Синдром шерешевского тернера клинические рекомендации

Синдром Шерешевского-Тернера – это хромосомная болезнь, проявляющаяся сочетанием сердечно-сосудистых, эндокринных, репродуктивных, психосоциальных нарушений и пороков развития; частота синдрома составляет около 1 : 2500 новорожденных девочек. Хромосомные аномалии при данном синдроме проявляются в виде отсутствия одной из двух Х-хромосом, делеции части одной Х-хромосомы или транслокации в пределах одной Х-хромосомы, возможны также различные мозаичные варианты, когда хромосомный набор частично сохранен. У некоторых пациенток возможно полное или частичное наличие Y-хромосомы, что является фактором риска в отношении развития гонадобластомы.

К основным клиническим характеристикам синдром Шерешевского-Тернера относятся:
• задержка роста;
• первичная овариальная недостаточность;
• ряд врожденных аномалий и метаболических нарушений.

Клинические и патофизиологические особенности синдрома Шерешевского-Тернера (СШТ):

нарушения роста и формирования скелета: низкий рост (наблюдается в 95–100 % случаев СШТ, средняя величина конечного роста варьирует от 140 до 147 см), короткая шея, cubitus valgus (девиация локтевых суставов), короткие метакарпальные кости и укорочение IV и V пальцев кистей рук, деформация Медалунга, сколиоз, genu valgum (искривления костей голени), характерное лицо с микрогнатией, высокое готическое небо (специфическое строение неба нередко обусловливает носовой или высокий оттенок голоса); иногда встречаются аномалии роста зубов, которые требуют лечения у ортодонта; у пациенток с СШТ выше частота встречаемости врожденной дисплазии тазобедренного сустава, а у 10–20 % девочек развивается сколиоз;

нарушения герминативного эпителия: первичная недостаточность гонад, гонадобластома, (первичная овариальная недостаточность наблюдается в 95–98 % случаев СШТ; дефицит эстрогенов способствует развитию остеопороза у женщин с СШТ, что вызывает высокую частоту переломов в характерных местах — запястье, позвоночник, шейка бедра);

лимфостаз: с возрастом чаще всего лимфатические отеки исчезают, однако могут периодически появляться при нагрузках; с лимфостазом у пациенток с СШТ связывают наличие таких особенностей фенотипа, как крыловидные складки шеи, ногтевая дисплазия (в т.ч. ее тяжелая форма), низкий рост волос на шее, аномалии строения ушных раковин (ротированные ушные раковины), отечность кистей или стоп;

врожденные пороки: нарушения сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты — 11 %, бикуспидальный аортальный клапан — 16 %; основная причина смерти больных с СШТ — сердечно-сосудистая патология, в частности разрыв дилатированной аорты), почечные и реноваскулярные дефекты (пороки чашечно-лоханочной системы — 20%, подковообразная почка, при которой две почки срастаются, обычно нижними полюсами — 10 %, мальротация и другие аномалии расположения — 5%; др. варианты пороков развития включают одно- или двухстороннюю гипоплазию почек, удвоение лоханки и мочеточников, изменение числа почечных вен или артерий, а также их нетипичное расположение), множественные пигментные невусы, косоглазие, птоз, эпиканта, антимонголоидный разрез глаз; патология органа слуха у пациенток с СШТ характеризуется высокой частотой средних отитов, манифестация которых приходится на возраст от 1 до 6 лет, в результате средних отитов часто возникает кондуктивная тугоухость; для взрослых женщин с СШТ более характерна прогрессирующая нейросенсорная тугоухость, снижение слуха наблюдается в основном после 35 лет;

метаболические и физиологические нарушения: тиреоидит Хашимото, гипотиреоз, алопеция, витилиго, гастроинтестинальные нарушения, в т.ч. целиакия (4–6 %), нарушение толерантности к углеводам (является риском развития сахарного диабета 2-го типа), эссенциальная артериальная гипертензия; у пациенток с СШТ отмечена большая частота ожирения, чем в популяции.

Диагноз «синдром Шерешевского-Тернера» устанавливается на основании исследования кариотипа; показаниями к кариотипированию являются сочетания особенностей фенотипа и наличия пороков различных органов с задержкой роста в детском возрасте, с задержкой пубертата у подростков, с первичной или вторичной аменореей на фоне повышения гонадотропных гормонов у взрослых женщин.

Показаниями для изучения кариотипа плода могут служить обнаруженные у него при УЗИ следующие признаки:
• утолщение затылочного изгиба;
• водянка мозга;
• коарктация аорты;
• аномалии строения левых отделов сердца;
• брахицефалия;
• аномалии строения почек;
• внутриутробная задержка развития плода;
• сопутствующее нарушение в гормональном статусе у матери.

Наблюдение пациенток с СШТ должно осуществляться при совместном сотрудничестве таких специалистов, как генетики, кардиологи, педиатры, терапевты, эндокринологи, гинекологи, отоларингологи и др., и проводиться в течение всей жизни. Постоянный мониторинг пациенток с СШТ осуществляется по следующей схеме:
• девочки до 5 лет: оценка социальных умений в возрасте 4–5 лет;
• девочки школьного возраста: ежегодная оценка функции печени и щитовидной железы (св.Т4, ТТГ), познавательного и социального развития; каждые 2–5 лет — скрининг на целиакию (антитела к трансглутаминазе); по необходимости обследование у стоматолога и ортодонта (если возраст > 7 лет);
• девочки старшего возраста и взрослые: оценка пубертатного развития и психосексуальной адаптации, определение уровней липидов и глюкозы в сыворотке крови натощак; ежегодно оценивают функцию печени и щитовидной железы; по показаниям проводят скрининг на целиакию;
• пациентки всех возрастов: ежегодно проводят кардиологическое обследование (при впервые выявленном СШТ – осмотр кардиолога для исключения врожденных пороков сердца, четкая визуализация сердца, аортального клапана, дуги аорты и легочных вен: провдят МРТ [младенцам и маленьким детям не проводится] и ЭхоКГ, ЭКГ, измерение артериального давления; в дальнейшем – обследование каждые 5 – 10 лет, при выявленной патологии сердечно-сосудистой системы схему наблюдения и лечение определяет кардиолог); каждые 4–5 лет – аудиологическое исследование.

Необходимо помнить, что у девочек от 0 до 4 лет должно осуществляться обследование (скриниг) для исключения дисплазии тазобедренных суставов; если девочке > 1 года — необходима оценка зрения у детского офтальмолога; у пациенток всех возрастов также долженн осуществляться скрининг на выявление сколиоза или кифоза, остеопороза (с 18 лет осуществляют контроль минеральной плотности костей). Следует отметить, что наиболее частыми причинами врачебного наблюдения у взрослых женщин с СШТ являются артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обменов, ожирение.

Одной из основных задач лечения больных с СШТ в детском и подростковом возрасте являются увеличение конечного роста и формирование вторичных половых признаков с последующим установлением регулярного менструального цикла. Лечение низкорослости при СШТ на сегодняшний день включает применение рекомбинантного гормона роста: ежедневное п/к введение в супрафизиологической дозе 0,05 мг/кг/сут перед сном; чем продолжительнее ростстимулирующее лечение в препубертатный период, тем больше конечный рост; терапию гормоном роста прекращают, когда костный возраст пациентки становится равен 15 годам, а скорость роста падает до 2 см в год. Заместительная терапия половыми стероидами при СШТ используется для максимально точного имитирования полового развития здоровой девочки. При заместительной терапии половыми стероидами и проведении ростстимулирующей необходим мониторинг у педиатра-эндокринолога каждые 6 месяцев.