Синдром серого вещества спинного мозга

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

На поперечном срезе спинного мозга (рис. 27) центрально расположенное серое вещество ясно отличается от окружающего его белого. Серое вещество имеет форму бабочки с распростертыми крыльями или буквы Н; в центре его расположен узкий центральный канал, выстланный эпендимой, который и в норме часто оказывается облитерированным.

Та перемычка серого вещества, которая расположена кпереди от центрального канала, называется comissura grisea anterior, расположенная кзади от него-comissura grisea posterior (передняя и задняя серые спайки).

Остальная часть серого вещества делится на передние и задние рога спинного мозга. В латеральном отделе переднего рога намечается выступ серого вещества, именуемый боковым рогом (отчетливый в нижнешейном и верхнегрудном отделах); от него в направлении к заднему рогу отходит сетка тонких перекладин серого вещества — formatio reticularis, или сетчатое образование.

Серое вещество состоит из нервных клеток с их отростками и пейроглии. Основными группами клеток в сером веществе являются:

1. двигательные, или моторные, клетки передних рогов, дающие волокна передних корешков (периферические двигательные неароны) (рис. 27, d);
2. чувствительные клетки — вторые невроны болевой и температурной чувствительности, расположенные в заднем роге (рис.27, а);
3. клетки (вторые невроны) проприоцепторов мозжечка, расположенные в основании заднего рога (рис. 27, b);

 клетки симпатических (и парасимргатических) спиналъных центров (сосудодвигательные, потоотделительные и др.), разбросанные группами в различных отделах серого вещества, но главным образом сосредоточенные в боковых рогах (рис. 27, с). Аксоны их выходят из спинного мозга преимущественно в составе передних корешков;

Рис. 27. Поперечный срез спинного мозга.
1 — основной (боковой) пирамидный путь; 2 — текто-спинальный пучок; 3 — рубро-спинальный пучок: 4 — спино-таламический путь; 5 — дорсальный спино-церебеллярный путь (Флексинга); в — вентральный спино-церебеллярный путь (Говерса); 7 — вестибуло-спинальный путь; 8 — прямой (неперекрещенный) пирамидный пучок; 9 — задний продольный пучок; 10 -пучок Голля: 11 — пучок Бурдаха; а — чувствительные клетки заднего рога; b — клетки моэжечковых проприоцепторов; с — клетки бокового рога; d — двигательные клетки переднего рога.

 ассоциационные клетки, относящиеся к «собственному аппарату» спинного мозга, устанавливающие межсегментные связи и находящиеся преимущественно на периферии серого вещества.

К сегментарному аппарату спинного мозга относится не только серое его вещество, но и входящие в область заднего рога чувствительные задние корешки и выходящие из переднего рога двигательные, или передние, корешки. При поражении сегментарного аппарата расстройства функций наблюдаются только в пределах поврежденных сегментов 1. При этом могут наступать двигательные, чувствительные, рефлекторные, сосудистые, секреторные и трофические расстройства.

1. Двигательные сегментарные расстройства, возникающие при поражении переднего рога или переднего корешка, носят характер

1Каждая мышца и каждый сегмент (дерматомер) иннервируются двигательными 11 чувствительными волокнами не одного сегмента, а по меньшей мере еще 2-3 соседних сегментов. Поэтому при ограниченном поражении 1-2 сегментов заметных расстройств обычно не наступает. При сегментарных чувствительных расстройствах зона анестезии всегда меньше, чем она должна бы быть соответственно числу пораженных сегментов: граничащие с очагом неповрежденные верхний и нижний сегменты уменьшают зону анестезин своими заходящими в нее волокнами.

Опыт советских нейрохирургов (при грыжевидных выпячиваниях межпозвонковых дисков) и наши наблюдения (при ранениях торакальных нервов) показали, что иногда поражение и одиночного корешка может обусловить ослабление соответствующего уровню поражения брюшного рефлекса или возникновенио узкой полоски относительного понижения кожной чувствительности (гипестезию).

периферического паралича с атонией и атрофией мышц, утратой рефлексов и реакцией перерождения. Для решения вопроса о локализации и распространении процесса, необходимо знать схему иннервации движений и мышц (см. табл. 2). Коротко соотношение между сегментами и мышцами представлено следующим образом:

• I-IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;
• V-VIII шейные и I-II грудные иннервируют мышцы верхних конечностей;
• III-XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища;
• II-V поясничные и I-II крестцовые иннервируют мышцы нижних конечностей;
• III-V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промежности и мочеполовые органы. Детальнее эти соотношения представлены в табл. 7 (по М. И. Аствацатурову).

ТАБЛИЦА 7

 Чувствительные сегментарные расстройства возникают при поражении: а) заднего чувствительного корешка, б) заднего рога и в) передней серой спайки.

1. Симптомами поражения заднего корешка являются корешковые (стреляющие, опоясывающие) боли, анестезии или гипестезии всех видов чувствительности и утрата или понижение рефлексов.
2. При поражении заднего рога боли могут не возникать; расстройства чувствительности носят расщепленный характер, т. е. наблюдается утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильного и суставно-мышечного чувства1. Рефлексы также угасают или ослабляются.
3. При поражении передней серой спайки выпадают — симметрично болевая и температурная чувствительность на правой и левой сторонах тела соответственно уровню пораженных сегментов (кпереди от центрального канала происходит перекрест волокон вторых невронов болевого и температурного чувства).

1Как было указано в главе о расстройствах чувствительности, волокна различных видов чувствительности при входе заднего корешка в спинной мозг расходятся в двух направлениях: болевой и температурной — вступают в задний рог, тактильного и суставно-мышечного чувства — непосредственно в задний столб. Естественно, что при изолированном поражении заднего рога последние два вида чувствительности сохраняются.

Соотношение между сегментами спинного мозга и зонами кожной чувствительности указано на рис. 24. Коротко оно резюмировано в табл. 8.

ТАБЛИЦА 8

 Рефлекторные расстройства (ослабление или утрата рефлексов) возникают при поражении заднего корешка, заднего и переднего рогов, переднего корешка. Для определения уровня сегментарного поражения по существующим рефлекторным расстройствам может служить таблица, приведенная в главе о рефлексах.

 Сосудистые, секреторные и трофические сегментарные расстройства возникают при поражении симпатических и парасимпатических спинномозговых центров, расположенных в сером веществе, преимущественно в его боковых рогах. Могут наблюдаться: отсутствие рефлекторного дермографизма (вызываемого раздражением кожи острием булавки); другие сосудистые расстройства (например, цианоз); аномалии потоотделения (ангидроз или гипергидроз); исчезновение пилоаррекции (рефлекс гусиной кожи при щипковом раздражении или охлаждении); трофические изменения кожи, ногтей и т. д. (гл. XI).

Дополнительно рассмотрим некоторые центры серого вещества спинного мозга.

В боковом роге VIII шейного и I грудного сегментов находится группа клеток, называемая centrum ciliospinale. Отсюда через передние корешки выходят симпатические волокна, направляющиеся через систему шейных симпатических ганглиев, симпатический нерв и симпатическое сплетение сонной артерии через ganglion ciliare (ресничный узел) в глазу. Эти волокна иннервируют три гладкие мышцы («непроизвольные»):

1. dilatator pupillae — расширяющую зрачок;
2. tarsalis superior — расширяющую глазную щель;

Рис. 28. Симптом Хорнера — Клода Бернара (справа).

1. orbitalis — обусловливающую своим напряжением известную степень выстояния глазного яблока из глазницы.

При поражении centrum ciliospinale или выходящих из него симпатических волокон наблюдается симптомокомплекс Хорнера, или Хорнера — Клода Бернара; сужение зрачка (за счет действия антагониста дилататора — m.sphincieris pupillae, иннервируемого волокнами n.oculomotorii), сужение, уменьшение глазной щели и некоторое западение глазного яблока (enophtalmus) 1(рис. 28).

На уровне III, IV в V крестцовых сегментов в сером веществе расположены спинномозговые центры мочеиспускания в дефекации — centrum vesicospinale в anospinale. Рефлекторная автоматическая деятельность их в норме у взрослого человека регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спинного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннервация названных центров — двусторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются, и расстройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации. В этих случаях чаще всего наблюдаются следующие явления.

Периодическое недержание мочи, или incontinentio intermittens; произвольная регуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлекторный тип опорожнения пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров, как это наблюдается у ребенка до определенного возраста. По мере растяжения пузыря от накапливающейся мочи возникают соответствующие раздражения, которые, достигая известной степени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения. В этих случаях наблюдается, следовательно, периодическое недержание мочи при постоянно имеющейся остаточной моче в пузыре.

Легкая степень периодического недержания мочи выражается так называемыми императивными позывами на мочеиспускание. В таких случаях, при наличии позыва, больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря.

При центральных расстройствах мочеиспускания возможна и задержка мочи — retentio urinae. Она характерна особенно для первых дней поперечного поражения спинного мозга, когда процесс развивается остро (трамва, воспаление) и позднее сменяется обычно типичным для такого рода поражений периодическим недержанием мочи.

1При раздражении рассмотренной системы симпатических центров и волокон наблюдаются, в противоположность симптомокомплексу Хорнера, расширение зрачка, расширение глазной щели и пучеглазие (exophtalmus); такой синдром наблюдается, например, при базедовой болезни.

Наиболее типичным для поражения спинномозговых центров в области conus medullaris или соответствующих корешков является истинное недержание мочи, или incontinentio vera. При периферическом типе расстройств мочеиспускания наблюдается расслабление и сфинктеров и детрузора. Моча непрерывно выделяется по каплям по мере поступления ее в мочевой пузырь, не накапливаясь в нем. Если шейка пузыря остается достаточно эластичной, она может оказывать сопротивление давлению мочи и задерживать выделение. В этих случаях мочевой пузырь переполнен, растянут и моча выделяется по каплям, механически растягивая шейку (ischuria paradoxa).

Возможна при поражении спинномозговых центров и задержка мочи (retentio urinae).

Следовательно, и при центральном и при периферическом поражении пузыря и сфинктеров возможны и задержка и недержание мочи. Наиболее характерным для центрального поражения является incontinentio intermittens и для полного поражения спинномозговых центров — incontinentio vera.