Синдром шерешевского тернера кариотип и фенотипическая характеристика
Федеральное
агенство по здравоохранению и социальному
развитию
Кафедра биологии
«Синдром
Шерешевского-Тернера: кариотип и фенотипическая
характеристика»
Выполнила:
Смоленск
2011
План
- Определение
- Кариотип
- Фенотипическая
характеристика - Диагностика и
лечение
Опреление
Синдром Шерешевского-Тернера (синоним:
синдром Тернера, синдром Ульриха, сексогенная
карликовость и др.) — генетически обусловленная
форма первичной агенезии или дисгенезии
гонад, относится к хромосомным болезням,
сопровождается аномалиями соматического
развития и низкорослостью.
Впервые эта болезнь как наследственная
была описана в 1925 г. Н. А. Шерешевским,
который считал, что она обусловлена недоразвитием
половых желез и передней доли гипофиза
и сочетается с врожденными пороками внутреннего
развития. В 1938 г. Тернер выделил характерную
для этого симптомокомплекса триаду симптомов:
половой инфантилизм, кожные крыловидные
складки на боковых поверхностях шеи и
деформацию локтевых суставов. В России
этот синдром принято называть синдромом
Шерешевского — Тернера.
Частота среди новорожденных составляет
в среднем 0,03% (среди больных олигофренией
частота его вдвое выше).
Четкой связи возникновения синдрома
Тернера с возрастом и какими-либо заболеваниями
родителей не выявлено. Однако беременности
обычно осложняются токсикозом, угрозой
выкидыша, а роды часто бывают преждевременными
и патологическими. Особенности беременностей
и родов, заканчивающихся рождением ребенка
с синдромом Тернера, — следствие хромосомной
патологии плода
Кариотип
У большинства обследованных больных
с синдромом Шерешевского-Тернера
обнаружена гоносомная моносомия 45, Х,
т.е. отсутствие одной из половых хромосом
Х или Y. Выявлены также варианты синдрома
Шерешевского-Тернера со структурными
дефектами Х-хромосомы (делеция короткого
плеча Х-хромосомы, изо-Х-хромосома по
длинному плечу, кольцевая Х-хромосома
и др.) и с хромосомным мозаицизмом 45, Х/46,
ХХ; 45, X/46, XY; 45, Х/46, ХХ/47, ХХХ и др. У больных
синдромом Шерешевского-Тернера, как
правило, половой хроматин отсутствует;
при мозаичных вариантах синдрома
Шерешевского-Тернера с наличием в части
клеток нормального женского кариотипа
46, ХХ содержание полового хроматина снижено,
при структурных дефектах Х-хромосомы
размеры Х-хроматина (телец Барра) могут
быть увеличены или уменьшены.
Синдром Шерешевского-Тёрнера встречается
много реже, чем трисомия Х, синдром Клайнфельтера
(ХХУ, ХХХУ), а также ХУУ, что указывает
на наличие сильного отбора против гамет,
не содержащих половых хромосом, или против
зигот ХО. Это предположение подтверждается
достаточно часто наблюдемой моносомией
Х среди спонтанно абортированных зародышей.
В связи с этим допускается, что выжившие
зиготы ХО являются результатом не мейотического,
а митотического нерасхождения, или утраты
X-хромосомы на ранних стадиях развития.
Моносомии УО у человека не обнаружено.
Фенотипическая
характеристика
Нарушение формирования половых желез
при синдроме Шерешевского-Тернера
обусловлено отсутствием или структурными
дефектами одной половой хромосомы. Это
приводит к выраженной эстрогенной недостаточности,
половому недоразвитию, у большинства
больных к первичной аменорее и бесплодию.
Хромосомный дисбаланс в результате отсутствия
одной из половых хромосом или части Х-хромосомы
является причиной возникновения различных
дефектов соматического развития. Возможно
также, что сопутствующие аутосомные мутации
играют определенную роль в появлении
пороков развития, поскольку существуют
состояния соматически сходные с синдромом
Шерешевского-Тернера, но без видимой
хромосомной патологии и без полового
недоразвития, например Нунен синдром,
отдельные случаи синдрома Шерешевского-Тернера
у мужчин. Отсутствие Х-хромосомы приводит
к проявлению у ряда больных с синдромом
Шерешевского-Тернера рецессивных генов,
расположенных в Х-хромосоме, что является,
например причиной дальтонизма у таких
больных женщин.
Гонады при синдроме Шерешевского-Тернера
представляют собой недифференцированные
соединительнотканные тяжи. Реже встречаются
рудименты яичников, включающие овариальную
строму, а иногда и отдельные примордиальные
фолликулы. В гонадных тяжах могут быть
обнаружены элементы яичек и рудименты
семявыносящего протока. Наиболее важны
изменения костно-суставной системы spina
bifida, деформация суставов, укорочение
метакарпальных и метатарзальных костей,
фаланг, остеопороз и др., изменения сердца
и крупных сосудов коарктация аорты, незаращение
аортального (боталлова) протока, дефект
межжелудочковой перегородки, стеноз
устья аорты, почечных артерий и др., пороки
развития почек подковообразная почка,
удвоение лоханок и мочеточников и др.
Отставание больных в физическом
развитии заметно уже с рождения. Для доношенных
новорожденных характерны малая длина
(42-48 см) и масса тела (2800-2500 г и менее), т.е.
задержка физического развития носит
внутриутробный характер. Это послужило
причиной причисления синдрома Шерешевского-Тернера
к примордиальному нанизму. Патогномоничными
для синдрома Шерешевского-Тернера
при рождении являются складки кожи по
бокам укороченной шеи (птеригиум-синдром),
другие пороки соматического развития,
особенно костно-суставной и сердечно-сосудистой
систем, так называемое лицо сфинкса, лимфостаз.
Для течения постнатального периода характерно
общее беспокойство новорожденных, нарушение
сосательного рефлекса, срыгивания фонтаном,
рвота. В раннем возрасте у части больных
отмечают задержку статического развития
и развития речи, что свидетельствует
о патологии эмбриогенеза нервной системы.
Примерно у 15-20% больных задержка развития
наблюдается в пубертатном периоде.
Наиболее общим соматическим признаком
при синдроме Шерешевского-Тернера
является низкорослость. Рост больных,
как правило, не превышает 135-145 см. Масса
тела часто избыточна. Соматические симптомы
у больных в порядке убывания по частоте
встречаемости следующие: низкорослость,
общая диспластичность, бочкообразная
грудная клетка, укорочение шеи, низкий
рост волос на шее, высокое, готическое
небо, крыловидные складки кожи в области
шеи, деформация ушных раковин, укорочение
метакарпальных и метатарзальных костей
и аплазия фаланг, деформация ногтей, вальгусная
деформация локтевых суставов, множественные
пигментные пятна, микрогнатизм, лимфостаз,
птоз, эпикантус, пороки сердца и крупных
сосудов, артериальная гипертензия, витилиго.
На рентгенограммах кистей
и стоп встречаются аплазия фаланг, гипоплазия
метакарпальных и метатарзальных костей,
деформация костей лучезапястного сустава,
на рентгенограммах позвоночника и грудной
клетки синостозы позвонков и ребер,
явления гипертрофического остеопороза.
Дифференцировка скелета умеренно отстает
от возрастных норм, однако к пубертатному
периоду она прогрессирует и обычно соответствует
фактическому возрасту.
Рентгенологически при синдроме
Шерешевского-Тернера турецкое седло
и кости свода черепа обычно не изменены,
лишь в отдельных случаях турецкое седло
может иметь своеобразную форму с обызвествлением
диафрагмы, быть уменьшенным или увеличенным.
Половое недоразвитие при синдроме Шерешевского-Тернера
отличается своеобразием. Нередкими признаками
его являются геродермия и мошонкообразный
вид больших половых губ, высокая промежность,
недоразвитие малых половых губ, девственной
плевы и клитора, воронкообразный вход
во влагалище. В то же время у части больных
имеются признаки маскулинизации в виде
гипертрофии клитора, что часто сочетается
с вирильным оволосением на теле. Молочные
железы у больных неразвиты, соски низко
расположены, широко расставлены, бледны
и втянуты.
Развивающиеся молочные железы при синдроме
Шерешевского-Тернера имеют преимущественно
жировое строение и неправильную форму.
Вторичное оволосение появляется спонтанно
и бывает скудным.
Интеллект большинства больных сохранен,
имеющаяся иногда интеллектуальная недостаточность
выражена нерезко. В психическом статусе
больных главную роль играет своеобразный
психический инфантилизм с эйфорией при
хорошей практической приспособляемости
и социальной адаптации.
Нередко у людей, страдающих данным синдромом,
будут встречаться такие заболевания,
как сахарный диабет, воспаления толстого
кишечника и желудочно-кишечные кровотечения,
зоб и тириоидиты.
Диагностика
и лечение
Для постановки диагноза
пациент проходит полное обследование,
которое включает в себя:
1. Общий анализ
крови и мочи;
2. Суточное выделение
с мочой гонадотропинов и эстрогенов
(повышенное гонадотропинов и
сниженное эстрогенов);
3. Определение
содержания в крови гонадотропинов
и эстрогенов (снижение эстрогенов
и повышение гонадотропинов, особенно
фоллитропина)
4. Консультация
гинеколога.
5. Определение
полового хроматина и кариотипа
(тельца Барра отсутствуют, либо
уменьшены)
6. УЗИ матки
и яичников.
7. Рентгенологическое
исследование костной системы
(остеопороз и различные аномалии
развития скелета)
Диагноз устанавливают на основании характерных
клинических особенностей, определения
полового хроматина и исследования кариотипа.
Для дифференциальной диагностики с нанизмом
информативными являются данные определения
содержания в крови тронных гормонов гипофиза,
особенно гонадотропинов, и электроэнцефалографии.
Лечение больных с синдромом Шерешевского-Тернера
заключается в стимуляции роста тела анаболическими
стероидами и другими анаболическими
препаратами. Учитывая большую склонность
больных к андрогенизации, лечение следует
проводить минимально эффективными дозами
анаболических стероидов с перерывами
при регулярном гинекологическом контроле.
Основным видом терапии больных является
эстрогенизация, которую осуществляют
с 14-16 лет и в течение всего детородного
возраста: вначале непрерывно до появления
первого менструальноподобного кровотечения,
далее курсами, имитируя нормальный менструальный
цикл. Лечение приводит к феминизации
телосложения, развитию женских вторичных
половых признаков, улучшает трофику половых
путей, вызывает индуцированные менструации,
уменьшает повышенную активность гипоталамо-гипофизарной
системы, предотвращает развитие гипоталамической
патологии по типу посткастрационного
синдрома. При синдроме Шерешевского-Тернера
у мужчин в случае гипогонадизма применяется
заместительная терапия мужскими половыми
гормонами.
Наблюдение пациенток с синдромом
Шерешевского-Тернера должно осуществляться
при совместном сотрудничестве таких
специалистов, как генетики, кардиологи,
педиатры, терапевты, эндокринологи, гинекологи,
отоларингологи и др., и проводиться в
течение всей жизни. Постоянный мониторинг
пациенток осуществляется по следующей
схеме:
• девочки
до 5 лет: оценка социальных умений
в возрасте 4–5 лет;
• девочки
школьного возраста: ежегодная оценка
функции печени и щитовидной
железы (св. Т4, ТТГ), познавательного и
социального развития; каждые 2–5 лет —
скрининг на целиакию (антитела к трансглутаминазе);
по необходимости обследование у стоматолога
и ортодонта (если возраст > 7 лет);
• девочки
старшего возраста и взрослые:
оценка пубертатного развития
и психосексуальной адаптации,
определение уровней липидов
и глюкозы в сыворотке крови
натощак; ежегодно оценивают функцию
печени и щитовидной железы; по
показаниям проводят скрининг
на целиакию;
• пациентки
всех возрастов: ежегодно проводят
кардиологическое обследование (при впервые
выявленном синдроме Шерешевского-Тернера
– осмотр кардиолога для исключения врожденных
пороков сердца, четкая визуализация сердца,
аортального клапана, дуги аорты и легочных
вен: провдят МРТ (младенцам и маленьким
детям не проводится) и ЭхоКГ, ЭКГ, измерение
артериального давления; в дальнейшем
– обследование каждые 5 – 10 лет, при выявленной
патологии сердечно-сосудистой системы
схему наблюдения и лечение определяет
кардиолог; каждые 4–5 лет – аудиологическое
исследование.
Прогноз для жизни при синдроме
Шерешевского-Тернера благоприятный,
исключение составляют больные с тяжелыми
врожденными пороками сердца и крупных
сосудов, с ренальной гипертензией. Лечение
эстрогенами делает больных способными
к семейной жизни, однако абсолютное большинство
из них остаются бесплодными.
Больные могут успешно учиться
и выполнять любую работу, не связанную
с физическим и значительным нервно-психическим
напряжением.
Список
литературы
- Давиденкова Е.Ф.,
Берлинская Т.К. и Тысячнюк С.Ф. Клинические
синдромы при аномалиях половых хромосом
, 1973; - Зарудина Н.А.
Гипофизарный нанизм, М., 1975; - Уилкинс Л.
Диагностика и лечение эндокринных нарушений
в детском и юношеском возрасте , пер. с
англ., М., 1963.
Источник
Синдром Шерешевского — Тернера
(синдром Тернера, синдром Ульриха) — типичная форма дисгенезии
(недоразвития) или первичной агенезии (полного неразвития) женских
половых желез — яичников, обусловленная генетической деформацией и
сопровождающаяся низкорослостью и рядом аномалий развития тела и
некоторых внутренних органов. Клиническая картина этого синдрома была
описана в 20-х годах двадцатого века эндокринологом Н.А. Шерешевским.
Развивается данный синдром только у представителей женского пола.
Синдром Шерешевского — Тернера — это хромосомное заболевание,
для которого характерно либо полное отсутствие одной хромосомы, либо
наличие дефекта в одной из Х — хромосом. Кариотип таких женщин — 45 Х0,
либо мозаичный тип — 45 Х/ 46 ХХ, 45 Х/ 46 ХY.
Согласно данных медицинской статистики, синдром Шерешевского — Тернера
встречается в одном случае на 4000 живорожденных девочек, при том, что
98-99% беременностей с кариотипом плода 45 Х0 завершаются
самопроизвольными абортами на ранних сроках, поэтому данная патология
отнесена к разряду одной из самых распространенных хромосомных аномалий
среди женщин.
Причины развития синдрома Шерешевского — Тернера
У половины больных с синдромом Шерешевского
— Тернера выявляется полное отсутствие одной из хромосом, и при
кариотипировании определяется соответственно кариотип 45 Х. Причем в
70-80% случаев отсутствует Х-хромосома отца. У другой половины больных
выявляется кариотип мозаичного типа, при котором одна Х-хромосома
нормальная, а одна — кольцевая (состоящая из сохранившихся участков
короткого и длинного хромосомного плеча). У ряда пациенток в кариотипе
обнаруживается одна обычная Х-хромосома, а другая — изохромосома,
которая теряет короткое плечо и состоит из двух длинных плеч
Х-хромосомы. В зависимости от того, какой кариотип у больной, внешние
проявления синдрома варьируют от типичных признаков, согласно
клинической картины заболевания, до их полного отсутствия.
В результате отсутствия или деформации
половой хромосомы у девочек нарушается процесс созревания яичников,
отмечается задержка или полное отсутствие полового созревания и, как
следствие, развитие бесплодия. Хромосомный дисбаланс, наблюдающийся при
синдроме Шерешевского — Тернера, приводит также к возникновению
различных аномалий соматического развития (развития тела).
Синдром Шерешевского — Тернера — признаки заболевания
Больные с синдромом Шерешевского — Тернера
предъявляют жалобы на отсутствие менструальных выделений, низкий рост и
некоторые косметические дефекты внешности.
У большинства новорожденных девочек с этим
заболеванием выявляются лишь легкие клинические проявления, однако у
определенной группы младенцев отмечаются лимфатические отеки кистей и
ступней, а также кожные складки на задней поверхности шеи. Одними из
самых распространенных аномалий, встречающихся при заболевании
Шерешевского — Тернера, считаются короткая шея с низким уровнем роста
волос и крыловидными шейными складками, расширенная грудная клетка,
слабо развитые половые органы — малые половые губы, клитор, матка, а
также широко расставленные втянутые соски. У некоторых пациенток
отмечаются аномалии формы и расположения ушей (лопоухость), которые
сочетаются в половине случаев с тугоухостью.
В сравнении с родственниками девочки
отличаются более низким ростом — не более 150 см, но при этом масса тела
довольно внушительная. Реже выявляются такие признаки, как
множественные пигментные невусы или витилиго, аномалии пястных и
плюсневых костей кистей и стоп, деформация локтевых и плечевых суставов,
гипоплазированные узкие ногти. Видоизменена и лицевая часть пациенток —
челюстные кости уменьшены в размерах, небо высокое, наблюдается также
опущение век.
Со стороны внутренних органов возможно
обнаружение аномалий сердца в виде коарктации аорты, её расслоения,
нарушения целостности межжелудочковой перегородки и двухстворчатого
клапана аорты. Нередки и врожденные аномалии и пороки развития почек
(подковообразная почка, удвоение лоханок и мочеточников), кровеносных
сосудов опухолевой природы (гемангиомы, телеангиэктазии).
Женские половые железы замещаются тяжами из
соединительной ткани, не способными вырабатывать половые клетки, в
результате чего у подавляющего большинства (90%) больных девочек не
наступает период полового созревания, молочные железы не увеличиваются,
развивается первичная аменорея. У остальных 10% возможно спонтанное
начало менструаций, но и в этом случае фертильность женщины остается под
вопросом.
Психическая сфера больных с синдромом
Шерешевского — Тернера практически не страдает. Правда, некоторые авторы
отмечают снижение у них внимания и некоторых процессов восприятия, в
частности пространственного, что отражается на качестве обработки
невербальной (несловесной) информации.
Различают три формы дисгенезии гонад — стертая, чистая и смешанная, отличающиеся друг от друга клиническими проявлениями. При стертой форме
у пациенток выявляется мозаичный кариотип 45 Х0/ 46 ХХ, и выраженность
клинической картины связана с соотношением клеток с нормальным и
деформированным кариотипом. Если преобладает процент клеток с
отсутствием одной из Х-хромосом, то внешние признаки больного будут
схожи с классическим видом пациентов с заболеванием Шерешевского —
Тернера. В противном случае будет отмечаться спонтанное развитие внешних
половых признаков, но у больных будет выявлена первичная аменорея и
признаки недоразвития половых органов.
Чистая форма яичниковой дисгенезии (синдром Свайера) характеризуется кариотипом 46 ХХ, либо 46 ХY.
По внешнему виду распознать наличие хромосомных дефектов сложно, так
как рост пациенток нормальный, соматические дефекты и аномалии не
выявляются. Однако, внешние половые признаки при этом слабо развиты.
Кроме того, при осмотре выявляется генитальный инфантилизм, т.е. половые
органы также недостаточно развиты.
Смешанная форма дисгенезии яичников
проявляется первичной аменореей, вирилизацией — увеличением клитора,
оволосением по мужскому типу, что обусловлено наличием в кариотипе
неполноценной Y-хромосомы.
При этой форме заболевания в постпубертатном периоде возможны опухоли
яичников комбинированного типа — гонадобластомы, эмбриональные
карциномы.
Диагностика синдрома Шерешевского – Тернера
Общими диагностическими критериями для всех
форм синдрома Шерешевского — Тернера служит рост менее 150 см,
первичная аменорея, недоразвитие половых органов, отсутствие или слабое
развитие вторичных половых признаков, по данным ультразвукового
исследования — уменьшенная в размерах матка с линейным эндометрием, и
яичники без фолликулов. При исследовании крови обнаруживается повышенный
уровень гонадотропинов, в частности фоликулостимулирующего гормона, и
пониженный уровень эстрогенов. Кариотипирование позволяет выявить
дефектный набор хромосом, с отсутствием или существенным снижением
полового хроматина.
Дифференциальная диагностика синдрома
Шерешевского-Тернера проводится с первичной аменореей гипоталамического
генеза. В отличии от последней у пациенток с синдромом Шерешевского —
Тернера отсутствуют психоневрологические симптомы.
Лечение синдрома Шерешевского – Тернера
Выбор тактики лечения больных с синдромом
Шерешевского — Тернера зависит от наличия или отсутствия в кариотипе У-
хромосомы. Если в кариотипе обнаруживаются элементы Y-хромосомы,
яичники удаляют оперативным путем в молодом возрасте (до 20 лет), с
целью предотвращения перерождения тканей железы в злокачественную
опухоль.
В случаях отсутствия Y-хромосомы
в кариотипе пациенток, либо после хирургического удаления яичников
назначают заместительную гормональную терапию эстрогенами в возрасте
16-18 лет, целью которой является развитие вторичных половых признаков
(оволосение по женскому типу, увеличение молочных желез), снижение
уровня гонадотропинов, восстановление менструального цикла,
предупреждение развития эстрогендефицитных состояний — остеопороза,
нарушений метаболизма, заболеваний сердечно-сосудистой системы,
повышение качества жизни и адаптированность в социум. При необходимости
больным оказывается психологическая помощь.
Низкорослость корригируется введением
гормона роста до закрытия зон роста. Прогноз синдрома
Шерешевского-Тернера благоприятный в отношении продолжительности жизни и
интеллектуального развития. В отношении восстановления детородной
функции прогноз неблагоприятный, большая часть пациенток остается
бесплодной.
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Анализ на гормоны щитовидной железы
Анализ крови на гормоны щитовидной железы — один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии. В статье Вы найдете всю информацию, с которой необходимо ознакомиться пациентам, собирающимся сдать кровь на гормоны щитовидной железы
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Консультация детского эндокринолога
Очень часто на прием к специалистам Северо-Западного центра эндокринологии обращаются пациенты, не достигшие 18 лет. Для них в центре работают специальные врачи – детские эндокринологи
Источник