Синдром слепой кишки при срк

Синдром раздраженного кишечника — комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающихся свыше 3 месяцев, при которых абдоминальный дискомфорт или боли ассоциируются с дефекацией или изменением привычной функции кишечника и нарушениями стула.

Эпидемиология

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя от 9 до 48%. Размах показателей распространенности объясняется тем, что две трети лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются и только треть больных ищет помощи у врача. Социальный и культурный уровень населения во многом определяет показатель обращаемости населения по поводу заболевания.

В развитых странах Европы, Америки, в Японии, Китае обращаемость высока и распространенность заболевания достигает 30%. В таких странах, как Таиланд, она составляет 5%, а в Иране – всего 3,4%.

Последние эпидемиологические исследования среди латиноамериканцев и афроамериканцев США, жителей Японии и Китая показали, что распространенность синдрома не зависит от расовой принадлежности и составляет во всех изученных группах в среднем 20%.

Заболеваемость СРК составляет 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст – 30–40 лет.

Соотношение женщин и мужчин среди больных, по разным данным, варьирует от 1:1 до 2:1. Новейшие эпидемиологические исследования показали, что среди мужчин так называемого “проблемного” возраста (после 50 лет) СРК распространен так же часто, как среди женщин. Социальное положение полов определяет обращаемость по поводу симптомов СРК. В тех странах, где женщины эмансипированы, имеют равные права с мужчинами, например в России, Европе и Америке, их обращаемость по поводу симптомов СРК в 2–4 раза выше, чем у мужчин. В странах, где женщины имеют низкое социальное положение, например в Индии и Пакистане, с симптомами СРК в 4 раза чаще обращаются мужчины и по статистике наблюдается значительное преобладание мужчин среди больных. В большинстве стран Африки обращаемость одинакова как среди мужчин, так и среди женщин, и поэтому соотношение полов составляет 1:1.

Средний возраст пациентов составляет 24–41 год. Среди лиц пожилого возраста, 65–93 лет, распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30–64 лет. Эпидемиологические исследования показали определенную связь распространенности СРК с местом проживания. Отмечается, что у сельских жителей, которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются растительной пищей, синдром встречается значительно реже, чем у жителей городов. В свою очередь среди горожан СРК наиболее распространен в крупных мегаполисах и столицах, несколько реже встречается у жителей больших городов и еще реже наблюдается среди населения поселков городского типа.

Этиология и патогенез
Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие 3-х патологических механизмов:

психосоциального воздействия
сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушения чувствительности и двигательной активности кишечника, к которой могут привести гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки), эндокринные нарушения – климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет;
стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции.

Клиника

059 Клиника СРК чрезвычайно многообразна. Наиболее характерными симптомами являются следующие:

Боли в животе — наблюдаются у 50-96% больных, они локализуются вокруг пупка или в низу живота, имеют различную интенсивность (от незначительных ноющих до весьма выраженной кишечной колики). Как правило, боли уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. В основе болей при СРК лежит нарушение нервной регуляции моторной функции толстой кишки и повышенная чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению. Важным отличительным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью.
Нарушение стула — отмечается у 55% больных и выражается в появлении диареи или запора. Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Кал часто содержит слизь. У многих больных бывает ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. Часто позыв на дефекацию возникает сразу после еды. Это особенно выражено после приема жирной и высококалорийной пищи. Возможно чередование поносов и запоров: в утренние часы кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня несколько раз полуоформленный стул.
Метеоризм — один из характерных признаков СРК, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер. А. В. Фролькис (1991) выделяет три основных синдрома.

Синдром селезеночного изгиба встречается наиболее часто.

Вследствие анатомических особенностей (высокое расположение под диафрагмой, острый угол) в селезеночном изгибе у больных с СРК и моторной дисфункцией создаются благоприятные условия для скопления каловых масс и газа и развития синдрома селезеночного изгиба. Основные его проявления следующие:

чувство распирания, давления, полноты в левом верхнем отделе живота;
боли в левой половине грудной клетки, нередко в области сердца, реже — в области левого плеча;
сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, иногда эти явления сопровождаются чувством страха;
появление или усиление указанных проявлений после еды, особенно обильной, задержки стула, волнительных ситуаций и уменьшение после отхождения газов и дефекации;
вздутие живота и выраженный тимпанит в области левого подреберья;
скопление газа в области селезеночного изгиба толстой кишки (выявляется при рентгенологическом исследовании).

Синдром печеночного изгиба — проявляется чувством полноты, давления, болями в левом подреберье, иррадиирующими в эпигастрий, в правое плечо, правую половину грудной клетки. Эти симптомы имитируют патологию желчевыводящих путей.

Синдром слепой кишки — встречается часто и симулирует клинику аппендицита. Больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в область правых отделов живота; интенсивность боли может постепенно увеличиваться, однако, как правило, не достигает такой выраженности, как при остром аппендиците.
Синдром неязвенной диспепсии — наблюдается у 30-40% больных с СРК. Больные жалуются на чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошноту, отрыжку воздухом. Эти симптомы обусловлены нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Выраженные невротические проявления — достаточно часто встречаются у больных СРК. Больные жалуются на головные боли (напоминающие мигрень), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда беспокоит учащенное болезненное мочеиспускание.

Лечение

Исключить травмирующие психику факторы внешней среды, провести лечение больного в санатории, профилактории, а при затяжных и повторных приступах кишечной дискинезии или функциональных расстройств желудка — в стационаре.

При преобладании запоров — диета № 3, богатая пищевыми волокнами: пшеничные, овсяные отруби, добавляемые в суп, ржаной хлеб, гречневая каша, тертая морковь, свекла; противопоказаны пряности, острые соусы, тугоплавкие жиры, изделия из сдобного теста, свежее молоко, крепкий кофе.

Физиотерапевтические и бальнеологические процедуры: аэроионотерапия, гальванический воротник по Щербаку, соллюкс, диатермия, электросон, акупунктура, хвойные ванны, озокеритовые аппликации.

При наличии сопутствующих заболеваний (гипотиреоза, аллергического энтероколита, дисбактериоза, климакса и др.) — их лечение.

Лечение неврозов и депрессии, включая психотерапию, седативные препараты . При запорах — легкие слабительные средства, масляные клизмы.

При спазмах с болевым синдромом — папаверин, но-шпа.

При доминирующей диарее назначаются противодиарейные средства.

Источник

Синдром раздраженного кишечника (СРК, раздраженный толстый кишечник) — комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, длительностью более 3 месяцев. Его частота колеблется от 14-22 до 30-48%, причем у женщин он встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, преимущественно в возрасте 30-40 лет.

Причины и механизм развития СРК остается неизвестной. Наиболее доказанными этиологическими факторами считаются следующие:

— нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации;

— нарушения привычного режима питания;

— недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта СРК, проявляющегося запорами);

— малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров);

— гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки);

— эндокринные нарушения — климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др.;

— перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

В патогенезе ведущую роль играет расстройство деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника, в т.ч. реакции последнего на стресс. Под влиянием причинных факторов, прежде всего психоэмоциональных стрессовых ситуаций, происходит изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих восприятие боли, моторно-эвакуаторную дисфункцию кишечника. Значительная роль в развитии СРК отводится нарушениям функции гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбалансу в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (холецистокинина, соматостатина, вазоактивного интестинального полипептида, нейротензина и др.). Из гастроинтестинальных гормонов стимулирующее влияние оказывают гастрин, холецистокинин, мотилин, а тормозящее — секретин, глюкагон, желудочный тормозный полипептид, вазоактивный кишечный полипептид и панкреатический полипептид.

В настоящее время особое внимание уделяется не столько изменению концентрации интерстинальных гормонов в крови, сколько повышенной чувствительности рецепторов кишечника к гормональному воздействию.

Кроме этого, обнаружено значение в развитии СРК эндогенных опиоидных пептидов — энкефалинов, которые оказывают существенное влияние на моторику и секрецию кишечника через опиоидные рецепторы, а также на восприятие боли. Эндогенные опиоидные пептиды усиливают сокращения толстой кишки.

Выделяют три основных варианта СРК: а) протекающий с преобладанием диареи,б) протекающий с преобладанием запоров,в)протекающий с преобладанием болей в животе и метеоризмом.В целом клиническая картина СРК многообразна. Наиболее харатерными симптомами являются нижеследующие.

1. Боли в животе — наблюдаются у 50-96% больных, локализуются вокруг пупка или внизу живота, различной интенсивности (от незначительных до весьма выраженной кишечной колики); как правило исчезают или уменьшаются после акта дефекации или отхождения газов. Механизм болей — нарушение нервной регуляции моторной функции толстой кишки и повышенная чувствительность рецепторов стенки кишечника к растяжению. Характерный отличительный признак — отсутствие болей ночью.

2. Нарушение стула — отмечается у 55% пациентов и выражается в появлении диареи или запора. Жидкий стул часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Типично отсутствие полифекалии (количесво кала менее 200 г за сутки, нередко напоминает «овечий»). Кал обычно содержит слизь. Кишечная слизь состоит из гликопротеинов, калия и бикарбонатов и продуцируется бокаловидными клетками. Усиление секреции слизи при СРК обусловлено механическим раздаржением толстой кишки в связи с замедлением транзита интестинального содержимого. У большинства больных наблюдается ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. Часто позыв на дефекацию возникает сразу после, что связано со стимулирующим влиянием гастрина и холецистокинина на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Это собенно выражено после приема жирной и высококалорийной пищи. Возможно чередование поносов и запоров: утром кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня несколько раз неоформленный стул.

3. Метеоризм — один из типичных признаков СРК, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после неё. Достаточно часто метеоризм имеет локальный характер, который в сочетании с болями приводит к развитию характерных синдромов. Выделяются три основных синдрома (Фролькис А.В.,1991).

Синдром селезоночного изгиба — встречается наиболее часто. Вследствие анатомических особенностей (высокое расположение под диафрагмой, острй угол) в селезеночном изгибе у больных с СРК и моторной дисфункцией возникают условия для скопления каловых масс и газа, что собственно и формирует синдром селезеночного изгиба. Основные клинические проявления последнего включают в себя:

— чувство распирания, давления, полноты в левом верхнем отделе живота;

— боли в левой половине грудной клетки, нередко в области сердца, реже — в области левого плеча;

— сердцебиения, ощущения нехватки воздуха, иногда сопровождающиеся чувством страха;

— появление или усиление указанных субъективных признаков после еды, осбенно после обильной, задержки стула, волнений и уменьшение после отхождения газов и дефекации;

— вздутие живота (осмотр и пальпация) и выраженный тимпанит(при перкуссии) в области левого подреберья;

— скопление газа в области селезеночного изгиба толстой кишки (выявляется при рентгенологическом исследовании).

Синдром печеночного изгиба — проявляется чувством полноты, давления, болями в правом подреберье, иррадиирующими в эпигастрий, правое плечо, правую половину грудной клетки.Представленная ситуация напоминает патологию желчевыделительной системы.

Синдром слепой кишки регистрируется часто и симулирует клинику аппендицита: боли в правой подвздошной области с иррадиацией в правую половину живота; интенсивность болей может постепенно нарастать,хотя обычно не достигает выораженности боли при аппендиците. Больных также беспокоят чувство полноты, тяжесть в правой подвздошной области. При пальпации живота выявляется болезненность в месте проекции слепой кишки. Массаж живота в области последней и пальпация по направлению к восходящему отделу толстой кишки способствуют перемещению химуса и газа из слепой кишки в colon ascendens и приносят облегчение больным.

Пальпация области восходящей толстой кишки по направлению к слепой кошке может вызвать значительное усиление болей (обычно при недостаточности илеоцекального сфинктера).

4. Симптомокомплекс неязвенной диспепсии наблюдается в 30-40% случаев СРК: чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка воздухом. Эти субъективные признаки обусловлены нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

5.Выраженные невротические проявления_0 часто регистрируются у больных СРК. Жалобы при этом — головная боль (по типу мигрени), ощущениекомка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда учащенное болезненное мочеиспускание.

6. Спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки) выявляются пальпаторно у многих пациентов (для обозначения такого состояния ранее применялся термин «спастический колит»).

7. Болезненность живота при пальпации может быть в трех вариантах:

1-й — пальпаторная болезненность по невротическому типу. Характеризуется разлитой пальпаторной чувствительностью всего живота как при прощупывании по ходу кишки, так и вне её. При этом наблюдается неадекватное поведение больного, даже легкая пальпация живота вызывает боли, иногда пациенты вскрикивают и у них появляются слезы (преимущественно у женщин). В части случаев отмечается выраженная болезненность при пальпации места проекции брюшного отдела аорты.

2-й — болезненность при прощупывании толстой кишки.

3-й — определяется чувствительность отдельных отрезков кишки, в основном, нисходящих отделов.

Дополнительные методы: а) лабораторные — общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови без существенных изменений; копрологический анализ — часто обнаруживается большое количество слизи; б) рентгенологические: исследование толстого кишечника выявляет признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки; в) эндоскопические: колоноскопия и ректороманоскопия обычно не регистрируют характерных патологических симптомов, но часто фиксируют скопление слизи м склонность к спазмам кишечника.

Диагностические критерии. Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев:

— боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации или сопровождается изменением частоты стула или сопровождается изменением консистенции стула в сочетании,как минимум, с двумя из следующих признаков:

— изменение частоты стула (> 3 раз в неделю);

— изменение формы стула;

— нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника);

— выделение слизи;

— вздутие живота.

В соответствии с клинической практикой, наряду с вышеприведенными критериями, необходимо учитывать следующие обстоятельства:

— отсутствие болей и диареи в ночное время;

— отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примеси в кале, лихорадка, «беспричинное» (необъяснимое) похудание, анемия, увеличение СОЭ и др.);

— длительный анамнез болезни, изменчивый характер жалоб, несоотвектствие между обилием и демонстративностью жалоб и хорошим состоянием пациента;

— отсутствие прогррессирования заболевания;

— связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями;

— отсутствие патологических изменений в анализах крови (клиническом и биохимических), а также органических изменений при эндоскопических исследованиях, включая гистологическую картину биоптата слизистой оболочки толстой кишки.

Принципы лечения: следует начинать с определения характера пищи, чаще всего вызывающей симптомы СРК. Нередко сам больной отмечает такую пищу и старается её избегать. Как правило, это феинсодержащие напитки, алкоголь, жирная пища, газообразующие овощи, сорбитол содеражащие продукты. Вместе с рекомендациями по диете (они имеют особое значение),необходимы информационное воздействие на пациента — разъясненительные беседы, нормализация образа жизни, разрешение конфликтных ситуаций.При болях и метеоризме начинают с применения спазмолитиков гиосцин бутилбромид по 2 таблетки з раза в день; при выраженном метеоризме — симетикон по 1 капсуле 3 раза в день или комбинированный препарат метеоспазмин (альверин+симетикон) по 1 капсуле 2-3 раза перед едой; при выраженном болевом синдроме — нитраты, пинаверия бромид (спазмолитик из группы блокаторов кальциевых каналов), отилония бромид (антиспастическое действие на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта),нестероидные противовоспалительные средства и в исключительных случаях — опиоидные препараты(их не следует применять длительно в связи с развитием привыкания). При диарее используют холестирамин (связывает желчные кислоты, увеличивающие интестинальную секрецию и уменьшающие абсорбцию воды в толстой кишке), лоперамид (снижает тонус и мотрику гладкой мускулатуры кишечника, подавляет быстрые пропульсивные сокращения кошиченка В некоторых случаях показаны антибиотики коротким курсом, поскольку диарея может быть вызвана изменением кишечной флоры, антисептики (интетрикс, фуразолидон, нифуроксазид и др.), энтеросорбенты — диосмектит и др.).

Запоры могут купировать пищевые продукты, содержащие пищевое волокно;

назначают пищевые отруби, продукты функционального питания, слабительные (желательно растительные) — лактулоза,сорбитол, раствор полиэтиленгликоля, препараты нового класса — аминогуанидин индолы (действует специфически на 5-НТ4 рецепторы и ускоряет транзит пищевой массы в тонкой и толстой кишках, увеличивают мотильность кишечника и смягчают стул), пребиотики, пробиотики, физиотерапию и лечебную физкультуру.

Помнить о том, что применение сены и каскары, довольно сильных слабительных, чревато эффектом тахифилаксии.Для уменьшения воздействия пси-

хосоциальных факторов используют расслябляющие упражнения, гипноз, когнитивно-поведенческую терапию,психодинамическую межлиночтную психотерапию.И, наконец, следует знать: наиболее часты трудности в диагностике и лечении больных с СРК остаются недостаточная доверительность отношений врача и пациента, малый эффекти от терапии. Это означает необходимость достижения согласия о длительном и осознанном сотрудничестве между врачом и пациентом для результативной работы, основа которой индивидуальный образовательный проект и комплексное лечение.

Источник