Синдром шока в положении на спине
При механическом повреждении спинного мозга может развиться особое состояние, называемое спинальным шоком или диашизом. Это связано с прекращением прохождения импульсов по двигательным и чувствительным путям на уровне повреждения мозга и исчезновением вегетативной иннервации. В ряде случаев спинальный шок является полностью обратимым, но возможно и сохранение неврологических нарушений.
Причины развития спинального шока
Спинальный шок возникает при одномоментно возникшем повреждении спинного мозга, сопровождающемся его полным поперечным прерыванием или массивным сдавливанием (компрессией). Основные причины такого состояния:
хлыстовая травма шеи при автомобильных авариях, сопровождающаяся последовательным пересгибанием и переразгибанием позвоночника;
удар при падении с высоты или нырянии;
спортивная травма;
проникающее ножевое ранение, глубокая рубленая рана с повреждением позвоночника;
пулевое и осколочное ранение;
спинальный шок у новорожденного является следствием патологических родов, чаще всего отмечается ягодичное предлежании и неправильное акушерское пособие, что приводит к продольному перерастяжению позвоночника и проходящего внутри него спинного мозга.
Механизм развития спинального шока и его клиническая картина не зависят от причины и характера травмы, он является универсальной реакцией на внезапное тотальное прекращение проведения импульсов.
Что происходит при спинальном шоке
Механизм развития спинального шока складывается из запредельного торможения нервных клеток, исчезновения регулирующего влияния от вышележащих отделов центральной нервной системы и нарушения симпатической иннервации.
У потерявших регуляцию мотонейронов спинного мозга возникает гиперполяризация постсинаптических мембран, в результате нервные импульсы не проводятся. Нервные структуры ниже места травмы остаются анатомически целыми, но впадают в состояние глубокого парабиоза.
Все это приводит к следующим нарушениям ниже уровня повреждения:
исчезают произвольные движения;
пропадает глубокая и поверхностная чувствительность;
не вызываются все рефлексы, чьи дуги замыкаются в пределах соседних сегментов спинного мозга, исчезают непроизвольные движения;
из-за выключения симпатического влияния от шейных и верхнегрудных автомномных вегетативных центров возникают гипотермия, гипотония, брадикардия.
Спинальный шок начинается в момент механического повреждения нервных структур. Быстро присоединяющийся отек поддерживает симптоматику и нарушает функционирование нейронов, не подвергшихся непосредственному травматическому воздействию.
Развивающиеся очаги некрозов, массивные или петехиальные кровоизлияния грубо нарушают структуру нервной ткани, что может сделать неврологические нарушения стойкими. Кроме того, возможна дополнительная компрессия спинного мозга сместившимся межпозвоночным диском и позвонком, костными обломками, эпидуральной гематомой, формирующимся соединительнотканным рубцом. Длительное давление этими образованиями приводит к постепенному формированию некрозов в этой области.
В подостром периоде спинального шока особое значение приобретают нарушения микроциркуляции в спинном мозге, способные усугубить нарушения и замедлить восстановление.
Может заинтересовать статья про: горб на спине, его лечение.
Как протекает спинальный шок
Спинальный шок проявляется в остром периоде спинно-мозговой травмы (первые 2-3 суток). В последующие этапы (ранний, промежуточный и восстановительный) происходит восстановление работы нижележащих отделов спинного мозга, появляются сегментарные рефлексы, парез конечностей приобретает центральный характер.
Клиническая картина спинального шока складывается из полной обездвиженности тела (плегии) ниже уровня повреждения, отсутствия всех видов чувствительности, нарушения работы внутренних органов и признаков вегетативной дизрегуляции. Двигательные и чувствительные расстройства симметричны, носят характер нижней параплегии или тетраплегии, что зависит от отдела повреждения спинного мозга. При этом не вызываются никакие рефлексы, мышечный тонус грубо снижен. При высоком повреждении шейного отдела возникает паралич диафрагмы, а в случае травмы на уровне верхнегрудного отдела нарушается функционирование дыхательных мышц. Характерны расстройства тазовых функций, быстро присоединяются трофические нарушения.
Развившийся спинальный шок в первые несколько суток после травмы приводит к той же симптоматике, что и полное поперечное пересечение мозга. Это называется физиологическим поперечным перерывом спинного мозга.
Читайте про: защемление седалищного нерва при беременности.
Диагностика
Выявление у пациента симметричной плегии, атонической арефлексии, исчезновения всех видов чувствительности и связь этих нарушений с травмой позволяет диагностировать спинальный шок. Необходимо как можно быстрее выявить характер имеющихся расстройств, уточнить наличие повреждений и механического сдавливания спинного мозга. Для этого применяют методы визуализации: рентгенографию с контрастом, МРТ, КТ. Проведение ЭМГ на этом этапе травматической болезни не информативно.
При проведении МРТ в период спинального шока бывает затруднительно определить объем некротических очагов и зоны ишемии, ведь они формируются постепенно. Поэтому возможны ошибки при оценке прогноза. После купирования спинального шока необходимо повторное обследование, чтобы отследить динамику восстановительного процесса, определить структуру нервной ткани в месте повреждения и решить вопрос о необходимости повторного нейрохирургического вмешательства.
Лечение
Пациента с картиной спинального шока необходимо как можно быстрее доставить в нейрохирургический или хотя бы травматологический стационар. Транспортировку проводят на жестких носилках или щите, зафиксировав тело пострадавшего, используя дополнительно шейную шину или воротниковую повязку.
При шейном и верхнегрудном уровне повреждения спинного мозга возникают нарушения дыхания из-за паралича диафрагмы и мышц грудной клетки. Поэтому нередко требуется искусственная вентиляция легких, профилактика асфиксии и пневмонии.
При выявлении компрессии спинного мозга требуется оперативное вмешательство, чтобы устранить давящие на нервную ткань структуры. Это могут быть обломки позвонков, массивная гематома, смещенный межпозвоночный диск. Наличие спинального шока не является противопоказанием для операции, если только пациент не находится в терминальном состоянии.
Читайте: какой лучше выбрать бандаж для беременных.
Раннее введение кортикостероидных препаратов уменьшает отек травмированных тканей, повышает возбудимость нейронов и стимулирует аэробный обмен, не требующий использования кислорода. Все это улучшает прогноз, уменьшает продолжительность спинального шока и поддерживает функционирование страдающих от гипоксии тканей. Также используют диуретики, седативные препараты (при сохранности сознания) и обезболивающие средства, нейропротекторы. Обязательно проводят катетеризацию мочевого пузыря, что помогает справиться с задержкой мочи и контролировать диурез.
При развитии спинального шока происходит децентрализация кровообращения с уменьшением объема циркулирующей крови. Это связано не с кровопотерей, а с депонированием жидкости в расширенных мелких сосудах и тканях.
В результате жизненно важные органы начинают страдать от недостатка кислорода, что создает угрозу для жизни.
Для стабилизации состояния проводят инфузионную терапию, вводя внутривенно полиглюкин, реополиглюкин, гипертонический раствор хлорида натрия.
Прогноз
У человека неосложненный спинальный шок длится в среднем 2 месяца, уже к концу первого месяца после травмы начинается возвращение рефлексов, нарастание мышечного тонуса и силы мышц.
Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем выше риск летального исхода и меньше шанс на полное возвращение утраченных функций.
При повреждении шейного утолщения могут частично восстановиться движения в руках, но парез нижних конечностей скорее всего сохранится. Он может иметь различную степень в зависимости от характера повреждения нервной ткани и объема некротических очагов. В некоторых случаях пациент после реабилитационного периода может передвигаться самостоятельно или с помощи поддерживающих приспособлений. При повреждении спинного мозга ниже 2–4 поясничного позвонка шанс на восстановление движений в ногах достаточно велик.
Лечение спинального шока должно начинаться как можно раньше, что повышает вероятность благоприятного исхода.
Источник
Несмотря на то что впервые он был описан Haare, Karn еще в 1928 г., особое значение ему придают только в последние годы.
Частота
У 1—3% беременных (Kyank с соавт.) возможно развитие этого тяжелого болезненного состояния. Легкие формы наблюдаются отдельными авторами с различной частотой < 10-70%). Чаще всего он возникает при:
— многоплодии,
— многоводии,
— у субтильных женщин,
— при спинномозговой или перидуральной анестезии.
Причины
В положении на спине беременная матка давит на нижнюю полую вену и вызывает более или менее выраженное сдавление этого сосуда, препятствуя току венозной крови к сердцу. От объема венозных коллатералей, как правило, хорошо развитых у беременных, зависит, получит ли сердце необходимое для своей деятельности количество крови или разовьется клиническая картина шока.
Симптомы (рис. 127)
Рис. 127.Соотношения артериального давления, частоты пульса, а также
Через 8—10 мин при положении на спине в последней трети беременности развиваются следующие признаки шока:
— бледность кожи и слизистых оболочек;
давления в локтевой и бедренной венах при синдроме шока, связанном с переходом в горизонтальное положение (по Wilkening, Knauer, Larson).
— беспокойство, тошнота, потемнение в глазах, головокружение;
— апатия, потеря сознания;
— падение артериального давления;
— синусовая тахикардия, пульс иногда не определяется.
Эти признаки не отличаются от симптомов других форм шока. Особенность состоит в изменении венозного давления, которое на тшжних конечностях (v. femoralis) резко повышается, а на верхних конечностях (vv. basilica, subclavia) остается неизменным или даже пониженным. На ЭКГ наряду с синусовой тахикардией имеются признаки дистрофии миокарда.
При синдроме шока в положении на спине создается угроза не только для матери, но и для плода.
Вследствие сокращения маточно-плацентарного кровоснабжения развивается гипоксически обусловленная брадикардия у плода, которая быстро сменяется тахикардией.
Терапия
Единственно необходимое мероприятие для лечения названного шокового синдрома — перемена положения тела (из положения на спине в положение на боку).
Это резко изменяет ситуацию. Пульс вновь начинает определяться, поднимается артериальное давление, кожа розовеет. Как правило, женщины с угрожающим синдромом шока в положении на спине при беременности после первых неприятных ощущений стараются избегать положения на спине и таким образом, предотвращают развитие шока.
При оперативном извлечении плода, если головка еще не плотно вставилась в таз, рекомендуется операционный стол повернуть на 15° в левую сторону и проводить наркоз и извлекать плод в этой позиции.
Развитие шокового синдрома в положении на спине еще нужно предотвращать потому, что, по последним данным, между этим синдромом и преждевременной отслойкой плаценты, а также эмболией околоплодными водами имеется связь.
«Оккультный» шоковый синдром в положении на спине (рис. 128)
8 Ю
Месяцы беременности *
Рис. 128. Влияние положения на боку и на спине на показатели сердечно-сосудистой системы при беременности (по Bonica).
а — артериальное давление (мм рт. ст.); б — ударный объем (мл); в — частота сердечных сокращений (мин); г —изменение минутного объема сердца (%). Сплошные кривые — положение на спине, прерывистые — на боку.
Понятие «синдром окклюзии полой вены при беременности» предложено Crawford. Это соответствует данным многих авторов о том, что при проведении кесаревого сечения в косом положении под углом приблизительно 15° младенцы рождались в лучшем состоянии, чем в тех случаях, когда операция проводилась в положении беременной на спине. Причиной можно считать то, что у многих женщин на поздних стадиях беременности в положении на спине (без развития клинической картины шока) вследствие давления на нижнюю полую вену уменьшается приток венозной крови к сердцу и снижается минутный объем сердца с одновременным повышением венозного давления в бедренных венах в среднем на 4,5 см вод. ст. (Frieberg с соавт.). В результате наряду с ухудшением почечного кровотока снижаются перфузия матки и обеспечение плода кислородом.
3.16. ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У ЛИЦ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА1
Увеличение продолжительности жизни усиливает значение гериатрической хирургии. Около 25% больных хирургических клиник составляют лица старше 65 лет (Rueff с соавт.).
1 По K.Bauch
Источник
Несмотря на то, что впервые он был описан Haare, Karn еще в 1928 г., особое значение ему придают только в последние годы.
Частота
У 1—3% беременных (Kyank с соавт.) возможно развитие этого тяжелого болезненного состояния. Легкие формы наблюдаются отдельными авторами с различной частотой < 10-70%). Чаще всего он возникает при:
— многоплодии,
— многоводии,
— у субтильных женщин,
— при спинномозговой или перидуральной анестезии.
Причины
В положении на спине беременная матка давит на нижнюю полую вену и вызывает более или менее выраженное сдавление этого сосуда, препятствуя току венозной крови к сердцу. От объема венозных коллатералей, как правило, хорошо развитых у беременных, зависит, получит ли сердце необходимое для своей деятельности количество крови или разовьется клиническая картина шока.
Симптомы
Через 8—10 мин при положении на спине в последней трети беременности развиваются следующие признаки шока:
— бледность кожи и слизистых оболочек;
давления в локтевой и бедренной венах при синдроме шока, связанном с переходом в горизонтальное положение (по Wilkening, Knauer, Larson).
— беспокойство, тошнота, потемнение в глазах, головокружение;
— апатия, потеря сознания;
— падение артериального давления;
— синусовая тахикардия, пульс иногда не определяется.
Эти признаки не отличаются от симптомов других форм шока. Особенность состоит в изменении венозного давления, которое на тшжних конечностях (v. femoralis) резко повышается, а на верхних конечностях (vv. basilica, subclavia) остается неизменным или даже пониженным. На ЭКГ наряду с синусовой тахикардией имеются признаки дистрофии миокарда.
При синдроме шока в положении на спине создается угроза не только для матери, но и для плода.
Вследствие сокращения маточно-плацентарного кровоснабжения развивается гипоксически обусловленная брадикардия у плода, которая быстро сменяется тахикардией.
Терапия
Единственно необходимое мероприятие для лечения названного шокового синдрома — перемена положения тела (из положения на спине в положение на боку).
Это резко изменяет ситуацию. Пульс вновь начинает определяться, поднимается артериальное давление, кожа розовеет. Как правило, женщины с угрожающим синдромом шока в положении на спине при беременности после первых неприятных ощущений стараются избегать положения на спине и таким образом, предотвращают развитие шока.
При оперативном извлечении плода, если головка еще не плотно вставилась в таз, рекомендуется операционный стол повернуть на 15° в левую сторону и проводить наркоз и извлекать плод в этой позиции.
Развитие шокового синдрома в положении на спине еще нужно предотвращать потому, что, по последним данным, между этим синдромом и преждевременной отслойкой плаценты, а также эмболией околоплодными водами имеется связь.
«Оккультный» шоковый синдром в положении на спине
Понятие «синдром окклюзии полой вены при беременности» предложено Crawford. Это соответствует данным многих авторов о том, что при проведении кесаревого сечения в косом положении под углом приблизительно 15° младенцы рождались в лучшем состоянии, чем в тех случаях, когда операция проводилась в положении беременной на спине. Причиной можно считать то, что у многих женщин на поздних стадиях беременности в положении на спине (без развития клинической картины шока) вследствие давления на нижнюю полую вену уменьшается приток венозной крови к сердцу и снижается минутный объем сердца с одновременным повышением венозного давления в бедренных венах в среднем на 4,5 см вод. ст. (Frieberg с соавт.). В результате наряду с ухудшением почечного кровотока снижаются перфузия матки и обеспечение плода кислородом.
Источник
глава 3.15.2.3.
Синдром шока в положении на спине
Несмотря на то что впервые он был описан
Haare,
Karn
еще в 1928 г., особое значение ему придают только в последние годы.
Частота
У
1—3% беременных (Kyank
с соавт.) возможно развитие этого тяжелого болезненного состояния. Легкие формы
наблюдаются отдельными авторами с различной частотой < 10-70%). Чаще всего он
возникает при:
—
многоплодии,
—
многоводии,
—
у субтильных женщин,
—
при спинномозговой или перидуральной анестезии.
Причины
В
положении на спине беременная матка давит на нижнюю полую вену и вызывает более
или менее выраженное сдавление этого сосуда, препятствуя току венозной крови к
сердцу. От объема венозных коллатералей, как правило, хорошо развитых у
беременных, зависит, получит ли сердце необходимое для своей деятельности
количество крови или разовьется клиническая картина шока.
Симптомы (рис. 127)
Рис. 127. Соотношения артериального давления, частоты пульса, а также
Через 8—10 мин при положении на спине в последней трети беременности развиваются
следующие признаки шока:
—
бледность кожи и слизистых оболочек;
давления в локтевой и бедренной венах при синдроме шока, связанном с переходом в
горизонтальное положение (по
Wilkening,
Knauer,
Larson).
—
беспокойство, тошнота, потемнение в глазах, головокружение;
—
апатия, потеря сознания;
—
падение артериального давления;
—
синусовая тахикардия, пульс иногда не определяется.
Эти признаки не отличаются от симптомов других форм шока. Особенность состоит в
изменении венозного давления, которое на тшжних конечностях (v.
femoralis)
резко повышается, а на верхних конечностях (vv.
basilica,
subclavia)
остается неизменным или даже пониженным. На ЭКГ наряду с синусовой тахикардией
имеются признаки дистрофии миокарда.
При синдроме шока в положении на спине создается угроза не только для матери, но
и для плода.
Вследствие сокращения маточно-плацентарного кровоснабжения развивается
гипоксически обусловленная брадикардия у плода, которая быстро сменяется
тахикардией.
Терапия
Единственно необходимое мероприятие для лечения названного шокового синдрома —
перемена положения тела (из положения на спине в положение на боку).
Это резко изменяет ситуацию. Пульс вновь начинает определяться, поднимается
артериальное давление, кожа розовеет. Как правило, женщины с угрожающим
синдромом шока в положении на спине при беременности после первых неприятных
ощущений стараются избегать положения на спине и таким образом, предотвращают
развитие шока.
При оперативном извлечении плода, если головка еще не плотно вставилась в таз,
рекомендуется операционный стол повернуть на 15° в левую сторону и проводить
наркоз и извлекать плод в этой позиции.
Развитие шокового синдрома в положении на спине еще нужно предотвращать потому,
что, по последним данным, между этим синдромом и преждевременной отслойкой
плаценты, а также эмболией околоплодными водами имеется связь.
«Оккультный» шоковый синдром в положении на спине (рис. 128)
8 Ю
Месяцы беременности *
Рис. 128. Влияние положения на боку и на спине на показатели сердечно-сосудистой
системы при беременности (по
Bonica).
а
— артериальное давление (мм рт. ст.); б — ударный объем (мл); в — частота
сердечных сокращений (мин); г —изменение минутного объема сердца (%). Сплошные
кривые — положение на спине, прерывистые — на боку.
Понятие «синдром окклюзии полой вены при беременности» предложено
Crawford.
Это соответствует данным многих авторов о том, что при проведении кесаревого
сечения в косом положении под углом приблизительно 15° младенцы рождались в
лучшем состоянии, чем в тех случаях, когда операция проводилась в положении
беременной на спине. Причиной можно считать то, что у многих женщин на поздних
стадиях беременности в положении на спине (без развития клинической картины
шока) вследствие давления на нижнюю полую вену уменьшается приток венозной крови
к сердцу и снижается минутный объем сердца с одновременным повышением венозного
давления в бедренных венах в среднем на 4,5 см вод. ст. (Frieberg
с соавт.). В результате наряду с ухудшением почечного кровотока снижаются
перфузия матки и обеспечение плода кислородом.
copyright©surgerycom
Источник