Синдром снежной бури в гинекологии

Пузырный занос — это продукт зачатия, при котором не происходит нормального развития эмбриона, а ворсины хориона разрастаются в виде пузырей, наполненных жидкостью.

Механизм[править | править код]

Пузырный занос бывает полным, при котором отсутствуют ткани эмбриона, и неполным, при котором эмбрион или его отдельные элементы присутствуют. Полный пузырный занос наблюдается вследствие оплодотворения дефектной яйцеклетки, не имеющей хромосом. В процессе дальнейшего деления отцовские хромосомы удваиваются, однако такая зигота является нежизнеспособной, так как эмбрион не образуется, и происходит только рост ворсин. Неполный пузырный занос образуется в связи с оплодотворением яйцеклетки двумя сперматозоидами, поэтому клетки в этом случае содержат большое количество дополнительных хромосом, что также делает продукт зачатия нежизнеспособным. Ткань пузырного заноса вырабатывает большое количество хорионического гонадотропина, который приводит к образованию в яичниках лютеиновых кист. В 15-20 % случаев пузырный занос трансформируется в хорионэпителиому — злокачественная опухоль, то есть внедряется в здоровые ткани и дает метастазы.

Частота встречаемости[править | править код]

Статистические показатели частоты пузырного заноса в разных странах варьируют от 1 случая на 100 беременностей до 1 на 5000. Около 80 % всех случаев составляет полный пузырный занос. У женщин после 35 лет пузырный занос встречается чаще.

Симптомы[править | править код]

Течение пузырного заноса на ранних стадиях мало чем отличается от обычной беременности. Могут быть более выражены тошнота и рвота. Увеличение размера матки наблюдается быстрее, чем при нормальной беременности. По мере прогрессирования пузырного заноса может развиться осложнение, сопровождающееся повышением артериального давления, отеками, протеинурией, мозговыми симптомами — преэклампсия. Маточное кровотечение может появиться на любом этапе развития пузырного заноса и иногда бывает обильным. Прорастание стенки матки может сопровождаться острыми болями в животе. При метастазировании в лёгкие появляется кашель, может быть кровохарканье. При метастазах в головной мозг развиваются головные боли и неврологические симптомы.

Диагностика[править | править код]

Диагноз пузырного заноса устанавливается при ультразвуковом исследовании. Вместо нормальной структуры плодного яйца обнаруживается пестрая картина, получившая название «снежной бури». В яичниках определяются лютеиновые кисты. При исследовании гормонов отмечается высокий уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ), иногда многократно превышающий уровень при нормальной беременности.

Лечение[править | править код]

Лечением пузырного заноса является его удаление. Эта процедура проводится путём расширения шейки матки, вакуум-аспирации содержимого матки и кюретажа. После удаления пузырного заноса рекомендуется еженедельное определение уровня ХГЧ до тех пор, пока он не снизится примерно до 100 мМЕ/мл, после чего продолжают определение ХГЧ каждый месяц в течение 6 месяцев. Если не происходит снижения ХГЧ или после периода снижения отмечается повышение его уровня, заболевание расценивают как злокачественное и назначают химиотерапию. Излечимость пузырного заноса составляет практически 100 %.

См. также[править | править код]

• Зачатие у человека
• Пронуклеус
• Беременность человека

1. ↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.

Добрый день! Все женщины интересуются информацией связанной с беременностью и родами, так как рождение здорового ребенка неотъемлемая часть женской реализации. А для этого необходимо иметь здоровый организм. Сегодня поднимем тему пузырного заноса. Что же это такое? В результате чего он может возникнуть? Как лечится? Чем пузырный занос опасен для беременности? И многие другие вопросы.

Что такое пузырный занос

Пузырный занос — это некий субстрат, который является результатом зачатия, но не приводит к развитию эмбриона, а ворсины хориона разрастаются в виде наполненных жидкостью пузырей. Существует две разновидности пузырного заноса — полный и неполный.

• Полный пузырный развивается после оплодотворения яйцеклетки, в которой нет хромосом.
• Неполный пузырный занос — когда яйцеклетка оплодотворяется двумя сперматозоидами. В обоих случаях эмбрион нежизнеспособен.

Причины развития данной патологии неизвестны. Существуют факторы, предрасполагающие к его развитию, это: возраст матери младше 16 лет или старше 45 лет, наличие в анамнезе такого заболевания ранее, расовая принадлежность, выкидыши в анамнезе.

Часто на ранних сроках пузырный занос развивается как обычная беременность и не вызывает беспокойства у будущей матери и врачей.

Симптомы

Клинические симптомы, которые могут натолкнуть врача и саму женщину на мысль об этой патологии на ранних сроках это:

1. Кровянистые выделения во время беременности (от незначительных следов на белье до обильных кровотечений).
2. Увеличенные размеры матки, не соответствующие сроку предполагаемой беременности.
3. Тошнота, рвота, слюнотечение, нарастание печеночной и почечной недостаточности. Одним словом, выраженный токсикоз.
4. Белок в моче.
5. Головные боли, слабость.
6. Анемический синдром.
7. Снижение веса.
8. Эклампсия.
9. Повышение артериального давления.

На более поздних сроках — это, конечно же, отсутствие достоверных признаков беременности, таких как шевеления плода и пальпаторное определение частей плода.

Все вышеописанные симптомы должны насторожить женщину, и заставить в срочном порядке обратиться к врачу и тщательно обследоваться.

Основные проявления пузырного заноса

• Наиболее частым симптомом пузырного заноса остается кровотечение. Оно наблюдается у 97% пациенток. Причина состоит в отслойке плаценты и децидуальной оболочки. В половине случаев кровотечения сильные, требующие неотложной медицинской помощи. После них развивается анемия.
• Увеличение матки – отмечается у каждой второй пациентки. Она увеличивается при беременности всегда. Но на фоне пузырного заноса размер не соответствует сроку гестации. Матка увеличивается за счет роста хориона и образования гематомы. То есть, отчасти это результат кровотечений.
• Преэклампсия. Одно из опасных осложнений второй половины беременности. Диагностируется у каждой четвертой пациентки с пузырным заносом. Как правило, это женщины из числа тех, у кого определяется увеличенная матка. В крови определяется чрезмерно высокий уровень хорионического гонадотропина.
• Постоянная рвота. Не купируется препаратами. Часто приводит к обезвоживанию и электролитным нарушениям. Угрожает жизни женщины при отсутствии медицинской помощи.
• Тиреотоксикоз. Отмечается у 7% женщин с пузырным заносом. Этот термин отражает повышенную активность щитовидной железы. Чаще это состояние встречается при полном пузырном заносе. Объективно определяется дрожание конечностей, учащенный пульс, влажная кожа. Диагноз подтверждается путем проведения анализа крови на тиреоидные гормоны и ТТГ.
• Эмболия ветвей легочной артерии. Тяжелое, иногда летальное осложнение пузырного заноса. У 2% беременных развивается дыхательная недостаточность. Как правило, это осложнение возникает уже после удаления образования.
• Текалютеиновые кисты яичников. Могут превышать в диаметре 6 см. Такие кисты развиваются у каждой второй женщины с полным пузырным заносом. Это результат чрезмерного увеличения уровня хорионического гонадотропина, который непрерывно стимулирует яичники. Обычно кисты исчезают сами по себе после эвакуации пузырного заноса. Это происходит в среднем через 3 месяца. Дополнительные симптомы обычно не появляются. Изредка женщины жалуются на боль или ощущение давления в животе.

Клиническое течение зависит от того, полный это занос или неполный. При неполном симптомов часто нет вообще, либо они слабо выражены. Это может быть случайная находка врачей при аборте. Часто частичный занос и вовсе не диагностируется. Потому что женщина принимает его за выкидыш. Из матки выходит плодное яйцо, открывается кровотечение. Так как особенных симптомов нет, диагностика затруднена. При неполном заносе ХГЧ может не увеличиваться, а кисты в яичниках появляются редко.

При полном пузырном заносе в большинстве случаев появляются отчетливые симптомы, часто развиваются осложнения. У 15% женщин после удаления образуются опухоли. Риск их появления при неполном пузырном заносе тоже существует, но он в 4 раза меньше.

Диагностика. Пузырный занос на УЗИ

Диагностика больших трудностей не представляет и основывается на методах визуализации, таких как ультразвуковое исследование, при котором удается обнаружить отсутствие сердцебиения плода, и наличие гомогенной массы вместо частей плода, кисты яичников. Также необходимо исследовать содержание ХГЧ в крови, так как он обычно сильно превышает показатели в сравнении с нормальной беременностью.

Пузырный занос легко обнаруживается при помощи ультразвукового исследования. Основные признаки этого заболевания:

• матка увеличена в размерах и не соответствует сроку гестации;
• ровные и чёткие её контуры;
• множественные равномерно расширенные сосуды, которые создают неоднородную эхографическую структуру миометрия;
• в маточной полости визуализируется большое количество ячеистых образований со средним диаметром 5 мм, на фоне отражений высокой интенсивности (эффект «губки» или «снежной бури»).

Перечисленные признаки характерны для полного пузырного заноса. Это классическая эхографическая картина, которая встречается не у всех пациенток.

Частичный пузырный занос проявляется локальными участками с ячеистой структурой. Преобладание в структуре пузырного заноса солидного компонента с отражениями повышенной эхогенности и ячеистых структур размером до 4 мм свидетельствует о более выраженной пролиферации хориального эпителия. Часто выявляют кисты в яичниках.

На УЗИ нельзя понять, является образование пузырным заносом или хориокарциномой. Все образования объединены под общим названием «трофобластическая болезнь». После проведения УЗИ пациентка может увидеть в своей медицинской карте заключение «трофобластическая опухоль матки». При этом не указывается, какая именно это опухоль, потому что точный диагноз ставится после гистологического исследования.

На УЗИ трофобластические опухоли могут быть представлены двумя вариантами:

• солидная (плотная) – представляет собой участок повышенной эхогенности с гипоэхогенным ободком;
• кистозно-солидная (с жидкостными компонентами) – это описанная выше ячеистая структура.

Это может быть как единичный узел, так и множественные, сливающиеся между собой. Мелкие узлы имеют диаметр от 0,5 см, а крупные достигают 10-12 см. Чаще всего они располагаются в маточных углах, на дне, в шейке матки. Они могут как выходить в маточную полость, так и прорастать её стенку.

Определяются толстые маточные сосуды, зачастую превышающие в диаметре 2 см. Они выпрямлены, а расширены равномерно по всей длине.

Дополнительно для оценки кровотока используется допплеровский датчик. Он определяет высокий уровень кровотока и диастолический компонент.

УЗИ применяется не только для первичной диагностики пузырного заноса, но и с целью определения эффективности терапии в динамике. С помощью ультразвукового метода врач может понять, нормализована ли структура матки, не осталось ли остатков пузырного заноса после эвакуации, нет ли метастазов в тазовой или брюшной полости.

Как лечат пузырный занос?

Поскольку пузырный занос не может закончиться рождением ребенка (исключение — близнецы, но это не всегда), то лечение требуется начинать незамедлительно после установления диагноза. Лечение пузырного заноса предусматривает хирургическое вмешательство, поскольку необходимо очистить полость матки. Такая операция выполняется в условиях общей анестезии. Полностью убрать все патологические клетки из полости матки сложно, но после операции в 90% случаев оставшиеся клетки отмирают самостоятельно. Чтобы проконтролировать успешность лечения женщина должна регулярно на протяжении не менее 6 месяцев сдавать кровь на ХГЧ, и если его количество снижается, то лечение прошло успешно. Если по прошествии этих 6 месяцев ХГЧ в крови все же удается обнаружить, то это может свидетельствовать о рецидиве или о перерождении в злокачественное образование, что может представлять опасность для жизни женщины.

При пузырном заносе в первую очередь проводится борьба с его осложнениями. Врачи лечат преэклампсию, тиреотоксикоз, восстанавливают нормальный водно-электролитный баланс. При развитии анемии назначаются железосодержащие препараты.

После того как общее состояние женщины станет нормальным, требуется очищение полости матки. Она может быть удалена полностью, если в будущем пациентка не планирует иметь детей. Такой подход исключает риск возникновения опухоли. Но яичники не удаляются. В том числе в случаях, когда в них содержатся текалютеиновые кисты. Если они слишком крупные, их пунктируют: прокалывают иглой и отсасывают жидкость.

На момент проведения даже самой радикальной операции пузырный занос может дать метастазы. Поэтому за женщиной проводят наблюдение. Хотя метастатические очаги обнаружить трудно, предположить их наличие можно, оценивая динамику ХГЧ. Если уровень гормона нарастает, это говорит о том, что появились дочерние опухоли в организме.

Многие женщины желают сохранить репродуктивную функцию. Поэтому удаление матки для них недопустимо. В этом случае выполняется вакуумная аспирация пузырного заноса. Процедура делается так:

1. Ещё до начала анестезии вводят окситоцин.
2. Проводят обезболивание. Обычно процедура выполняется под общим наркозом.
3. Быстро расширяют цервикальный канал. Эта процедура сопровождается обильным кровотечением, поэтому она не должна занимать много времени.
4. Вакуумная аспирация, которая тоже проводится как можно быстрее.
5. Кюретаж маточной полости.
6. Есть мать резус-отрицательная, ей вводят антирезусный иммуноглобулин. Он позволяет предотвратить резус-конфликт при следующей беременности.

Большинству женщин не проводят химиотерапию после эвакуации заноса. Потребность в ней возникает только у 8% пациенток.

Осложнения после лечения

Осложнения, которые могут развиться при неуспешности лечение — это рецидивирующий пузырный занос, или же гораздо худший вариант — перерождение в злокачественную опухоль, хориокарциному. Она в свою очередь имеет тенденцию к метастазированию, путем прорастания в сосуды, и дальнейшим разносом током крови. Прогноз все же благоприятный, поскольку в случае своевременной химиотерапии выздоровление наступает в 99% случаев.

Контроль эффективности лечения

Если лечение было успешным, уровень бета-субъединицы ХГЧ должен нормализоваться не позже, чем через 2 месяца после операции.

У некоторых пациенток это происходит через 4 месяца, но в любом случае динамика должна свидетельствовать о выздоровлении (если через 2 месяца ХГЧ не в норме, то он должен, по крайней мере, продолжать снижаться).

Бывают случаи, когда ХГЧ длительное время не уменьшается (плато), или даже возрастает. В этом случае требуется проведение УЗИ. Врач осматривает при помощи ультразвука полость таза, брюшную полость. Затем проводится рентген грудной клетки. Всё это делают для выявления метастазов. Если их нет, ХГЧ продолжают определять раз в 2 недели, вплоть до нормализации показателей.

После нормализации ХГЧ его определяют и дальше, но с меньшей частотой. Это делают раз в полтора месяца. Частоту постепенно снижают, и с 4 года анализ проводят раз в 12 месяцев. По завершении этого периода женщине разрешают повторную беременность.

Репродукция после пузырного заноса

Что касается дальнейшего репродуктивного прогноза, то он благоприятный. После пузырного заноса женщина имеет все шансы зачать, выносить и родить здорового ребенка. Рекомендуется, конечно же, планировать последующую беременность спустя 6 месячный период контроля, и после исчезновения ХГЧ из крови, что будет свидетельствовать о выздоровлении и готовности к новой беременности. Стоит обязательно сообщить врачу, который будет наблюдать беременность о предшествующем пузырном заносе, поскольку женщина с таким диагнозом в анамнезе требует более тщательного наблюдения и некоторой настороженности по поводу повторного развития данной патологии.

Существуют также данные о более тяжелом течении беременности у женщин с предшествующим пузырным заносом, а также более частом выявлении патологий развития у детей женщин с предшествующим пузырным заносом. Поэтому вовремя посещайте врача и проходите необходимые исследования, чтобы своевременно выявить патологию.

Таким образом, беременность и роды после пузырного заноса протекают нормально. Однако риск повторного возникновения этой патологии значительно выше, чем в среднем в популяции, и достигает 1%. Если пациентка снова забеременела, ей требуется тщательное наблюдение: регулярные ультразвуковые исследования, измерение уровня ХГЧ. После завершения беременности, независимо от её исхода, проводится гистологическое исследование плаценты или плодного яйца.