Синдром системної запальної відповіді в хірургічних хворих

Резюме

Обстежено 47 пацієнтів із ВІЛ/СНІД-асоційованим туберкульозом легень. У 21 хворого встановлено синдром системної запальної відповіді. Визначали гематологічні та біохімічні особливості у таких хворих. Для цього оцінювали гемограму, реактанти гострої фази запалення, протеїнограму та окислювальний статус.
Встановлено, що при розвитку синдрому системної запальної відповіді у хворих на вперше діагностований ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз розвиваються анемія, лімфопенія, знижується рівень альбуміну та альбумін-глобулінове співвідношення, зростають рівні γ-глобулінів, молекул середньої маси, продуктів перекисного окислення білків та знижується активність каталази. Це свідчить про поглиблення зрушень, викликаних коінфекцією, та необхідність їх своєчасної корекції.

Обследовано 47 пациентов с ВИЧ/СПИД-ассоциированным туберкулезом легких. У 21 больного развился синдром системного воспалительного ответа. Определяли гематологические и биохимические особенности у этих больных. Для этого оценивали гемограмму, реактанты острой фазы воспаления, протеинограмму и окислительный статус.
Определили, что при развитии синдрома системного воспалительного ответа у больных впервые диагностированным ВИЧ/СПИД-ассоциированным туберкулезом наблюдаются анемия, лимфопения, снижается уровень альбумина и альбумин-глобулиновое соотношение, повышаются уровни γ-глобулинов, молекул средней массы, продуктов перекисного окисления белков и снижается активность каталазы. Это свидетельствует об углублении нарушений, вызванных коинфекцией, и необходимости их своевременной коррекции.

47 patients with HIV/AIDS-associated pulmonary tuberculosis were examined. Systemic inflammatory response syndrome was detected in 21 patients. We determined hematological and biochemical peculiarities in these patients. To do this, blood count, acute phase reagents, proteinogram and oxidative status were evaluated.
Anemia, lymphopenia occurrence, albumin and albumin-globulin ratio decreasing, increasing of γ-globulins levels, average mass molecules, protein peroxidation products and reducing catalase activity were determined in patients with HIV/AIDS-associated newly diagnosed pulmonary tuberculosis with systemic inflammatory response syndrome. This indicates the deepening of disorders caused by co-infection and the necessity of their timely correction.

Статья опубликована на с. 161-164

Вступ

При розвитку коінфекції створюються передумови для виникнення синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ). Відомо, що в патогенезі ССЗВ вагому роль відіграють реактанти гострої фази запалення (РГФЗ), відбуваються зрушення в бік гіперкоагуляції та дисбаланс функціонального стану ендотелію судин, а також розвивається синдром ендогенної інтоксикації [12].

Поряд із цими змінами при інфекційній патології відбуваються порушення білково-синтетичної функції печінки, дисбаланс у білковому обміні та в системі «оксиданти — антиоксиданти» за рахунок токсичного ураження, посилення процесів перекисного окислення білків (ПОБ) і ліпідів (ПОЛ) та пригнічення антиоксидантного захисту (АОЗ) [2, 10, 13, 11].

Деякі аспекти ССЗВ при туберкульозі [3, 7] та ВІЛ/СНІДі [9] розглядаються у літературі. Зміни в білковому обміні та оксидантно-антиоксидантному співвідношенні при обох інфекційних захворюваннях [1, 6, 10, 11], а також при коінфекції частково досліджені [17, 18]. Визначають наступні особливості коінфекції: анемія, лімфопенія [5, 8], зростання тимолової проби [5], СРБ [14, 19], зниження рівнів загального білка, альбуміну, альбумін-глобулінового співвідношення (А/Г), зростання глобулінових фракцій у крові [18], зростання продуктів ПОЛ та зниження рівня АОЗ [17].

Невивченими лишаються гематологічні та біохімічні параметри при коінфекції залежно від наявності ССЗВ.

Мета роботи. Встановити гематологічні та біохімічні особливості у хворих на ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз із наявністю синдрому системної запальної відповіді.

Матеріали і методи досліджень

Обстежено 47 хворих на ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз легень, які лікувалися у відділеннях КУ «Запорізький обласний протитуберкульозний клінічний диспансер ЗОР» та КУ «Центр СНІДу ЗОР». Хворих розподілено на 2 групи.

До 1-ї групи увійшов 21 пацієнт із ССЗВ. Чоловіків було 16 (76,2 %), жінок — 5 (23,8 %). Середній вік — 37,7 ± 2,1 року. Бактеріовиділювачів було 19 (90,5 %), деструкції в легенях виявлено в 11 хворих (52,4 %).

До 2-ї групи увійшли 26 хворих без ССЗВ. Чоловіків було 18 (69,2 %), жінок — 8 (31,8 %). Середній вік — 37,1 ± 1,6 року. Бактеріовиділювачів було 14 (53,8 %), деструкції в легенях визначалися у 10 хворих (38,5 %).

Контрольну групу становили 39 практично здорових людей. Чоловіків — 22 (56,4 %), жінок — 17 (43,6 %). Середній вік — 32,5 ± 1,7 року.

ССЗВ оцінювали клінічно за наявності 2 та більше критеріїв за R. Bone et al.

Гематологічні показники (загальний аналіз крові) визначали за загальноприйнятими методиками. Додатково вираховували лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за формулою Я.Ф. Кальф-Каліфа та індекс ядерного зрушення (ІЯЗ). Функціональні проби печінки, загальний білок та білкові фракції визначали стандартними методами. Серед РГФЗ — СРБ, ревматоїдний фактор (РФ), антистрептолізин-О (АСЛО), фібрин, сіроглюкоїди (СГ), a1-антитрипсин (a1-АТ). СРБ, РФ, АСЛО, фібрин, СГ визначали за стандартними методиками [4], a1-АТ — імуноферментним методом із використанням набору Immun Diagnostik. Кількість клітин CD4+ визначали в імуноферментному аналізі.

Окислювальний статус оцінювали за показниками ПОЛ: малоновий діальдегід (МДА), дієнові кон’югати (ДК), трієнкетони (ТК), шифові основи (ШО); статус перекисного окислення білків: ранній — альдегідфенілгідразон (АФГ), пізній — кетонфенілгідразон (КФГ); продукти дефрагментації білкових молекул оцінювалил за показниками молекул середньої маси (МСМ). Серед показників АОЗ визначали активність каталази та супероксиддисмутази (СОД).

Продукти ПОБ: АФГсп та КФГсп при спонтанному окисленні у плазмі крові та продукти їх дефрагментації — МСМ у надосадовій рідині при довжинах хвиль спектрофотометра 254, 272 та 280 нм (МСМ254, МСМ272, МСМ280) визначали за методикою B. Halliwell [16]. МДА визначали в реакції із тіобарбітуровою кислотою, ДК, ТК та ШО — за В.Б. Гавриловим. Активність каталази — спектрофотометрично за М.А. Королюк, активність СОД — за B. Haglof [15].

Статистичну обробку матеріалів проводили із використанням пакету програмного забезпечення Statistica 7.0 для Windows. Для визначення нормального розподілу даних оцінювалися коефіцієнти асиметрії та ексцесу, якщо порядки їх оцінок не різнилися з порядками їх похибок, то підтверджувалася гіпотеза нормальності. Вірогідність відмінностей у групах визначали за допомогою T-критерію Стьюдента (у випадку нормального розподілу) та критерію Манна — Уїтні (за відсутності критеріїв нормальності). Вірогідними вважали результати, де похибка p була < 0,05.

Результати та їх обговорення

Аналізуючи гематологічні показники (табл. 1), бачимо вірогідні відмінності між групами пацієнтів. У хворих із ССЗВ розвиваються анемія, лімфопенія та прозапальне зрушення лейкоцитарної формули, про що свідчать показники ІЯЗ, ЛІІ та компоненти гемограми.

Порівнюючи РГФЗ у групах (табл. 2), відмічаємо підвищення всіх показників порівняно з нормою. Тимолова проба, фібрин та a1-АТ майже не відрізняються у пацієнтів. У рівнях СГ, СРБ, РФ та АСЛО спостерігається тенденція до зростання у хворих із ССЗВ.

У хворих на вперше діагностований ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз зменшується А/Г співвідношення через зниження рівня альбуміну та зростання глобулінових фракцій (табл. 3). Вірогідно менші рівні А/Г та альбуміну, а також вищий рівень y-глобулінів у пацієнтів із коінфекцією при розвитку ССЗВ.

МСМ підвищені у всіх хворих на вперше діагностований ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз (табл. 4) порівняно з контрольною групою. Для МСМ254 характерне вірогідне зростання тільки у хворих із ССЗВ.

Порівнюючи показники окислювального статусу, відзначимо зростання показників ПОБ у пацієнтів із ССЗВ (табл. 5) порівняно з контролем, а також і з пацієнтами без ССЗВ для АФГ при спонтанному окисленні. Вірогідних зрушень із боку продуктів ПОЛ не відзначалося, спостерігалася лише тенденція до зростання ТК та ШО у випадках розвитку ССЗВ. Активність антиоксидантних ферментів знижувалася у всіх хворих, вірогідне зниження активності каталази відзначалося в пацієнтів із коінфекцією із ССЗВ.

Висновки

При розвитку синдрому системної запальної відповіді у хворих на вперше діагностований ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз розвиваються анемія, лімфопенія, знижується рівень альбуміну та альбумін-глобулінове співвідношення, зростають рівні y-глобулінів, МСМ254, АФГ, КФГ та знижується активність каталази. Це свідчить про поглиблення зрушень, викликаних коінфекцією, та необхідність їх своєчасної корекції.

Список литературы

1. Волчегорский И.А. Показатели системы перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита как предикторы неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких [Текст] / И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, А.А. Болотов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 4. — С. 28-32.

2. Дубинина Е.Е. Окислительная модификация протеинов, ее роль при патологических состояниях [Текст] / Е.Е. Дубинина, А.В. Пустыгина // Український біохімічний журнал. — 2008. — Т. 80, № 6. — С. 5-18.

3. Каминская Г.О. Синдром системного воспалительного ответа при туберкулезе легких [Текст] / Г.О. Каминская, Р.Ю. Абдуллаев, Е.В. Мартынова [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 11. — С. 40-48.

4. Колб В.Г., Камышников В.С. Клиническая биохимия. — Минск: Беларусь, 1976. — С. 20-22.

5. Корж О.В. Гематологічні та біохімічні розлади у хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ з різним станом імунітету [Текст] / О.В. Корж, О.А. Трунова, В.В. Мозговий [та ін.] // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. — 2013. — № 1. — С. 51-56.

6. Нагоев Б.С. Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных ВИЧ-инфекцией [Текст] / Б.С. Нагоев, Ж.Х. Сабанчиева // Терапевтический архив. — 2007. — № 12. — С. 70-72.

7. Стрельцова Е.Н. Структурные маркеры интоксикации и средние молекулы у больных туберкулезом легких [Текст] / Е.Н. Стрельцова, О.А. Рыжкова // Российский медицинский журнал. — 2009. — № 1. — С. 33-36.

8. Хаертынова И.М. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [Текст] / И.М. Хаертынова, Р.Ш. Валиев, А.П. Цибулькин [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 6. — С. 41-46.

9. Хасанова Г.Р. Микробная транслокация и системный воспалительный ответ при ВИЧ-инфекции [Текст] / Г.Р. Хасанова, О.И. Биккинина, В.А. Анохин // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2013. — Т. 9, № 3. — С. 508-512.

10. Agarwal K.L. Agar electrophoresis of serum proteins in pulmonary tuberculosis [The text] / K.L. Agarwal, Rao S. Narisma, D.P. Agarwal // Indian Journal of Tuberculosis. — 1969. — № 16 (2). — P. 54-59.

11. Alves C. Reappraisal of the aetiology and prognostic factors of severe acute respiratory failure in HIV patients [The text] / C. Alves, J.M. Nicolas, J.M. Torres [et al.] // European Respiratory Journal. — 2001. — Vol. 17. — P. 87-93.

12. Charles M. The systemic inflammatory response syndrome [The text] / Charles M. Robertson, Craig M. Coopersmith // Microbes and Infection. — 2006. — Vol. 8, № 5 — P. 1382-1389.

13. Dalle-Donne I. Protein carbonyl groups as biomarkers of oxidative stress [The text] / Dalle-Donne Isabella [et al.] // Clinica Chimica Acta. — 2003. — № 329. — P. 23-28.

14. Darbur Rajagopalarao Suresh. Immunological correlation of oxidative stress markers in tuberculosis patients [The text] / Darbur Rajagopalarao Suresh, Vamseedhar Annam, Krishneppa Pratibha, Hamsaveena // International journal of biological and medical research. — 2010. — Vol. 1, № 4. — P. 185-187.

15. Haglof B. Cu,Zn-superoxidedismutase, Mn-superoxidedismutase, catalase and glutationperoxidase in limphocytes and erythrocytes in insulindependent diabetic children [The text] / B. Haglof // Acta Endocr. — 2003. — Vol. 102. — P. 235-239.

16. Halliwell B., Yutteridge M.C. Free radical in Biology and Medicine. — Oxpord: Clarendon press. — 1999. — 320 p.

17. Oguntibeju O.O. Red palm oil and its antioxidant potential in reducing oxidative stress in HIV/AIDS and TB patients [The text] / O.O. Oguntibeju, A.J. Esterhuyse, E.J. Truter // Biomedical Science, Engineering and technology. — 2012. — Vol. 1. — P. 151-164.

18. Shah R.P. Analysis of adenosine deaminase enzyme in HIV and tuberculosis in Indian population [The text] / R.P. Shah, G.B. Pawar, D.A. Bhiwgade // International Journal of Biotechnology Applications. — 2009. — Vol. 1. — Issue 2. — P. 32-40.

19. Shleicher G.K. Procalcitonin and C-reactive protein levels in HIV-positive subjects with tuberculosis and pneumonia [The text] / G.K. Shleicher, V. Herbert, A. Brink [et al.] // Eur. Respir. J. — 2005. — № 28. — P. 688-692.

ТОП 10:

3. Сепсис(зараження крові) — загальна неспецифічна гнійна інфекція, яку спричинюють різні збудники. Виникає внаслідок поширення (генералізації) в організмі людини мікроорганізмів із первинного місцевого гнійного вогнища.

Сепсис характеризується типовою клінічною маніфестацією, яка не залежить від виду збудника; важким перебігом; переважанням інтоксикаційних проявів над локальними змінами, високим рівнем летальності. Сучасне розуміння сепсису значною мірою ґрунтується на наведених визначеннях (дефініціях) цієї патології і належних до неї станів, узгоджених Чиказьким консенсусом експертів (1991 р., СІІІА), які було рекомендовано II Конгресом хірургів України (1998 р., Донецьк) для практичного застосування в

державній охороні здоров’я.

Визначення (дефініції) сепсису та належних до нього станів (Чиказький консенсус експертів, 1991 р., США)

Інфекція— притаманний людині феномен, що характеризується запальною відповіддю на наявність або вторгнення мікроорганізмів у тканини організму, які в нормі є стерильними.

Бактеріемія— наявність візуалізованих (виявлених зором) бактерій у крові.

Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ)— системна запальна відповідь на численні клінічні ураження, яка маніфестується як мінімум двома з таких ознак:

— температура тіла > 38 °С або < 36 °С;

— тахікардія > 90 за 1 хв;

— частота дихальних рухів > 20 за 1 хв, або Ра СО2 32 <tоrr (< 4,3 kРа);

— лейкоцити > 12 000/мм3 або < 4000/мм3, або > 10% незрілих форм у лейкоцитарній формулі.

Сепсис— ССЗВ, спричинений вогнищем інфекції.

Важкий сепсис— сепсис, поєднаний з органною дисфункцією, гіпоперфузією та гіпотензією. Гіпоперфузія і перфузійні розлади можуть супроводжуватися (але не обмежуються) лактатним ацидозом, олігурією або гострими розладами ЦНС.

Септичний шок— сепсис із гіпотензією, яка існує попри адекватну інфузійну інтенсивну терапію, і ознаками перфузійних розладів, які не обмежуються лактат ним ацидозом, олігурією або гострими розладами ЦНС. Пацієнти, які отримують інотропні або вазопресорні препарати, незважаючи на наявність перфузійних розладів, можуть не мати гіпотензії.

Гіпотензія— систолічний АТ 90 мм рт. ст. або його зниження на 40 мм рт. ст. від базового рівня (за відсутності інших очевидних причин для гіпотензії).

Синдром поліорганної недостатності(СПОН) — наявність розладів функції органів у пацієнтів із гострими захворюваннями, які унеможливлюють утримування гомеостазу без медичного втручання. Точна статистика випадків сепсису в Україні не відома. У США щороку реєструють 300 000—400 000 випадків цього захворювання. Септичний шок залишається найчастішою причиною смерті пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії, він розвивається у 40% септичних хворих. Попри інтенсивне лікування, летальність у разі сепсису сягає 50—60%, позаяк сепсис розвивається внаслідок взаємодії трьох головних чинників — мікроорганізму, місцевої та системної ланок захисту макроорганізму. До головних чинників, з якими пов’язують почастішання випадків цього захворювання, відносять: — неналежне раннє оброблення ран — потенційних вхідних воріт інфекції та неадекватне лікування гнійної хірургічної інфекції (фурункулів, абсцесів, панариціїв тощо) чи гострої хірургічної патології (апендицит, холецистит, панкреатит та ін.);

— зростання інтенсивної онкологічної хіміо-, гормоно- та променевої терапії;

— поширення використання кортикостероїдів та імуносупресивної терапії під час трансплантації органів і лікування запальних захворювань;

— збільшення виживання пацієнтів, які мають дефекти імунного захисту, а саме: проблемних новонароджених, осіб похилого та старечого віку, діабетичних хворих, онкологічних хворих, реципієнтів донорських органів,

хворих із СПОН або гранулоцитопенією;

— інтенсивне застосування в медицині інвазивних засобів — протезів, інгаляційних приладів, внутрішньосудинних та урологічних катетерів;

— неконтрольоване вживання населенням антибіотиків, яке формує сприятливі умови для селекціонування, розвитку та колонізації агресивної антибіотикорезистентної флори.

Сепсис не має інкубаційного періоду, але обов’язково має вхідні ворота інфекції з ушкодженням зовнішніх покривів, через які в організм потрапляють збудники та первинне вогнище (ділянка запалення, яка виникла внаслідок проникнення та розмноження в тканинах мікроорганізмів —

абсцеси, флегмони, фурункули, гостра хірургічна патологія). Про сепсис йтиметься, коли, здолавши гуморальні та клітинні механізми захисту макроорганізму, велика кількість високовірулентних збудників розмножуються в тканинах і постійно виділяють у кровотік нові бактерії та токсини (септицемія) або, використавши кровообіг як транспортний

шлях, утворюють нові гнійні вогнища в інших органах (метастазуюча інфекція — септикопіємія). В обох випадках важкість клінічного перебігу захворювання зумовлена токсемією — наявністю в крові бактерійних токсинів. Попри те, що кожен тип мікроорганізмів має потенційну можливість спричиняти розвиток септичного синдрому чи септичного шоку, найчастіше цю патологію зумовлюють грамнегативні бактерії. У пацієнтів відділень інтенсивної терапії тріада головних септичних чинників містить Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus і коаґулазонегативні стафілококи. Із сечового тракту в цих хворих найчастіше колонізується Escherichia coli. Сучасні дослідники вказують і на суттєве зростання частоти

грампозитивної, переважно стафілококової, флори. Анаеробні інфекції рідше спричинюють сепсис: зазвичай в осіб із важкими ураженнями організму на ґрунті інтра- абдомінальних чи тазових інфекційних вогнищ.

Сепсис розвивається як закономірне продовження локального вогнища інфекції, в якому триває локальне розмноження (мультиплікація) мікроорганізмів. Головним ініціатором сепсису є продукування чи звільнення бактеріями ендотоксину або інших запальних субстанцій бактерійного генезу. Ендотоксин діє на власні клітини людського організму (лейкоцити, тромбоцити, ендотеліоцити), які починають надмірно продукувати медіатори запалення, продукти неспецифічної та специфічної ланок імунного захисту — виникає синдром системної запальної відповіді (гіпо- або гіпертермія, тахікардія, тахіпное, лейкоцитоз або лейкопенія). Оскільки головною мішенню цих медіаторів є ендотелій судин, пряме чи опосередковане його ушкодження, спазм чи парез судин, зменшення інтенсивності кровотоку

призводять до розвитку синдрому підвищеної проникності капілярів— порушення мікроциркуляції в усіх важливих системах й органах, прогресування гіпотензії, поява гіпоперфузії чи порушення функції окремих або кількох важливих для життя систем організму. Типове ураження ендотелію судине при сепсисі Власне ушкодження й недостатність мікроциркуляції є визнаним патогенетичним фіналом сепсису, який спричинює розвиток або прогресування синдрому поліорганної недостатності, а часто і смерті. Більшість дослідників вважають, що в разі запізнення з адекватним лікуванням сепсису ці механізми набувають тенденції до самопрогрєсування і втрачають залежність від первинного запального вогнища й продукування ендотоксину.

Класифікація сепсису ґрунтується на визначенні його етіологічного чинника (бактерійний грампозитивний, бактерійний грамнегативний, бактерійний анаеробний, грибковий), наявності вогнища інфекції (первинний крип-

тогенний — вогнище не можна виявити, вторинний — виявляють причинне вогнище), локалізації цього вогнища (хірургічна, акушерсько-гінекологічна, урологічна, ото генна тощо), джерела (ранове, післяопераційне, післяпологове тощо), часу появи (ранній — розвивається протягом 2 тиж від

моменту виникнення вогнища, пізній — розвивається після 2 тиж від моменту виникнення вогнища), клінічного перебігу (блискавичний, гострий, підгострий, хронічний, септичний шок), його форми (токсемія, септицемія, септикопіємія).

Клінічна картина сепсису дуже різноманітна, залежить від форми захворювання та його клінічного перебігу, етіологічного чинника й вірулентності останнього. Класичними ознаками гострого сепсису вважають наявність первинного вогнища інфекції, гіпер- або гіпотермію, тахікардію, тахі-пное, погіршення загального стану пацієнта, розлади ЦНС (збудження або загальмованість), гепатоспленомегалію, інколи жовтяницю, нудоту, блювання, проноси, анемію, лейкоцитоз чи лейкопенію, тромбоцитопенію. Виявлення метастатичних вогнищ інфекції свідчить про перехід у фазу септи-копіємії. Гарячка є найчастішим, часто єдиним, проявом сепсису, але в деяких випадках її може не бути.

№ 17

Медичну сестру запросили оглянути студента, який під час спортивних змагань отримав травму лівої верхньої кінцівки. Об’єктивно: ліве плече в нижній третині набрякле, а в середній – деформоване. В місці деформації визначається біль та крепітація. Потерпілий збуджений, тримається за ліве плече, з рани якого пульсує яскраво червона кров та наявні кісткові уламки.

1. Визначте основні проблеми пацієнта? Надати першу медичну допомогу?

2. Накладіть артеріальний джгут Есмарха при артеріальній кровотечі у верхній третині плеча.

3. Лабораторні та інструментальні методи діагностики кровотеч.

Відповідь:

1. Проблеми пацієнта: ліве плече в нижній третині набрякле, а в середній – деформоване, в місці деформації визначається біль та крепітація, потерпілий збуджений, тримається за ліве плече, з рани якого пульсує яскраво червона кров та наявні кісткові уламки.

Алгоритм ПМД:

1) Тимчасова зупинка кровотечі.

2) Знеболення.

3) Асептична пов’язка.

4) Транспортна іммобілізація.

5) Гспіталізація потерпілого до найближчого лікувального закладу де йому зможуть надати необхідну медичну допомогу.