки дыхания во сне, это приводит к ускоренному изнашиванию сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, вызываемые эпизодами обструктивного апноэ микро-пробуждения нарушают нормальную структуру сна, делая его рваным и поверхностным. В результате практически полностью исчезают те глубокие стадии сна, во время которых происходит полноценный отдых и анализ накопленной за день информации. Вместо нормального сна такой человек проводит большую часть ночи в безуспешной борьбе за собственное дыхание.

Факторы риска: когда и у кого возникает обструктивное апноэ

Синдром обструктивного апноэ сна — это не единственное, но наиболее часто встречающееся расстройство дыхания, непосредственно связанное со сном. Он может возникать в любом возрасте с детских лет до старости, у мужчин и женщин, но обычно наиболее часто выявляется у мужчин среднего возраста с избыточным весом.

Внешние проявления и последствия синдрома обструктивного апноэ сна

Основные признаки данного заболевания – ночной храп и избыточная дневная сонливость, которая является закономерным последствием связанных с апноэ нарушений сна.

Понятие сонливости достаточно субъективно. Поэтому длительно болеющие люди могут частично привыкнуть к своему состоянию и воспринимать его как ощущение усталости, разбитости или утомленности в течение дня, находя для себя объяснение этому в напряженном жизненном ритме и перегрузках на работе. Однако сонливость обычно становится очевидной, когда человек находится в расслабленном состоянии, и проявляется засыпаниями во время отдыха, чтения, просмотра телепрограмм, а в особо тяжелых случаях даже во время активной деятельности и при вождении автомобиля.

Но это не просто плохое качество бодрствования. Кислородное голодание головного мозга во сне в сочетании с сонливостью при бодрствовании приводят к тому, что у человека ослабевают память, внимание, скорость реакции. В результате этого пациенты с тяжелым апноэ сна не только начинают с трудом справляться со своей работой, но и намного чаще других людей подвержены автомобильным авариям, несчастным случаям на производстве и в быту.

Также часто встречаются следующие жалобы:

• повышенная подвижность во время сна;
• кошмарные сновидения;
• пробуждения, иногда с чувством нехватки воздуха;
• ночная изжога;
• учащенное мочеиспускание в ночные часы;
• потливость во сне;
• сухость и неприятный вкус во рту ночью и утром после пробуждения;
• утренние головные боли;
• снижение полового влечения и потенции.

Как уже говорилось выше, обструктивное апноэ крайне отрицательно сказывается на состоянии сердца и сосудов. Прямые последствия синдрома обструктивного апноэ сна включают:

• плохо поддающуюся традиционному лекарственному лечению артериальную гипертонию, в том числе с повышением артериального давления во время ночного сна;
• опасные сердечные аритмии;
• сердечную недостаточность;
• высокий риск инфаркта миокарда и инсульта.

Значительная часть смертей, в том числе внезапных, формально связанных с сердечно-сосудистыми проблемами, на самом деле является прямым или косвенным результатом недиагностированного и, следовательно, нелеченого обструктивного апноэ сна. Результаты многих научных исследований доказывают, что при тяжелой форме сонного апноэ вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболевания возрастает в 4-5 раз.

Влияние апноэ сна на продолжительность жизни

Обструктивное апноэ не только ощутимо ухудшает, но и укорачивает жизнь. Треть из не получивших правильного лечения больных с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна умирает в последующие десять лет. По работе я вижу множество пациентов с апноэ сна в возрасте от 40 до 65 лет. А вот среди людей постарше не просто похрапывающие пожилые люди, но пациенты с тяжелой формой обструктивного апноэ практически не встречаются. За долгие годы моей врачебной практики, пожалуй, наберется чуть более десятка пациентов с впервые выявленной тяжелой формой сонного апноэ, которые перешагнули бы 70-летний рубеж. Как вы думаете, куда пропадают все эти люди?

С другой стороны, своевременно начатое эффективное лечение не только существенно улучшает качество жизни, но и радикально уменьшает вероятность опасных сердечно-сосудистых осложнений, создает все предпосылки к тому, чтобы дожить до глубокой и счастливой старости.

Сонное апноэ определяют, как прекращение дыхания через рот и нос как минимум на 10 с. Пациенты страдают повторными периодами апноэ и гипоксемии во время сна. Большинство из них тучные мужчины средних лет с жалобами на храп с периодами апноэ, нарушения сна, патологическую дневную сонливость и головные боли. У пациентов может развиться системная и легочная гипертензия, застойная СН, ДН с задержкой СО2.

Различают два типа сонного апноэ: обструктивное апноэ вследствие обструкции верхних дыхательных путей (85% пациентов) и центральное апноэ (из-за периодического отсутствия сигнала из дыхательного центра – 10% пациентов), у 5% пациентов сочетаются оба типа.

Оба состояния приводят к периодической остановке дыхания во время REM-фазы сна, которая нарушается, когда пациент реагирует на развивающуюся гипоксию. У таких пациентов обычно наблюдается чрезмерная дневная сонливость из-за повторных эпизодов ночной гипоксии. Состояние диагностируют в лаборатории сна при измерении насыщения кислорода и дыхания через нос, дополнительные тесты включают измерение активности дыхательной и брюшной мускулатуры, ЭЭГ; некоторым пациентам может быть показано изучение ЭМГ-активности (полисомнография).

У детей обструктивное сонное апноэ часто связано с аденотонзиллярной гипертрофией, но тяжесть обструктивного апноэ не всегда пропорциональна размерам миндалин и аденоидов. Следует подозревать обструктивное сонное апноэ у всех детей, которым предстоит аденотонзиллэктомия, и в таком случае следует выполнить общий анализ крови (для определения полицитемии), пульсоксиметрию и ЭКГ (для выявления признаков легочного сердца). У 3% детей, которым предстоит аденотонзиллэктомия, есть признаки перегрузки ПЖ на ЭКГ, и ЭхоКГ показана этим пациентам для исключения его гипертрофии.

Лечение

• Успешными могут оказаться снижение веса и лечение сопутствующих заболеваний, таких как обструктивная болезнь легких, гипертензия, СН.
• Часто эффективна вспомогательная вентиляция в режиме ППД, применяемая ночью с помощью носовой маски.
• Некоторым пациентам требуется операция на верхних дыхательных путях. Детям может быть показана аденотонзиллэктомия.

Операционный риск

У пациентов с синдромом ночного апноэ есть риск развития ДН, так как у них повышена чувствительность ко всем седативным препаратам, особенно к опиоидным анальгетикам. Высок риск развития дыхательных осложнений после абдоминальных или торакальных операций.

Предоперационное обследование

В случае предполагаемого сонного апноэ

• Собирают анамнез у пациентов и, если возможно, у людей, с которыми они спят. Расспрашивают пациента о дневной сонливости, легко ли они засыпают во время обычных занятий — чтения, разговора, вождения машины.
• Спрашивают супруга пациента о храпе, есть ли эпизоды апноэ ночью; пациенты часто этого не замечают, но супруги могут быть обеспокоены такими проявлениями.
• Тучность и размер воротничка более 17 дюймов — факторы риска развития обструктивного сонного апноэ.
• Пациентам с периферическими отеками и насыщением кислорода < 92% целесообразна консультация пульмонолога.

Ранее диагностированное ночное апноэ

• Необходимо убедиться, что по поводу сопутствующих заболеваний пациент получает адекватное лечение.
• Если пациент принимает ингаляционные препараты, их заменяют небулайзерными бронходилататорами.
• Необходимо убедиться, что после операции пациент будет в состоянии проводить свое обычное лечение в соответствующем виде.
• Если ночью пациент находится на ППД, следует убедиться, что палатная сестра обучена обращению с этим оборудованием.
• СН и периферические отеки, выявленные при обследовании пациента, свидетельствуют о тяжелом обструктивном сонном апноэ.
• Выполняют анализ газов крови и пульсоксиметрию для определения нормального РаО2и наличия у пациента задержки СО2.
• Консультация физиотерапевта.
• Седативные препараты на ночь или в качестве премедикации назначать не следует.

Анестезия

• Поддержание проходимости дыхательных путей, масочная вентиляция и интубация могут быть затруднены.
• Предпочтительна региональная анестезия, для сведения к минимуму использования седативных препаратов.
• Региональные методики могут также обеспечить эффективную послеоперационную анальгезию и помогут избежать опиоидов.
• Подумать о применении НПВС.

Послеоперационное ведение

• Лучше всего перевести пациента в палату послеоперационного пробуждения или даже в ОРИТ.
• После «большой» операции пациенту в течение нескольких часов может понадобиться ИВЛ, пока его состояние не стабилизируется настолько, что он сможет дышать самостоятельно.
• В палате должна постоянно проводиться пульсоксиметрия. Ее следует продолжить и в палате хирургического отделения.
• В процессе ухода пациент должен по возможности быть в положении сидя.

Существует дискуссия относительно оптимальной методики кислородотерапии. Следует стремиться к поддержанию уровня насыщения кислорода, который был до операции, титруя кислород до необходимого минимума. У некоторых пациентов на кислородотерапии может развиться задержка CO2. Лучше всего это определяется при анализе газов крови у тех пациентов, которым трудно проснуться или у которых развиваются признаки задержки СО2.